„Borderline-Persönlichkeitsstörung“ – Versionsunterschied

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==== Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) ====
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Die [[dialektisch-behaviorale Therapie]] (DBT) wurde von [[Marsha M. Linehan]] entwickelt.<ref>[[Marsha M. Linehan]]: ''Cognitive-behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder'', Guilford Press, New York 1993, ISBN 0898621836.</ref> Ziel ist es, den Patienten in verschiedenen Bereichen zu stärken. Dabei sollen die Vorteile bestimmter Verhaltensstrategien herausgearbeitet werden, ohne die bisherigen Lösungsversuche für ungültig zu erklären. [[Dialektik]] im Sinne der DBT zielt darauf ab, scheinbare Gegensätze in der Welt des Patienten aufzulösen und sie schrittweise zu integrieren.
Die [[dialektisch-behaviorale Therapie]] (DBT) ist eine [[kognitive Verhaltenstherapie]] und orientiert sich am neurobehavioralen Entstehungsmodell (siehe Abschnitt ''Entstehungsmodelle'').


Bezüglich der Effektivität ist diese Therapie die bislang am meisten untersuchte.<ref name="PMID22895952">J. M. Stoffers, B. A. Völlm, G. Rücker, A. Timmer, N. Huband, K. Lieb: ''Psychological therapies for people with borderline personality disorder.'' In: ''The Cochrane database of systematic reviews.'' Band 8, 2012, S.&nbsp;CD005652, {{DOI|10.1002/14651858.CD005652.pub2}}, PMID 22895952 (Review).</ref> Ihre Effektivität wurde in mehreren Studien seit 2000 nachgewiesen.<ref name="PMID10957822">M. Bohus, B. Haaf, C. Stiglmayr, U. Pohl, R. Böhme, M. Linehan: ''Evaluation of inpatient dialectical-behavioral therapy for borderline personality disorder–a prospective study.'' In: ''Behaviour research and therapy.'' Band 38, Nummer 9, September 2000, S.&nbsp;875–887, PMID 10957822.</ref><ref name="PMID14608551">K. I. Perseius, A. Ojehagen, S. Ekdahl, M. Asberg, M. Samuelsson: ''Treatment of suicidal and deliberate self-harming patients with borderline personality disorder using dialectical behavioral therapy: the patients' and the therapists' perceptions.'' In: ''Archives of psychiatric nursing.'' Band 17, Nummer 5, Oktober 2003, S.&nbsp;218–227, PMID 14608551.</ref><ref name="PMID15033496">M. Bohus, B. Haaf, T. Simms, M. F. Limberger, C. Schmahl, C. Unckel, K. Lieb, M. M. Linehan: ''Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial.'' In: ''Behaviour research and therapy.'' Band 42, Nummer 5, Mai 2004, S.&nbsp;487–499, {{DOI|10.1016/S0005-7967(03)00174-8}}, PMID 15033496.</ref>
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Ziel ist es, den Patienten in verschiedenen Bereichen zu stärken. Dabei sollen die Vorteile bestimmter Verhaltensstrategien herausgearbeitet werden, ohne die bisherigen Lösungsversuche für ungültig zu erklären. [[Dialektik]] im Sinne der DBT zielt darauf ab, scheinbare Gegensätze in der Welt des Patienten aufzulösen und sie schrittweise zu integrieren.

Für die DBT konnten mittlere Effekte bei der Verbesserung spezieller Symptome der BPS nachgewiesen werden.<ref>L. G. Öst: ''Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic review and meta-analysis''. In: ''Behaviour Research and Therapy'', 46, 2008, S. 296–321, PMID 18258216.</ref><ref>S. Kliem, C. Kröger, J. Kossfelder: [http://psycnet.apa.org/journals/ccp/78/6/936/ ''Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: A meta-analysis using mixed-effects modeling''.] In: ''[[Journal of Consulting and Clinical Psychology]]'', 78, 2010, S. 936-951.</ref>


==== Schematherapie ====
==== Schematherapie ====
Nach einer Übersicht von 2013 wurde die [[Schematherapie]] als vielversprechend und kostengünstig eingeschätzt. Es gab allerdings erst wenige Studien zur Effektivität.<ref name="PMID23422036">G. A. Sempértegui, A. Karreman, A. Arntz, M. H. Bekker: ''Schema therapy for borderline personality disorder: a comprehensive review of its empirical foundations, effectiveness and implementation possibilities.'' In: ''Clinical psychology review.'' Band 33, Nummer 3, April 2013, S.&nbsp;426–447, {{DOI|10.1016/j.cpr.2012.11.006}}, PMID 23422036 (Review).</ref>
Nach einer Übersicht von 2013 wurde die [[Schematherapie]] als vielversprechend und kostengünstig eingeschätzt. Es gab allerdings erst wenige Studien zur Effektivität.<ref name="PMID23422036">G. A. Sempértegui, A. Karreman, A. Arntz, M. H. Bekker: ''Schema therapy for borderline personality disorder: a comprehensive review of its empirical foundations, effectiveness and implementation possibilities.'' In: ''Clinical psychology review.'' Band 33, Nummer 3, April 2013, S.&nbsp;426–447, {{DOI|10.1016/j.cpr.2012.11.006}}, PMID 23422036 (Review).</ref>

==== Einbeziehung von Familien ====
Persönlichkeitsstörungen stellen sich in der Interaktion dar und greifen in die Familiendynamik ein. Innere Konflikte eines Patienten können stark mit den familiären Prozessen wechselwirken (Cierpka, Reich 2001). In bestimmten Fällen werden die Herkunftsfamilie oder die aktuelle Kernfamilie des Patienten einbezogen. Darüber hinaus kann auch eine begleitende Familientherapie die Einzeltherapie unterstützen, gleiches gilt für [[Paartherapie]]n.

Für die Familien des Betroffenen, insbesondere für die Herkunftsfamilien, kann die Diagnose BPS bei einem ihrer Angehörigen (bzw. bei ihrem Kind) sehr besorgniserregend und belastend sein (Ruiz-Sancho, Gunderson 2001). Das wichtigste Ziel, wenn Angehörige oder Partner einbezogen werden, ist es, die dysfunktionellen Interaktionsmuster herauszufinden und sie durch bessere zu ersetzen.


=== Medikation ===
=== Medikation ===

Version vom 21. September 2015, 21:12 Uhr

Klassifikation nach ICD-10
F60.31 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typ[1]
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Borderline-Persönlichkeitsstörung (abgekürzt BPS) oder emotional instabile Persönlichkeitsstörung des Borderline-Typs ist die Bezeichnung für eine Persönlichkeitsstörung, die durch Impulsivität und Instabilität in Bezug auf zwischenmenschliche Beziehungen, Stimmung und Selbstbild gekennzeichnet ist.[2]

Bei einer solchen Störung sind bestimmte Vorgänge in den Bereichen Gefühle, Denken und Handeln beeinträchtigt, was sich durch negatives und teilweise paradox wirkendes Verhalten in zwischenmenschlichen Beziehungen sowie gegenüber sich selbst äußert. Die BPS wird häufig von weiteren Belastungen begleitet (hohe Komorbidität), darunter Depressionen sowie Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS).

Das Wort Borderline bedeutet auf deutsch Grenzlinie. Der US-amerikanische Psychoanalytiker Adolf Stern beschrieb 1938 die meisten Symptome, die heute zur Diagnose BPS führen, und sprach von „the border line group”.[3] Diese Bezeichnung beruhte auf einem psychoanalytischen Verständnis, das eine Art Übergangsbereich von neurotischen und psychotischen Störungen annahm, da man Symptome aus beiden Bereichen identifizierte.[4][5] Seit den Arbeiten Kernbergs ist der Begriff in der psychoanalytischen Diagnostik keine „Verlegenheitsdiagnose“[6] mehr, sondern als eigenes Krankheitsbild anerkannt.[7]

Die moderne operationalisierte Diagnostik hat sich von diesen theoriegeleiteten Konzepten weitgehend abgelöst. Sie beschreibt Erlebens- und Verhaltensmuster, die das Störungsbild kennzeichnen, was sich darin ausdrückt, dass der Begriff in den Diagnostischen und statistischen Leitfaden psychischer Störungen (DSM) und die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aufgenommen wurde.

Edvard Munch: Jugend am Meer (1904). Gemälde für den Linde-Fries.

Klassifizierung nach DSM-IV

Im DSM-IV, dem Klassifikationssystem der American Psychiatric Association, wurde 1994 die Borderline-Persönlichkeitsstörung wie folgt definiert:

Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in den zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie deutliche Impulsivität. Der Beginn liegt oftmals im frühen Erwachsenenalter oder in der Pubertät und manifestiert sich in verschiedenen Lebensbereichen.

Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein, wenn von einer solchen Störung gesprochen wird:

  1. Starkes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
  2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
  3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.
  4. Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (z. B. Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, zu viel oder zu wenig essen). Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
  5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.
  6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).
  7. Chronische Gefühle von Leere.
  8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).
  9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.

Die diagnostischen Kriterien nach DSM-5[8] von 2013 entsprechen denjenigen nach DSM-IV.

Im ICD, dem Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation (WHO), ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung eine Unterform der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung: Der Impulsive Typus dieser Störung ist geprägt durch mangelnde Impulskontrolle und unberechenbare Handlungen. Beim Borderline-Typus sind zusätzlich das eigene Selbstbild und das Beziehungsverhalten noch stärker beeinträchtigt. Dieser Typus entspricht ungefähr der Definition der Borderline-Störung im DSM-IV.

Differentialdiagnostik

Einige der Symptome können auch bei anderen Störungsbildern auftreten, so z. B. bei Depressionen, Schizophrenien, schizoaffektiven Psychosen, beim Asperger-Syndrom und anderen Formen des Autismus, bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), bei bipolaren Störungen, schizoiden Persönlichkeitsstörungen, narzisstischen Persönlichkeitsstörungen, histrionischen Persönlichkeitsstörungen, schizotyper Störung oder bei paranoiden Persönlichkeitsstörungen. Die Diagnose erfordert daher eine sorgfältige differentialdiagnostische Abklärung.

Verbreitung

Eine US-amerikanische Untersuchung fand in einer Bevölkerungsstichprobe von 2004-2005 bei 34.653 Erwachsenen eine Lebenszeitprävalenz von 5,9 %, dabei 6,2 % bei Frauen und 5,6 % bei Männern. Der geringe Geschlechterunterschied war statistisch nicht signifikant.[9]

Die Daten von 6.330 11-jährigen Kindern in Bristol (England) von 2002-2004 zeigten, dass 3,2 % die Kriterien von DSM-IV erfüllten. Auch hier war der Geschlechterunterschied unbedeutend.[10]

Die US-amerikanische Stichprobe zeigte eine stetige Abnahme der Prävalenz mit zunehmendem Alter, 20–29 Jahre: 9,3 %; 30–44 Jahre: 7,0 %; 45–64 Jahre: 5,5 %; 65+ Jahre: 2,0 %.[9] Eine auffällige Abnahme zeigte sich auch in einer Längsschnittstudie (Longitudinalstudie) von 290 BPS-Patienten über einen Zeitraum von sechs Jahren am McLean Hospital (Massachusetts/USA) in Zusammenarbeit mit der Harvard Medical School.[11]

Beeinträchtigungen durch BPS

Sozialverhalten

Allgemein

In einem Bericht von 2014 zum Stand der Forschung wurde festgestellt, dass Probleme im zwischenmenschlichen Verhalten die am meisten sichtbaren und die am besten unterscheidbaren Merkmale von BPS seien. Experimentelle Daten deuteten auf instabile Gefühle, (Selbst)-Aggression, Überempfindlichkeit gegenüber möglichen Bedrohungen, geringen Erfolg bei Verständigung nach Konflikten, häufige Missverständnisse, und Vermischung von Selbst- und Fremdeinschätzung.[12]

Eine Übersicht von 2013 hob die folgenden drei Schwierigkeiten hervor: Fehleinschätzung gefühlsmäßig neutraler Situationen, Gefühl der Zurückweisung in Situationen normaler sozialer Beteiligung, und Probleme bei der Wiederherstellung von sozialem Umgang nach einer Enttäuschung.[13]

Die in beiden Übersichten betonte Schwierigkeit, eine gestörte Zusammenarbeit wieder zu reparieren, zeigte sich sehr deutlich in Verhaltensexperimenten, bei denen gleichzeitig damit verknüpfte starke Abweichungen bei bestimmten Gehirnfunktionen registriert wurden.[14]

Beziehungen

BPS hat erhebliche Auswirkungen auf Paarbeziehungen.[15][16][17] Allerdings zeigte eine 16-jährige Langzeitstudie, dass Besserungen im Verlauf der Krankheit deutlich begleitet waren von einer Tendenz zu stabileren Paar- und Elternteil-Kind-Beziehungen.[18]

Emotionalität

Nach einem Konzept der emotionalen Fehlregulierung bei BPS von 2013, das sich auf das biosoziale Entwicklungsmodell von BPS durch Marsha M. Linehan (1993 und 2009)[19] gründete, wurden vier Problembereiche unterschieden: erhöhte emotionale Empfindlichkeit, starke und schwankende negative Stimmungen, Mangel an geeigneten Klärungs-Strategien, und Überschuss an schlecht angepassten Klärungs-Strategien.[20]

In einer Übersicht von 2009 über experimentelle Studien zur Wahrnehmung des emotionalen Ausdrucks von Gesichtern durch BPS-Patienten wurden zusammenfassend die folgenden typischen Schwierigkeiten festgestellt: grundlegende Gefühle bei anderen zu registrieren, eine Tendenz zu negativen oder verärgerten Bewertungen, und eine erhöhte Empfindlichkeit zur Entdeckung negativer Gefühle bei anderen.[21]

Angst vor Zurückweisung

Die Angst vor einer möglichen Zurückweisung ist bei BPS-Patienten extrem ausgeprägt. Eine Untersuchung von 2011 zeigte, dass sie - statistisch gesehen - in dieser Gruppe sogar noch stärker war als bei Patienten mit sozialer Phobie.[22]

Eine experimentelle Studie von 2014 stellte fest, dass die besondere Angst vor Zurückweisung bei BPS-Patienten mit spezifischen Abweichungen und Unterfunktionen im Gehirn verknüpft war.[23]

Dissoziative Symptome

Nach zwei neueren Übersichtsartikeln von 2014 und 2009 haben bis zu zwei Drittel der BPS-Patienten Symptome von Dissoziation. Hierzu zählen Depersonalisation, Derealisation, verzerrtes Zeitgefühl, irreales Wiedererleben (Flashbacks) und Abweichungen in der Selbstwahrnehmung.[24][25]

Eine genaue Analyse dieser Symptome bei 21 Patienten aus dem Jahr 2009 ergab eine große Spannweite in der Art der Erscheinungen und im Grad der Beeinträchtigung: 24 % keine, 29 % milde, 24 % unspezifische und 24 % Dissoziative Identitätsstörung.[26]

Selbstschädigung

Selbstverletzendes Verhalten

Eine Vergleichsstudie von 2015 zeigte, dass bei einer Gruppe von 46 Patienten mit Selbstverletzendem Verhalten (SVV) in Verbindung mit BPS die Selbstverletzungen häufiger und schwerwiegender waren als bei einer Gruppe von 54 Patienten, die SVV, aber keine BPS hatten.[27] Eine ähnliche Untersuchung zeigte diesen Unterschied ebenfalls sehr deutlich, obwohl der Lebenszeitverlauf von SVV in beiden Gruppen gleich war: eine starke Zunahme im Alter von 18-24 Jahren und Andauer der dabei erreichten Häufigkeit bis zum Alter von 50-59.[28]

Laut einer chinesischen Untersuchung war allerdings nur eine Minderheit von SVV-Patienten gleichzeitig auch von BPS betroffen. Von den 160 Personen, die im Laufe eines Jahres (2007-2008) wegen SVV an das Prince of Wales Hospital in Hongkong überwiesen wurden, zeigte sich nur bei 30 (18,8 %) eine zu der Zeit vorliegende BPS.[29]

Suizidalität

Wegen der häufig auftretenden Begleiterkrankungen (Komorbiditäten) lässt sich die Selbstmordrate nur sehr grob abschätzen. Oft wird von bis zu 10 % ausgegangen. Da diese hohe Zahl im Widerspruch steht zu der bekannten Tendenz, dass bei den allermeisten Patienten im Verlauf der Krankheit eine Besserung eintritt, wurde in einer Studie von 2012 gezielt untersucht, ob es bestimmte Subtypen von BPS mit erhöhtem Suizidrisiko gibt. Ein schwererer Verlauf der Krankheit, höheres Alter und stärker beeinträchtigte psychosoziale Funktionen wurden als Faktoren für eine erhöhte Suizidgefährdung identifiziert.[30]

Psychotische Symptome

Eine Analyse von Patientenakten von 2011 stellte lang andauernde Beeinträchtigungen in körperlicher und emotionaler Hinsicht durch psychotische Symptome fest, die sich kaum von denen bei Schizophrenie unterschieden. Die Autoren schlugen deshalb vor, dass die diagnostische Kategorie BPS geändert und psychotische Symptome ebenfalls aufgenommen werden sollten.[31] Die Ergebnisse stehen im Einklang mit der zweiten (2010) der beiden neueren Übersichtsstudien zu dieser Frage.[32]

Begleitende Erkrankungen

Einige Krankheitsbilder treten häufig gemeinsam mit der BPS auf (Komorbidität).

Depressionen

Eine systematische Übersicht und Metaanalyse von 2015 kam zu dem Ergebnis, dass Depressionen bei BPS im Vergleich zu sonstigen depressiven Störungen mehr Feindseligkeit und ein negativeres Selbstbild zeigten. Die Schwere der Depression war in beiden Gruppen gleich.[33]

ADHS

Nach einer Übersicht von 2014 sind etwa 20 % der Erwachsenen mit BPS auch von der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) betroffen.[34] Die Prävalenz ist demnach 4-10fach höher als bei der erwachsenen Gesamtbevölkerung. Obwohl sich BPS und ADHS in mehreren wichtigen Symptomen überlappen, verlangen die Ergebnisse der Ursachenforschung eine strikte Trennung der beiden Krankheitsbilder, auch wenn sie gemeinsam in einer Person auftreten. Beispielsweise zeigten sich bezüglich der - beiden gemeinsamen - mangelnden Impulskontrolle bei ADHS andere Abweichungen in den Gehirnfunktionen als bei BPS.[35]

Geschlechterunterschiede

Langzeitstudien zeigten Geschlechterunterschiede bei mehreren begleitenden Störungen. Posttraumatische Belastungsstörungen (PTSD) und Essstörungen waren häufiger bei Frauen mit BPS; Substanzmissbrauch, Narzisstische Persönlichkeitsstörung und Antisoziale Persönlichkeitsstörung waren häufiger bei Männern mit BPS.[36] Es wurde allerdings ausdrücklich betont, dass diese Geschlechterunterschied nicht BPS-typische Erscheinungen seien, sondern nur die bekannten Geschlechterunterschiede bezüglich der Häufigkeit dieser zusätzlichen Störungen widerspiegelten.[37]

Symptomniveaus der BPS

Ein besonderes Merkmal der BPS ist ihre Vielfalt, die sich in sehr unterschiedlichen Formen und Ausprägungen zeigt. Birger Dulz hat eine Klassifizierung der BPS in Untertypen, so genannte Symptomniveaus, vorgeschlagen.[38] Sie orientiert sich an anderen Persönlichkeitsstörungen, grenzt sich aber von Neurosen und Psychosen ab. Nach Dulz ist es bei schwereren BPS-Formen selten, dass nur ein einziges Symptomniveau besteht.

BPS-Symptomniveau Allgemeine Merkmale Autoaggressiv Fremdaggressiv
Angsthaftes Symptomniveau (leichtere Ausprägung der BPS) Chronische frei flottierende und diffuse Angst, Vermeidung bestimmter Aktivitäten, unselbstständig in vielen Lebensbereichen Angst, Hilflosigkeitsphantasien Rückzug wegen Angst als Kontaktverweigerung (versteckt aggressiver Akt)
Phobioformes Symptomniveau Multiple Phobien bedingen soziale Beschränkung, Phobien bezüglich äußerer Objekte und auch bezüglich des eigenen Körpers und der eigenen Person Phobie mit Rückzug zur Angstvermeidung Rückzug wegen Angst als Kontaktvermeidung (versteckt aggressiver Akt)
Depressives Symptomniveau Depressiver Affekt, Hilflosigkeitsgefühle (oft als Folgen gebrochenen Selbstbildes) Objektlose Leere, Depressivität, Anhedonie Objektlose ohnmächtige Wut
Psychosomatisches Symptomniveau Seelisch bedingte körperliche Beschwerden und Schädigungen, Konflikte und diffuse Angst verlagern sich von der emotionalen auf die körperliche Ebene Anorexie, Bulimie (gegen den eigenen Körper gerichtete Aggression) Anorexie: Bei aggressivem Agieren (z. B. gegen Eltern), auch fremdaggressiver Anteil
Narzisstisches Symptomniveau Innere Leere, mit zeitweisem Verlust der Impulskontrolle als Versuch der Angstreduktion, Instrumentalisieren von Mitmenschen, Arroganz, Einbildung, Anspruchshaltung Selbstverletzendes Verhalten und/oder Suizidalität nach vermeintlichen Kränkungen, antisoziale/autoaggressive Delinquenz, Drogen, Spielen, multivariante Sexualität Wut und Angriff bei Kränkung, antisoziale/fremdaggressive Delinquenz, multivariante Sexualität
Zwanghaftes Symptomniveau Spannungsreduktion über Zwangshandlungen und Zwangsdenken, frühzeitiges und schwer veränderbares Vorausplanen, eingeschränkte Fähigkeit, warme Gefühle auszudrücken Zwangshandlungen, Zwangsdenken mit autoaggressiven Inhalten Zwangsdenken mit fremdaggressiven Inhalten
Hysteroides Symptomniveau (schwere bis sehr schwere Form der BPS) Schwere dissoziative Symptome bis hin zur Dissoziativen Identitätsstörung (DIS), Dämmerzustände, Amnesien, manipulatives Verhalten, vielgestaltige, teils bizarre Konversionssymptome, Dramatisierung um intensive Emotionen auszudrücken, aber auch um eine Gefühlsleere (affektives Vakuum) auszugleichen Selbstverletzendes Verhalten bei Dissoziation, autoaggressive Persönlichkeitszustände, Konversion, Suggestibilität Angriff bei Dissoziation, fremdaggressive Persönlichkeitszustände, Dramatisierung
Psychotisches Symptomniveau (sehr schwere Form der BPS) Psychotische Symptome, optische und akustische (Pseudo-)Halluzinationen, darunter Flashbacks (Wiedererleben), diffuse Angst wird in eine paranoide Symptomatik umgewandelt, selbstverletzendes Verhalten als „Antipsychotikum“ (Pseudo)Halluzinationen (resp. Dissoziationen, im Extremfall DIS) z. B. als beschimpfende Stimmen, blutige Inhalte, paranoide Symptome mit autoaggressiver Reaktion (Pseudo)Halluzinationen (resp. Dissoziationen, im Extremfall DIS) mit gegen Andere gerichtete Inhalte, paranoide Symptome mit fremdaggressiver Reaktion

Ursachen

Es gibt verschiedene Theorien und Modelle dazu, wie die BPS entsteht, und es gibt verschiedene Faktoren, die als mögliche Ursachen oder Teilursachen in Betracht gezogen werden. Die meisten Wissenschaftler gehen davon aus, dass mehrere Faktoren zur Entstehung beitragen.

Genetische Veranlagung

Eine systematische Übersicht und Metaanalyse von 2014 gelangte zu der Abschätzung, dass BPS zu etwa 40 % erblich sei. Allerdings musste festgestellt werden, dass die Suche nach bestimmten Genen und Genorten bislang erfolglos war. Die Autoren schlugen deshalb vor, dass die hohe Erblichkeitsrate und die bislang ergebnislose Suche nach Genen durch Abweichungen bei der Ausprägung von Genen (Modifikation) zu erklären sei. Derartige Abweichungen sind umweltbedingt, und Hinweise auf Gen-Umwelt-Interaktionen und -Korrelationen waren ein weiteres Ergenis der Studie.[39] Erste molekulargenetische Ergebnisse bezüglich BPS, ebenfalls von 2014, haben diese Hypothese bereits gestützt.[40][41][42]

Umwelteinflüsse

Eine Langzeitstudie von 6050 Kindern, geboren von April 1991 bis Dezember 1992, ergab, dass feindseliges Elternverhalten und Streit unter Eltern die Wahrscheinlichkeit von BPS erhöhte.[43]

In einer umfangreichen Zwillings-und Familienstudie von 2009 wurde das Verhältnis von genetischen und Umwelteinflüssen beim Vorkommen von BPS untersucht. Ähnlichkeit der Symptome von BPS bei biologisch Verwandten konnte vollständig durch die Annahme genetischer Vererbung erklärt werden. Unterschiede bei den Symptomen wurden zu 45 % genetischen und zu 55 % Umwelteinflüssen zugeordnet. Anhaltspunkte für eine mögliche "kulturelle Vererbung" von BPS von Eltern auf Kinder wurden nicht gefunden.[44]

Hirnforschung

Lage der orbitofrontalen und dorsolateralen Bereiche (OFC und DLPFC) im präfrontalen Cortex des Menschen (Seitenansicht, Stirnseite rechts).

In einer umfangreichen Metaanalyse von 2014 zeigte die Auswertung von Studien mit bildgebenden Verfahren (Gehirnscans), dass bei BPS grundsätzlich – bei verschiedenen Tests der Kontrolle von Impulsivität – eine Tendenz zu Unterfunktionen im Präfrontaler Cortex vorliegt. Dies betrifft insbesondere die orbitofrontalen und dorsolateralen Bereiche (OFC und DLPFC).[35]

Hippocampus (Gedächtnisfunktionen) und Amygdala (Gefühlsreaktionen) haben ein tendenziell reduziertes Volumen, und Fehlfunktionen des frontolimbischen Netzwerks – Präfrontaler Cortex, Hippocampus und Amygdala – gelten als Ursache für die meisten, oder gar alle, Symptome von BPS.[45]

Behandlung

Psychotherapien

In einer Übersicht von 2009 wurden vier umfassende psychosoziale Behandlungskonzepte beschrieben und beurteilt: zwei sogenannte psychodynamische (mentalisierung- bzw. übertragungsbasiert) und zwei kognitive Verhaltenstherapien (dialektisch-behaviorale bzw. schemazentrierte). Jeder dieser "langen und komplexen Psychotherapien" führe zu einer spürbaren Verminderung der Schwere der Krankheit, oder zumindest einiger ihrer Symptome, insbesondere der Selbstschädigung.[46]

Mentalisierungsgestütztes Behandlungskonzept

Die mentalisierungsgestützte Psychotherapie (Mentalization Based Treatment; kurz: MBT) ist eine psychoanalytische Behandlungsmethode, die von Peter Fonagy und Anthony W. Bateman entwickelt wurde. Sie basiert auf dem Konzept der Mentalisierung.

Ziel ist es, den Patienten dabei zu unterstützen, seine Mentalisierungsfähigkeit zu verbessern. Dazu ist es notwendig, dass der Behandler sich der emotionalen Zustände des Patienten stets bewusst ist, um zu einem besseren Verständnis seines aktuellen seelischen Zustandes zu gelangen. In Gruppen- wie in Einzelbehandlungen soll durch Gespräche ein besseres Verständnis für die mentalen Grundlagen des Handelns geschaffen sowie eine reflexive Erfassung der eigenen Persönlichkeit ermöglicht werden.

Das mentalisierungsgestützte Behandlungskonzept zeigte gute Effekte sowie eine sehr niedrige Abbruchquote.[47][48][49]

Übertragungs-zentrierte Psychotherapie

Die übertragungs-zentrierte Psychotherapie (Transference-Focused-Psychotherapy, TFP) zeigte in einer Vergleichsstudie eine geringere Abbruchrate und bessere Therapieerfolge als eine herkömmliche nicht-spezialisierte Psychotherapie.[50] Allerdings warf eine andere Forschergruppe in derselben Fachzeitschrift der Studie methodische Fehler vor und hielt die Schlussfolgerungen nicht für gerechtfertigt sowie weitere Forschung für notwendig.[51]

Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)

Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) wurde von Marsha M. Linehan entwickelt.[52] Ziel ist es, den Patienten in verschiedenen Bereichen zu stärken. Dabei sollen die Vorteile bestimmter Verhaltensstrategien herausgearbeitet werden, ohne die bisherigen Lösungsversuche für ungültig zu erklären. Dialektik im Sinne der DBT zielt darauf ab, scheinbare Gegensätze in der Welt des Patienten aufzulösen und sie schrittweise zu integrieren.

Bezüglich der Effektivität ist diese Therapie die bislang am meisten untersuchte.[53] Ihre Effektivität wurde in mehreren Studien seit 2000 nachgewiesen.[54][55][56]

Schematherapie

Nach einer Übersicht von 2013 wurde die Schematherapie als vielversprechend und kostengünstig eingeschätzt. Es gab allerdings erst wenige Studien zur Effektivität.[57]

Medikation

Bis in die 1970er Jahre glaubte die Forschung, es gäbe für Borderline Patienten keine Möglichkeit der medikamentösen Behandlung. 1970 konnten Stephenson und Shaper erstmals positive Langzeiteffekte in der Emotions- und Stimmungsstabilisation sowie innerhalb der Impulskontrolle erreichen. Gute Ergebnisse wurden mit Carbamazepin, Valproat und Lithium innerhalb der Stimmungsstabilisation erzielt. Beispielsweise wurde unter Valproat bei 16 von 26 Patienten eine Besserung hinsichtlich der affektiven und schizoaffektiven Störungen erreicht. Es ist jedoch nicht möglich, allen Betroffenen eine medikamentöse Therapie zu offerieren. 1986 kam es unter Carbamazepin dazu, dass zwar die Mehrzahl der Patienten ihren Kontrollverlust reduzieren konnte, jedoch entwickelten drei Patienten eine Depression. Quelle: Otto F. Kernberg (Hrsg.): Persönlichkeitsstörungen - Theorie und Therapie. Schattauer Verlag, 2002. Seite 216 f.

Es gibt nur wenige randomisiert kontrollierte Pharmastudien zur Borderline-Persönlichkeitsstörung. Sie umfassen überdies nur kleine Fallzahlen und kurze Beobachtungszeiträume. Es gibt damit derzeit kein zugelassenes Medikament zur ursächlichen Behandlung der Erkrankung.[58] Pharmakologische Behandlungen bei der BPS orientieren sich daher vorrangig an den einzelnen Symptomen, die für Beschwerden sorgen. Dafür steht eine relativ große Bandbreite an Arzneimitteln (zum Teil im Off-Label-Use) zur Verfügung, wobei Antidepressiva am häufigsten eingesetzt werden.

BPS-Patienten mit scheinbar gleichen oder ähnlichen Beschwerden reagieren sehr unterschiedlich auf die einzelnen Medikamente. Eine weitere Auffälligkeit bei der BPS-Medikation ist die hohe Rate an Placebo-Respondern, weswegen man Studien inzwischen immer placebokontrolliert durchführt. Es wurden dabei begrenzte Wirksamkeitsnachweise für selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Valproinsäure und atypische Neuroleptika erbracht.[58]

Naltrexon wird off-label mit Erfolg bei der Behandlung selbstschädigenden Verhaltens bei dissoziativen Störungen und bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen eingesetzt.[59]

Gegen verschiedene Symptome wie psychotisches Denken, impulsives Verhalten und suizidale Tendenzen werden bei BPS gelegentlich Neuroleptika (resp. Antipsychotika) eingesetzt.

Gegen eine Medikation mit konventionellen Neuroleptika sprechen kognitive Einschränkungen und die Gefahr zumeist irreversibler Spätdyskinesien (über die der Patient unbedingt aufgeklärt werden muss, was er auch durch Unterschrift zu bestätigen hat). In der Regel empfehlenswert sind dagegen SSRI und atypische Neuroleptika.[60]

Für das atypische Neuroleptikum Olanzapin zeigten sich gute Effekte hinsichtlich Affektregulation, Depressivität, Impulsivität und Ängstlichkeit. Alternativen sind Aripiprazol und Quetiapin. Offene Studien zeigten positive Effekte für Risperidon und Clozapin. Eine häufige, jedoch nicht zwangsläufige Nebenwirkung von Neuroleptika ist eine Gewichtszunahme.[61]

Der Einsatz von Benzodiazepinen birgt bei Borderline-Patienten ein erhebliches Suchtpotenzial in sich und sollte auf wenige begründete kurzfristige Einzelfälle beschränkt werden.[58]

Verlauf

Über den Langzeitverlauf und die Folgen der BPS konnte bisher nur wenig in Erfahrung gebracht werden. Als möglicher Grund dafür wird angegeben, dass die aktuelle Klassifikation der BPS erst 1980 definiert wurde. Ein besonderes Problem stellen außerdem die häufigen und verschiedenen Komorbiditäten dar, welche die Verläufe erheblich beeinträchtigen und in der Regel negativ beeinflussen.

Bisher ist nur eine einzige große Langzeituntersuchung durchgeführt worden. Dabei wurden Patienten, die zwischen 1950 und 1975 aus dem amerikanischen Sanatorium Chestnut Lodge entlassen wurden, anhand umfangreicher Aufzeichnungen und anhand der DSM-III-Kriterien von 1980 eingeordnet (McGlashan 2001). Besondere Beachtung fanden dabei weitere Diagnosen wie Schizophrenie, bipolare Depression und Major Depression. Besonders auffällig waren dabei die unterschiedlichen Verläufe männlicher und weiblicher Patienten.

Weibliche BPS-Patienten zeigten im mittelfristigen Verlauf (zweite Dekade) eine geringere Symptomatik, dabei aber wesentlich stärkere kurzfristige Durchbrüche. Langfristig (> 20 Jahre) war der Zustand schlechter als bei Beginn der Aufzeichnungen. Das stand oft in Verbindung mit dem Verlust von Angehörigen.

Die männlichen Patienten unterschieden sich in zwei Dingen von den weiblichen: Erstens verweigerten sie (in der Regel gegen ärztlichen Rat) weitere Behandlungen, und zweitens war der langfristige Verlauf bei ihnen erstaunlich gut. Insbesondere betraf das berufliche Karriere, Beziehungen, Ehe und gesellschaftliche Aktivität, darüber hinaus entwickelten sie individuelle Unterstützungssysteme für sich.

Allerdings sind diese Ergebnisse – genau wie die Studie insgesamt – nicht allgemeingültig. Als verzerrende Faktoren werden angegeben, dass die BPS bei den männlichen Patienten zwar gleich schwer waren, aber vermutlich nur bestimmte Typen männlicher Patienten in die Studie aufgenommen wurden, weil männliche Betroffene z. B. eher im Gefängnis, aber seltener in Kliniken landen. Außerdem war die damalige gesellschaftliche Situation der Frauen genau in solchen Punkten erschwert, die sich auf die Kernproblematik der BPS auswirken, wie z. B. gesellschaftlicher Zwang zur Heirat und eine untergeordnete Rolle in Beziehungen. Des Weiteren ist das Prädikat „gut“ bei den männlichen Patienten relativ zu sehen, denn es bezieht sich nur ganz oberflächlich auf die Situation und auf die äußerliche Symptomatik.

Als besondere Faktoren, die stark mit negativen Verläufen korrelierten (d. h. in Wechselwirkung zueinander standen), wurden herausgestellt: weibliches Geschlecht, (inkonsequent behandelte) Sucht, magische Denkweisen, schlechtere Aggressionskontrolle, geringere intellektuelle Leistungsfähigkeit, längere Klinikaufenthalte, mehr oder schwerere Komorbiditäten, problematischere familiäre Situationen und nach Michael H. Stone Armut und körperliche Krankheiten. Nach Stone sind entscheidende positive Faktoren: hohes Maß an Selbstdisziplin, künstlerisches Talent und bei weiblichen Patienten hohe Attraktivität.

Geschichte

Der Begriff „Borderline“ tauchte erstmals im Jahr 1884 auf; der englische Psychiater C. H. Hughes sprach von einem „borderland“ bei den psychischen Krankheiten. Dieser Begriff wurde kurze Zeit später als „Borderline“ übernommen. Durch Adolf Stern (1938) trat er erneut in einer Epoche auf, welche durch die psychoanalytische Theorie geprägt war. Psychische Störungen wurden zu dieser Zeit nach dem Prinzip der Analysierbarkeit klassifiziert. Neurotische Personen wurden als analysierbar und somit als behandelbar angesehen. Menschen mit Psychosen wurden als nicht analysierbar, sprich als nicht behandelbar betrachtet. Die Bezeichnung „Borderline“ war eine unscharfe und unregelmäßige Grenzlinie zwischen Neurose und Psychose.[62] Aufgrund der Nähe zur Psychose ordnete man die Borderline-Störung dem schizophrenen Formenkreis zu.

In der Forschungsgeschichte gab es vier Hauptströmungen, die in unterschiedlichen Zeiträumen entstanden und die teilweise auch parallel zueinander auftraten. Als älteste betrachtete Borderline gilt die subschizophrene Störung. Eine weitere versuchte Borderline als subaffektive Störung zu definieren, die in etwa mit einer manisch-depressiven Erkrankung vergleichbar war. Später wurde sie zunehmend als Impulskontrollstörung eingestuft, und die jüngste Bewegung sieht Borderline als posttraumatische Belastungsstörung.

Im Laufe der Zeit hat man die Konzepte zum Begriff Borderline und zu ähnlichen Symptomatiken mehrmals vermischt, getrennt und umgeordnet. Was früher als das typische Borderline galt, stark psychotisch gefärbte Merkmale, hat man 1980 im DSM III vom Borderline-Konzept getrennt und daraus die schizotypische Persönlichkeitsstörung definiert. Zugleich etablierte man das heutige Konzept der Borderline-Persönlichkeitsstörung, wie es grob auch im DSM IV noch besteht (Stand: 2007). Die vier genannten Strömungen sind insofern wichtig, als sie immer noch bestehen.

Historische Bezeichnungen sind Randpsychose, Pseudoschizophrenie und Pseudoneurotische Schizophrenie[63].

Siehe auch

Literatur

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  • Otto F. Kernberg, Birger Dulz, Ulrich Sachsse (Hrsg.): Handbuch der Borderline-Störungen. 1. Auflage. Schattauer, Stuttgart 2000, ISBN 3-7945-1850-0. (Standardwerk von 65 namhaften Autoren; Hauptquelle für fast alle Abschnitte dieses Artikels)
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Weblinks

Einzelnachweise

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  60. ↑ Birger Dulz: Zur Theorie und Therapie der Borderline-Störungen. Verzahnung ambulanter und stationärer Therapie. (PDF; 613 kB)
  61. ↑ Helmut Remschmidt: Schizophrene Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter: Klinik, Ätiologie, Therapie und Rehabilitation. Mit 61 Tabellen. Schattauer, Stuttgart 2004, S. 148 ff.
  62. ↑ psychotherapiepraxis.at
  63. ↑ Therapie an der Grenze: die Borderline-Persönlichkeit: modifiziert-analytische Langzeitbehandlungen. S. 63, abgerufen am 28. Juli 2014.
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