Amalgamfüllung

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Zahnfüllung aus Silber-Amalgam

Eine Amalgamfüllung (griech. μαλακός, malakos[1], „weich“ – das „Nicht-Erweichende“; nach anderer Etymologie arab. أمل آل غاما- amal al-gama, erweichende Salbe), umgangssprachlich auch unzutreffend „Plombe“ (von lat. plumbum, Blei) genannt, ist eine Zahnfüllung aus Quecksilberlegierungen.

Verwendung als Zahnfüllung[Bearbeiten]

Zahn mit Approximalkaries (Karies am Zahnzwischenraum)
Alte Füllung entfernt, Karies liegt frei
Karies entfernt
Amalgamfüllung

Zu den allgemeinen Regeln der Füllungstherapie siehe Artikel Füllungstherapie.

Eine häufige Anwendung der Amalgame ist die Verwendung als Füllung für Zähne, heute ausschließlich in der Form von Silberamalgam. Die erste Verwendung zu diesem Zweck wird dem Zahnarzt I. Regnart im Jahre 1818 zugeschrieben, wobei dies umstritten ist und auch die Namen Thomas Bell und Taveau genannt werden. Seit 1820 wurde es massenhaft als Füllungsmaterial verwendet. Zahnärztliches Amalgam entsteht durch das Vermischen, sog. Triturieren, von jeweils etwa 50 % reinem Quecksilber und einer Feilungsmischung verschiedener Metalle zu einer plastischen Masse, die nach kurzer Zeit (ca. 3–5 Minuten) erhärtet. Die Feilungsmischung setzt sich heute aus mindestens 40 % Silber, maximal 32 % Zinn, maximal 30 % Kupfer, maximal 5 % Indium, maximal 3 % Quecksilber und maximal 2 % Zink zusammen.[2] Diese seit den 1980er-Jahren in der Zahnheilkunde üblichen Non-Gamma-2-Phasen-Silberamalgame enthalten etwas mehr Kupfer und weniger Zinn als frühere Mischungen und sind dadurch korrosionsbeständiger. Kupferamalgam enthält als zweiten Hauptbestandteil Kupfer statt Silber und wurde bis in die erste Hälfte des 20. Jahrhunderts ebenfalls als Material für Zahnfüllungen verwendet.[3] Wegen seiner geringeren chemischen Beständigkeit und der umweltschädlichen Verarbeitung (es wurde vorgemischt geliefert und musste zur Verarbeitung durch Erhitzen erweicht werden) wurde es später durch Silberamalgam ersetzt.

Der Vorteil von Amalgam als Füllungsmaterial liegt in der relativ einfachen, auch unter schwierigen Bedingungen im Mund weitgehend fehlertoleranten Verarbeitung und in seiner Haltbarkeit, die bei vergleichbar korrekter Verarbeitung auch heute noch mit keinem anderen plastischen Material erreicht werden kann. Der zeitliche Aufwand bei der Anfertigung ist bei Amalgam geringer als bei Kunststofffüllungen. Außerdem ist Amalgam erheblich preisgünstiger als moderne Füllungskunststoffe, deren Vorteile hauptsächlich in der zahnähnlichen Farbe und in der Möglichkeit einer adhäsiven Befestigung an der Zahnhartsubstanz bestehen.

Gesundheitliche Bedenken[Bearbeiten]

Die Verarbeitung von reinem Quecksilber und der hohe Quecksilbergehalt (etwa 50 %) haben bereits sehr früh eine Diskussion über mögliche Gesundheitsgefährdungen bewirkt, die von der Verwendung von Amalgam als Füllungsmaterial ausgehen könnten. Die frühere Auffassung aus dem Jahr 2005, dass in Industrieländern die Hauptquelle der Quecksilberexposition die Einatmung von Quecksilberdampf aus zahnmedizinischem Amalgam sei,[4] wurde durch zwei Studien der Europäischen Kommission nicht mehr aufrechterhalten.[5] Sie kam zu dem Ergebnis, dass die Gefährdung vergleichsweise gering sei.[6] Bereits 1833 brach in den USA nach der forcierten Einführung von Amalgam als Füllmaterial der sogenannte „Amalgamkrieg“ aus, der zu einem zeitweiligen Verbot des Amalgams als Füllmaterial führte. In Deutschland flammte eine ähnliche Diskussion in den 1920er Jahren auf.[7] Während dieser sich mittlerweile über fast zweihundert Jahre hinziehenden Debatte konnte eine wesentliche Gesundheitsgefährdung nicht nachgewiesen werden. In der Theorie werden zwei verschiedene Mechanismen der Schädigung angenommen: Intoxikation (Vergiftung) und Allergie.

Gründe für Schädlichkeit von Amalgam[Bearbeiten]

Menschen, die mehrere verschiedene (Schwer-)Metalle im Mund haben (etwa Gold, Amalgam, Silber), weisen erhöhte Quecksilberwerte auf, da durch die elektrochemische Korrosion im Mund Quecksilberionen aus dem Amalgam gelöst werden können. Durch Abrasion gelangen auch die Schwermetalle Kupfer und Zinn in den Organismus. Quecksilber wird vor allem in Form von Quecksilberdampf aufgenommen.[2] Bei der Aufnahme von Quecksilber kommt es zu vermehrter Ausscheidung im Urin und zur Einlagerung von Quecksilber im Körper, vor allem im Fettgewebe. Dies ermöglicht die neurotoxische Wirkung des Schwermetalls, denn Nervengewebe ist u. a. von Fett umgeben. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) empfiehlt, bei Schwangeren und Nierengeschädigten auf die Verwendung von Amalgam zu verzichten.[2]

Im Jahre 1997 wurde in Deutschland ein Konsenspapier des Bundesgesundheitsministeriums, des BfArM sowie diverser zahnärztlicher Gesellschaften und Institutionen zum Umgang mit Amalgam veröffentlicht.[8] Ähnliche Empfehlungen kamen in den letzten Jahren von der EU. Im Dezember 2004 erschien eine Studie des „Life Sciences Research Office“ der USA: Eine Auswertung aller Forschungsarbeiten seit 1996 fand keinen Nachweis der Gefährdung durch Amalgamfüllungen.[9]

Die Diagnostik von Quecksilbervergiftungen umfasst Blut-, Urin- und/oder Stuhluntersuchungen. Speicheltests und Haaranalysen gelten als unzuverlässig und werden nicht empfohlen.[10][11][12] Bei einer nachgewiesenen Quecksilberbelastung kann der Einsatz von Chelatbildnern wie DMPS und DMSA erwogen werden. Diese bilden mit Quecksilber- und anderen Metallionen wasserlösliche Komplexe, die dann über den Urin oder Stuhl ausgeschieden werden können. Diese Behandlung kann jedoch zu massiven Nebenwirkungen durch Ausscheiden notwendiger Spurenelemente führen.

Eine Studie der Technischen Universität München von 2008 kommt zu dem Ergebnis, dass eine Amalgamentfernung die Spiegel an anorganischem Quecksilber senkt, die subjektiven Beschwerden jedoch sowohl durch die Entfernung als auch durch allgemeine Gesundheitsmaßnahmen ohne Amalgamentfernung positiv beeinflusst werden können. Eine zusätzliche „biologische Detoxifikation“ mit Vitaminen und Spurenelementen erbrachte in der Amalgamentfernungsgruppe keine zusätzliche Verbesserung.[13]

Psychogene Amalgamintoleranz[Bearbeiten]

Bei einer „psychogenen Amalgamintoleranz“ geben betroffene Patienten nahezu alle Beschwerden in der Humanpathologie an und führen das auf Amalgam zurück. Es ließen sich aber keinerlei Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen der Zahl der Amalgamfüllungen mit dem Beschwerdebild nachweisen.[14] Es gibt Menschen, die psychisch leiden, wenn der Arzt ihnen Amalgamfüllungen legt. Das äußert sich auch körperlich: Sie leiden an Unwohlsein, hektischen Flecken und Stress. Diese Probleme bessern sich, wenn sie wissen, dass der Zahnarzt die Füllungen entfernt.[15]

Amalgam-Füllung im Röntgenbild
Der Amalgamrüttler zum Anmischen des Amalgams hat seit Jahrzehnten das Anrühren von Hand abgelöst; Anmischzeit, je nach Fabrikat: 5–15 Sekunden.
Die Kapsel mit dem Quecksilber und den Silberspänen (durch eine Folie getrennt) wird in den Rüttler eingespannt, der Halter mit der Kapsel vibriert dann beim Anmischen sehr schnell hin und her.
Mit der „Amalgampistole“ wird das weiche, frisch angerührte Amalgam in den Hohlraum eingebracht.
Amalgamabscheider SEDAS 4 – ein Sedimentabscheider

Gründe für Unschädlichkeit von Amalgam[Bearbeiten]

Zahnfüllungen aus Amalgam werden seit Jahrzehnten weltweit massenhaft verwendet. Die überwiegende Zahl der epidemiologischen und toxikologischen Studien haben keine Gesundheitsgefahren gezeigt. Gelegentlich tritt eine harmlose Pigmentierung der Mundschleimhaut (Amalgamtätowierung) auf.

In Deutschland übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für Füllungen im „kaudrucktragenden Seitenzahnbereich“ nur, wenn „im Regelfall Amalgam“ (Silberamalgam) verwendet wird. Im Bereich der kassenzahnärztlichen Versorgung gilt Amalgam jedoch als „absolut kontraindiziert, wenn der Nachweis einer Allergie gegenüber Amalgam oder dessen Bestandteilen gemäß den Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie erbracht wurde bzw. wenn bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz neue Füllungen gelegt werden müssen.“[16] In diesem Fall sind „Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich (…) entsprechend der Adhäsivtechnik“ Kassenleistung.[17]

Ein Austausch intakter Amalgamfüllungen fällt nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung, wie das Bundessozialgericht wiederholt festgestellt hat.[18][19] Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen bei Verwendung anderer Füllungen meist nur die Kosten, die bei einer Amalgamfüllung entstehen würden, so dass der Patient ggf. Mehrkosten selbst zu tragen hat.

Alternativen[Bearbeiten]

Alternative Kunststofffüllungen (Komposit, Ormocere) sind statistisch nicht so lange haltbar wie Amalgamfüllungen. Ihre ausschließliche Verwendung würde die Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung für Zahnfüllungen wesentlich erhöhen, da die Füllungen häufiger gewechselt werden müssen bzw. häufiger mit Zahnverlust zu rechnen ist.[20] Weiterhin würden die Kosten steigen, da die verwendeten Materialien um ein Vielfaches teurer sind. Kompositfüllungen sind toxikologisch möglicherweise bedenklich, da sie 200 noch nicht sehr detailliert untersuchte chemische Verbindungen umfassen. Inlays (Goldinlays, Keramikinlays) und Goldhämmerfüllungen sind aus toxikologischer Sicht dagegen unbedenklich. Keramikinlays werden jedoch nicht wie Goldfüllungen zementiert, sondern mit Kunststoff (chemisch identisch mit Kunststofffüllungen) eingeklebt, wobei in Ausnahmefällen ein Allergiepotenzial besteht.

Eine Multicenter-Studie konnte keinen Zusammenhang zwischen der Anzahl der Amalgamfüllungen bei Patienten und deren subjektiven Beurteilungen ihres Gesundheitszustands feststellen.[21]

Einschränkung für die Anwendung von Amalgamfüllungen[Bearbeiten]

  • Dentalamalgame sollten am Milchgebiss nicht mehr angewendet werden, da der heranwachsende Organismus möglichst keinen zusätzlichen Schwermetallbelastungen ausgesetzt sein sollte und Amalgame am Milchgebiss deutlich ungünstigere Anwendungseigenschaften aufweisen als am Erwachsenengebiss.
  • Während der Schwangerschaft und Stillzeit sollten möglichst keine Amalgamarbeiten (Legen oder Entfernen von Amalgamfüllungen) ausgeführt werden. Sollte dies im Ausnahmefall zwingend notwendig sein, so muss durch geeignete Maßnahmen (z. B. Kofferdam) eine Quecksilber-Belastung möglichst gering gehalten werden.
  • Amalgame dürfen nicht verwendet werden
    für retrograde Wurzelfüllungen,
    als Material für Stumpfaufbauten unter Kronen oder Brücken,
    als Verschlussmaterial für trepanierte gegossene Kronen.
  • bei eingeschränkter Nierenfunktion.[22]

Alle diese Einschränkungen wurden ohne gesicherte Erkenntnisse als reine Vorsichtsmaßnahme getroffen.

Die aktuelle Stellungnahme der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kommt zu dem Schluss: „Laut aktuellem Kenntnisstand sind die derzeit vorhandenen Restaurationsmaterialien, einschließlich Dentalamalgam, als sicher und zuverlässig zu betrachten. Allerdings kommt es gelegentlich zu biologischen Gegenanzeigen. Diese sind jedoch individuell bedingt und demgemäß individuell zu behandeln. Die WHO erkennt die Notwendigkeit einer fortgesetzten Sicherheits- und Wirksamkeitsüberwachung aller dentalen Restaurationsmaterialien an.“[23]

Amalgamabscheider in Zahnarztpraxen[Bearbeiten]

In Deutschland müssen Zahnarztpraxen ihre Abwässer über einen Amalgamabscheider reinigen. Schwermetall-belastete Abwässer führen zu erhöhtem Aufwand in Klärwerken. So unterliegen Zahnarztpraxen wie andere Schwermetall-verarbeitende Betriebe besonderen Gewässerschutzauflagen.

Die in der Praxis gesammelten Abfälle aus den Amalgamabscheidern, Amalgamreste und extrahierte Zähne mit Amalgamfüllungen müssen kostenpflichtig bei Recyclingunternehmen entsorgt werden. Über die Entsorgung ist ein Nachweis zu führen, sie ist jährlich bei der unteren Wasserbehörde nachzuweisen. Die Recyclingunternehmen finanzieren sich neben den Gebühren auch durch die Rückgewinnung der wertvollen Metalle in den Füllungsresten (Silber im Amalgam und Goldspäne).

Amalgam-Verwendung international[Bearbeiten]

In der EU werden pro Jahr etwa 70 Tonnen Quecksilber für Amalgam verwendet, wobei Zahnärzte die Hauptverbraucher darstellen.[24] Insgesamt befinden sich etwa 1300 bis 2200 Tonnen Quecksilber in den Zähnen von EU-Einwohnern.[24]

Die neun Millionen Bürger Schwedens tragen etwa 40 Tonnen Quecksilber in Form von Amalgamzahnfüllungen, wovon jährlich ca. 100 kg in die Umwelt ausgeschieden werden.[24]

Für US-Amerikaner wurde errechnet, dass sie etwa 1000 Tonnen Quecksilber in ihren Zahnfüllungen haben.[24]

In den letzten Jahrzehnten der Sowjetunion wurde überwiegend Kunststoff für Seitenzahnfüllungen verwendet. Amalgam wurde dabei allerdings nicht thematisiert.

Quecksilberverbot[Bearbeiten]

Laut Pressemitteilung vom 15. Januar 2009 entschied das Umweltministerium in Schweden, den Gebrauch von Quecksilber generell zu verbieten. Das Verbot bedeutet, dass der Gebrauch von Amalgam in Zahnfüllungen eingestellt wird und dass quecksilberhaltige Produkte nicht mehr in Schweden vermarktet werden dürfen. Andreas Carlgren, der schwedische Umweltminister, sagte: „Das Verbot ist ein starkes Signal für andere Länder und der Beitrag Schwedens zu den Zielen von EU und UN, Gebrauch und Emission von Quecksilber zu reduzieren.“ Die neuen Regelungen traten am 1. Juni 2009 in Kraft.[25] Norwegen und Dänemark haben die Verwendung von Amalgam ebenfalls verboten.[26]

Angesichts der Gesundheitsrisiken durch Quecksilber beschloss der Verwaltungsrat des Umweltprogramms der Vereinten Nationen (UNEP) im Februar 2009, ein globales Übereinkommen zu entwickeln, das alle Aspekte des Quecksilber-Lebenszyklus behandeln soll. Die entsprechenden Verhandlungen wurden im Januar 2013 abgeschlossen und das Übereinkommen [27] im Oktober 2013 als „Minamata-Konvention“ unterzeichnet.[28] Am 6. November 2013 gab die Regierung der Vereinigten Staaten als erster Staat die Ratifizierung der Konvention bekannt.[29] In Bezug auf Dentalamalgam wurde geregelt, dass alle Vertragsparteien Maßnahmen für einen schrittweisen Verzicht („phase down“) auf den Einsatz von Dentalamalgam treffen müssen.

Gesundheits- und Umweltgefährdung relativ gering[Bearbeiten]

Am 10. März 2014 hat der wissenschaftliche Beratungsausschuss für Gesundheits- und Umweltrisiken der Europäischen Kommission, das Scientific Committee on Health and Environmental Risks (SCHER), seine finale Stellungnahme zu den Gesundheits- und Umweltauswirkungen von Amalgam mit dem Ergebnis veröffentlicht, dass die Gesundheits- und Umweltgefährdung durch das in zahnärztlichem Amalgam enthaltene Quecksilber vergleichsweise gering ist. Nur unter außergewöhnlichen Umständen („Worst-Case-Szenario“), d.h. im Falle einer hohen Zahnarztdichte verbunden mit einem hohen Grad der Amalgamnutzung bei gleichzeitigem Fehlen von Amalgamabscheidern, könne nicht ausgeschlossen werden, dass auf lokaler Ebene Risiken für Gesundheit und Umwelt bestünden. Dieses Szenario ist für Deutschland ausgeschlossen, da in Deutschland Amalgamabscheider für Zahnarztpraxen vorgeschrieben sind.[30] Hintergrund der Studie sind Forderungen Schwedens, die Verwendung von quecksilberhaltigem Amalgam europaweit aus Gründen des Umwelt- und Gesundheitsschutzes zu verbieten. Bislang fanden sich für diese Forderung jedoch keine politischen Mehrheiten auf Ebene der EU-Mitgliedstaaten.[31]

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. mit „α“ Alpha privativum
  2. a b c Broschüre des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: „Amalgame in der zahnärztlichen Therapie“ (PDF; 286 kB)
  3. Quecksilberlegierungen. In: Meyers Großes Konversations-Lexikon. 6. Auflage. Bd. 16, Bibliographisches Institut, Leipzig und Wien 1908, S. 506–507.
  4. Bundesrat (Deutschland), Unterrichtung durch die Bundesregierung: „EU-Gemeinschaftsstrategie für Quecksilber“
  5. Zahnfüllungsmaterialien Amalgame & Alternativen Europäische Kommission, Health and Consumer Protection
  6. Gutachten: Amalgam nur im Worst Case gefährlich ZM-online vom 3. April 2014
  7. Ingrid Müller-Schneemayer: Die Amalgamkontroverse in den Zwanziger Jahren des 20. Jahrhunderts urn:nbn:de:bvb:19-19471
  8. Konsenspapier „Restaurationsmaterialien in der Zahnheilkunde“
  9. Pressemitteilung der LSRO zur Studie LITTLE EVIDENCE TO LINK MERCURY FILLINGS TO HUMAN HEALTH PROBLEMS (PDF; 25 kB)
  10. Merkblatt zur BK Nr. 1102: Erkrankungen durch Quecksilber oder seine Verbindungen.
  11. Laborlexikon: Amalgam
  12. AWMF: Umweltmedizinische Leitlinie: Quecksilber.
  13. Melchart D et al.: Treatment of health complaints attributed to amalgam. In: J Dent Res. 2008 Apr;87(4):349-53. PMID 18362317
  14. G. Kreier, Zahn und Psyche, Bayerische Psychotherapeutenkammer
  15. G. Meyer, Amalgamentfernung entlastet vor allem die Psyche, Universität Greifswald in Focus online
  16. Protokollnotiz zum Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses für zahnärztliche Leistungen vom 17. April 1996.
  17. Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen gemäß § 87 Abs. 2 und 2d SGB V, Pos 13 e – g.
  18. BSG, Urteil vom 6. Oktober 1999, Az. B1 KR 13/97 R, Volltext.
  19. BSG, Urteil vom 30. Oktober 2002, Az. B1 KR 31/01 R, Volltext.
  20. kzbv.de: Entscheidungshilfe: Welche Zahnfüllung soll es sein?
  21. Melchart D, Wühr E, Weidenhammer W, Kremers L: A multicenter survey of amalgam fillings and subjective complaints in non-selected patients in the dental practice. Eur J Oral Sci. 1998 Jun;106(3):770-7. PMID 9672099.
  22. Arbeitskreis Dentalmaterialien, Bundesministerium für Gesundheit, Familie und Jugend:Empfehlungen zu Dentalamalgam.
  23. Weltgesundheitsorganisation (WHO): (PDF) Konsenserklärung zum Thema Dentalamalgam.
  24. a b c d Joachim Mutter, Johannes Naumann, Harald Walach: Risikobewertung Amalgam: Antwort auf Halbachs Kommentar. (PDF; 521 kB)
  25. Government bans all use of mercury in Sweden. Presseveröffentlichung des Umweltministeriums Schweden, 15. Januar 2009, abgerufen am 8. August 2013.
  26. Richard F. Edlich, Samantha K. Rhoads, Holly S. Cantrell, Sabrina M. Azavedo, Anthony T. Newkirk: Banning Mercury Amalgam (PDF; 118 kB). FDA, abgerufen am 29. Mai 2013.
  27. Minamata Convention (PDF; 278 kB). Abgerufen am 21. November 2013 (englisch).
  28. UNEP: The Negotiating Process. Abgerufen am 21. November 2013 (englisch).
  29. United States Joins Minamata Convention on Mercury. Pressemitteilung auf state.gov vom 6. November 2013. Abgerufen am 21. November 2013.
  30. Opinion on the environmental risks and indirekt health effects of mercury from dental amalgam (update 2014) Scientific Committee on Health and Environmental Risks
  31. Klartext 04/14 Bundeszahnärztekammer

Quelle[Bearbeiten]

  • DIN EN ISO 24234, Ausgabe:2005–01, Zahnheilkunde – Quecksilber und Legierungen für zahnärztliche Amalgame, (ISO 24234:2004); Deutsche Fassung EN ISO 24234:2004
  • Gottfried Schmalz, Dorthe Arenholt-Bindslev: Biocompatibility of Dental Materials. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 2009, ISBN 978-3-540-77781-6

Weblinks[Bearbeiten]

 Commons: Fillings – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien
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