Antikoagulation

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Die Gabe eines Medikamentes zur Hemmung der Blutgerinnung wird als Antikoagulation (griech. anti „gegen“ und lat. coagulatio „Zusammenballung“) bezeichnet. Das eingesetzte Medikament wird Antikoagulans (Gerinnungshemmer, Mehrzahl: Antikoagulanzien, veraltet: Antikoagulantien) genannt. Die Wirkung beruht auf einer Beeinflussung der plasmatischen Gerinnung, das heißt der Gerinnungsfaktoren im Plasma. Es werden direkte Antikoagulanzien, die direkt mit Gerinnungsfaktoren hemmen, von indirekten Antikoagulanzien unterschieden, welche entweder einen Kofaktor zur Gerinnungshemmung benötigen oder die Synthese der Gerinnungsfaktoren hemmen. Typische Vertreter der direkten Antikoagulanzien sind Hirudin und die auch als neue orale Antikoagulanzien bezeichneten Wirkstoffe wie Apixaban, Dabigatran und Rivaroxaban. Klassische Vertreter der indirekten Antikoagulanzien sind die Vitamin-K-Antagonisten und Heparine.[1]

Von den Antikoagulanzien abzugrenzen sind die Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure und Clopidogrel, welche über eine Funktionshemmung der Blutplättchen wirken und damit die Eigenschaft der Blutplättchen, verklumpen zu können, stören. Die umgangssprachliche Bezeichnung „Blutverdünner“ ist sowohl für die Antikoagulanzien als auch für die Thrombozytenaggregationshemmer irreführend, da diese Mittel das Blut nicht dünner im Sinne einer geringeren Viskosität machen. Eine tatsächliche Blutverdünnung stellt die Hämodilution dar, ein Verfahren zur gezielten Herabsetzung des Hämatokrits.

Gründe für eine Antikoagulation[Bearbeiten]

Eine Gerinnungshemmung wird bei Erkrankungen oder Zuständen nötig, bei denen eine Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) vorliegt, sowie um Thrombosen oder Embolien in den Arterien oder in den Venen zu vermeiden bzw. zu behandeln.

Vorbeugend (prophylaktische Indikation)[Bearbeiten]

Vor, während und nach Operationen sowie bei Bettlägerigkeit aus anderer Ursache werden häufig Antikoagulanzien zur Vermeidung von Thrombosen und Lungenembolien eingesetzt. Auch bei Herzkathetereingriffen und der Blutentnahme zur Stammzellapherese sowie (außerhalb des menschlichen Körpers) in Schlauchsystemen (Dialyse, Herz-Lungen-Maschine) oder Bluttransportröhrchen ist oft eine Hemmung der Blutgerinnung erforderlich.

Zur Behandlung (therapeutische Indikation)[Bearbeiten]

Häufigster Grund für eine therapeutische Antikoagulation ist das nicht-valvuläre Vorhofflimmern oder -flattern. Bei dieser Herzrhythmusstörung besteht ein erhöhtes Embolierisiko, das bei vielen Patienten durch die Gerinnungshemmung gesenkt werden muss. Zweithäufigster Grund sind Thrombosen (meist der Beinvenen), hier soll die Antikoagulation in der Akutphase die weitere Ausdehnung der Thrombose und später ein Wiederauftreten (Rezidiv) verhindern. Während die Behandlung bei den meisten Patienten nach einer Thrombose nur für einige Monate erforderlich ist, kann in einzelnen Fällen (z. B. bei wiederholten Thrombosen oder angeborenen Störungen der Blutgerinnung wie APC-Resistenz) eine lebenslange Antikoagulation sinnvoll sein. Hier können Spezialsprechstunden zum Thema Gerinnung an großen Kliniken und Zentren den Patienten wichtige Empfehlungen geben. Patienten nach Herzklappenoperation benötigen immer eine Antikoagulation, bei biologischen Klappenprothesen oft nur für einige Wochen oder Monate, bei Kunstklappen aber in der Regel lebenslang.

Seltenere Gründe für eine Antikoagulation können eine fortgeschrittene Arteriosklerose (z. B. koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Verengung der Halsschlagader), ein Herzwandaneurysma oder eine untypische Hämodynamik (z. B. nach Palliativ-OP bei angeborenem Herzfehler) sein.

Gerinnungshemmung und Blutungsrisiko[Bearbeiten]

Das wesentliche Risiko einer medikamentösen Gerinnungshemmung ist die Blutungsgefahr. Insbesondere gefürchtet ist die Hirnblutung, die als Risiko der oralen Antikoagulation dem Vorteil einer Minderung des Risikos eines ischämischen Schlaganfalls gegenübersteht. Zur Risikoabschätzung zu bedenken ist dabei das Risiko einer Hirnblutung aus anderen Ursachen, so liegt die Inzidenz der Hirnblutung in Deutschland zwischen 10 und 12/100.000 Einwohnern.[2]

Zur Abschätzung des Risikos existiert ein Risikoscore, der HAS-BLED Score.[3]

HAS-Bled-Score (ESC guidelines 2010)
Ziffer Klinik Punkte
H Hypertonie (RR systolisch über 160 mmHg) 1
A Schwere Leber-/Nierenfunktionstörung (je 1 Punkt) 1–2
S Schlaganfall in der Vorgeschichte 1
B stattgehabte Blutung oder Blutungsneigung 1
L Labile Einstellung (<60 % der INR-Werte im Zielbereich) 1
E Alter über 65 Jahre 1
D Drugs (engl.: Medikamente/Drogen) wie NSAR oder Alkoholmissbrauch 1–2

Ab einem Score = 3 besteht eine relevante Blutungsgefahr, die eine besondere Vorsicht bei der Verordnung von Antikoagulanzien erfordert.

Medikamente und wesentliche Eigenschaften[Bearbeiten]

Aus der Wirkung der Medikamente ergibt sich auch die wesentliche Nebenwirkung aller Antikoagulanzien. Vor allem bei Überdosierung besteht die Gefahr von Blutungen (zum Beispiel Magen-, Nieren- oder Hirnblutung). Die Medikamente lassen sich nach dem Wirkprinzip in direkte und in indirekte Antikoagulanzien einteilen. Eine weitere Einteilung kann nach der Applikationsart in oral applizierbare und nicht oral applizierbare Antikoagulanzien erfolgen.

Indirekte Antikoagulanzien[Bearbeiten]

Indirekte Antikoagulanzien hemmen die plasmatische Gerinnung nicht direkt.

Cumarine (Vitamin-K-Antagonisten)[Bearbeiten]

Die sogenannte „orale Antikoagulation“ mit Cumarinen – wie etwa Phenprocoumon – erfolgt in Form einer regelmäßigen Tabletteneinnahme, deren Dosis anhand regelmäßiger Blutabnahmen mit Bestimmung der INR (früher Quick) festgelegt wird. Je höher die INR, desto intensiver ist die Antikoagulation. Bei zuverlässigen chronisch Kranken kann die Überwachung in Form des Gerinnungsselbstmanagements auf den Patienten übertragen werden. Die notwendigen Testgeräte werden unter bestimmten Voraussetzungen von den Krankenkassen bezahlt. Dies erlaubt den Patienten eine zuverlässige, aber einfache Eigenkontrolle der richtigen Dosierung.

Die orale Antikoagulation ist preisgünstig und auch ambulant ohne wesentliche Probleme durchführbar. Die Wirkung hält mehrere Tage an, was bei Blutungen oder Operationen nachteilig sein kann.

Heparine[Bearbeiten]

Bei den ausschließlich parenteral applizierbaren Heparinen handelt es sich um Glykosaminoglykane, deren gerinnungshemmende Wirkung auf eine Aktivitätssteigerung von endogenem Antithrombin zurückzuführen ist. Antithrombin führt zu Inaktivierung des gerinnungsfördernden Faktors Xa. Nach dem Molekulargewicht kann zwischen unfraktioniertem Heparin (UFH) und niedermolekularem Heparin (NMH) unterschieden werden. Während unfraktioniertes Heparin zusätzlich die Inaktivierung des ebenfalls gerinnungsfördernden Thrombins beschleunigt, verlieren niedermolekulare Heparine unter einem Molekulargewicht von 5400 u diese Fähigkeit.[4]

Das Molekulargewicht beeinflusst die Pharmakokinetik der einzelnen Substanzen. Im Allgemeinen gilt, dass mit abnehmendem Molekulargewicht die Bioverfügbarkeit und die Halbwertszeit zunehmen. Zudem unterscheidet sich die laborchemische Überprüfbarkeit der Wirkung aufgrund der genannten Wirkmechanismen. Während die Wirkung von unfraktioniertem Heparin durch die Bestimmung der partiellen Thromboplastinzeit getestet werden kann, können niedermolekulare Heparine nur über die Anti-Faktor-Xa-Aktivität überprüft werden.[4]

Unfraktioniertes Heparin wird subkutan 2–3 mal täglich oder, dann meist als Dauerinfusion, intravenös appliziert. Die Halbwertszeit liegt bei 30 bis 60 Minuten. Die Wirkung von unfraktioniertem Heparin lässt schnell nach und kann durch Protamin rasch wieder aufgehoben werden.

Niedermolekulare (= fraktionierte) Heparine werden aus unfraktioniertem Heparin gewonnen. Vertreter dieser Gruppe sind Certoparin, Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Reviparin und Tinzaparin. Je nach Indikation und Präparat werden Heparine 1–2 mal täglich subkutan appliziert. Die Wirkung kann je nach eingesetztem NMH-Präparat kurzfristig durch Protamin zu 50 bis 85 % aufgehoben werden.[5]

Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)[Bearbeiten]

Direkte orale Antikoagulanzien werden auch als neue orale Antikoagulanzien (NOAK) bezeichnet. Hierbei bezieht sich ‚neu‘ auf die jahrzehntelang einzigen, weitgehend wirkgleichen oralen Antikoagulanzien aus der Gruppe der Cumarine.

Faktor Xa-Hemmer[Bearbeiten]

Thrombin-Hemmer[Bearbeiten]

Weitere Wirkstoffe[Bearbeiten]

  • Hirudin, ein Thrombin-Hemmstoff (wird von Blutegeln benutzt)
  • Lepirudin, rekombinantes Hirudin
  • Bivalirudin, aus Bluegeln gewonnenes Hirudin
  • Calcium-Komplexbildner, zum Beispiel Citrat oder EDTA, die durch Bindung des Calciums (Chelat-Komplex) eine Gerinnung des Bluts verhindern. Vor allem Citratantikoagulation findet vermehrt Einsatz bei kontinuierlichen Nierenersatzverfahren. Der Vorteil ist, dass der Patient selber von der Antikoagulation ausgenommen ist, eine Gerinnungshemmung findet nur im extrakorporalen Kreislauf statt. Somit können auch Patienten behandelt werden, die kein Heparin vertragen (HIT II, SHT) oder septisch sind.
  • Fondaparinux
  • Argatroban
  • Otamixaban, Faktor Xa-Hemmer, zur intravenösen Verabreichung

Im Labor (in vitro)[Bearbeiten]

Bei der Untersuchung von Blut wird dieses mit Antikoagulanzien wie EDTA, Citrat, Ammoniumheparinat, Lithiumheparinat oder Acid-Citrate-Dextrose (ACD) versetzt, um ungeronnenes Blut untersuchen zu können. Die bei der Blutentnahme eingesetzten Blutröhrchen sind bereits mit einem dieser Antikoagulanzien bestückt.

Blutverdünnung[Bearbeiten]

Die umgangssprachlich als Blutverdünner bezeichneten Antikogulanzien sind von tatsächlich blutverdünnenden Wirkstoffen, den Plasmaexpander, zu unterscheiden, da Antikogulanzien weder die Viskosität des Blutes noch die Konzentration von Blutkörperchen und gesamtem Bluteiweiß nennenswert vermindern.

  • Plasmaexpander kann man nicht als Tabletten schlucken, sie werden infundiert.
  • Plasmaexpander vermindern auch die Gerinnungsfähigkeit des Blutes, das ist hier ein oftmals unliebsamer Nebeneffekt. Dieser Nebeneffekt ist je nach Stoffklasse unterschiedlich stark, abhängig davon,
  • Plasmaexpander haben zwei wesentliche Einsatzgebiete:

Verfahren bei Vorhoferkrankungen[Bearbeiten]

Eine Katheter-Implantation eines Schirmchens (Watchman Device) im Herzohr wurde als Alternative zur Antikoagulation erfolgreich eingesetzt.[6]

Literatur[Bearbeiten]

  • B. Pötzsch: Antikoagulation. In: Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin. 108, 2013, S. 325–336, doi:10.1007/s00063-013-0243-1.

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. B. Pötzsch: Antikoagulation. In: Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin. 108, 2013, S. 326, doi:10.1007/s00063-013-0243-1.
  2. Hirnblutung. wicker-klinik.de. Abgerufen am 21. Oktober 2011.
  3. Management of Atrial Fibrillation, ESC Clinical Practice Guidelines, European Society of Cardiology 2010 (PDF; 3,4 MB)
  4. a b B. Pötzsch: Antikoagulation. In: Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin. 108, 2013, S. 327, doi:10.1007/s00063-013-0243-1.
  5. Crowther MA et al.: Mechanisms responsible for the failure of protamine to inactivate low-molecular-weight heparin. Br J Haematol. 2002 Jan;116(1):178-86. PMID 11841415.
  6. Reddy VY: Left Atrial Appendage Closure with the Watchman Device. In: J Am Coll Cardiol. 2013 Apr 10. pii: S0735-1097(13)
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