Benutzer:Wolff-BI/Echokardiographie (Befundung)

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Die Befundung einer Echokardiographie beinhaltet viele Scores und Standards die im folgenden als Merkhilfe für den in der Ausbildung befindlichen Arzt oder auch als Gedächtnisstütze bei selteneren Fragestellungen dienen soll.

Klappenvitien

Mitralklappe

Insuffizienz

sie auch: Mitralklappeninsuffizienz

Schweregradeinteilung nach Score

• Farbdoppler wird im axialen 4-Kammer-Blick
• M-Mode lange parasternale Achse

Anhand der Ausdehnung und Flußrichtung des Reflux-Jets sowie auch anhand der Größe des linken Vorhofes wird die Schweregradeinteilung vorgenommen. Die Bestimmung mit Hilfe der Proximale Konvergenzzone findet heute eher keine Verwendung mehr.

Jet-Größe	< 4 cm2 oder < 20 % LA (1)	4-8 cm2 oder 20-40 % LA (2)	> 8 cm2 oder > 40 % LA (3)
Jet-Richtung	Zentral (1)	Exzentrisch (2)
LA Größe	≤ 40 mm oder ≤ 36 ml (1)	> 40 mm oder > 36 ml (2)
proximale Jet-Weite (Vena contracta)	< 3 mm (1)	3-7 mm (3)	> 7 mm (5)
Tab. 1 Echokardiographische Kriterien der Mitralinsuffizenz-Beurteilung

Die in Tabelle 1 eingeklammerten und fett-formatierten Werte werden addiert. Der sich hieraus ergebende Score gibt dann den Schweregrad der Mitralinsuffizienz an (s. Tab. 2).

Farbdopplersignal eriner Mitralinsuffizienz im 4-Kammerblick

Schweregrad	I leicht	I - II -	II mäßig	II - III -	III schwer
Score	4 - 5	6	7 - 8	9	10 - 12
Tab. 2 Schweregradeinteilung der Mitralinsuffizenz nach Score

Proximale Konvergenzzone

• Farbdoppler wird im axialen 4-Kammer-Blick

Die Bestimmung der Proximale Konvergenzzone (Proximal Isovelocity Surface Area; PISA) ist eine weitere Möglichkeit zur Quantifizierung einer Klappeninsuffizienz. In der Praxis findet die Methode ausschließlich bei der Mitralklappe Verwendung, kann aber auch bei anderen Insuffizienzen oder auch bei paravalvulären Lecks verwendet werden. Ein gutes Fardopplersignal ist hierbei zwingend notwendig.

Der Regurgitationsfluß wird hierbei anhand der proximale Konvergenzzone, d.h. dem Farbdopplersignalanteil über der Mitralklappe im Bereich des Ventrikels bestimmt. Praktisch wird im Standbild der Radius von Leck zum Farbumschlag gemessen. Anhand von heute üblicherweise im Gerät hinterlegten Formeln können Regurgitationsfluß, - volumen und -öffnung berechnet werden.

Stenose

sie auch: Mitralklappenstenose

Durch die Druckbelastung erweitert sich der linke Vorhof und Blut staut sich zurück in den Lungenkreislauf. Hierdurch kommt es zu einer sekundären Volumenbelastung des rechten Herzens mit Anstieg des pulmonal-arteriellen Drucks (PA-Druck) und nachfolgender Erweiterung des rechten Ventrikels.

Klappenöffnungsfläche (KÖF)

• Planimetrie: parasternal kurze Achse
• PHT: CW-Doppler apikaler 4-Kammerblick

Die Klappenöffnungsfläche ist einer der wichtigsten Parameter zur Bestimmung des Schweregrades einer Mitralstenose. Sie kann planimetrisch oder mit Hilfe der Pressure Half Time (PHT, dt. Druckhalbwertszeit (DHT)) bestimmt werden. Hier wird die Dezeleration der E-Welle (s.o.) gemessen. Die PHT ist umgekehrt proportional zur Klappenöffnungsfläche.

KÖF [cm2] = 220 / PHT [ms]

Druckgradient

• CW-Doppler apikaler 4-Kammerblick

Durch Umfahrung der E-Welle ergibt sich ein maximaler (Pmax) und mittlerer Druckgradient (Pmean) über der Klappe. Neben Bestimmung der KÖF ist der Pmean das zweite wichtige Kriterium in der Bestimmung der Schwere einer Mitralstenose.

Schweregradeinteilung

	leicht	mittel	schwer
KÖF	> 1,5 cm2	1 - 1,5 cm2	< 1 cm2
Pmean	< 15 mmHg	15 - 20 mmHg	>20 mmHg
PHT	90 - 110 ms	110 - 220 ms	> 220 ms
LA Größe	≤ 40 mm oder ≤ 36 ml	> 40 mm oder > 36 ml
PA-Druck	< 30 mmHg	30 -50 mmHg	>50 mmHg
Tab. 3 Schweregradeinteilung der Mitralstenose, (Wilkenshoff, Kuck 2012, S. 84 ff)

Aortenklappe

Insuffizienz

sie auch: Aortenklappeninsuffizienz

Schweregradeinteilung

	leicht	mittel	schwer
Reflux-Jet	auf Ausflußtrakt beschränkt	weiter als Ausflußtrakt
V. contracta	< 3 mm	3 - 6 mm	> 6 mm
V. contracta / LVOT	< 40 %	40 - 60 %	> 60 %
PISA	< 1 cm2	≥ 1 cm2
LV-Durchmesser	normal		vergrößert (bei chron. AI)
MK-Schluß	zeitgerecht (mit Ende P-Welle)		vorzeitig (bei akuter AI)
PHT	> 500 ms	200 - 500 ms	< 200 ms
Tab. xx Schweregradeinteilung der Aorteninsuffizienz

Stenose

sie auch: Angeborene Aortenklappenstenose, Erworbene Aortenklappenstenose

Klappenöffnungsfläche (KÖF)

Planimetrie

• parasternal kurze Achse

Die Klappenöffnungsfläche ist wie bei der Mitralstenose ein wichtiger Parameter Schweregradeinschätzung. Die planimetrisch Bestimmung ist hier jedoch deutlich einfacher. Die Pressure Half Time (PHT) kann aber ebenso bestimmt werden. Es wird die Dezeleration der Welle im CW-Doppler über der Aortenklappe gemessen. Eine weiter Methode ist die Kontinuitätsgleichung.

Kontinuitätsgleichung

• CW-Doppler apikaler 5-Kammerblick Aortenklappe, Bestimmung von v₂
• PW-Doppler apikaler 5-Kammerblick linksventrikulären Ausflußtraktes (LVOT), Bestimmung von v₁
• B-Bild parasternal kurze Achse, Bestimmung von A₁

Anhand des Querschnittes des linksventrikulären Ausflußtraktes (A₁) und die Flußgeschwindigkeit im Ausflußtrakt (v₁) sowie im Klappenbereich (v₂ = Pmax) läßt sich die Klappenöffnungsfläche (A₂) bestimmen.

A2 = (v1/v2)x A1

Druckgradient

• CW-Doppler apikaler 5-Kammerblick

Durch Umfahrung der Aortenkurve ergeben sich wie bei der Mitralstenose Pmax und Pmean. Wobei sich auch hier die Schweregradeinschätzung in erster Linie am Pmean orientiert. Bei höhergradig eingeschränkter Pumpfunktion unterschätzt man hiermit den Schweregrad. Bei einer schweren Stenose ist der frühsystolische Geschwindigkeitsanstieg verlangsamt.

Weitere Zeichen der Aortenstenose

• Konzentrische Hypertrophie des linken Ventrikels
• Verdickte und verkalkte Segel mit eingeschränkter Beweglichkeit.
• Domstellung (parasternal lange Achse) bei bikuspider Klappe
• Reduzierte Öffnungsamplitude im M-Mode

Schweregradeinteilung

	leicht	mittel	schwer
KÖF	> 1,5 cm2	1,0 - 1,5 cm2	< 1 cm2
Pmean	< 25 mmHg	25 - 50 mmHg	> 50 mmHg
Tab. xx Schweregradeinteilung der Aortenstenose

Operationsindikation

• Klappenöffnungsfläche < 0,45 qcm / qm Körperoberfläche
• deutliche Symtome oder hämodynamischer Nachweis einer linksventrikulären Dysfunktion
• myokardiale Ischämie

Pulmonalklappe

Stenose

sie auch: Pulmonalklappenstenose

Schweregradeinteilung

	leicht	mittel	schwer
Pmax	< 36 mmHg (3 m/sec)	36 - 60 mmHg (3 - 4 m/sec)	> 60 mmHg (4 m/sec)
Tab. xx Schweregradeinteilung der Pulmonalstenose

Pumpfunktion und Compliance des linken Ventrikels

18-Segmente-Modell

LAD	RCX	RCA

Basierend auf dem 16-Segment-Modell der American Society of Echokardiography läßt sich anhand des 18-Segmente-Modells eine Wandbewegungsstörung präzise und nachvollziehbar beschreiben. Zunächst wird hierbei das Herz in drei große Abschnitte (Spitze Mitte, Basis) unterteilt. Im Weiteren orientiert sich die Beschreibung an der anatomischen Ausrichtung (anterior (Vorderwand), lateral (Seitenwand), posterior und inferior (Hinterwand), septal (Septum)). Entsprechend dem Versorgungstyp werden die so entstehenden Abschnitte weiter farblich kodiert.

	antero-septal	anterior	lateral	posterior	inferior	septal
Spitze	1	2	3	4	5	6
Mitte	7	8	9	10	11	12
Basal	18	13	14	17	15	16
Tab. xxx - 18-Segmente Modell, ausgeglichene Versorgung (tabellarisch)

	18-Segment-Modell, Links-Versorgungstyp
18-Segment-Modell, ausgeglichene Versorgung	18-Segment-Modell, Rechts-Versorgungstyp

Diastolische Dysfunktion

Ursache einer Dehnbarkeitsstörung des linken Ventrikels ist meist eine

• Einschränklung der systolischen Pumpfunktion (KHK, DCM)
• Hypertrophie des linksventrikulären Myokards (Arterielle Hypertonie, HCM, Aortenstenose)
• Tachykardie

Seltener kommen auch

• RCM
• Perikardtamponade oder
• konstriktive Perikarditis

in Betracht.

Bedingt durch die Dehnbarkeitsstörung steigt der Druck im Linken Ventrikel und Vorhof, wodurch es zu einer Größenzunahme des Vorhofes kommt mit nachfolgender Mitralinsuffizienz und /oder Vorhofflimmern.

E/A-Welle

• PW-Doppler im apikalen 4-Kammer-Blick

Zur Orientierung reicht es häufig aus das PW-Doppler-Signal proximal der Mitralklappe im linken Ventrikel abzuleiten. Hier entstehen bei Sinusrhythmus zwei typische Wellen. Die E-Welle entsteht durch den passiven Einstrom des Bluts in den linken Ventrikel im Rahmen der Entspannung des ventrikulären Myokards. Die A-Welle ist Ausdruck der Vorhofkontraktion und fehlt somit bei Vorhofflimmern. Im Normalfall sollte der passive Einstrom größer sein als die aktive Pumpleistung des Vorhofs, so daß die Ratio beim gesunden Herzen zwischen 1,0 und 1,5 liegt. Bei einer Compliancestörung ist die Ratio kleiner 1,0 kann aber bei Fortschreiten der Erkrankung sich über einen pseudonormalen Wert zu einem überhöhten Wert (> 2,0) in Sinne einer Restriktion entwickeln.

Die Dauer der A-Welle nimmt mit zunehmendem diastolischem Druck im linken Ventrikel ab.

Die Pseudonormalisierung der E-Welle kann durch ein Valsalva-Manöver bis zum Stadium III (s.u.) umgekehrt werden. Fehlt diese Umkerhrbarkeit ist dies das Zeichen der "fixierten Restriktion" Im Sinne eines Stadium IV der diastolischen Dysfunktion.

E'/A'-Welle

• Gewebedoppler im apikalen 4-Kammer-Blick

Im Gewebedoppler kann analog zur E- und A-Welle einer E'- und A'-Welle (gesprochen E-Strich und A-Strich) im Myokardbereich neben der Mitralklappe abgeleitet werden. Die hierbei gemessene Geschwindigkeit des Myokard ist weniger abhängig von der Vorlast.

Die Dauer der E'-Welle nimmt bei Compliance-Mangel ab.

Dezelerationszeit (DT-Zeit)

• PW-Doppler im apikalen 4-Kammer-Blick

Die DT-Zeit ist die Zeit vom Maximum der E-Welle bis zu deren Ende. Sie gibt die Dauer an, die der linke Ventrikel bis zur vollständigen Entspannung braucht und ist somit bei einer Compliance-Störung verlängert.

Isovolumetrische Relaxationszeit (IVRT)

• CW-Doppler im apikalen 5-Kammer-Blick

Hierfür muß der CW-Doppler so zwischen Mitral- und Aortenklappe positioniert werden, daß sowohl eine E- und A-Welle, als auch der systolische aortale Ausstrom (Negative Welle im CW-Doppler) erfaßt wird. Die IVRT ist die Zeit nach Ende des systolischen Ausstroms bis zum Beginn des diastolischen Einstrom (Beginn der E-Welle).

Pulmonalvenöses Flußprofil mit S/D-Welle

• PW-Doppler im apikalen 4-Kammer-Blick

Mit guten Geräten und bei guten Schallbedingungen kann man im Bereich des linken Vorhofdachs eine Pulmonalvene darstellen. Mit dem PW-Doppler erhält man ein typisches Flußbild mit

• positivem systolischem Einstrom (S-Welle),
• positivem diastolischem Einstrom (D-Welle, analog zur E-Welle) und
• kleiner negativer reverser A-Welle.

Bei Abnahme der der Compliance nimmt die reverse A-Welle zu. Im Verhältnis zur D-Welle wird die S-Welle kleiner, so daß die S/D-Ratio sinkt.

Stadieneinteilung

	Normal	Stadium I Relaxationsstörung	Stadium II Pseudonormalisierung	Stadium III Restriktion
E/A-Welle	> 1	< 1	1 - 2	> 2
E'/A'-Welle	> 1	< 1	< 1	< 1
E/E'-Welle	< 10	< 10	> 10	> 15
E'-Welle [cm/s]	> 7	< 7	< 7	< 7
DT-Zeit [ms]	160 - 240	> 240	160 - 240	< 160
IVRT [ms]	60 - 110	> 110	60 - 110	< 60
S/D-Welle	> 1	> 1	< 1	<< 1
Tab. Stadieneinteilung der Diastolischen Dysfunktion

Asynchronie

Für die Indikation zur Implantation eines biventrikulären Herzschrittmachers bei einer hochgradig eingeschränkten linksventrikulären Pumpfunktion können neben der Breite des Linksschenkelblocks im Oberfächen-EKG zusätzlich objektivierbare Kriterien der intra- interventrikulären und atrioventrikulären Asynchronie bestimmt werden.

Diastolische Füllungszeit (dFT)

PW-Doppler im 4-Kammerblick auf Mitralklappe

• Bestimmung atrioventrikulären Synchronität
• Summe der Dauer von E- und A-Welle.
• Normal 40-45% der Zykluslänge.

Präejektionszeit

intraventrikuläre Asynchronie

PW-Doppler im 5-Kammerblick auf Aortenklappe

• Bestimmung der linksventrikuläre Präejektionszeit (PEP-LV)
• Differenz von Beginn des QRS-Komplexes bis zum Beginn des aortalen Ausstroms
• Normal < 140 ms

interventrikuläre Asynchronie

PW-Doppler in prasternal kurzer Achse auf Pulmonalklappe

• Zusätzliche Bestimmung der rechtsventrikuläre Präejektionszeit (PEP-RV)
• Differenz von Beginn des QRS-Komplexes bis zum Beginn des pulmonalen Ausstroms
• Δ-PEP = PEP-LV - PEP-RV
• Normal < 40 ms
• Anmerkung: Δ-PEP negativ bei Rechtsschenkelblock oder pulmonaler Hypertonie

Septal posterior wall motion delay (SPWMD)

M-Mode in parasternal langer oder kurzer Achse durch den linken Ventrikel

• Bestimmung der intraventrikuläre Synchronität
• Zeitliche Differenz zwischen posteriorer und septaler Einwärtsbewegung gemessen im Maximum
• Normal < 130 ms

Regionales elektromechanisches delay (reg. EMD)

Gewebedoppler Darstellung des linken Ventrikels im 4-KB und 2-KB

• Bestimmung der intraventrikuläre Synchronität

Voraussetzungen

• gesetze Zeitmarker für Aortenklappenöffnung (AVO) und -schluß (AVC) sowie evtl. analog auch für die Mitralklappe (MVO, MVC)
• gutes EKG
• > 160 Bilder/s
• schmaler Bildausschnitt
• Cavum schwarz
• LV sollte bildfüllend sein
• Messung über 3-4 Zyklen

Q-Analyse

• Bestimmung der myokardialen Geschwindigkeiten in Septum, Lateral-, Hinter- und Vorderwand
• Meßpunkt in die basalen Abschnitte
• Messung von Beginn des QRS-Komplexes bis ersten Peak der Systole (nach AVO)
• Differenz der langsamsten und schnellsten Geschwindigkeit der vier Wandabschnitte
• Norm nach Brax < 60 ms
• Zusätzlich Qualitative Beurteilung der Kurven (Übereinstimmungen / Unterschiede)

Verwendete Abkürzungen

• AI = Aortenklappeninsuffizienz
• AS = Aortenklappenstenose
• LA = Linkes Atrium (Linker Vorhof)
• MI = Mitralklappeninsuffizienz
• MS = Mitralklappenstenose
• TI = Trikuspidalklappeninsuffizienz
• TS = Trikuspidalklappenstenose

Literatur und Quellen

• Frank A. Flachskamp: Kursbuch Echokardiographie. Hrsg.: Frank A. Flachskamp. 2. Auflage. Thieme, Stuttgart, New York 2004, ISBN 3-13-125672-9, S. 233 (www.thieme.de). 
• Zusammenstellung zur Diastolische Herzinsuffizienz der Kardiologie Campus Virchow-Klinikum & Campus Berlin-Buch rrk-berlin.de

Einzelnachweise

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