Crew Resource Management

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Das Crew (oder Cockpit) Resource Management-Training (CRM) ist eine Schulung für Luftfahrzeugbesatzungen, welche die nicht-technischen Fertigkeiten schulen und verbessern soll, um Flugunfällen aufgrund menschlichen Versagens vorzubeugen. Dabei geht es um Kooperation, situative Aufmerksamkeit, Führungsverhalten und Entscheidungsfindung sowie die zugehörige Kommunikation. Ein wichtiger Teilbereich des CRM ist die Aufteilung von Aufgaben und die Absprache darüber, wer welche Aufgaben übernimmt. Zum Beispiel übernimmt ein Besatzungsmitglied die Lösung eines technischen Problems, während der andere Pilot das Flugzeug steuert.

Vor der Einführung des CRM-Konzeptes stellten Unfalluntersucher immer wieder fest, dass die Piloten zwar einwandfreie technische beziehungsweise fliegerische Fähigkeiten besaßen, aber die Zusammenarbeit zwischen dem Kapitän und dem rangniedrigeren Ersten Offizier oft mangelhaft war. Mit Verweis auf seine höhere Anzahl von Dienstjahren und seine Autorität bügelte der Flugkapitän bei vielen Unfällen Bedenken des Ersten Offizieres ab, und hielt an seinen Entscheidungen fest. Ebenso führte der fehlende Wille, Entscheidungen zu treffen und Aufgaben zuzuweisen, zu einigen Unfällen.

Das CRM-Training ist, wie in den JAR-OPS festgelegt, für Flugzeugbesatzungen in der gewerblichen und militärischen Luftfahrt verbindlich und muss nach spätestens drei Jahren wiederholt werden. CRM soll das Bewusstsein dafür schärfen, dass neben dem technischen Verständnis an Bord eines Luftfahrzeugs (Technical Skills) auch die Kommunikation und die Beziehungen zwischen den Angehörigen der Besatzung entscheidend sind, um kritische Situationen zu meistern. Ein wichtiges Element von CRM ist die Nutzung und Weitergabe von allen wichtigen Informationen innerhalb der Besatzung, sowohl zwischen den Piloten als auch im Zusammenspiel zwischen Cockpit- und Kabinenbesatzung.

CRM hat auch Eingang gefunden in die Ausbildung von Ein-Mann-Besatzungen ("Single-Pilot Crew Resource Management"), wo es viel mehr um die aktive Steuerung der eigenen Arbeitsbelastung, Entscheidungsfindung und zielgerichtete Anwendung der Automation (Autopilot, Navigationshilfen und dergleichen) geht. Ebenfalls wurde CRM auch außerhalb der Luftfahrt eingeführt, etwa in der Medizin, wo Behandlungsfehler oftmals von rangniedrigeren Ärzten und Pflegepersonen erkannt werden, oder in die Ausbildung von Bergführern und Bergtourenleitern.[1]

Hintergrund[Bearbeiten]

CRM entstand aus einem NASA-Workshop im Jahre 1979, der eine Erhöhung der Flugsicherheit zum Ziel hatte. Die Untersuchungen der NASA ergaben, dass der Hauptgrund für schwere Flugunfälle menschliches Versagen war und die Hauptprobleme die Kommunikation an Bord, Kompetenzkonflikte innerhalb der Crew und zum Teil die Entscheidungsschwäche der Piloten waren. Es waren vor allem die folgenden Unfälle, die zur Einführung des CRM führten:

  • Die Flugzeugkatastrophe von Teneriffa: Bedenken des Flugingenieurs und des Ersten Offiziers darüber, ob die andere Maschine die Piste schon verlassen habe oder ob eine Startfreigabe vom Kontrollturm tatsächlich erteilt wurde, wurden vom Kapitän abgewiesen.
  • Der Absturz des Eastern-Air-Lines-Fluges 401 im Jahre 1972: Alle drei Mitglieder der Cockpitbesatzung wurden von einem fehlerhaften Kontroll-Lämpchen in Anspruch genommen, und versuchten gemeinsam, dieses Problem zu lösen. Niemand bemerkte den ausgeschalteten Autopiloten und den stetigen Sinkflug.
  • Der Absturz des United-Airlines-Flugs 173 sechs Jahre später war in dieser Hinsicht sehr ähnlich: Die Entscheidung, die Landung aufgrund eines Fahrwerkproblemes abzubrechen und eine Notlandung vorzubereiten, war korrekt; hingegen berechnete niemand die verbleibende Flugzeit, und niemandem fiel der baldige Treibstoffmangel auf.

Kurz nach dem Absturz von Flug 173 fand eine von der NASA und der Luftfahrtindustrie organisierte Konferenz statt, um im Lichte dieser Unfälle die Vorteile und die Einführung des Crew Resource Management zu erörtern.[2] Seither hat das CRM-Training weltweit die Ausbildung von Flugzeugbesatzungen revolutioniert.

Das CRM-Training wurde mit der Zeit sowohl von Luftfahrtbehörden als auch von Fluggesellschaften weiterentwickelt und ist nun Pflicht für alle Piloten, die der FAA (USA) und JAA (Europa) unterstehen.

Beispiele[Bearbeiten]

Gelungenes CRM[Bearbeiten]

Schlechtes oder nicht vorhandenes CRM[Bearbeiten]

  • Air-France-Flug 447 (Juni 2009): Einige Zeit nach dem Start verließ der Kapitän das Cockpit, um seine Ruhepause anzutreten, und vertraute den Flug den beiden Ersten Offizieren an. Unter ihnen herrschte keine Klarheit darüber, wer für den Flug verantwortlich sei. Nachdem kurzzeitig die Geschwindigkeitsmessung ausfiel, kommunizierte keiner der Piloten die Problemlage gegenüber dem anderen in einer klaren Weise. Auch hatte niemand die "Unreliable Airspeed Indication"-Prozedur gemäß der Checkliste durchgearbeitet.
  • Scandinavian-Airlines-Flug 933 (Januar 1969): Die Crew kümmerte sich um ein defektes Kontroll-Lämpchen für das Bugfahrwerk. Die Bitte der Flugsicherung, möglichst langsam zu fliegen, trug zu diesem Unglück insofern bei, dass eine sehr tiefe Fluggeschwindigkeit nur möglich ist, wenn die Landeklappen ganz ausgefahren sind – was wiederum nur möglich war, wenn das Fahrwerk ausgefahren ist. Durch mangelnde Aufgabenteilung bemerkte keiner der Piloten die zu geringe Flughöhe; die Maschine stürzte vor Los Angeles in Meer.
  • Eine wichtige Fallstudie in Sachen Crew Resource Management ist der B-52-Absturz auf der Fairchild Air Force Base. Verschiedene Luftwaffenoffiziere unterließen es, die waghalsigen Flugmanöver des Piloten Bud Holland zu melden beziehungsweise zu sanktionieren, worauf eine sprichwörtliche "Unsicherheitskultur" entstanden ist: Wer sich über riskante Manöver beschweren wollte, durfte nicht damit rechnen, ernst genommen zu werden, was für Holland einen Freipass darstellte.
  • Alitalia-Flug 404 (November 1990): Ein Instrument des Ersten Offiziers zeigte den zu tiefen Anflug an, jenes des Kapitäns nicht. Der Kapitän machte aber das vom Ersten Offizier eingeleitete Durchstart-Manöver wieder rückgängig, ohne die Situation zu überprüfen.
  • Als weiteres Negativbeispiel gilt der Absturz einer Boeing 737-400 der British Midland am 8. Januar 1989, als nach einem Schaden am linken Triebwerk versehentlich das rechte, intakte Triebwerk abgestellt wurde. Letzteres hatte unter Volllast starke Vibrationen erzeugt, weswegen der Kapitän der Maschine irrtümlicherweise das rechte Triebwerk als beschädigt ansah. Obwohl unter anderem der Kabinenbesatzung vorher klar gewesen war, an welchem der beiden Triebwerke der Schaden zuvor eingetreten war, wurden diese wichtigen Informationen dem Kommandanten nicht übermittelt und von diesem nicht eingeholt. Die Maschine schlug 900 Meter vor der Landebahn auf. 49 Menschen überlebten den Absturz nicht.

Quellen[Bearbeiten]

  1. Winkler / Brehm / Haltmeier: "Bergsport Sommer: Technik / Taktik / Sicherheit", Kapitel "Planen & Entscheiden", SAC-Verlag, Schweizerischer Alpen-Club (3. revidierte Auflage, 2011)
  2. Cooper, White & Lauber (Herausgeber, 1980): Resource management on the flightdeck: Proceedings of a NASA/industry workshop
  3. http://yarchive.net/air/airliners/dc10_sioux_city.html
  4. http://www.ntsb.gov/doclib/reports/2010/AAR1003.pdf, Seite 91