Fremdkörper in Anus und Rektum

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Klassifikation nach ICD-10
T18.5 Fremdkörper in Anus und Rektum
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Ein Fremdkörper in Anus und Rektum, häufig auch rektaler Fremdkörper (engl. rectal foreign body) genannt, ist ein meist durch den After in den Mastdarm (Rektum bzw. lat. Rectum) eingeführter und dort befindlicher Gegenstand. Er kann klinisch relevant werden, wenn er sich vom Patienten nicht in der vorgesehenen Weise problemlos wieder entfernen lässt. Der umgekehrte Weg eines Fremdkörpers – Aufnahme über den Mund und Passage durch den gesamten Magen-Darm-Trakt bis ins Rektum – ist nur selten klinisch relevant.

Übersicht über den menschlichen Magen-Darm-Kanal:
1 = Speiseröhre, 2 = Magen, 3 = Zwölffingerdarm, 4 = Dünndarm, 5 = Blinddarm, 6 = Appendix, 7 = Grimmdarm, 8 = Mastdarm, 9 = Anus – Musculus sphincter internum und Musculus sphincter externum

Rektale Fremdkörper gehören zu der Gruppe der gastrointestinalen Fremdkörper (Fremdkörper in den Verdauungsorganen).[1][2]

Häufigkeit[Bearbeiten]

Röntgenaufnahme einer Mineralwasserflasche aus Kunststoff, die vom Rektum bis in das Colon sigmoideum reicht.[3]

Es gibt keine zuverlässigen Daten über die Häufigkeit von klinisch relevanten rektalen Fremdkörpern. Sie dürfte langfristig betrachtet zugenommen haben[4] und ist in jüngster Zeit ein häufiger zu beobachtendes Phänomen.[5] Die Dunkelziffer ist vermutlich sehr hoch.

Fremdkörper in Anus und Rektum finden sich bei Männern erheblich häufiger als bei Frauen. Das Geschlechterverhältnis beträgt ungefähr 28:1.[4][6][7] Eine Metastudie aus dem Jahr 2010 kommt zu einem Geschlechterverhältnis von ungefähr 37:1. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 44,1 Jahren mit einer Standardabweichung von 16,6 Jahren.[8]

Der erste in der Literatur beschriebene Fall stammt aus dem 16. Jahrhundert.[9][10]

Ursachen[Bearbeiten]

Die Gründe für Fremdkörper in Anus und Rektum sind sehr unterschiedlicher Natur, in den meisten Fällen aber sexuell oder kriminell motiviert.[11] In der überwiegenden Anzahl der Fälle wird der Fremdkörper freiwillig in das Rektum eingeführt. Darunter fallen vor allem sexuell motivierte Praktiken, die die häufigste Ursache für klinisch relevante rektale Fremdkörper darstellen. Bodypacking, der illegale Transport von Drogenbehältern in Körperöffnungen (hier: im Rektum), ist eine weitere - eventuell - freiwillige Form des Einführens von Fremdkörpern in Anus und Rektum.[12] Dazu gehören auch Versuche, Gegenstände wie Waffen, beispielsweise Messer, oder Munition zu transportieren. In einer Studie war sexuelle Stimulation für etwa 80 Prozent der Fälle verantwortlich, in denen ein Fremdkörper in Anus und Rektum klinisch relevant wurde. In den 80 Prozent eingeschlossen sind etwa zehn Prozent Fälle von sexueller Nötigung.[13]

Selten werden auch Fremdkörper vom Patienten selbst in den Anus eingeführt, die eigenständig nicht mehr entfernt werden können, um Zuneigung und Mitleid von Ärzten und Pflegern zu bekommen. In diesen Fällen wird das Verhalten dem Münchhausen-Syndrom zugeordnet.[9]

Eine andere Ursache kann eine vermeintliche Selbstbehandlung von Erkrankungen sein. So versuchte beispielsweise ein Patient, durch das Einführen eines Maiskolbens in sein Rektum einen hartnäckigen Durchfall bei sich zu therapieren.[14] Ein anderer Patient versuchte, den durch sein Hämorrhoidalleiden verursachten chronischen Juckreiz (Pruritus ani) mit Hilfe einer Zahnbürste zu lindern. Die Zahnbürste geriet ihm dabei außer Kontrolle und verschwand in seinem Rektum.[15]

Durch Unfälle oder Folter können Fremdkörper unfreiwillig in das Rektum gelangen.[16] Ein Quecksilber-Fieberthermometer, das zur Temperaturmessung in das Rektum eingeführt wurde und dabei abbrach, ist ein Beispiel für einen unfallbedingten Fremdkörper.[17] Im antiken Griechenland existierte beispielsweise für männliche Ehebrecher die Rettichstrafe, bei der dem Ehebrecher ein Rettich in den Anus eingeführt wurde. Viele selbst eingeführte Fremdkörper werden von den betroffenen Patienten aus Scham als Unfall deklariert.

Aus mehreren Gründen können sich Fremdkörper sehr leicht im Rektum festsetzen. Zum einen sind viele der zur sexuellen Stimulation verwendeten Gegenstände an ihrer Spitze konisch geformt, so dass eine leichtere Penetration gewährleistet ist. An ihrem Ende sind sie dagegen meist flach. Passiert das Ende des Gegenstandes den Anus in Richtung des Rektums, ist die Extraktion durch den Betroffenen selbst in vielen Fällen nicht mehr möglich. Häufig wird der Gegenstand – um eine stärkere Stimulation zu erhalten – deutlich tiefer in das Rektum eingeführt, als ursprünglich geplant. Die Schließmuskeln verhindern dann auf mechanischem Weg die Extraktion des Fremdkörpers.[18]

Objekte[Bearbeiten]

Art und Größe der rektalen Fremdkörper sind sehr unterschiedlich und übersteigen in manchen Fällen das anatomisch-physiologische Vorstellungsvermögen.[11] (siehe auch: Fisting)

Zu den in der Fachliteratur beschriebenen Objekten gehören beispielsweise:

Es muss sich dabei nicht immer um feste Gegenstände handeln. 1987 wurde beispielsweise ein Fall eines Patienten beschrieben, der sich mit einer Zementmischung einen Einlauf verabreichte. Nachdem die Mischung sich verfestigte und verkeilte, musste der entstandene Zementbrocken chirurgisch entfernt werden.[20] Ein anderes Extrembeispiel ereignete sich im November 1953. Ein depressiver Mann führte sich eine 15 cm lange Pappröhre in sein Rektum ein und warf dann einen angezündeten Feuerwerkskörper in die Öffnung der Röhre, was ein großes Loch in sein Rektum riss.[21]

Diagnose[Bearbeiten]

Röntgenaufnahme, die ein Fragment einer Flasche (Flaschenhals, im Bild oberhalb der Schambeinfuge) im Rektum eines Patienten zeigt.

Viele Patienten geben bei der Anamnese aus Gründen des Schamgefühls nur widerwillig Auskunft über den Hergang, so dass für die Therapie wichtige Informationen unter Umständen fehlen. Zudem erscheinen die Patienten aus dem gleichen Grund erst sehr spät („wenn’s nicht mehr anders geht“) bei einem Arzt. Eine vertrauensvolle, feinfühlige und fürsorgliche Betreuung der meist sehr beschämten und sich unwohl fühlenden Patienten durch das einbezogene klinische Personal ist daher für den Behandlungserfolg von großer Bedeutung[22] und kann unter Umständen lebensrettend sein.[23]

Vor dem Entfernen des Fremdkörpers werden meist radiologische Bilder in unterschiedlichen Projektionsebenen aufgenommen, um die genaue Lage und Tiefe des Fremdkörpers festzustellen. Dies geschieht in der Regel durch Röntgen. Bei Fremdkörpern aus Materialien, die einen zu geringen Kontrast im Röntgenbild liefern (beispielsweise Gegenstände aus massivem Kunststoff), kann gegebenenfalls auf Sonografie (Ultraschall) oder Computertomographie ausgewichen werden.[22] Die Magnetresonanztomographie ist insbesondere bei unbekannten Fremdkörpern kontraindiziert. In das Rektum eingeführte Fremdkörper können unter Umständen bis weit in das Kolon vordringen, in einigen Fällen bis zur rechten Flexur.[11]

Eine Endoskopie, die auch bei der Therapie hilfreich sein kann, ermöglicht die Identifikation und Lokalisation des Gegenstandes im Rektum.[24]

Die so gewonnenen Informationen über den Fremdkörper sind für sein Entfernen sehr wichtig, da eine Perforation von Rektum und Anus unbedingt zu vermeiden ist.

Therapie[Bearbeiten]

Endoskopschlinge mit dem Fragment der Glasflasche aus der Röntgenaufnahme.

So vielseitig wie die Objekte im Rektum sein können, so unterschiedlich können auch die therapeutischen Maßnahmen zum Entfernen des Fremdkörpers ausfallen. Häufig bestehen die Fremdkörper aus zerbrechlichen Materialien, wie beispielsweise Glas. Zudem vergehen meist viele Stunden oder gar Tage, bis der Patient einen Arzt aufsucht. Bevor sie einen Arzt konsultieren, versuchen die meisten Patienten mehrmals erfolglos, den Fremdkörper selbst oder durch einen anderen Laien zu entfernen. In vielen Fällen verschlechtert dies die Ausgangslage für eine erfolgreiche Extraktion des Fremdkörpers.

In den meisten Fällen kann der Fremdkörper auf endoskopischem Weg entfernt werden. Vibratoren lassen sich beispielsweise meist mit einer großen Polypektomieschlinge (normalerweise für das Entfernen von Polypen bei der Koloskopie verwendet) greifen und aus dem Rektum entfernen.[25] Kleinere Objekte, wie beispielsweise Fieberthermometer, können auch mittels einer Biopsiezange aus dem Rektum extrahiert werden.[26] Große eingeklemmte Objekte sind mit einem flexiblen Endoskop oft nicht zu bewegen. In diesen Fällen sind starre Instrumente häufig besser geeignet.[11]

In einigen Fällen haben sich normalerweise zur Geburtshilfe verwendete Instrumente bei der Entfernung der Fremdkörper bewährt. Dazu gehören beispielsweise die Geburtszange (Forceps)[27] und die Saugglocke.[28] Des Weiteren wurden hölzerne Objekte mit Korkenziehern und Trinkgläser nach dem Ausgießen mit Gips geborgen.[27][29] Bei den Gläsern kann beispielsweise ein Löffel als „Anker“ in den noch flüssigen Gips mit eingegossen werden und nach dem Verfestigen zusammen mit dem Glas herausgezogen werden.[19] Glühbirnen werden meist mit einem Netz aus Verbandgaze umhüllt, im Rektum zertrümmert und danach extrahiert.[19]

Auch die Argon-Plasma-Koagulation wurde schon erfolgreich eingesetzt. Beim zu entfernenden Fremdkörper handelte es sich um einen in Cellophan eingewickelten grünen Apfel im Rektum eines 44-jährigen Patienten. Durch die Argon-Plasma-Koagulation konnte der Apfel um über 50 Prozent seiner Größe geschrumpft und letztlich entfernt werden. Vorangegangene Extraktionsversuche mit endoskopischen Instrumenten scheiterten an der glatten Oberfläche des Objektes.[30]

Lässt sich der Fremdkörper durch keine der genannten Maßnahmen extrahieren, weil er zu weit nach oben im Bereich des Colon sigmoideum liegt, so kann in vielen Fällen Bettruhe und Sedierung des Patienten ein Absteigen des Fremdkörpers, zurück in das Rektum, bewirken. Dort ist der Fremdkörper leichter zu erreichen und besser extrahierbar.[18]

Bei schwierigeren Fällen kann ein Bauchschnitt (Laparotomie) notwendig sein. Dies ist statistisch gesehen in etwa 10 Prozent der Fälle notwendig.[11] Über den geöffneten Bauch kann der Dickdarm dann möglicherweise so manipuliert werden, dass der Fremdkörper in Richtung des Anus wandert und dort gefasst werden kann. Die Eröffnung des Dickdarms (Kolotomie) kann in besonders schwierigen Fällen angezeigt sein, insbesondere dann, wenn eine Manipulation des Fremdkörpers die Gesundheit des Patienten ernsthaft gefährden würde. Dies kann beispielsweise bei eingeklemmten Drogenkondomen der Fall sein.[24]

Anästhesie[Bearbeiten]

Bei den leichteren Fällen genügt meist eine Sedierung des Patienten. Häufig werden auch Lokal- und Spinalanästhesie angewendet. Schwierigere Eingriffe werden meist unter Narkose durchgeführt; bei Eröffnung der Bauchhöhle (Laparotomie) und Eröffnung des Kolons (Kolotomie) ist sie zwingend erforderlich. Eine Narkose ist für die Relaxation der Schließmuskeln (Sphinkter) vorteilhaft.[11]

Nachsorge[Bearbeiten]

Nach der Operation empfiehlt sich eine Sigmoidoskopie – eine Darmspiegelung, bei der 30 bis 40 Zentimeter des Dickdarmes und Enddarmes mit einem flexiblen Endoskop begutachtet werden – um mögliche Perforationen des Rektums und des Colon sigmoideum auszuschließen, beziehungsweise um Verletzungen an den Schleimhäuten zu erkennen.[31] Eine stationäre Nachbeobachtung des Patienten ist in manchen Fällen angezeigt.

Beispielliste[Bearbeiten]

Fremdkörper Technik Anästhesie Quelle
Kugelschreiber Polypektomieschlinge k.A. [32]
mit Wasser gefüllter Ballon Punktion k.A. [33]
Hühnerknochen Polypektomieschlinge k.A. [34]
Zahnstocher Polypektomieschlinge k.A. [35]
Apfel in Cellophan Defragmentierung mit APC keine [30]
Glasflasche Biopsiezange Vollnarkose [26]
Vibrator Polypektomieschlinge keine [26]
Reagenzglas aufgepumpte Sengstaken-Sonde k.A. [36]
Reagenzglas Polypektomieschlinge k.A. [37]
Spitze eines Klistiers Polypektomieschlinge k.A. [37]
Vibrator Biopsiezange k.A. [37]
Bleistift Polypektomieschlinge k.A. [38]
Eisenstab Zweikanal-Koloskop und Drähte k.A. [39]
Flaschenhals aufgepumpter Foley-Katheter Vollnarkose [40]
Sprühbehälter Achalasie-Ballon keine [31]
schwammartiger Spielzeugball Saugglocke Vollnarkose [41]
Vibrator Geburtszange und Analdilatation Lokalanästhesie [42]
Vibrator Hakenzange Lokalanästhesie [43]
Rasierwasserflasche Knochenhaltezange mit Gummifüßen Spinalanästhesie [44]
Hühnerknochen mit Fingern keine [45]
Sprühdosendeckel spitze Fasszange und Analdilatation Vollnarkose [46]
Vase Ausfüllen mit Gips Vollnarkose [47]
Glasgefäß Extraktion mit Gips Spinalanästhesie [48]
Glasgefäß Endotrachealtubus Lokalanästhesie [49]
Apfel beidhändige Bearbeitung Lokalanästhesie [50]
Glasgefäß aufgepumpter Foley-Katheter Vollnarkose [51]
Glasflasche Saugglocke Vollnarkose [22]
100-Watt-Glühlampe drei aufgepumpte Foley-Katheter k.A. [52]
Thermometer Biopsiezange Vollnarkose [26]
Vibrator transanale Kocher-Klemme Lokalanästhesie [26]
Bowlingflasche (Flasche in Form eines Pins) Geburtszange Vollnarkose [26]
Parfümflasche manuell Spinalanästhesie [53]
Holzstück manuell Vollnarkose [54]
Zahnbürstenetui aufgepumpter Fogarty-Katheter k.A. [55]
Topfhandschuh Zange nach Analdilatation Vollnarkose [56]
Abflussrohr Geburtszange Vollnarkose [27]
Boulekugel Elektromagnet Vollnarkose [57]
Karotte Myomheber k.A. [58]
Glaskörper Saugglocke Spinalanästhesie [28]
Gummiball manuelle Extraktion mit analer Dilatation Vollnarkose [59]
Holzstab beidhändige Analdilatation Spinalanästhesie [59]
Flasche manuell nach Analdilatation Vollnarkose [60]
Dildo Myomheber k.A. [61]
Glühlampe abdominale Kompression Spinalanästhesie [62]

Daten nach[31]

APC = Argon-Plasma-Koagulation
k.A. = keine Angabe

Mögliche Folgen eines nicht entfernten Fremdkörpers[Bearbeiten]

Ist der Fremdkörper so groß, dass kein Stuhl aus dem Grimmdarm ihn passieren kann, so entsteht ein mechanischer Darmverschluss (Ileus). Die Dehnung des Rektums und die dadurch bedingte Störung der Darmperistaltik fördern den Ileus zusätzlich.

Der Fremdkörper kann durch Entzündungsprozesse (Arrosion) die Darmwand zerstören. Dies kann, je nach Ort der Perforation, zu einer kotigen Bauchfellentzündung oder einer retroperitonealen Abszedierung (Bildung eines Abszesses hinter dem Bauchfell) führen.

Kleinere Fremdkörper, die die Darmwand verletzen, aber nicht perforieren, können durch ein Fremdkörpergranulom eingeschlossen werden. Sie verbleiben dann unter Umständen jahrelang als Pseudotumor ohne Folgen im Rektum.

Komplikationen[Bearbeiten]

Die häufigste – insgesamt gesehen jedoch eher seltene – Komplikation ist eine Perforation des Rektums, durch den Fremdkörper selbst oder durch die Maßnahmen zu seinem Entfernen. Diagnostizierte Perforationen werden in der Klinik üblicherweise sofort operiert. Dazu wird der Bauch des Patienten geöffnet (Laparotomie) und der perforierte Bereich entweder herausgeschnitten oder durch eine primäre Wundnaht versorgt. Den Patienten werden üblicherweise Antibiotika verabreicht, um Infektionen zu unterdrücken.[18] Zur Schonung der Wundnähte ist meist eine temporäre Entlastungskolostomie, das heißt ein vorübergehender künstlicher Darmausgang, notwendig.[13] Die Rückverlagerung der Entlastungskolostomie erfolgt, nachdem durch ein als Klistier injiziertes Kontrastmittel die vollständige Heilung des zuvor perforierten Bereiches des Rektums nachgewiesen wurde. Dies dauert – vom Zeitpunkt der Operation gerechnet – typischerweise drei bis sechs Monate.[63] Der durchschnittliche Klinikaufenthalt nach einer Perforation dauert laut einer Studie 19 Tage.[18]

In der Literatur sind einige Todesfälle durch Fremdkörper in Anus und Rektum beschrieben, aber grundsätzlich sehr selten. Todesfälle werden der Gruppe der autoerotischen Selbsttötungsunfälle zugeordnet. Ein 75 Jahre alter Patient starb beispielsweise durch eine Perforation seines Rektums, die ihm ein Geisteskranker mit einem Spazierstock zugefügt hatte.[64] Ein anderer Patient mittleren Alters starb an einer Perforation seines Rektums durch einen Vibrator. Die Perforation wurde zwar genäht und der Patient intensiv versorgt, er erkrankte aber als Folge des Traumas am Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) und dem systemischen inflammatorischen Response-Syndrom (SIRS), was letztlich zu einem Multiorganversagen führte.[65] Beschrieben ist auch ein Todesfall nach Perforation des Rektums durch einen Schuhanzieher.[66] Das Rektum ist nach einem erfolgten operativen Eingriff bis zur vollständigen Heilung zu schonen. Ein 54-jähriger, dem zuvor schon zweimal ein rektaler Fremdkörper operativ entfernt werden musste (Gurke und Pastinak), starb an einer Bauchfellentzündung (Peritonitis), da er nach der vorangegangenen Operation – und vor vollständiger Heilung der Wunde – zwei Äpfel in sein Rektum einführte.[19]

Rektale Fremdkörper durch orale Aufnahme[Bearbeiten]

Der umgekehrte Weg eines Fremdkörpers – orale Aufnahme und Passage durch den gesamten Magen-Darm-Trakt bis ins Rektum – wird zwar sehr oft durchlaufen, ist aber nur selten klinisch relevant. Andere Engstellen wie beispielsweise Speiseröhre, Magenmund, Pylorus und Ileozäkalklappe führen bei ausreichend großen Fremdkörpern auf diesem Weg meist zu Problemen in anderen Organen. Einige Fremdkörper passieren jedoch die auf dem Weg zum Rektum liegenden Engpässe und können im Rektum zu klinisch relevanten Problemen führen. Dazu gehören beispielsweise Zahnstocher und Knochen.[2][4] Speziell bei Knochen, beispielsweise von Hühnern, besteht die Gefahr einer Perforation des Darms. Nahezu die Hälfte aller Perforationen werden durch Knochen verursacht.[45][67]

Auch pflanzliche Nahrungsmittel, speziell Samen wie etwa Popcorn[68] oder auch Wassermelonen-, Sonnenblumen- und Kürbiskerne, können sich im Dickdarm zu Bezoaren zusammenballen, die für eine normale Analpassage zu groß sind und so als rektale Fremdkörper klinisch relevant werden können. Diese Art rektaler Fremdkörper kommt vor allem bei Kindern vor und ist besonders in Nordafrika und im Mittleren Osten klinisch von Bedeutung, wo solche Kerne ein wichtiger Bestandteil des Speiseplans sind.[69][70] In seltenen Fällen können Pflanzensamen aus solchen Bezoaren in Dickdarm und/oder Rektum auskeimen und auch auf diese Weise zu Blockaden führen.[71]

Rektale Fremdkörper in der Tiermedizin[Bearbeiten]

Rektale Fremdkörper kommen in der Tiermedizin selten vor. Eine Fremdkörperpassage durch den gesamten Darm mit anschließendem Verbleib im Rektum ist – analog zur Situation beim Menschen – ein eher seltenes Ereignis.[72] Auch bei Tieren kommen Bezoare aus verschiedenen Materialien vor, die ins Rektum gelangen und dort zu Problemen führen können.[73] Atypische rektale Fremdkörper bei Tieren beiderlei Geschlechts können auch als Folge von sexuell und/oder sadistisch motiviertem Missbrauch auftreten.[74]

Ig-Nobelpreis[Bearbeiten]

Der Ig-Nobelpreis wurde 1995 an David B. Busch und James R. Starling aus Madison (Wisconsin) für ihren 1986 veröffentlichten Artikel Rectal foreign bodies: Case Reports and a Comprehensive Review of the World's Literature[53] (dt.: „Rektale Fremdkörper: Fallstudien und ein umfassender Überblick über die weltweite Literatur“) verliehen (siehe Liste der Träger des Ig-Nobelpreises).[75]

Weiterführende Literatur[Bearbeiten]

Fachbücher[Bearbeiten]

Übersichtsartikel[Bearbeiten]

Originäre Forschung[Bearbeiten]

Weblinks[Bearbeiten]

 Commons: Fremdkörper in Anus und Rektum – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien
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Einzelnachweise[Bearbeiten]

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