Kontrastmittelinduziertes Nierenversagen

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Klassifikation nach ICD-10
N99.0 Nierenversagen nach medizinischen Maßnahmen
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Als Kontrastmittelinduziertes Nierenversagen wird in der Medizin ein akutes Nierenversagen nach der Anwendung von Röntgenkontrastmitteln bezeichnet. Als Ursache des kontrastmittelinduzierten Nierenversagens werden eine direkte toxische Schädigung der Nierentubuluszellen durch das Kontrastmittel, aber auch eine Verengung der Nierengefäße (Vasokonstriktion), die zu einer Abnahme der Sauerstoffversorgung im Nierenmark führt, diskutiert.[1]

Risikogruppen[Bearbeiten]

Eine relevante Nierenschädigung bei Patienten mit normaler Nierenfunktion durch die Gabe von Röntgenkontrastmitteln ist extrem selten bzw. kommt nicht vor.[2] Das Risiko eines Kontrastmittelinduzierten Nierenversagens ist jedoch bei Patienten mit vorbestehender Nierenfunktionseinschränkung erhöht (das Risiko steigt mit zunehmender Niereninsuffizienz); die Inzidenz beträgt in diesen Gruppen je nach Studie 1–45 %. Das Risiko steigt in Kombination mit:

Diagnose[Bearbeiten]

Die Abnahme der Nierenfunktion äußert sich meist in einem Anstieg des Serum-Kreatinins 24 bis 48 Stunden nach Gabe des Kontrastmittels. Eine Abnahme der Urinmenge (Oligurie) ist in der Regel nicht zu beobachten. Meist ist der Abfall der Nierenfunktion vorübergehend. Nur in seltenen Fällen kann eine Dialysebehandlung erforderlich werden, meist dann, wenn zum Zeitpunkt der Kontrastmittelgabe bereits eine erhebliche Einschränkung der Nierenfunktion bestand.

Differentialdiagnostisch müssen eine akute Tubulusnekrose oder die Einschwemmung eines Blutgerinnsels (Embolie) in die Nierengefäße in Betracht gezogen werden.

Behandlung[Bearbeiten]

Eine optimale Behandlung des kontrastmittelinduzierten Nierenversagens ist nicht bekannt. Es sollte ein Volumenmangel zum Zeitpunkt der Untersuchung vermieden werden.

Bei moderater oder schwerer Nierenfunktionseinschränkung (glomeruläre Filtrationsrate <45 ml/1,73 m² bei intravenöser Kontrastmittelgabe beziehungsweise <60 ml/1,73 m² bei intraarterieller Kontrastmittelgabe) sollten vorbeugende Maßnahmen erfolgen, insbesondere wenn zusätzlich ein Diabetes mellitus besteht. Es sollten Untersuchungen ohne Kontrastmittelgabe erwogen werden, so können eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie), eine Kernspintomographie ohne Gadolinium oder eine Computertomographie ohne Kontrastmittelgabe ohne Einschränkungen durchgeführt werden. Ist eine Kontrastmittelgabe bei Patienten mit Nierenfunktionseinschränkung nicht vermeidbar, kann das Risiko eines Nierenversagens durch folgende Maßnahmen reduziert werden:

  • Am besten belegt ist der Nutzen einer prophylaktischen intravenösen Flüssigkeitszufuhr. Trotz einer Vielzahl von Studien konnte bislang nicht geklärt werden, ob isotone Bicarbonatlösung einer physiologischen Kochsalzlösung überlegen ist.[3] Die ursprünglich benutzte Halbelektrolytlösung ist dagegen nicht mehr gebräuchlich.[4] Gebräuchliche Therapieschemata sind z. B.:
    • Am besten validiert: Physiologische Kochsalzlösung 1 ml/kg/Stunde, 6–12 Stunden vor der Untersuchung bis 6–12 Stunden nach der Untersuchung. Eine mögliche, jedoch nicht formal evaluierte Alternative bei ambulanten Patienten oder Notfalluntersuchungen: 3 ml/kg/Stunde eine Stunde vor der Untersuchung und 1–1,5 ml/kg/Stunde über 4–6 Stunden nach der Untersuchung.[5]
    • Isotone Bicarbonatlösung (150 ml Natriumbicarbonat 1 meq/ml, ad 850 ml Glukose 5 %), 3 ml/kg eine Stunde vor der Untersuchung und 1 ml/kg/Stunde über 6 Stunden nach dem Eingriff.
  • Verzicht auf hoch-osmolare Kontrastmittel, nach Möglichkeit Verwendung niedrig-osmolarer oder iso-osmolarer Kontrastmittel. Iso-osmolare Kontrastmittel zeigen keinen zusätzlichen Nutzen.[6][7][8]
  • Gabe einer möglichst geringen Menge an Kontrastmittel
  • Vermeidung wiederholter Kontrastmittelgaben innerhalb von 48 Stunden
  • Vermeidung der gleichzeitigen Gabe von nierenschädigenden Medikamenten wie zum Beispiel nichtsteroidaler Antiphlogistika, zu denen die am weitesten verbreiteten Schmerzmedikamente (Diclofenac, Ibuprofen u. ä.) gehören.
  • Die Gabe von Acetylcystein ist umstritten. Während einige wenige Studien eine hohe Wirksamkeit der Acetylcystein-Prophylaxe fanden, zeigte sich in der Mehrzahl der Untersuchungen kein signifikanter Effekt. Es werden jeweils 2 x 600 mg bis 2 x 1200 mg am Tag vor der Untersuchung und am Untersuchungstag gegeben. Für die Gabe von Acetylcystein sprechen die geringen Nebenwirkungen bei oraler Gabe und der niedrige Preis. [9]
  • Einen ungünstigen Effekt haben Furosemid und Mannitol.[10]
  • Eine prophylaktische Dialysebehandlung wird derzeit nicht empfohlen

Prognose[Bearbeiten]

Bei Patienten mit kontrastmittelinduziertem Nierenversagen nach Herzkatheteruntersuchungen ist im weiteren Verlauf die Sterblichkeit (Mortalität) erhöht. Es ist nicht geklärt, ob die erhöhte Mortalität auf das kontrastmittelinduzierte Nierenversagen zurückzuführen ist, oder darauf, dass bei Risikopatienten die Häufigkeit von kontrastmittelinduziertem Nierenversagen und die Mortalität gleichzeitig erhöht sind.[11]

Literatur[Bearbeiten]

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1.  Samuel N. Heyman et al.: Renal Parenchymal Hypoxia, Hypoxia Adaptation, and the Pathogenesis of Radiocontrast Nephropathy. In: Clin J Am Soc Nephrol. Nr. 3, 2008, S. 288–296 (Abstract).
  2. ACR Manual on Contrast Media v9 2013, S.35 (Manual)
  3.  Paul M. Palevsky et al.,: KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. In: American Journal of Kidney Diseases. Nr. 61, 2013, S. 649–672 (Artikel).
  4.  Mueller C et al.: Prevention of contrast media-associated nephropathy: Randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. In: Arch Intern Med. Nr. 162, 2002, S. 329–336 (Artikel).
  5.  Steven D. Weisbord, Paul M. Palevsky: Strategies for the prevention of contrast-induced acute kidney injury. In: Current Opinion in Nephrology and Hypertension. Nr. 19, 2010, S. 539–549 (Abstract).
  6.  Marc C. Heinrich et al.: Nephrotoxicity of Iso-osmolar Iodixanol Compared with Nonionic Low-osmolar Contrast Media: Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. In: Radiology. Nr. 250, 2009, S. 68–86 (Artikel).
  7.  Michael Reed et al.: The relative renal safety of iodixanol compared with low-osmolar contrast media: a meta-analysis of randomized controlled trials. In: JACC Cardiovasc Interv. Nr. 2, 2009, S. 645–654 (Artikel).
  8.  Aaron M. From et al.: Iodixanol versus low-osmolar contrast media for prevention of contrast induced nephropathy: meta-analysis of randomized, controlled trials. In: Circ Cardiovasc Interv. Nr. 3, 2010, S. 351–358 (Artikel).
  9.  Fishbane, Steven: N-Acetylcysteine in the Prevention of Contrast-Induced Nephropathy. In: Clin J Am Soc Nephrol. Nr. 3, 2008, S. 281–287 (Abstract).
  10.  Solomon R et al.: Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. In: N Engl J Med. Nr. 331, 1994, S. 1416–1420 (Abstract).
  11.  Michael Rudnick, Harold Feldman: Contrast-Induced Nephropathy: What Are the True Clinical Consequences?. In: Clin J Am Soc Nephrol. Nr. 3, 2008, S. 263–272 (Abstract).

Weblinks[Bearbeiten]

  • ACCF/AHA Practice Guideline: 6.5.1. Angiography in Patients With CKD  American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction. In: Circulation. Nr. 127, 2013, S. e663–828.
  • ESUR Guidelines European Society of Urogenital Radiology Guidelines on Contrast Media 8.1
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