Granulomatose mit Polyangiitis

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Klassifikation nach ICD-10
M31.3 Wegener-Granulomatose
Nekrotisierende Granulomatose der Atemwege
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Die auch als granulomatöse Polyangiitis (früher Wegener-Granulomatose, benannt nach dem deutschen Pathologen Friedrich Wegener) bezeichnete Systemerkrankung des Gefäßsystems ist gekennzeichnet durch eine nekrotisierende Entzündung der Gefäße, welche mit einer Granulombildung in den oberen (Nase, Nasennebenhöhlen, Mittelohr, Oropharynx) und den unteren Atemwegen (Lunge) einhergeht. In 80 Prozent der Fälle kommt es zu einer Nierenkörperchenentzündung (Glomerulonephritis, genauer: Pauci-Immun-Glomerulonephritis als pathohistologisches Korrelat) und zur Bildung von Mikroaneurysmen in der Niere. Durch die Entzündung der Gefäße kommt es zu einer mangelhaften Blutversorgung der betroffenen Organe. Grundsätzlich kann jegliches Gewebe betroffen sein.

Andere Bezeichnungen[Bearbeiten]

Weitere Bezeichnungen für die Erkrankung sind Allergische Angiitis und Granulomatose, Klinger-Wegener-Churg-Syndrom (oder in anderer Reihenfolge Wegener-Klinger-Churg-Syndrom), rhinogene Granulomatose, Riesenzellgranuloarteriitis Wegener-Klinger-Churg, Granulomatosis Wegener, Wegenersche Granulomatose und Morbus Wegener.

Die Fachgesellschaften American College of Rheumatology[1] und American Society of Nephrology empfehlen, künftig von granulomatöser Polyangiitis (englisch: granulomatosis with polyangiitis, deutsch: Granulomatose mit Polyangiitis, GPA) zu sprechen.[2] Hintergrund dieser Empfehlung ist die Tendenz, sich von ehrenden Bezeichnungen, die sich von Eigennamen ableiten (Eponyme), zugunsten beschreibender Namen zu lösen. Diese Entwicklung wurde durch Erkenntnisse zur NSDAP-Mitgliedschaft von Friedrich Wegener vor und während des Zweiten Weltkriegs angestoßen.[3] In der ICD-10 ist allerdings immer noch der alte Name gebraucht.[4]

Epidemiologie[Bearbeiten]

Die Granulomatose mit Polyangiitis ist eine seltene Erkrankung, die etwa 5–7 Menschen pro 100.000 betrifft. Männer erkranken häufiger als Frauen, der Erkrankungsgipfel ist um das 50. Lebensjahr, es können aber auch Kinder erkranken.

Ätiologie[Bearbeiten]

Die Entstehung der Erkrankung ist unbekannt. Vermutlich spielen Inhalationsallergene, ein Befall der Nasenschleimhäute mit Staphylococcus aureus sowie eine genetische Disposition eine Rolle. Mitunter kann man einen Alpha-1-Antitrypsin-Mangel diagnostizieren.[5]

Pathogenese[Bearbeiten]

Es handelt sich um eine generalisierte Vaskulitis, bei der weder zirkulierende Immunkomplexe noch eine zelluläre Immunreaktion vom Spättyp nachgewiesen werden können. Es handelt sich somit um eine pauci-immune Vaskulitis (lat. pauci= wenig). Man geht von einer Auslösung durch Autoantikörper aus. Pathognomonisch ist das Vorkommen von c-ANCA mit dem Zielantigen Proteinase 3 aus neutrophilen Granulozyten (s. u.),

Symptome[Bearbeiten]

Die Symptomatik der Granulomatose mit Polyangiitis ist sehr uneinheitlich. In der Literatur werden folgende Häufigkeiten angegeben:[6]

Manifestation zu Krankheitsbeginn (in %) im Krankheitsverlauf (in %)
Niere Glomerulonephritis 18 77
Hals/Nase/Ohren Summe: 73 92
Sinusitis 51 85
nasale Erkrankungen 36 68
Otitis media 25 44
Hörverlust 14 42
Subglottische Stenose 1 16
Ohrenschmerzen 9 14
orale Läsionen 3 10
Lunge Summe: 45 85
pulmonale Infiltrate 25 66
pulmonale Rundherde 24 58
Hämoptysen 12 30
Pleuritis 10 28
Augen Konjunktivitis 5 18
Dakrozystitis 1 18
Skleritis 6 16
Exophthalmus 2 15
Augenschmerzen 3 11
Visusverlust 0 8
Netzhautläsionen 0 4
Hornhautläsionen 0 1
Iritis 0 2
Andere Arthralgien/Arthritis 32 67
Fieber 23 50
Husten 19 46
Hautanomalien 13 46
Gewichtsverlust (>10 %) 15 35
periphere Neuropathie 1 15
Beteiligung des ZNS 1 8
Perikarditis 2 6
Hyperthyreose 1 3

Diagnose[Bearbeiten]

  • Die Diagnostik basiert auf klinischen, laborchemischen und histopathologischen Befunden. Auf klinischer Ebene werden die ARA/ACR-Kriterien benutzt: Treffen 2 von 4 Kriterien zu, so besteht ein hochgradiger Verdacht auf einen Morbus Wegener (Sensitivität 88 %, Spezifität 92 %). Die ARA/ACR-Kriterien sind:
    • Oronasale Entzündung
    • Pathologischer Röntgenbefund des Thorax
    • Pathologisches Urinsediment
    • Granulomatöse Entzündungen im Biopsiepräparat
  • In den allermeisten Fällen kann eine Biopsie die Verdachtsdiagnose sichern.
  • Histopathologisch findet sich z. B. eine nekrotisierende, teilweise granulomatöse Vaskulitis kleiner Gefäße. Die Granulome unterscheiden sich von den Tuberkulose- und Sarkoidosegranulomen. Thurlbeck und Churg[7] beschreiben sie als Mikroabszesse und Kollagenmikronekrosen mit entzündlichem Randwall; Houser, Balis und Mark[8], Klöppel et al.[9] und Thomas[10] erwähnen "palisadenförmige" Granulome (Mikroabszess mit Histiozytenwall in der Art einer Palisade).
  • CRP (C-reaktives Protein), Blutsenkungsgeschwindigkeit und Kreatinin können erhöht sein. Es kann zur Leukozytose und Mikrohämaturie kommen. c-ANCA können bei typischem Verlauf mit Glomerulonephritis und granulomatöser Vaskulitis des Respirationstraktes in etwa 90 Prozent der Fälle nachgewiesen werden, bei etwa 10 Prozent auch p-ANCA. Bei einigen Patienten kann einem Schub ein steigender Antikörpertiter vorangehen[11]. Der Antikörpertiter ist allerdings kein, wie früher angenommen, zuverlässiger Indikator der Krankheitsaktivität. [12]
  • In Röntgenbildern sind oftmals Verschattungen in den Nasennebenhöhlen und Infiltrationen in der Lunge zu erkennen, Computertomographie-Scans (CT) des Thorax zeigen Granulome, Kavernen und Narben innerhalb des Lungengewebes. Im HNO-Bereich kann es durch die chronische Entzündung zu Knochendestruktionen und Ulzerationen kommen.

Differentialdiagnose[Bearbeiten]

Unterscheidung von Goodpasture-Syndrom, Bronchialkarzinom mit Nekrosehöhle (typischerweise Plattenepithel) ist erforderlich.

Therapie[Bearbeiten]

Im lokal begrenzten Initialstadium wird mit einer Kombination aus Trimethoprim und Sulfamethoxazol (Cotrimoxazol) behandelt,[13] gegebenenfalls noch zusätzlich mit Prednisolon. In zwei Dritteln der Fälle lassen sich längerfristige Remissionen erreichen.[14]

Wenn eine lebens- oder organbedrohende Generalisation eingetreten ist, wird versucht, mit Immunsuppressiva eine Remission zu erzielen (Induktionstherapie): Prednisolon plus Cyclophosphamid oder Prednisolon plus Rituximab (Zulassung seit 2013) oder bei leichteren Verläufen Methotrexat plus Prednisolon. Als Optionen für die Reserve stehen Mycophenolatmofetil, 15-Desoxyspergualin, Infliximab und Immunglobuline zur Verfügung.[14] Bei lebensbedrohenden Lungenblutungen oder dialysepflichtigem Nierenversagen kommt die Plasmapherese zum Einsatz.[15][16] Weitere eingesetzte Therapeutika sind Etanercept, Ciclosporin, Leflunomid und Anti-Thymozyten Globulin (ATG).

Nach Erreichen einer Remission umfasst die Erhaltungstherapie Azathioprin und in absteigender Dosis Prednisolon. Zur Therapie beziehungsweise Prävention einer Besiedlung des Nasenraumes mit Staphylococcus aureus wird mit Cotrimoxazol behandelt.[14]

Bei 35–70 Prozent der Erkrankten kommt es nach erfolgreicher Therapie etwa 2 Jahre nach Absetzen der Therapie (bei vollständigem Ausbleiben jeglicher Krankheitsaktivität) zu einem Wiederauftreten (Relaps) der Erkrankung, typischerweise im selben Organ oder Organsystem wie zu Beginn. Dieser Relaps kann mit derselben Aussicht auf Remission wie das erstmalige Auftreten therapiert werden. Geheilt werden kann die Erkrankung jedoch nicht, es handelt sich um eine chronische Krankheit.

Prognose[Bearbeiten]

Ohne Therapie führt die Krankheit über eine rapid-progrediente Glomerulonephritis (RPGN) innerhalb von etwa 6 Monaten zum Tod (Immunkomplex-negative bzw. pauci-immune Glomerulonephritis).

Mit kombinierter Cyclophosphamid-Glukokortikoid Therapie wird bei 90 % der Patienten eine ausgeprägte Besserung erzielt, 75 % erreichen eine komplette Remission. Etwa 50 % der Remissionen sind später mit einem oder mehreren Rezidiven verbunden. Die Lebensqualität ist dabei oftmals stark eingeschränkt. 75% aller Vaskulitis-Patienten leiden laut einer Studie von 2011, auch nach Einsetzen einer Remission, erheblich unter Fatigue. Sie sind belastet durch Schmerzen und äußere, steroid-bedingte Veränderungen wie Haarausfall, Gewichtszunahme, Akne und Mundgeschwüre.[17]

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. Wegener's Granulomatosis. Abgerufen am 16. Januar 2014.
  2. Falk RJ et al., J Am Soc Nephrol 22:587-588, 2011
  3. Woywodt A, Haubitz M, Haller H, Matteson EL: Wegener's granulomatosis. Lancet 367: 1362–1366, 2006
  4. DIMDI - ICD-10-GM Version 2014. Abgerufen am 16. Januar 2014.
  5. Lucey et al. Alpha1-Antitrypsin Deficiency. New England Journal of Medicine (2009) vol 360 (26), S. 2749-2757 (englisch)
  6. Hoffman GS et al: Wegener's granulomatosis: An analysis of 158 patients. Ann Intern Med 116:488, 1992, zitiert nach: Harrisons Innere Medizin – deutsche Ausgabe der 15. Auflage – Berlin 2003, ISBN 3-936072-10-8, S. 2146-2149
  7. William M. Thurlbeck, Andrew M. Churg: Pathology of the Lung. Thieme, 1995, ISBN 978-0-86577-534-3 (Zugriff am 26. Februar 2013).
  8. Stuart Houser, Ulysses J. Balis, Eugene J. Mark: Lung Pathology: A Consultative Atlas. Springer, 1. Juli 2005, ISBN 978-1-59259-937-0, S. 266– (Zugriff am 26. Februar 2013).
  9. Günter Klöppel, Pierre Rudolph, Th Mentzel, Antonio Cardesa, Hans-Heinrich Kreipe, Pieter J Slootweg, Wolfgang Remmele: Pathologie. Springer, 2009, ISBN 978-3-540-72884-9, S. 54– (Zugriff am 26. Februar 2013).
  10. Carlos Thomas: Pathologie – Histopathologie: Lehrbuch und Atlas zur Befunderhebung und Differenzialdiagnostik. Schattauer Verlag, 2006, ISBN 978-3-7945-2429-7, S. 92 (Zugriff am 26. Februar 2013).
  11. Boomsma MM, Stegeman CA, van der Leij MJ, et al. Prediction of relapses in Wegener's granulomatosis by measurement of antineutrophil cytoplasmic antibody levels: a prospective study. Arthritis Rheum. September 2000;43(9):2025-33
  12. http://emedicine.medscape.com/article/332622-workup
  13. Coen A. et al. TRIMETHOPRIM–SULFAMETHOXAZOLE (CO-TRIMOXAZOLE) FOR THE PREVENTION OF RELAPSES OF WEGENER’S GRANULOMATOSIS N Engl J Med 1996; 335:1769-1770, Dec 5, 1996 PMID 8637536 Full Text (PDF)
  14. a b c Gerd Herold, Innere Medizin, Köln 2005
  15. D.R.W Jayne et. al. on behalf of the European Vasculitis Study Group: Randomized Trial of Plasma Exchange or High-Dosage Methylprednisolone as Adjunctive Therapy for Severe Renal Vasculitis J Am Soc Nephrol 2007 18: 2180-2188
  16. R.A.F. de Lind van Wijngaarden et. al. for the European Vasculitis Study Group (EUVAS), Chances of Renal Recovery for Dialysis-Dependent ANCA-Associated Glomerulonephritis J Am Soc Nephrol 2007 18: 2189-2197
  17. Delesha Carpenter, Robert F. DeVellis: Quality of Life Issues in Vasculitis. In: Luis M. Amezcua-Guerra (Hrsg.): Advances in the Etiology, Pathogenesis and Pathology of Vasculitis. InTech 2011 ISBN 978-953-307-651-5 online

Literatur[Bearbeiten]

  • F. Wegener: Über generalisierte, septische Gefäßerkrankungen. Verh Dtsch Pathol Ges 29 (1937) 202.
  • F. Wegener: Über eine eigenartige rhinogene Granulomatose mit besonderer Beteiligung des Arteriensystems und der Nieren. Beitr Pathol Anat Allg Pathol 102 (1939) 36.
  • R. Socias, A. Pozniak: Translation of a classic paper: Friedrich Wegener: On generalised septic vessel disease. Thorax 42 : 918 (1987).
  • L. Strauss L, K. V. Lieberman, J. Churg: Pulmonary Vasculitis. In: Fishman AP (ed.): Pulmonary Diseases and Disorders. 2nd ed. McGraw-Hill, New York 1988. 2 : 1128.
  • R.Y. Leavitt, A.S. Fauci, D.A. et al.: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 33: 1101–1107 (1990).
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