Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

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Klassifikation nach ICD-10
F90.– Hyperkinetische Störungen
F90.0 Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
F90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
F90.8 Sonstige hyperkinetische Störungen
F90.9 Hyperkinetische Störung, nicht näher bezeichnet
F98.– Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
F98.8 Sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend – Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität
ICD-10 online (WHO-Version 2016)

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), die auch als Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom oder Hyperkinetische Störung (HKS) bezeichnet wird, gehört zur Gruppe der Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (nach ICD-10: F90–F98). Sie äußert sich durch Probleme mit Aufmerksamkeit, Selbstregulation und Impulsivität sowie manchmal auch durch ausgeprägte körperliche Unruhe (Hyperaktivität). Es handelt sich dabei um eine psychiatrische Entwicklungsstörung. Daher müssen die Symptome seit dem Kindesalter bestehen und für das Alter oder den Entwicklungsstand übermäßig stark ausgeprägt sein. Symptome allein reichen jedoch für eine Diagnose nicht aus. Diese müssen zusätzlich zu deutlichen Beeinträchtigungen in mehreren Lebensbereichen führen.

Die Häufigkeit der ADHS unter Kindern und Jugendlichen wird mit 5,9 bis 7,1 % beziffert.[1] Sie gilt heute als häufigste psychiatrische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen. Jungen sind merklich häufiger betroffen als Mädchen.[2] Verlaufsstudien haben gezeigt, dass bei 40 bis 80 % der diagnostizierten Kinder auch in der Adoleszenz die Störung fortbesteht[3] und mindestens in einem Drittel der Fälle auch noch im Erwachsenenalter ADHS-Symptome bestehen (siehe Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung bei Erwachsenen).[4] Unter betroffenen Kindern im Vorschulalter dominieren hyperkinetische Störungen ohne diagnostizierte Aufmerksamkeitsstörung, mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit eines Aufmerksamkeitsdefizits jedoch zu. Unter Erwachsenen ist die Aufmerksamkeitsstörung ohne ausgeprägte Hyperaktivität am häufigsten.[1]

ADHS ist eine neurobiologisch bedingte Abweichung im Verhalten, die sowohl genetische Ursachen (Anfälligkeit) als auch psychosoziale Ursachen (Umweltbedingungen) hat. Die Forschung zur Klärung von Ursachen und Möglichkeiten der Behandlung sind seit Jahrzehnten überaus intensiv, und inzwischen (Stand 2016) sind die Nachteile einer verpassten oder fehlerhaften Behandlung weitgehend geklärt, ebenso wie die Vorteile einer guten, individuell angepassten Behandlung. Sogar die langfristige Erholung von beeinträchtigten Gehirnfunktionen durch angemessene Behandlung ist bereits vielfach mit modernen bildgebenden Verfahren nachgewiesen worden.

Inhaltsverzeichnis

Andere Bezeichnungen und Abkürzungen[Bearbeiten]

Neben ADHS existieren alternative Bezeichnungen und Abkürzungen, die teilweise übereinstimmende Krankheitsbilder beschreiben, teilweise spezielle Ausprägungen bezeichnen. Umgangssprachlich verbreitet ist insbesondere die Bezeichnung Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom oder -störung (ADS). Diese wird aber auch von Betroffenen der Aufmerksamkeitsstörung ohne ausgeprägte Hyperaktivität verwendet, wie auch die Abkürzung AD(H)S, die signalisieren soll, dass Hyperaktivität nicht zwingend als Symptom vorhanden sein muss. Veraltet ist die Bezeichnung Minimale Cerebrale Dysfunktion (MCD), die Diagnose Psychoorganisches Syndrom (POS) findet nur noch in der Schweiz Verwendung.[5] International wird üblicherweise von der ADHS als attention deficit hyperactivity disorder bzw. attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD bzw. AD/HD) sowie der ADS als attention deficit disorder (ADD) gesprochen.

Verbreitung[Bearbeiten]

Die Wahrscheinlichkeit, im Verlauf des Lebens für eine begrenzte Zeit oder dauernd von ADHS betroffen zu sein (Lebenszeitprävalenz), wurde 2014 nach Auswertung einer extrem umfangreichen Forschungsgeschichte mit großer Zuverlässigkeit auf ca. 7 % geschätzt. Dabei zeigte sich, dass es keine Gründe gab, für den Zeitraum von 1985 bis 2012 Unterschiede nach Zeit oder Geographie anzunehmen. Alle derartigen scheinbaren Unterschiede erschienen plausibel durch methodische Unterschiede bei der Datenerfassung.[6]

Eine Auswertung der Daten des Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) (14.836 teilnehmende Mädchen und Jungen im Alter von 3 bis 17 Jahren) durch das Robert Koch-Institut ermittelte ADHS-Prävalenzen nach Altersklassen. Demnach hatten im Studienzeitraum Mai 2003 bis Mai 2006 insgesamt 4,8 % (7,9 % Jungen; 1,8 % Mädchen) eine ärztlich oder von einem Psychologen diagnostizierte ADHS. Weitere 4,9 % (6,4 %; 3,6 %) der Teilnehmer galten als ADHS-Verdachtsfälle, da ihr berichtetes Verhalten auf der Unaufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsskala des Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)[7] einen Skalenwert von ≥7 aufwies. Die Zahl der Diagnosen stieg von 1,5 % (2,4 %; 0,6 %) im Vorschulalter (3-6 Jahre) über 5,3 % (8,7 %; 1,9 %) im Grundschulalter (7–10 Jahre) auf 7,1 % (11,3 %; 3,0 %) im Alter von 11–13 Jahren. In der Gruppe der 14–17-jährigen sank sie auf 5,6 % (9,4 %; 1,8 %). Im Erwachsenenalter bestehe ADHS bei 30–50 % der im Kindesalter Betroffenen mit gewissen Veränderungen fort.[8]

Diagnostik und Klassifizierung[Bearbeiten]

Eine brauchbare Diagnose kann nur erstellt werden von Fachärzten mit ausreichenden Spezialkenntnissen in ADHS. Die Grundlage hierfür sind in der Regel die Leitlinien der für dieses Fachgebiet maßgeblichen medizinischen Fachgesellschaften (siehe unten: Weblinks). Bezüglich der Maßstäbe für eine Diagnose richten sich diese Leitlinien weitgehend nach den Definitionen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), genannt Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) und in diesem Fall auch nach den Definitionen des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) der American Psychiatric Association (APA).

ICD-10[Bearbeiten]

Die WHO legt im ICD-10 beim Krankheitsbild Hyperkinetische Störung gesteigerten Wert auf den Ausschluss anderer Diagnosen; näheres dazu im Abschnitt Differenzialdiagnose. In der aktuellen ICD-Version ICD-10 sind die Hyperkinetische Störung sowie ADHS wie folgt aufzuschlüsseln:

  • Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0).
  • Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1) – muss die Kriterien von F90.0 und einer Störung des Sozialverhaltens nach ICD-10 F91.- erfüllen.[9]
  • Sonstige hyperkinetische Störungen (F90.8) – muss nicht alle Kriterien nach F90.0 erfüllen.[9][10]
  • Hyperkinetische Störung, nicht näher bezeichnet (F90.9) – soll nur bei Unklarheit zwischen F90.0 und F90.1 verwendet werden.[9]
  • Sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F98.8) – umfasst die Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität.[11]

Die US-amerikanische-Fassung ICD-10 Clinical Modification weicht ab in der Definition der Codes F90.0 (dort: vorwiegend unaufmerksamer Typus) sowie F90.1 (vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus) und umfasst einen weiteren Code F90.2 (gemischter Typus).[12]

Kodierung des vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Typus im Schema der ICD

Für die Diagnose der ADHS als Hyperkinetische Störung nach F90.0, F90.1 oder F90.9 sind in der ICD-10 die „beeinträchtigte Aufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität notwendig“.[9] Eine Hyperkinetische Störung, bei der die Kriterien für Unaufmerksamkeit nicht voll erfüllt sind (DSM-IV 314.01), kann unter F90.1,[12][13][5][14][15] F90.8[16] oder unter F98.8[17] kodiert werden.

Sonstige Varianten

Viele Experten beschreiben auch subklinische Varianten, andere spezielle Ausprägungen oder Störungsbilder, die etwa nicht zu Hause, aber in der Schule vorkommen. Diese wurden jedoch, wie der vorwiegend unaufmerksame Typus, 1992 nicht unter der Hauptklassifikation F90.– der ICD-10 aufgenommen, „da die empirische prädikative Validierung noch unzureichend ist“[18]. Diese können ebenfalls unter der ICD-Ziffer F98.8[19] oder unter F90.8 klassifiziert werden.[20]

ICD-11 (Entwurf – Stand: Februar 2016)[Bearbeiten]

Der Entwurf für die Neufassung der ICD (ICD-11) enthält unter 7A42 (Attention deficit disorders) nur noch drei Kategorien: Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität. Sie werden zwar noch einzeln definiert, jedoch nur noch als Gewichte innerhalb des Gesamtbildes und nicht als eigenständige Kategorien dargestellt. Wichtiger ist der Kontext:

"Aufmerksamkeitsdefizitstörungen sind gekennzeichnet durch andauerndes Verhalten von Unaufmerksamkeit oder Überaktivität und Impulsivität, mit Beginn während der Entwicklung (typischerweise vor dem Alter von fünf Jahren), die außerhalb der Grenzen normaler Variation bezüglich Alter und Fähigkeiten liegen und schulische oder berufliche Tätigkeiten entscheidend beeinträchtigen."[21]

DSM[Bearbeiten]

Nach dem DSM-5 (2013) zeigen von ADHS Betroffene mindestens eins der folgenden zwei Verhaltensmuster, welche als andauernd und die Handlungsfähigkeit und Entwicklung beeinträchtigend in Erscheinung treten:

  • Unaufmerksamkeit (inattention)
  • Überaktivität-Impulsivität (hyperactivity-impulsivity)

Mehrere Symptome aus den Listen der Einzelsymptome, die für eine Diagnose auftreten müssen (mindestens 6 für Kinder, mindestens 5 für Erwachsene), müssen vor dem Alter von 12 Jahren beobachtet worden sein.

Mehrere der Einzelsymptome müssen in mindestens zwei verschiedenen Umfeldern auftreten, z. B. zu Hause, in der Schule, am Arbeitsplatz, in Gesellschaft mit Freunden oder Verwandten oder bei sonstigen besonderen Aktivitäten.

Die in der Vorläuferversion (DSM-IV von 1994) noch enthaltene Aufteilung von ADHS in drei verschiedene Typen (Subtypen), nämlich vorwiegend unaufmerksamer Typus, vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus und gemischter Typus, wurde in DSM-5 aufgegeben. Statt dessen werden nun drei Ausprägungen (presentations) unterschieden, nämlich vorwiegend unaufmerksame Ausprägung, vorwiegend hyperaktiv-impulsive Ausprägung und kombinierte Ausprägung. Zu beachten ist hierbei, dass alle drei Ausprägungen als eine Kombination der beiden Symptomgruppen aufzufassen sind. Die beiden einseitigen Ausprägungen ("vorwiegend") sind lediglich dadurch gekennzeichnet, dass nur für eine der beiden Symptomgruppen die geforderte Zahl von Einzelsymptomen (6 für Kinder, 5 für Erwachsene) erreicht sein muss..[22]

Kriterien von ICD-10 und DSM-IV im Vergleich[Bearbeiten]

Überblick über die Forschungskriterien von ICD-10 und den Diagnosekriterien von DSM-IV:[23]

Symptome der hyperkinetischen Störung nach ICD-10 Symptome der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts­störung nach DSM-IV
Unaufmerk-
samkeit
Mindestens sechs Monate lang mindestens sechs der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß.

Die Kinder

  • sind häufig unaufmerksam gegenüber Details oder machen Sorgfaltsfehler bei den Schularbeiten und sonstigen Arbeiten und Aktivitäten,
  • sind häufig nicht in der Lage, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben und beim Spielen aufrechtzuerhalten,
  • hören häufig scheinbar nicht, was ihnen gesagt wird,
  • können oft Erklärungen nicht folgen oder ihre Schularbeiten, Aufgaben oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht erfüllen (nicht wegen oppositionellen Verhaltens oder weil die Erklärungen nicht verstanden werden),
  • sind häufig beeinträchtigt, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren,
  • vermeiden häufig ungeliebte Arbeiten, wie Hausaufgaben, die geistiges Durchhaltevermögen erfordern,
  • verlieren häufig Gegenstände, die für bestimmte Aufgaben wichtig sind, z. B. für Schularbeiten, Bleistifte, Bücher, Spielsachen und Werkzeuge,
  • werden häufig von externen Stimuli abgelenkt,
  • sind im Verlauf der alltäglichen Aktivitäten oft vergesslich.

Sechs (oder mehr) der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit sind während der letzten sechs Monate beständig in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß vorhanden gewesen:

  • beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten,
  • hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrechtzuerhalten,
  • scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen,
  • führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund oppositionellen Verhaltens oder von Verständnisschwierigkeiten),
  • hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren,
  • vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengungen erfordern, wie Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben,
  • verliert häufig Gegenstände, die er/sie für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z. B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug),
  • lässt sich öfter durch äußere Reize leicht ablenken,
  • ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich.
Überaktivität

Mindestens sechs Monate lang mindestens drei der folgenden Symptome von Überaktivität in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß.

Die Kinder

  • fuchteln häufig mit Händen und Füßen oder winden sich auf den Sitzen,
  • verlassen ihren Platz im Klassenraum oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird,
  • laufen häufig herum oder klettern exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen und Erwachsenen entspricht dem nur ein Unruhegefühl),
  • sind häufig unnötig laut beim Spielen oder haben Schwierigkeiten bei leisen Freizeitbeschäftigungen,
  • zeigen ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivitäten, die durch den sozialen Kontext oder Verbote nicht durchgreifend beeinflussbar sind.

Sechs (oder mehr) der folgenden Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität sind während der letzten sechs Monate beständig in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß vorhanden gewesen.

  • zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum,
  • steht in der Klasse und anderen Situationen, in denen Sitzen bleiben erwartet wird, häufig auf,
  • läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben),
  • hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen,
  • ist häufig „auf Achse“ oder handelt oftmals, als wäre er/sie „getrieben“,
  • redet häufig übermäßig viel (in ICD-10 als Impulsivitätsmerkmal gewertet).
Impulsivität

Mindestens sechs Monate lang mindestens eins der folgenden Symptome von Impulsivität in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß.

Die Kinder

  • platzen häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist,
  • können häufig nicht in einer Reihe warten oder warten, bis sie bei Spielen oder in Gruppensituationen an die Reihe kommen,
  • unterbrechen und stören andere häufig (z. B. mischen sie sich ins Gespräch oder Spiel anderer ein),
  • reden häufig exzessiv ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren.
  • platzt häufig mit den Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist,
  • kann nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist,
  • unterbricht und stört andere häufig (platzt z. B. in Gespräche oder Spiele anderer hinein).
Zusätzliche
Kriterien
  1. Beginn der Störung vor dem siebten Lebensjahr.
  2. Symptomausprägung: Die Kriterien sollen in mehr als einer Situation erfüllt sein, z. B. sollte die Kombination von Unaufmerksamkeit und Überaktivität sowohl zu Hause als auch in der Schule bestehen oder in der Schule und an einem anderen Ort, wo die Kinder beobachtet werden können, z. B. in der Klinik. (Der Nachweis situationsübergreifender Symptome erfordert normalerweise Informationen aus mehr als einer Quelle. Elternberichte über das Verhalten im Klassenraum sind meist unzureichend.)
  3. Die Symptome (Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität) verursachen deutliches Leiden oder Beeinträchtigung der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit.
  4. Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84.-), eine manische Episode (F30.-), eine depressive Episode (F32.-) oder eine Angststörung (F41.-).
  1. Einige Symptome der Hyperaktivität, Impulsivität oder Unaufmerksamkeit, die Beeinträchtigungen verursachen, treten bereits vor dem Alter von sieben Jahren (bzw. sechs Jahren nach ICD-10) auf.
  2. Beeinträchtigungen durch diese Symptome zeigen sich in zwei oder mehr Bereichen (z. B. in der Schule bzw. am Arbeitsplatz oder zu Hause).
  3. Es müssen deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit vorhanden sein.
  4. Die Symptome treten nicht ausschließlich im Verlauf einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung auf und können auch nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt werden (z. B. affektive Störung, Angststörung, dissoziative Störung oder eine Persönlichkeitsstörung).

Differenzialdiagnostik[Bearbeiten]

Abweichungen, die manchmal mit ADHS verwechselt werden, sind insbesondere chronische depressive Verstimmungen (Dysthymie), dauerhafte und beeinträchtigende Stimmungsschwankungen (Zyklothymia oder Bipolare Störung) und Borderline-Persönlichkeitsstörung.[24]

Störungen in anderen medizinischen Bereichen, die ADHS-ähnliche Erscheinungen zeigen können und vor einer ADHS-Diagnose ebenfalls ausgeschlossen werden müssen, sind: Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose), Epilepsie, Bleivergiftung, Hörverlust, Krankheiten der Leber, Atemstillstände während des Schlafs (Schlafapnoe-Syndrom), Arzneimittelwechselwirkungen, und Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas.[25][26]

Siehe auch Kapitel Begleitende und Folgeerkrankungen

Methoden der Diagnose[Bearbeiten]

Eine Diagnose sollte sich auf Informationen aus unterschiedlichen Quellen stützen, da ein einzelner Test oder Lebensumfeld nicht die komplette Differenzialdiagnostik abdecken kann. Zur grundlegenden Diagnostik gehören daher neben der Befragung des betroffenen Kindes, der Eltern bzw. Erzieher und Lehrkräfte auch eine gründliche neuropsychologische Testdiagnostik, eine neurologische Untersuchung sowie Verhaltensbeobachtung.

Eine testpsychologische Untersuchung sollte mindestens ein bis zwei Stunden dauern, um auch eine gründliche Verhaltensbeobachtung in der Testsituation zu gewährleisten. Reine Konzentrationstests wie etwa der d2-Test (Brickenkamp) oder der BP-Konzentrationstest nach Esser reichen allein nicht aus, um eine Aussage über die Konzentrationsfähigkeit eines Kindes im Alltag zu treffen. Zusätzlich müssen eine Reihe weiterer Tests, z. B. der Denkfertigkeiten („Intelligenztest“), durchgeführt werden. Hierbei können die Untertests einen Aufschluss über die Stärken und Schwächen liefern und eine Hilfe in der Diagnosestellung bieten.

In Kliniken oder ärztlichen Praxen wird aus Kostengründen selten zusätzlich eine MRT angefertigt. Ein EEG wird durchgeführt, um Auskunft darüber zu erhalten, ob andere Erkrankungen vorliegen. Vor allem im Falle einer Medikation soll auf diese Weise ausgeschlossen werden, dass etwa eine Epilepsie vorliegt.

Derzeit werden einige quantifizierbare Merkmale für die Diagnose von Kindern mit ADHS diskutiert, die teilweise auch mit psychologischen Testverfahren messbar sind. Im Fokus dieser Diskussion stehen derzeit folgende Merkmale:.[27]

  • Einschränkung des Arbeitsgedächtnisses[28]
  • Beeinträchtigung der Exekutivfunktionen mit mangelnder Hemmungskontrolle (Impulsivität)
  • Abneigung gegenüber dem Aufschub von Belohnungen
  • motorische Überaktivität
  • gestörte Verarbeitung von Reizen hinsichtlich verfügbarer Zeitfenster zur Erledigung von Aufgaben, bei erhöhter inter- und intraindividueller Variabilität der Reaktionszeit
  • dysfunktionale Regulierung der Anstrengungsbereitschaft in Hinblick auf zielbezogenes Verhalten (kurzfristige bzw. entfernte Ziele)

Begleitende und Folgeerkrankungen[Bearbeiten]

Eine Begleiterkrankung (Komorbidität) bezeichnet ein zusätzliches, diagnostisch abgrenzbares Krankheits- oder Störungsbild. Im Falle eines abweichenden Verhaltens, wie bei ADHS, kommt beim Thema möglicher Begleiterkrankungen zunächst weiteres auffälliges Verhalten in Betracht. Es kann mit der Hauptabweichung (ADHS) ursächlich oder nur scheinbar zusammenhängen. Es kann jedoch auch ohne naheliegenden Zusammenhang nebenher existieren. Abweichungen, die statistisch besonders häufig mit ADHS zusammen auftreten, stehen bei der Diagnose im Vordergrund.

Störungen des Sozialverhaltens

Wenn eine Störung des Sozialverhaltens als zusätzliche Abweichung auftritt, wird sie nach ICD-10 F90.1 als eigene Variante von ADHS diagnostiziert, und zwar als Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens: Hyperkinetische Störung verbunden mit Störung des Sozialverhaltens.[29]

Die Kategorie Störungen des Sozialverhaltens existiert außerdem auch als eigene Kategorie (F91), das heißt getrennt von ADHS. Diese Nachbarkategorie kann jedoch auch bei der ADHS-Diagnose indirekt genutzt werden, da sie die Störungen des Sozialverhaltens in verschiedene Unterkategorien aufteilt (F91.0 bis F91.9).[29] Auf diese Weise können die besonderen persönlichen und sozialen Umstände des Kindes oder des Jugendlichen besser berücksichtigt und eine genauere Diagnose erstellt werden.

Lernbehinderung

Lernbehinderung (ICD-10 F81: Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten) wurde – nach dem Mittelwert von 17 Studien von 2001-2011 – bei 45 % der von ADHS Betroffenen festgestellt.[30] Die Unterkategorien sind aufgelistet unter F81.0 bis F81.9.[29]

Depression

Depression tritt bei Jugendlichen mit ADHS mindestens fünfmal so häufig auf wie bei Jugendlichen ohne ADHS. Da Depression – wenn sie als Begleiterkrankung auftritt – in der Regel erst mehrere Jahre nach Beginn von ADHS einsetzt, wird davon ausgegangen, dass sie teilweise oder auch ganz eine Folge der besonderen Belastungen durch ADHS ist. Diese Beobachtungen betonen die Dringlichkeit einer möglichst frühzeitigen und sorgfältigen Diagnose und Behandlung von ADHS. Ist Depression bereits aufgetreten, so kann eine umsichtige und angepasste Behandlung – durch Medikamente und möglicherweise ergänzend durch psychosoziale Hilfen – in der Regel eine gute Wirksamkeit sowohl gegen ADHS als auch gleichzeitig gegen Depression erreichen.[31]

Angststörungen

Angststörungen traten in vielen Studien bei bis zu 25 % der von ADHS Betroffenen auf. Es gab Hinweise darauf, dass sie das Arbeitsgedächtnis noch weiter beeinträchtigen. Ferner wurde festgestellt, dass das Ausmaß einer Verlangsamung der kognitiven Leistung stark an das Ausmaß der Ängste gekoppelt (Korrelation) war.[32][33]

Zwangsstörungen

Zwangsstörungen sind bei von ADHS Betroffenen etwa dreimal so häufig (ca. 8 %) wie bei Nichtbetroffenen (2-3 %).[34]

Schlafstörungen

Schlafstörungen verschiedener Art sind eine häufige Begleitproblematik beim ADHS. Sie erfordern eine sehr sorgfältige Diagnose und eine entsprechende, individuell angepasste Behandlung.[35][36]

Für ADHS bei Erwachsenen siehe auch: Begleitende und Folgeerkrankungen bei Erwachsenen.

Ursachen und Risikofaktoren[Bearbeiten]

Früher wurden zumeist psychosoziale und pädagogische Faktoren als Verursacher von ADHS angenommen. Erziehungsfehler, Elternproblematik, Vernachlässigung und frühkindliche Traumata standen im Mittelpunkt möglicher Begründungen und Beeinflussungen der Störung. Mittlerweile (Stand 2016) geht man von Vorstellungen aus, die biologische Faktoren und Umwelteinflüsse berücksichtigen.

Neurobiologie[Bearbeiten]

Vier funktionelle Netzwerke im menschlichen Gehirn, getrennt und gemeinsam (oben) dargestellt: Sehsystem (gelb), sensorisch-motorisch (orange), Basalganglien (rot) und Ruhezustand (Default Mode Network) (braun).

Gehirn[Bearbeiten]

Eine Verminderung des Gehirnvolumens und funktionelle Defizite sind bei einer Vielzahl von Kerngebieten immer wieder festgestellt worden.[37] In den letzten Jahren (Stand Januar 2016) konzentrierte sich die Forschung insbesondere auf die Veränderungen großräumiger neuronaler Netzwerke, die den beobachteten Störungen der Patienten und den beobachteten Unterfunktionen im Gehirn entsprechen.[38][39][40] Die Forschung zur Herausbildung der Abweichungen während der Entwicklung des Gehirns in verschiedenen Lebensaltern befindet sich noch (Stand Januar 2016) in einer frühen Anfangsphase.[41]

Nervenzellen[Bearbeiten]

Die Leitungsbahnen der Nervenfasern im Gehirn (weiße Substanz) zeigen im Gruppenvergleich zwischen von ADHS Betroffenen und Vergleichspersonen anatomische und funktionelle Abweichungen.[42][43] Seit 2014 wurde zusätzlich festgestellt, dass diese Abweichungen zum Teil spezifisch für bestimmte Teilsymptome sind, wie Aufmerksamkeitsdefizit oder Hyperaktivität.[44][45] Eine Anwendung dieser neuen Untersuchungsmethoden zur Diagnose ist allerdings auf absehbare Zeit (Stand Januar 2016) nicht zu erwarten, da die Unterschiede der Gehirne von Person zu Person so groß sind, dass mit den vorhandenen technischen Mitteln signifikante Abweichungen nur zwischen Personengruppen – nicht aber bei Einzelpersonen – feststellbar sind.

Signalübertragung[Bearbeiten]

Die Weiterleitung von Signalen zwischen Nervenzellen durch biochemische Botenstoffe (Neurotransmitter) ist bei ADHS beeinträchtigt. Dies gilt insbesondere für die Übertragung durch Dopamin in den Zentren für Belohnung und Motivation, nämlich im Nucleus accumbens, Nucleus caudatus und in bestimmten Kerngebieten des Mittelhirns.[46][47] Die langjährige Vermutung, dass auch Signalübertragungen durch den Neurotransmitter Noradrenalin beeinträchtigt sind,[48] ist durch die Wirkung neuerer, sehr spezifischer Medikamente wie Guanfacin zwar massiv gestützt worden,[49][50] konnte jedoch bislang (Stand Januar 2016) noch nicht abschließend bewiesen werden.[51]

Seit 2014 gibt es direkte Nachweise, dass bei ADHS auch spezifische Teile der Signalübertragung durch den Neurotransmitter Glutamat nur in verminderter Funktion ablaufen, insbesondere im Striatum, einer Gehirnregion mit zentraler Bedeutung für Motivation, Emotion, Kognition und Bewegungsverhalten. Mehrere genetische Studien nach 2000 hatten bei von ADHS Betroffenen und ihren Familien Abweichungen in Genen festgestellt, die für Elemente der glutamatergen Signalübertragung kodieren. Schließlich wurde Glutamat von einigen Forschern sogar als möglicher Schlüssel zum Verständnis von ADHS angesehen, insbesondere wegen seiner engen Kopplung mit den genannten Dopamin-Systemen.[52] Durch bildgebende Verfahren wurden dann relativ schnell entsprechende Glutamat-Unterfunktionen nachgewiesen.[53]

Genetik[Bearbeiten]

Erblichkeit[Bearbeiten]

Auf der Grundlage von Familien- und Zwillingsstudien wird die Erblichkeit für das Risiko, als Kind von ADHS betroffen zu sein, auf 70-80 % geschätzt. Die Erblichkeit für das Risiko, als Erwachsener betroffen zu sein, konnte noch nicht (Stand Januar 2016) zuverlässig abgeschätzt werden, da hier die methodischen Schwierigkeiten bei der Erfassung größer sind. Die Tendenz deutet jedoch darauf hin, dass hier die Erblichkeit des Risikos ebenso hoch ist wie für Kinder.[54]

Gene[Bearbeiten]

Es besteht Einigkeit bezüglich der Notwendigkeit mehrerer genetischer Abweichungen, da einzelne Gene sehr spezielle Einflüsse haben und keines allein eine derart vielfältige Verhaltensabweichung wie bei ADHS bewirken kann. Es wird angenommen, dass mindestens 14 bis 15 Gene für die Ausbildung der ADHS von Bedeutung sind. Die genetischen Besonderheiten nehmen Einfluss auf die Neurophysiologie und -chemie in spezifischen Regelkreisen des Gehirns, z. B. zwischen Frontalhirn und Striatum (siehe striato-frontale Dysfunktion). Auch wenn sich dabei zunächst nach außen hin keine Veränderungen zeigen, kann eine grundsätzliche Anfälligkeit vorliegen, die durch weitere Umstände später dennoch zu Störungen führen kann.[55]

Die genetischen Abweichungen, die bislang mit ADHS in Verbindung gebracht wurden, sind – jede für sich allein betrachtet – nicht spezifisch für AHDS. Sie können – in Kombination mit bestimmten Varianten bei anderen Genen – auch andere verwandte oder nicht verwandte Krankheiten auslösen. Daraus folgt, dass das bisherige Wissen (Stand Januar 2016) keine Vorhersagen durch genetische Tests bei einer Einzelperson ermöglicht. Bei der Diagnose kann in dieser Hinsicht nicht mehr getan werden, als ein etwaiges Auftreten von ADHS bei nahen Verwandten zu berücksichtigen. Dies jedoch wird im Sinne von rechtzeitigen Diagnosen und Behandlungen dringend empfohlen.[56]

Schadstoffe[Bearbeiten]

Tabakrauch[Bearbeiten]

Tabakrauchen während der Schwangerschaft sowie Passivrauchen während der Kindheit ist mit einem erhöhten Risiko für ADHS verbunden. Aus methodischen Gründen war allerdings bislang (Stand Januar 2016) ein direkter Nachweis eines Ursache-Wirkung-Verhältnisses nicht möglich. Es können einfach zu viele, nicht ausschließbare, dritte Faktoren beteiligt sein. Eine hohe Wahrscheinlichkeit eines erhöhten Risikos ist jedoch unstrittig.[57]

Blei[Bearbeiten]

Auch der Schadstoff Blei stellt nach neueren Untersuchungen einen Risikofaktor für ADHS dar.[56]

PCB[Bearbeiten]

Gleichfalls Polychlorierte Biphenyle (PCB), die zwar inzwischen weltweit verboten, aber als Altlasten noch nahezu überall verbreitet sind, erhöhen das Risiko für ADHS.[58]

Soziales Umfeld[Bearbeiten]

Belastende Familienverhältnisse treten häufiger in Familien auf, in denen ein Kind von ADHS betroffen ist. Hierbei ist jedoch nicht feststellbar, ob die Familienverhältnisse sich auf die Auslösung oder den Schweregrad von ADHS ausgewirkt haben. Umgekehrt kann auch ADHS belastende Familienverhältnisse erst herbeiführen oder verschärfen, und es zeigte sich, dass Diagnose und Behandlung zur Abnahme von Feindseligkeiten innerhalb der Familie führten.[59]

Allgemeine Risikofaktoren[Bearbeiten]

Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, ein erniedrigtes Geburtsgewicht, Infektionen, verschiedene Schadstoffe sowie Erkrankungen oder Verletzungen des zentralen Nervensystems gelten als Risikofaktoren; ebenso während der Schwangerschaft stattfindende Belastungen mit Alkohol.[60]

Behandlungsbedürftigkeit[Bearbeiten]

ADHS kann in drei Schweregrade eingeteilt werden:

  • Bei einer leicht betroffenen Person ist die Symptomatik nicht so stark ausgeprägt, dass sie behandlungsbedürftig ist. Sie besitzt eine höhere Kreativität, ist etwas weniger impulsgehemmt als normal und kann sich nicht so gut konzentrieren wie andere Menschen. Dafür bekommt sie aber am Rande liegende Details sehr viel besser mit. Trotzdem ist eine frühzeitige Information der betroffenen Person und ihres Umfelds über ADHS sowie eine psychosoziale Hilfestellung wichtig. Dadurch können Betroffene in ihrer Entwicklung günstig beeinflusst und die negativen Symptome abgeschwächt werden.
  • Mittelschwer Betroffene sind behandlungsbedürftig und leiden neben ADHS zunehmend unter Folgeerkrankungen (Komorbiditäten). Sie entwickeln aber keine Störung des Sozialverhaltens oder andere soziale Auffälligkeiten. Unter Umständen ergreifen sie einen Beruf, für den sie geistig deutlich überqualifiziert sind. Ohne Behandlung sind Schulversagen und Versagen im Beruf wie auch Suizidversuche[61] wahrscheinlicher.
  • Schwer Betroffene haben ein gestörtes Sozialverhalten und ein stark erhöhtes Risiko, ein Suchtverhalten zu entwickeln oder in die Kriminalität abzurutschen. Ohne Behandlung sind sie nur schwer zu (re-)sozialisieren.

Mit einer umfassenden Vorsorge (Prophylaxe) und der Information des Umfelds über die Störung kann man unter Umständen erreichen, dass sich die einzelnen Symptome weniger deutlich ausprägen und ursprünglich schwerer Betroffene in eine schwächere Kategorie fallen. Zu bedenken ist aber, dass der Schweregrad überwiegend neurobiologisch bedingt ist und nur im Rahmen neuronaler Plastizität (Anpassungsfähigkeit) des menschlichen Gehirns beeinflusst werden kann. Untersuchungen zur neuronalen Plastizität bei ADHS haben inzwischen bestätigt, dass die am weitesten verbreitete Medikation durch Stimulanzien (primär Methylphenidat, siehe unten) Struktur und Funktion des Gehirns in Richtung Normalisierung verändert.[62][63]

Behandlung[Bearbeiten]

Ziel der Behandlung ist es, das individuell unterschiedlich vorhandene Potenzial auszuschöpfen, die sozialen Fähigkeiten auszubauen und eventuelle Begleitstörungen zu behandeln. Die Behandlung sollte multimodal erfolgen, das heißt, es sollten parallel mehrere Behandlungsschritte durchgeführt werden (z. B. Psychotherapie, psychosoziale Interventionen, Coaching, Pharmakotherapie). Die Wahl der Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der Störung. Meist kann eine Therapie ambulant erfolgen. Eine teilstationäre Therapie in einer Tagesgruppe oder in einer Tagesklinik bzw. eine Heimunterbringung oder eine stationäre Therapie ist vor allem bei einer besonders schwer ausgeprägten Symptomatik, besonders schwer ausgeprägten komorbiden Störungen (bspw. Störung des Sozialverhaltens oder Teilleistungsschwäche wie Legasthenie oder Dyskalkulie) sowie bei mangelnden Ressourcen in Kindergarten oder Schule oder besonders ungünstigen psychosozialen Bedingungen notwendig. Eine nicht genügend erfolgreiche ambulante Therapie kann stationär oder teilstationär in einer Einrichtung der Kinder- und Jugendpsychiatrie fortgeführt werden.[20] Dort können die innerfamiliären Beziehungen wieder stabilisiert werden. Dafür ist es zumeist notwendig, die Bezugspersonen in die Behandlung mit einzubeziehen.

Das multimodale Vorgehen[Bearbeiten]

Die multimodale Behandlung kann folgende Hilfen enthalten, die stets auf den Einzelfall abgestimmt sein sollten. Sie können in einem ambulanten sowie einem voll- oder teilstationären Rahmen angewandt werden:

  • Aufklärung und Beratung (Psychoedukation) der Eltern, des Kindes/Jugendlichen und seiner Erzieher bzw. Klassenlehrer.
  • Elterntraining (auch in Gruppen) und Hilfen in der Familie (einschließlich Familientherapie) zur Verminderung möglicher Belastungen in der Familie.
  • Hilfen in Kindergarten und Schule (einschließlich Wechsel der Gruppe) zur Verminderung möglicher Belastungen. Es können sowohl spezielle Förderungen für das Kind bzw. den Jugendlichen durch Schulpsychologen erfolgen als auch ein Schulwechsel.
  • Pharmakotherapie zur Normalisierung von Gehirnfunktionen mit dem Ziel einer Verminderung von Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Überaktivität in Schule (Kindergarten), Familie oder anderen Umgebungen, siehe Medikation
  • Kognitive Therapie des Kindes bzw. des Jugendlichen (ab dem Schulalter) zur Verminderung von impulsiven und unorganisierten Aufgabenlösungen (Selbstinstruktionstraining) oder zur Anleitung der Änderung des Verhaltens bei Problemen (Selbstmanagement), siehe Verhaltenstherapie.
  • Lerntherapie bei einer begleitenden Teilleistungsstörung wie Legasthenie oder Dyskalkulie.
  • Neuere Untersuchungen legen einen positiven Einfluss sportlicher Betätigung nahe. Bei ADHS-Patienten wirkt sich diese günstig auf Verhalten und Lernfähigkeit aus.[64]
  • Die Behandlung evtl. begleitender Erkrankungen (siehe: Begleitende und Folgeerkrankungen) sollte im Rahmen einer speziell angepassten Gesamtbehandlung erfolgen.

Information[Bearbeiten]

Eingehende und umfassende Information aller Beteiligten über ADHS ist wesentlicher Bestandteil jeglicher Therapie. Betroffene sollten über die Art der Störung (ADHS ist keine Geisteskrankheit, kein Schwachsinn und keine Faulheit), die Anzeichen (Symptome), die möglichen Schwierigkeiten im Alltag und die vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten informiert werden.

Neben dem ärztlich-psychologischen Gespräch gibt es Informationsmaterial sowohl für Eltern sowie für betroffene Kinder und Erwachsene, wobei diese in ihrer Gestaltung oft auf die Art der Störung Rücksicht nehmen (wenig Fließtext, viele Zeichnungen usw., seit den 2000er Jahren auch instruktive Videos, zunehmend im Internet, wobei die Seriosität und Interessenslenkung der Websites kritisch einzuschätzen ist).

Medikation[Bearbeiten]

Eine Medikation ist bei Mittel- und Schwerbetroffenen in vielen Fällen angezeigt. Ziel dieser Behandlung ist es, hyperkinetische Symptome zu mindern, die Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Selbststeuerungsfähigkeit zu verbessern sowie den Leidensdruck der Betroffenen zu mindern. Studien deuten darauf hin, dass eine Behandlung mit individuell abgestimmten Medikamenten die Symptome sehr viel wirksamer reduzieren kann als eine alleinige Psychotherapie.[65] In manchen Fällen werden so erst die Voraussetzungen für weitere therapeutische Arbeit geschaffen.[66] Zur medikamentösen Behandlung der ADHS werden – zur Zeit noch (Stand Januar 2016) – am häufigsten Stimulanzien eingesetzt, welche die Signalübertragung durch die Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin im Gehirn verstärken. Dazu gehören Methylphenidat und Amphetamin, die etwa seit Mitte der 1950er Jahre verwendet werden. Etwa 80 % der Betroffenen sprechen darauf an.

Auch bei Betroffenen mit vorwiegend unaufmerksamer Ausprägung (und weniger hyperaktiver Ausprägung, gemäß Klassifizierung nach DSM) ist die Wirksamkeit von Methylphenidat nachgewiesen. Sie ist hier etwas schwächer. Wenn eine Wirkung besteht (Mehrzahl der Fälle), kann bei dieser Ausprägung jedoch niedriger dosiert werden, um den gewünschten Effekt zu erreichen.[67]

Methylphenidat[Bearbeiten]

Die Signalübertragung vom Axon eines Neurons (oben) zum Dendriten eines anderen Neurons (unten) wird erhöht z. B. durch die Blockade von Transportern, die ausgeschüttete Neurotransmitter in das Axon zurückführen. Dadurch erhöht sich die Menge der Transmitter im Spalt zwischen den Zellen und damit die Signalübertragung von Zelle zu Zelle. Methylphenidat bewirkt eine solche Signalverstärkung durch Blockade von Transportern.

Methylphenidat hemmt die Funktion von Transportern für die Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin. Diese Transporter sitzen in der Zellmembran der signalgebenden (präsynaptischen) Nervenzelle. Die Signalgebung erfolgt durch Ausschüttung von Neurotransmittern in den synaptischen Spalt zur Erregung der empfangenden Nervenzelle. Im Zuge der Ausschüttungen kommt es ständig zu einer schnellen Wiederaufnahme (Recycling) der Transmitter zurück in die signalgebenden Zelle. Infolge der Hemmung der Wiederaufnahme (reuptake inhibition) durch Methylphenidat ist die Konzentration der Neurotransmitter im synaptischen Spalt erhöht und dadurch die Signalübertragung zwischen den Nervenzellen länger andauernd verstärkt. Der Effekt von Methylphenidat ist somit eine Signalverstärkung.

Methylphenidat wird seit 1959 eingesetzt und ist im Rahmen der Kurzzeitwirkung umfangreich untersucht worden. Die Auswirkungen von Langzeitanwendungen sind zwar noch nicht vollständig erfasst, es zeichnet sich jedoch deutlich ab, dass sie in der Regel mit einer andauernden Normalisierung der betroffenen Gehirnstrukturen – sowohl in Anatomie als auch Funktion – verbunden sind.[63] Trotzdem sollte der Wirkstoff nur nach sorgfältiger ärztlicher Prüfung (Indikationsstellung) und im Rahmen eines Gesamtkonzeptes einer Behandlung verordnet werden.

In Deutschland wird Methylphenidat unter den Handelsnamen Ritalin, Medikinet, Concerta und vielen weiteren vertrieben, da der Produktschutz abgelaufen ist (siehe Generikum). Alle diese Präparate enthalten den gleichen Wirkstoff, jedoch gibt es Unterschiede wie z. B. bei den Füll- und Zusatzstoffen. Das bekannteste Präparat Ritalin hat beispielsweise eine andere Wirkdauer als Concerta oder Medikinet retard, denn bei retardierten Medikamenten wird der Wirkstoff zeitversetzt und kontinuierlich über den Tag an den Körper abgegeben. Das kann sich je nach Patient unterschiedlich auswirken; Wirkung und Nebenwirkung sind daher zu kontrollieren, um gegebenenfalls ein anderes Präparat zu wählen.

Die Einstellung auf das Medikament geschieht mittels Dosistitration, indem der Arzt zunächst die notwendige Einzeldosierung (in der Regel zwischen 5 und 20 mg MPH-HCl) und die individuelle Wirkungsdauer (ca. 3 bis 5 Stunden) bestimmt. Anhand von Beobachtungsbögen wird die Wirkung von Eltern, ggf. Lehrern oder Therapeuten beurteilt und danach die Dosierung angepasst. Die notwendige Dosis variiert individuell. Die Höchstdosis liegt bei 1 mg pro kg Körpergewicht, höchstens jedoch 60 mg bei Kindern bzw. 92,5 mg (MPH-HCl, entsprechen 80 mg/Tag MPH) bei Erwachsenen pro Tag.[68] Sie sollte nur in Einzelfällen und nach strengster Indikationsstellung überschritten werden. Zu bedenken ist hier, dass es – im statistischen Mittel und möglicherweise nicht durch die Medikation sondern durch ADHS selbst – zu einer geringen Verzögerung des Wachstums in Größe und Gewicht kommt, die jedoch aufgeholt wird und somit die Endwerte des Wachstums nicht verändert.[69][70] Ein Nicht-Ansprechen auf Methylphenidat kann Unterschiedliches bedeuten: So kann es sich beim Patienten um einen Non-Responder handeln, bei dem Methylphenidat nicht wirkt, oder die Diagnose wurde nicht richtig gestellt.

Aufgrund der kurzen Wirkzeit kann nach deren Ende ein Rückschlag (rebound) auftreten und zu einer ausgeprägten Steigerung der Ausgangssymptomatik führen. Erklärt wird dies folgendermaßen: die erleichterte Selbstregulation durch den medikamentösen Wirkstoff fällt plötzlich weg, was zunächst zu Anpassungsschwierigkeiten an den vorherigen Zustand ohne Medikation führt. Dieser Effekt kann besonders bei Kindern zu Therapiebeginn sowie bei unregelmäßiger Einnahme auftreten, normalisiert sich meist im Verlauf der Therapie. Empfohlen wird, die Anforderungen an das Kind in der begrenzten Zeit des Rebounds weitgehend zu reduzieren. Möglich ist auch das Umstellen auf ein anderes Dosierungsschema oder Medikament. Eine zu hohe Dosis von Methylphenidat führt ebenfalls zu Unruhegefühl oder innerer Anspannung, selten auch zu einem deutlichen Rückgang der Aktivität mit Mattigkeit und einem verminderten Antrieb. Diese Erscheinungen halten nur für die Wirkdauer an und gehen danach zurück. Durch angemessene Dosisfindung können sie korrigiert werden.

Die sorgfältige ordnungsgemäße Medikation von Methylphenidat hat bei Personen mit ADHS in der Regel keine schädlichen unerwünschten Wirkungen. Nebenwirkungen sind dosisabhängig, für gewöhnlich vermeidbar und bei Beginn der Therapie vorübergehend.[71] Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören Appetitminderung oder Magenbeschwerden, Kopfschmerzen und seltener Ticstörungen.[72]

ADHS-Patienten weisen, abhängig vom Schweregrad, ein erhöhtes Suchtrisiko auf. In diesem Zusammenhang wurde der Konsum von Stimulanzien als potenzielles Risiko für eine spätere Suchtentwicklung diskutiert. In zwei Metaanalysen einer Vielzahl von Einzelstudien wurde jedoch gezeigt, dass die Gabe von Methylphenidat das Risiko eines späteren Suchtverhaltens nicht erhöht (Analyse A), sondern im Gegensatz sogar vermindert (Analyse B).[73] Nur bei bewusst missbräuchlicher Verwendung oder extrem hohen Dosierungen besteht die Gefahr einer Toleranz- und einer Abhängigkeitsentwicklung durch Methylphenidat.

Auch bei Erwachsenen stellt die Behandlung mit Methylphenidat nach deutschen Leitlinien eine therapeutische Option dar. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat am 14. April 2011 erstmals einer Indikationserweiterung auf Erwachsene zur Behandlung einer seit Kindesalter fortbestehenden Erkrankung zugestimmt. Das erste Produkt mit dieser Zulassung, Medikinet adult, ist im Juli 2011 auf den deutschen Markt gekommen.[74] In der Schweiz wird Methylphenidat von der Krankenkasse auch für Erwachsene bezahlt.

Amphetaminpräparate[Bearbeiten]

Für Patienten, die auf Methylphenidat nicht ausreichend positiv ansprechen, kann eine Behandlung mit Amphetamin erfolgversprechend sein. In Bezug auf Sicherheit und Verträglichkeit ist sie ähnlich wie die Behandlung mit Methylphenidat.[75]

Amphetamin wirkt im Gegensatz zu Methylphenidat stärker noradrenerg denn dopaminerg. Es ist kein reiner Wiederaufnahmehemmer, sondern bewirkt primär eine verstärkte Ausschüttung von Noradrenalin und Dopamin. Diese wird unter anderem durch eine Umkehr der Arbeitsrichtung von Transportern für Noradrenalin (NET) und Dopamintransportern (DAT) bewerkstelligt.

In Deutschland kann Kindern Amphetaminsulfat als Saft zu 2 mg/ml nach NRF 22.4 oder als Kapseln zu 5 oder 10 mg nach NRF 22.5 verschrieben werden. Ferner kann Dexamphetamin­sulfat als 2,5 %ige Tropfen nach NRF 22.9 verschrieben werden.[76] In der Schweiz können entsprechende Magistralrezepturen verschrieben oder im Ausland bestellt werden.[77] In Österreich ist allen öffentlichen Apotheken die Abgabe entsprechender Zubereitungen gestattet (siehe Rechtliches zu Amphetamin), sie erfordert die Verschreibung auf einem Suchtgiftrezept. Auch Methamphetamin ist in Österreich verschreibungs­fähig.[78] In Deutschland ist seit Dezember 2011 Attentin (5 mg Dexamphetaminsulfat) für Kinder und Jugendliche verfügbar,[79] ferner seit Juni 2013 Dexamphetamin als Prodrug unter dem Namen Elvanse (Wirkstoff Lisdexamfetamin).[80]

In den USA sind (Dex-)Amphetamin- als auch Methamphetamin-Arzneimittel erhältlich.

Guanfacin[Bearbeiten]

Falls Methylphenidat oder Amphetaminpräparate nicht ausreichend ansprechen oder sich anderweitig als ungeeignet erweisen, steht als Medikation der zweiten Linie der α2-Rezeptor-Agonist Guanfacin (Handelsname Intuniv) zur Verfügung. Er fördert insbesondere die Signalübertragung im präfrontalen Cortex. In seiner Wirkung bei ADHS ist er Atomoxetin (siehe unten) überlegen.[81][49][82][83] Guanfacin ist in den USA seit September 2009 und in der gesamten EU seit September 2015 zugelassen.[84]

Atomoxetin[Bearbeiten]

Atomoxetin ist ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Handelsname Strattera). Der Wirkeintritt kann jedoch im Gegensatz zu Stimulanzien erst nach einigen Wochen beurteilt werden. Bei Beginn der Anwendung soll die Dosis schrittweise gesteigert werden bis zur sogenannten (Wirkdosis), die dann erreicht ist, wenn die normalerweise zu erwartende Wirkung eingetreten ist.

Hinsichtlich der Behandlung von Kindern und Jugendlichen liegt seit September 2005 ein Rote-Hand-Brief des Herstellers vor, in dem über ein signifikant erhöhtes Risiko der Begünstigung oder Auslösung von aggressivem Verhalten, Suizidalität und Suizidhandlungen unter Atomoxetin im Vergleich zu Placebo bei Kindern, nicht aber bei Erwachsenen informiert wird.[85] Bei Auftreten von Suizidgedanken unter dem Medikament soll demnach die Einnahme beendet werden. Umfangreiche nachfolgende Untersuchungen zeigten jedoch, dass ein erhöhtes Suizidrisiko weder bei Heranwachsenden noch bei Erwachsenen bestehe.[86]

Die Wirksamkeit von Atomoxetin ist etwas geringer als bei Stimulanzien oder Guanfacin, jedoch gut belegt.[87]

Atomoxetin kann neben seiner Wirkung bei ADHS auch eine begleitende Ticstörung mildern.[88]

Weitere Medikation[Bearbeiten]

Begleitend oder alternativ zu Stimulanzien, Guanfacin oder Atomoxetin werden auch weitere Medikamente eingesetzt, insbesondere Antidepressiva. Typische Indikationen für diese sind Depressionen, Angststörungen oder Zwangsstörungen, die als Begleit- oder Folgeerkrankungen aufgetreten sind. Als alleinige Medikation sind diese Mittel jedoch gegen ADHS-Symptome wirkungslos oder von sehr geringer Wirkung, mit Ausnahme von Bupropion, das hierbei eine kleine Wirkung zeigt.[89]

Beispiele für eingesetzte Antidepressiva sind:

  • Bupropion ist ein selektiver Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer. Allerdings ist die Wirkung dieser Substanz bezüglich der ADHS-Symptome gering.[90]
  • Trizyklische Antidepressiva wie Desipramin, Imipramin oder Doxepin. Für Desipramin konnten zwar Anzeichen für eine kurzfristige Besserung der ADHS-Symptome gefunden werden, wegen der Nebenwirkungen (unter anderem Erhöhung von Blutdruck und Pulsfrequenz) wurde jedoch wenig Anlass für eine Anwendung gesehen.[93] Für die beiden anderen Substanzen liegen keine ADHS-spezifischen Daten vor.

Andere Arzneimittel, für die jedoch noch keine ausreichenden Daten für eine Anwendung bei ADHS vorliegen:

  • Modafinil ist ein zur Behandlung der Narkolepsie zugelassenes Stimulans, das auch bei der ADHS-Therapie off-label angewandt werden kann. Versuche über Wochen zeigten positive Ergebnisse bei ADHS, jedoch fehlen Untersuchungen zur Langzeitbehandlung, und von 2006 bis 2016 sind keine weiteren Übersichtsstudien (reviews) mehr erschienen.[94][95]
  • Metadoxin (bekannt aus der Alkoholentgiftung) hat sich in einigen Studien mit Erwachsenen als teilweise wirksames ADHS-Medikament erwiesen, wobei jedoch nur Verbesserungen eintraten in der Aufmerksamkeit und nur bei ADHS-Patienten mit Störungen vorwiegend im Bereich Aufmerksamkeit. Diese spezielle Wirkung trat dann allerdings bereits bei einmaliger Anwendung innerhalb von 3-5 Stunden auf.[96][97][98]

Psychotherapie[Bearbeiten]

Psychotherapeutische Behandlungsmethoden können ein nützlicher Bestandteil im Rahmen der multimodalen Therapie sein.

Verhaltenstherapie[Bearbeiten]

Ziel verhaltenstherapeutischer Maßnahmen ist es, dass die Betroffenen geeignete Fähigkeiten erwerben, um mit den Besonderheiten und Problemen zurechtzukommen, die ADHS mit sich bringt. Allerdings hilft eine solche Therapie vor dem Alter von ungefähr acht Jahren meist wenig.[99]

Im Kindesalter orientieren sich verhaltenstherapeutische Therapieprogramme daran, in einem Elterntraining Informationen zu ADHS und geeignete Hilfen zum Einrichten von Regeln und Ordnung zu bieten (z. B. Übungen mit einem Token-System oder Response-Cost; Hilfen im Verhalten bei Problemen). Weitere Zielsetzungen können die Verbesserung der Selbststeuerung (z. B. durch Coaching, Selbstinstruktionstraining oder Selbstmanagement-Therapie) und die Förderung des Selbstwertgefühls der Kinder und Jugendlichen sein.

Zur Behandlung wurden Therapieprogramme entwickelt, die speziell auf Verhalten und Aufmerksamkeit der betroffenen Kinder ausgerichtet sind. Besonders haben sich hierbei operante Therapieprogramme bewährt. Durch verschiedene beiliegende Materialien und Übungen wird versucht, geeignetes Verhalten und Aufmerksamkeit zu fördern. Sie verwenden zumeist Pläne und versuchen, schon Kindern Wissen über Aufmerksamkeit und strategisches Handeln zu vermitteln. Ein bedeutende Aufgabe haben die Eltern, die die unterschiedlichen Therapieschritte möglichst unterstützen und beobachten sollten.

Die Wirksamkeit von Verhaltenstherapie bei ADHS ist mehrfach nachgewiesen worden, sowohl ohne als auch mit Kombination von Medikamenten. Wurden Medikamente mit Verhaltenstherapie kombiniert, war eine geringere Dosierung der Medikamente ausreichend.[100]

Hilfen bei schulischen Problemen[Bearbeiten]

Sollte das Kind bereits im Vorschulbereich besondere Hilfe benötigen, kann ein Besuch der Vorschule oder einer Frühförderung sinnvoll sein.

Bei Kindern, die an ADHS leiden, muss sorgfältig geprüft werden, welche Schulform ihrer Leistungsfähigkeit entspricht. Dabei sollte beachtet werden, ob sie eventuell schulisch über- oder unterfordert sind. Bei massiven Verhaltensproblemen kann auch der Besuch einer integrativen Klasse oder Förderschule zum Erhalt besonderer Erziehungshilfen notwendig werden. Der Besuch einer Heimschule mit spezieller pädagogischer Förderung kann sinnvoll sein, wenn der Besuch einer Regel- oder Förderschule nicht mehr möglich ist. Hier besteht die Möglichkeit der intensiven pädagogischen Förderung in kleinen Gruppen.[66][20][101]

Weitere Behandlungsunterstützung[Bearbeiten]

Ergotherapie[Bearbeiten]

Mit ADHS ist häufig eine Neigung zur Grobmotorik und eine Störung der Feinmotorik verbunden. Abhilfe kann hier eine Ergotherapie schaffen. Weiterhin kann die Ergotherapie Hilfe im Bewältigen von alltäglichen Problemen leisten. Dazu zählen u. a. das Erlernen von kompensierenden Strategien, angemessenem Sozialverhalten, sowie Elterntraining und Beratung zur Förderung des Kindes im Alltag.

Hilfen zur Erziehung[Bearbeiten]

Die Kinder- und Jugendhilfe bietet interessierten Eltern als unterstützende Maßnahmen Hilfen zur Erziehung, zum Beispiel Erziehungsberatung, sozialpädagogische Familienhilfe, Tagesgruppen oder Lerntherapie. Dabei wird versucht, erzieherischen Methoden und einer speziellen Förderung die oft existierenden Defizite im Verhalten zu verringern und darüber hinaus auch eine Verbesserung der schulischen Leistungen zu bewirken.

Eltern haben auch die Möglichkeit, selbst gewählte Hilfen über das regional zuständige Jugendamt zu beantragen. Nach § 5 SGB VIII besteht für die Eltern ein Wunsch- und Wahlrecht hinsichtlich der Art des Hilfeangebotes und des Anbieters bzw. Beraters. In der Regel reicht es, einen formlosen Antrag auf Hilfe zur Erziehung zu stellen.

Elterntraining[Bearbeiten]

Durch eine Verbesserung der Erziehungskompetenz der Eltern soll Folgeproblemen in der Eltern-Kind-Beziehung und im Sozialverhalten vorgebeugt bzw. diese reduziert werden. Als hilfreich haben sich hauptsächlich lerntheoretisch basierte Konzepte wie Triple P oder Starke Eltern – Starke Kinder herausgestellt, die alle von einer Verstärkung der positiven, sozial verträglichen Verhaltensweisen der Kinder ausgehen und neuropsychologische Erkenntnisse über das Gehirn einbeziehen.[102]

Selbsthilfegruppen[Bearbeiten]

Selbsthilfegruppen existieren hauptsächlich als Gruppen für Angehörige (i. d. R. Elterngruppen) oder für betroffene Erwachsene. Die erlebte Unterstützung in Selbsthilfegruppen und der Austausch mit Menschen mit ähnlichen Problemen kann günstigen Einfluss auf das Selbstbild, die Handlungsfähigkeit und die Selbstwirksamkeitserwartungen der Betroffenen bzw. der Angehörigen ausüben.

Coaching[Bearbeiten]

Bei einem Coaching steht dem Betroffenen neben dem Therapeuten und dem Arzt noch eine Vertrauensperson zur Verfügung, die ihn unterstützt, mit ihm Ziele entwirft und mit ihm gemeinsam Strategien entwickelt, wie diese Ziele im Alltag zu erreichen sind. Somit arbeitet der Coach eng mit dem Betroffenen zusammen und hilft ihm, die getroffenen Vorsätze umzusetzen und das Selbstmanagement zu stärken. Coaching ist – anders als das Angebot durch Ärzte, Psycho- und Ergotherapeuten – keine Leistung der Krankenversicherungen und in der Regel selbst zu finanzieren. Eine neue, ehrenamtliche Form des Coachings hat sich durch die digitalen Medien entwickelt, so über e-Mails, Austausch und Beratung in Selbsthilfeforen und online-Elterncoaching.[103]

Alternative Behandlungen[Bearbeiten]

Neurofeedback-Training[Bearbeiten]

Neurofeedback ist eine Spezialform eines Biofeedback-Trainings, bei der eine trainierende Person computergesteuert optische oder akustische Rückmeldung über Veränderungen der EEG-Signale ihres Gehirns erhält. Dies ist zum Beispiel ein Flugzeug auf dem Bildschirm, das dann an Höhe gewinnt, wenn bestimmte EEG-Signale sich in eine bestimmte Richtung verändern. Der Computer misst die EEG-Signale und lässt das Flugzeug (nahezu in Echtzeit) steigen, wenn die EEG-Signale durch eine bestimmte gedankliche Konzentration verändert werden und diese Veränderung in die "richtige" – vorher einprogrammierte Richtung – geht.

Grundlage ist die Erfahrung, dass bei ADHS – statistisch gesehen – bestimmte Besonderheiten des EEG vorliegen. Daraus wurde von Manchen die Vermutung abgeleitet, dass Veränderung dieser Abweichungen – in Richtung Normalisierung – durch Neurofeedback dem Patienten nützen könnte. Ein Problem hierbei ist jedoch, dass die EEG-Abweichungen von Patient zu Patient stark variieren und zum Beispiel eine ADHS-Diagnose aufgrund von EEG-Ergebnissen nicht möglich ist. Ein weiteres Problem ist, dass die Abweichungen im Gehirn, die die Abweichungen der EEG-Signale verursachen, in der Regel so gut wie unbekannt sind. Die Forschung hierzu befindet sich noch (Stand Januar 2016) in sehr bescheidenen Anfängen.[104]

Bei Untersuchungen zur Wirksamkeit von Neurofeedback-Training bei ADHS wurden anfänglich Besserungen bei den Symptomen verzeichnet. Als man jedoch ausschloss, dass die Erwartungshaltung die Ergebnisse beeinflusste (Blindstudie), verringerte sich die Wirkung markant oder verschwand völlig. Als man schließlich die Wirkungen bei echtem und vorgetäuschtem Feedback (Placebo) verglich, so war kein Unterschied festzustellen. Neurofeedback war demnach also nur wirksam durch seine allgemeine Förderung von Konzentration und Selbstkontrolle, ähnlich wie entsprechendes Training in Verhaltens- oder Ergotherapie.[105][106][107]

Eliminationsdiät[Bearbeiten]

Studien des ADHS Research Center in Eindhoven mit der Universität Rotterdam zeigten, dass mit Hilfe der Eliminationsdiät bei manchen Kindern mit ADHS-Symptomen Erfolge erzielt werden konnten. Eine Studie mit 100 Teilnehmern zeigte bei 64 % der damit behandelten Kindern eine bedeutsame (signifikante) Verminderung der ADHS-Symptome. Diese aßen zunächst nur Reis, Gemüse und Fleisch. Alles andere wurde aus dem Speiseplan entfernt. Nachdem die ADHS-Symptome vermindert waren, wurden Mahlzeiten um weitere Nahrungskomponenten ergänzt, um die möglichen Auslöser für ADHS zu identifizieren. Tatsächlich lösten nur einige wenige Lebensmittel ADHS aus, die – gemäß Studie – dauerhaft vermieden werden sollten.[108]

Eine Übersichtsstudie von 2014 berichtete, dass es kleine – aber zuverlässige – Wirkungen bei dieser Methode gebe. Viele Fragen seien jedoch noch offen, insbesondere die Klärung, ob es im Voraus bestimmte Anzeichen dafür gibt, ob ein Betroffener möglicherweise von dieser Methode eine Besserung erwarten könne.[109]

Nährstofftherapie[Bearbeiten]

Die zusätzliche Einnahme von Omega-3-Fettsäuren hat nach einer Übersichtsstudie von 2014 einen mäßigen positiven Effekt auf die Symptome von ADHS.[110] Für die mögliche Wirksamkeit einer zusätzlichen Einnahme von Magnesium, Zink oder Eisen gibt es (Stand Januar 20016) keine Belege.[111]

Wirkungslose und umstrittene Ansätze[Bearbeiten]

Andere Ansätze können aufgrund der Ergebnisse von Untersuchungen und Doppelblind-Studien als wirkungslos gegenüber ADHS oder gesundheitlich bedenklich angesehen werden.

Eine Cochrane Systematic Review überprüfte 2007 die bis dato publizierten homöopathischen Behandlungen von Kindern mit ADHS. Laut der Studie gab es keinen signifikanten Effekt auf die Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität, ebenso wenig auf begleitende Symptome wie gesteigerte Ängstlichkeit. Es gebe keine Belege für die Wirksamkeit von Homöopathie bei der Behandlung von ADHS. Weiteren Wirksamkeitsstudien sollte eine Entwicklung bestmöglicher Aufzeichnungen (Protokolle) der Behandlungen vorausgehen.[112] Homöopathie ist daher ungeeignet, eine konventionelle Therapie zu ersetzen und Heilkunde lediglich als eine mögliche Ergänzung zu betrachten.

Die Behandlung mit sogenannten AFA-Algen ist gefährlich, da Blaualgen im Allgemeinen Toxine beinhalten, die sowohl die Leber als auch das Nervensystem nachhaltig schädigen können. Das kanadische Gesundheitsministerium sah sich nach entsprechenden Untersuchungen veranlasst, eine entsprechende Meldung herauszugeben und vor der Einnahme zu warnen – ebenso wie das Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin.[113]

Stärken der Betroffenen[Bearbeiten]

Neben den negativen Symptomen haben ADHS-Betroffene auch Stärken oder positive Eigenschaften. Diese wurden beispielsweise von Bernd Hesslinger aufgelistet und den Schwächen gegenübergestellt.[114] In der Psychotherapie wird versucht, solche Stärken zu fördern.

Zu den häufigen Stärken von ADHS-Betroffenen gehören

  • Hypersensibilität, die sie Veränderungen sehr schnell erfassen lässt, was sich meist in einer besonderen Empathie und einem ausgeprägten Gerechtigkeitssinn äußert,
  • Begeisterungsfähigkeit, die sich in besonderer Kreativität und Offenheit äußern kann,
  • Impulsivität, die sie, richtig dosiert, zu interessanten Gesprächspartnern macht,
  • der Hyperfokus, einem Flow-ähnlichen Zustand, der zu langem, ausdauerndem und konzentriertem Arbeiten an bestimmten Themen (aber auch zum Tagträumen, zur Vernachlässigung der äußeren Realitäten oder zu sozial störender Perseveranz) führen kann.

Hyperaktivität kann auch zu besonderer Begeisterung am Leistungssport führen.

Alle diese Stärken sind Eigenschaften, die sich Betroffene mit leichter bis mittlerer ADHS und in Grenzen auch schwer Betroffene nutzbar machen können. Am ehesten gelingt das im Rahmen einer Verhaltenstherapie.

Geschichte[Bearbeiten]

Unterbrochene Mahlzeit (1838), Gemälde von Heinrich von Rustige; Vorlage zur Figur des Zappel-Philipps im Bilderbuch Struwwelpeter (1845).

Dass Mangel an Aufmerksamkeit auch ein medizinisches Thema sein kann, wurde erstmalig 1775 durch den deutschen Arzt Melchior Adam Weikard beschrieben.[115] In seinem umfangreichen Buch Der philosophische Arzt schrieb er unter dem Kapitel "Mangel der Aufmerksamkeit, Zerstreuung, Attentio volubilis" (lat. unbeständige Anspannung/Aufmerksamkeit):

„Ein unaufmerksamer Mensch wird es nie zu gründlichen Kenntnissen bringen. Er hört, ließt, und studiert nur obenhin; wird falsche Urtheile fällen, und den wahren Werth und die ächte Beschaffenheit der Dinge verkennen, weil er nicht hinlängliche Zeit und Gedult verwendet, um eine Sache tief einzusehen, einzeln oder stückweise mit hinreichender Genauigkeit zu durchforschen. Dergleichen Leute wissen alles nur halb; sie merken oder hinterbringen es auch nur zur Hälfte.“[116]

1798 beschrieb der schottische Arzt Alexander Crichton (1763 – 1856), der unter anderem in mehreren deutschen Städten studiert hatte und vermutlich Weikards Buch kannte, Aufmerksamkeitsstörungen ausführlich.[117][118]

1845 beschrieb der Frankfurter Arzt Heinrich Hoffmann im Struwwelpeter einige typische ADHS-Verhaltensweisen (Zappel-Philipp, Hans Guck-in-die-Luft). Hoffmann betrachtete diese jedoch als Erziehungsprobleme und nicht als psychische Störung.

1902 beschrieb der englische Kinderarzt George Frederic Still das Störungsbild erstmals wissenschaftlich und schlug vor, dass nicht eine schlechte Erziehung oder ungünstige Umweltbedingungen, sondern ein „Krankheitsbild Defekt der moralischen Kontrolle ohne allgemeine geistige Behinderung und ohne körperliche Erkrankung“ vorliege. Einige dieser Kinder zeigten eine „Krankheitsgeschichte ernsthafter cerebraler Störung in früher Kindheit“.[118] Die eigentliche Beschäftigung mit den neurobiologischen Grundlagen der ADHS begann allerdings erst in den 1970er Jahren.

1908 publizierte Alfred F. Tredgold sein Werk Mental Deficiency (Amentia), das wie die Werke von Still üblicherweise als Grundlagenwerk für die moderne Geschichte von ADHS gilt.[119]

1932 beschrieben Franz Kramer und Hans Pollnow die hyperkinetische Erkrankung.[119]

1937 setzte Charles Bradley erstmals Benzedrin, ein Amphetamin, bei verhaltensauffälligen Kindern ein, deren Störungen sich daraufhin besserten. 1944 entwickelte Leandro Panizzon Methylphenidat; 1954 wurde das Medikament von Ciba (heute Novartis) unter dem Namen Ritalin auf den Markt gebracht.[119]

In den 1960ern und 1970ern wurde das Störungsbild als Minimale Cerebrale Dysfunktion (MCD) bezeichnet.

Seit 1978 listet die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme-9 (ICD-9) das Krankheitsbild Hyperkinetische Störung auf.[5]

1970 stellte Virginia Douglas zusammen mit ihrem Team an der McGill University das Aufmerksamkeitsdefizit anstelle der motorischen Überaktivität in den Mittelpunkt des Störungsbildes, was 1980 so auch ins Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) unter der Bezeichnung Attention Deficit Disorder (with or without Hyperactivity) (ADD; ‚Aufmerksamkeits-Defizit-Störung (mit oder ohne Hyperaktivität)‘, ADS) einfloss.[119] 1987 wurde die Bezeichnung im Rahmen von DSM-III-R in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD; ‚Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung‘, ADHS) geändert und in allen folgenden DSM-Ausgaben beibehalten.

Während der Zunahme der Diagnosen in den 1990er Jahren gab es von nicht-fachlicher Seite vereinzelt die Auffassung, ADHS sei eine "erfundene Krankheit". In Wirklichkeit handele es sich um eine Variante des normalen Verhaltens, nicht um ein medizinisch erklärbares Problem und somit auch nicht um eine Sache für den Arzt. Die "Erfindung" liefere eine willkommene "Erklärung" für Probleme in Familie und Schule, lenke von Erziehungsfehlern ab und verschaffe dem Gesundheits-Sektor eine Goldgrube. Weil damals die entsprechenden Unterfunktionen im Gehirn noch nicht direkt nachweisbar waren, gab es Journalisten, die diese Auffassung aufgriffen und massenwirksam das Bild eines möglichen Medizin-Skandals verbreiteten. Im Januar 2002 veröffentlichten deshalb 86 Experten vom Fach eine Internationale Konsens-Erklärung zu ADHS, in der diese Aktivitäten in ungewöhnlich scharfer Form als haltlos und schädlich für alle Betroffenen verurteilt wurden.[120]

Kontroversen um ADHS[Bearbeiten]

Risiken von Nicht- oder Fehlbehandlung[Bearbeiten]

ADHS ist schon lange bekannt, und es gibt viele Langzeitstudien zu möglichen Behandlungen sowie zur Auswirkung von unbehandeltem ADHS auf die Lebensgeschichte der Betroffenen. Der aktuelle Forschungsstand zu Ursachen und Risikofaktoren ist jedoch außerhalb von Psychiatrie und Neurologie nicht immer ausreichend bekannt, um Fehlinformationen und unsachlichen Argumenten vorzubeugen. Häufig werden Ängste vor dem unter das Betäubungsmittelgesetz fallenden Methylphenidat und dessen Nebenwirkungen sowie die vermeintliche Persönlichkeitsveränderung durch eine Medikation aufgegriffen. So ist der Vorwurf "Kinder ruhig stellen" oder "Pillen verabreichen statt Lieben und Erziehen" in manchen Kreisen zu hören und Eltern, die sich zur Verabreichung von "Ritalin" entscheiden, werden mit dem Verwurf konfrontiert, es sich zu leicht zu machen und ihre Erziehungsaufgabe zu verweigern und ihr Kind zu schädigen. Die daraus resultierende Verunsicherung von Eltern der betroffenen Kinder und von Betroffenen selbst führt häufig zur Verweigerung einer medikamentösen Behandlung oder einer verspätet und halbherzig einsetzenden medikamentösen Therapie sowie u. U. zu Konflikten zwischen den Eltern, die in diesem Punkt (zusätzlich) gegeneinander arbeiten.

ADHS-Kinder, bei denen eine Behandlung ohne Medikamente offenkundig nicht ausreicht, um den Leidensdruck auf ein erträgliches Maß zu reduzieren, sind den erweiterten Risiken von sozialer Isolierung, emotionaler oder körperlicher Misshandlung, Schulschwierigkeiten oder -abbrüchen, der Entstehung zusätzlicher Störungen sowie einer zunehmenden Entwicklungsverzögerung ausgesetzt.[121][122] Auch neigen unbehandelte Betroffene überproportional häufig zu Alkohol- und Nikotin-Missbrauch, generell vermehrt zu legalen und illegalen Suchtmitteln (Drogen als sogenannte dysfunktionale "Selbstmedikation"), zu riskantem Sexualverhalten und häufigeren ungeplanten Schwangerschaften sowie Elternschaft im Teenageralter. Im Straßenverkehr stellt ihre erhöhte Unfallneigung ein weiteres Problem dar.

Möglicher Einfluss der Pharmaindustrie bei der Definition von ADHS[Bearbeiten]

Im Zuge der Planungen für die Neuauflage des Diagnose-Handbuchs der American Psychiatric Association (engl.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders oder abgekürzt: DSM) stellte sich 2008 heraus, dass mehr als die Hälfte der Autoren der ADHS-relevanten Kapitel zusätzliche Einkünfte von der Pharmaindustrie erhielten. Diese bestanden beispielsweise aus Vergütungen für Vorträge oder Wirksamkeits­studien. Aus diesem Grund wurden die Autoren des 2012 erschienenen DSM-V dazu verpflichtet, ihre zusätzlichen Einkünfte von Seiten der Pharmaindustrie offenzulegen. Diese durften während der Erstellung des neuen DSM-V nicht mehr als 10.000 US-Dollar pro Jahr betragen.[123]

Wird ADHS zu oft oder zu wenig diagnostiziert?[Bearbeiten]

Wegen der starken Zunahme der ADHS-Diagnosen seit den 1990er Jahren wurde vielfach die Befürchtung geäußert, dass die Diagnose zu oft gestellt wird. Eine gezielte Untersuchung dieser Frage von 2007 konnte jedoch keine Belege hierfür finden.[124]

Im Bereich der Erwachsenen wurde 2014 durch die Analyse umfangreicher Daten von 1976 bis 2013 festgestellt, dass viele Betroffene, die von einer Behandlung große Vorteile hätten, keine Diagnose und somit auch keine Behandlung erhalten hatten.[125]

Kommerzielle Seiten[Bearbeiten]

Im Jahr 2012 wurden 61,03 Mio. DDD Arzneimittel zur medikamentösen Behandlung von ADHS verordnet, im Jahr zuvor 59,11 Mio. DDD, im Jahr 2010 waren es 59,35 Mio. DDD. Verglichen damit wurden im Jahr 2012 1323,86 Mio. DDD Antidepressiva und 82,76 Mio. DDD Psychopharmaka zur Demenzbehandlung verschrieben.[126] Die Methylphenidat­verschreibungen stiegen von 1,3 Mio. DDD im Jahr 1995 über 13,5 Mio. DDD im Jahr 2000,[127] 33 Mio. DDD im Jahr 2005 auf 55 Mio. DDD im Jahr 2009. Seither flachte die Zunahme ab, in den Jahren 2010 und 2011 waren es jeweils 58 Mio. DDD und im Jahr 2012 60 Mio. DDD.[128] 2011 wurde Methylphenidat an knapp 336.000 Personen verschrieben.[129]

Die hauptsächlich zur medikamentösen Behandlung eingesetzten Stimulanzien Methylphenidat und Amphetamin sind patentfrei sowie frei von ergänzenden Schutzzertifikaten und als kostengünstige Generika bzw. Apothekenrezepturen verfügbar. Atomoxetin ist dagegen noch bis 2017 exklusiv für Eli Lilly and Company geschützt und teurer[130] als die entsprechende Medikation mit Stimulanzien. Die ADHS-Behandlung in maximal zulässiger Atomoxetin-Dosierung kostete laut einer Information der Kassenärztlichen Bundesvereinigung von Dez. 2005 ungefähr 4,3-mal soviel wie die entsprechende Therapie mit nicht retardiertem Methylphenidat.[130]

Literatur[Bearbeiten]

Leitlinien[Bearbeiten]

Aktuelle[Bearbeiten]

  • ADHS bei Kindern und Jugendlichen. Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte e. V., Januar 2007, aktualisierte Fassung Januar 2007 mit Update des Kapitels Medikamentöse Therapie im März 2014 (PDF; 164 kB).

Historische[Bearbeiten]

Einführungen[Bearbeiten]

  • Russell A. Barkley (Hrsg.): Das große ADHS-Handbuch für Eltern., Verlag Hans Huber, Bern 2010, ISBN 3456849168.
  • Manfred Döpfner, Tobias Banaschewski: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS). In: Franz Petermann (Hrsg.): Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie. 7., überarbeitete und erweiterte Auflage. Hogrefe, Göttingen 2013, ISBN 978-3-8409-2447-7, S. 271–290.
  • Kai G. Kahl, Jan Hendrik Puls, Gabriele Schmid, Juliane Spiegler: Praxishandbuch ADHS: Diagnostik und Therapie für alle Altersstufen. 2., überarbeitete und erweiterte Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2012, ISBN 3131567627.
  •  Johanna Krause, Klaus-Henning Krause: ADHS im Erwachsenenalter. Symptome – Differenzialdiagnose – Therapie. 4. vollst. akt. und erw. Auflage. Schattauer, Stuttgart 2014, ISBN 978-3-7945-2782-3.

Ratgeber[Bearbeiten]

  • Anja Greiner, Sylvia Langer, Astrid Schütz: Stressbewältigungstraining für Erwachsene mit ADHS. Springer-Verlag, Berlin 2012, ISBN 3642258026.
  • Elisabeth Nyberg, Rolf-Dieter Stieglitz, Maria Hofecker Fallahpour: Ratgeber ADHS bei Erwachsenen Informationen für Betroffene und Angehörige.œ Hogrefe-Verlag, Göttingen 2013, ISBN 3840922240.
  • Nina Spröber, Anne Brettschneider, Lilo Fischer, Jörg M. Fegert, Jasmin Grieb: SAVE - Strategien für Jugendliche mit ADHS: Verbesserung der Aufmerksamkeit, der Verhaltensorganisation und Emotionsregulation. Springer-Verlag, Berlin 2013, ISBN 3642383629.

Geschichte[Bearbeiten]

  • Russell A. Barkley: History of ADHD, in: ders. (Hrsg.): Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, Fourth Edition. A Handbook for Diagnosis and Treatment. Guilford Publications, New York 2014, ISBN 1462517854, S. 3–50.
  • Aribert Rothenberger, Klaus-Jürgen Neumärker: Wissenschaftsgeschichte der ADHS – Kramer-Pollnow im Spiegel der Zeit. Steinkopff, Darmstadt 2005, ISBN 3-7985-1552-2.

Weblinks[Bearbeiten]

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. a b Erik G. Willcutt: The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. In: Neurotherapeutics. 9, Nr. 3, Juli 2012, S. 490–9. doi:10.1007/s13311-012-0135-8. PMID 22976615. PMC: 3441936 (freier Volltext).
  2. BÄK, S. 5: Jungen öfter als Mädchen betroffen. in :Stellungnahme zur „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“. Langfassung (PDF; 1,0 MB). Bundesärztekammer, 26. August 2005, abgerufen am 3. Februar 2013.
  3. BÄK, S. 36: Fortbestehen in Adoleszenz. in :Stellungnahme zur „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“. Langfassung (PDF; 1,0 MB). Bundesärztekammer, 26. August 2005, abgerufen am 3. Februar 2013.
  4. BÄK, S. 42: Fortbestehen im Erwachsenenalter. in :Stellungnahme zur „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“. Langfassung (PDF; 1,0 MB). Bundesärztekammer, 26. August 2005, abgerufen am 3. Februar 2013.
  5. a b c  Johanna Krause, Klaus-Henning Krause: ADHS im Erwachsenenalter. Symptome – Differenzialdiagnose – Therapie. 4. vollst. akt. und erw. Auflage. Schattauer, Stuttgart 2014, ISBN 978-3-7945-2782-3, S. 5 f.
  6. G. V. Polanczyk, E. G. Willcutt, G. A. Salum, C. Kieling, L. A. Rohde: ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. In: International journal of epidemiology. Band 43, Nummer 2, April 2014, S. 434–442, doi:10.1093/ije/dyt261, PMID 24464188 (freier Volltext) (Review).
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  8. Erkennen – Bewerten – Handeln: Zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Robert Koch-Institut, 27. November 2008, archiviert vom Original am 11. Dezember 2013, abgerufen am 24. Februar 2014 (PDF; 3,27 MB, Kapitel 2.8 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), S. 57). ISBN 978-3-89606-109-6. Siehe auch R. Schlack u. a.: Die Prävalenz der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Robert Koch-Institut, 23. April 2007, archiviert vom Original am 24. Februar 2014, abgerufen am 24. Februar 2014 (PDF; 611 kB).
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  10. World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. S. 191.
  11. ICD-10 German Modification Version 2014 F98.8
  12. a b Wikisource: ICD-10 Clinical Modification. Kapitel 5, Abschnitt F90: Attention-deficit hyperactivity disorders – Quellen und Volltexte (englisch)
  13. Dieter Ebert, Johanna Krause, Christa Roth-Sackenheim: ADHS im Erwachsenenalter – Leitlinien auf der Basis eines Expertenkonsensus mit Unterstützung der DGPPN (PDF; 216 KB). In: Der Nervenarzt, Nr. 10/2003, S. 939–946, hier S. 945.
  14. Bettina Arasin, Britta Winter (Hrsg.): Ergotherapie bei Kindern mit ADHS. 3. Aufl. Thieme , 2013, ISBN 978-3-13-141073-3, S. 4: Klassifikation der HKS bzw. ADHS nach ICD-10 und DSM-IV (nach Kolberg 2002 und 2006)
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  16.  Hanna Christiansen, Bernd Röhrle (Kapitel 14), H.-U. Wittchen, J. Hoyer (Hrsg.): Klinische Psychologie & Psychotherapie. 2., überarbeitete und erweiterte Auflage. Springer, 2011, ISBN 978-3-642-13017-5, Kapitel 14: Psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters, S. 214 (Tabelle 14.2).
  17. zentrales-adhs-netz.de – FAQ - Störungsbild - Gibt es Subtypen von ADHS? Website des zentralen adhs-netzes des Universitätsklinikums Köln, abgerufen am 15. März 2014.
  18. Helmut Remschmidt, Martin H. Schmidt, Fritz Poustka (Hrsg.): Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. Mit einem synoptischen Vergleich von ICD-10 und DSM-IV. 5. Auflage. Huber, Bern 2006, ISBN 3-456-84284-8, S. 33 ff.
  19. Helmut Remschmidt: Kinder- und Jugendpsychiatrie. Eine praktische Einführung. 6. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2011, S. 157.
  20. a b c Dt. Ges. f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u. a. (Hrsg.): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. 2. überarbeitete Auflage. Deutscher Ärzte Verlag, 2003, ISBN 3-7691-0421-8.
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  45. S. T. Witt, M. C. Stevens: Relationship between white matter microstructure abnormalities and ADHD symptomatology in adolescents. In: Psychiatry research. Band 232, Nummer 2, Mai 2015, S. 168–174, doi:10.1016/j.pscychresns.2015.02.009, PMID 25795595, PMC 4417010 (freier Volltext).
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  51. T. Vanicek, M. Spies, C. Rami-Mark, M. Savli, A. Höflich, G. S. Kranz, A. Hahn, A. Kutzelnigg, T. Traub-Weidinger, M. Mitterhauser, W. Wadsak, M. Hacker, N. D. Volkow, S. Kasper, R. Lanzenberger: The norepinephrine transporter in attention-deficit/hyperactivity disorder investigated with positron emission tomography. In: JAMA psychiatry. Band 71, Nummer 12, Dezember 2014, S. 1340–1349, doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.1226, PMID 25338091, PMC 4699255 (freier Volltext).
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  58. S. K. Sagiv, S. W. Thurston, D. C. Bellinger, P. E. Tolbert, L. M. Altshul, S. A. Korrick: Prenatal organochlorine exposure and behaviors associated with attention deficit hyperactivity disorder in school-aged children. In: American journal of epidemiology. Band 171, Nummer 5, März 2010, S. 593–601, doi:10.1093/aje/kwp427, PMID 20106937, PMC 2842227 (freier Volltext).
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