Klavikulafraktur

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Klassifikation nach ICD-10
S42.0 Fraktur der Klavikula
ICD-10 online (WHO-Version 2016)
Tangentiale (zirka 30–45° von schräg unten) Röntgenaufnahme einer Fraktur im mittleren Bereich der Klavikula
Dislozierter Schlüsselbeinbruch mit drei Fragmenten

Klavikulafraktur oder Schlüsselbeinbruch ist eine Fraktur des Schlüsselbeines (lateinisch clavicula) und bei Erwachsenen nach dem Bruch der Speiche der zweithäufigste Knochenbruch.[1] Ursache ist zumeist ein Sturz auf die Schulter, seltener auf den ausgestreckten Arm, oder eine, oft nur geringe, unmittelbare Gewalteinwirkung auf das Schlüsselbein. Seltene Komplikationen sind Gefäß- oder Nervenverletzungen.

Vorkommen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Am häufigsten kommt diese Form des Knochenbruchs bei Kindern - mit etwa der Hälfte aller Klavikulafrakturen - und bei Jugendlichen vor. Ein besonderes Risiko für stellt die Ausübung von körperkontaktbetonten Sportarten wie American Football oder Handball dar, daneben sind Unfälle beim Skilaufen, Snowboarden, Radfahren und Reiten eine häufige Ursache dieser Verletzung. Beim Motorradfahren kann bei einem Sturz das Schlüsselbein vom unteren Helmrand gebrochen werden.

Auch bei der Geburt kann es zu einem Schlüsselbeinbruch kommen.

Die Schlüsselbeinbrüche werden nach Allman in drei Typen nach Lokalisation des Bruchs eingeteilt.[2] Dabei ist ein Schaftbruch im mittleren Bereich mit 80 % am häufigsten, ein „akromialer“ Bruch am seitlichen (lateralen) Ende nahe dem Acromion und des Schultereckgelenks mit 15 % seltener, und ein „sternaler“ Bruch nahe dem Brustbein mit 5 % selten.[3]

In einer schottischen Fallserie mit 941 Schaftbrüchen bei Erwachsenen war das mittlere Alter 37 Jahre, zwei von drei Patienten waren Männer. Die häufigste Ursache waren simple Stürze (32 %), gefolgt von Sportunfällen (21 %) und Rad- bzw. Motorradunfällen (20 %). Andere Verkehrsunfälle in 10 % und Gewaltanwendungen in 5 % waren seltenere Ursachen. Leicht häufiger war mit 54 % der dominante Arm betroffen.[4]

Symptome[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das erste Symptom des Schlüsselbeinbruchs ist eine sicht- und tastbare Schwellung oder Stufenbildung im Verlauf des Knochens, eine scheinbare Verlängerung des Armes und Veränderungen der Kopfhaltung. Außerdem spürt der Betroffene einen Druck- und Bewegungsschmerz. Der Patient legt automatisch den Oberarm in Schonhaltung an, wodurch sich die Schulter deutlich nach vorne neigt.

Selten kommt es zu einer offenen Verletzung durch eine Hautdurchspießung. Ebenso können selten tieferliegende große Gefäße oder Nerven verletzt sein.

Diagnose[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Häufig ergibt sich schon bei der klinischen Untersuchung die Diagnose durch lokale Schwellung, Druckschmerz, tastbare Knochenenden unter der Haut oder Knochenreiben (Krepitation). Die Diagnose wird durch eine Röntgenuntersuchung bestätigt.

Behandlung bei Erwachsenen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Antike[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

In einem altägyptischen Papyrus ist die Auseinanderstreckung der Schulter in Rückenlage mit unterlegten Schulterblättern als Therapie einer Klavikulafraktur beschrieben.[5] Hippokrates beschrieb die heute als „konservativ“ bezeichnete Behandlung, die Ruhigstellung.[6]

Den Vorgänger des heutigen Rucksackverbandes, mit nach neueren Untersuchungen umstrittener Wirkung, beschrieb Just Lucas-Championnière um 1860 herum.

Mit Aufkommen der Gipsverbände wurden auch die Schlüsselbeinbrüche mit aufwändigen Verbänden immobilisiert. Die operative Behandlung breitete sich seit den 1960er Jahren aus.

Konservative Behandlung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Ruhigstellung mit einer Schlinge[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bei einer einfachen Fraktur ohne deutliche Dislokation der Knochenfragmente genügt es in den meisten Fällen, die betroffene Schulter für vier bis sechs Wochen (bei Kindern drei bis vier Wochen) ruhigzustellen.[7]

Hierzu wird immer noch vielfach der Rucksackverband verwendet, der jedoch einerseits regelmäßig nachgespannt werden sollte und straff eingestellt zu Abschnürungserscheinungen der Arme führt[8], andererseits gelockert eingestellt oder auch beim Schlafen in Rückenlage durch das Nachvornekippen der Schultern nicht mehr richtig wirken kann[9][10]. Hinzu kommt das Risiko möglicher Nervenläsionen durch Druck des Verbandes in der Achselhöhle.

Es ist daher bei einer konservativen Behandlung der Klavikulafraktur die Methode der Wahl, eine einfache Schlinge zur Ruhigstellung des betroffenen Arms zu verwenden.[9][11]

Unabhängig davon, ob die Ruhigstellung mit einer Schlinge oder mit Rucksackverband erfolgt, wird oft eine wöchentliche radiologische Verlaufskontrolle - durch Röntgenbilder - während der gesamten Behandlungsdauer von 6 Wochen empfohlen, da vor allem bei Klavikulafrakturen des mittleren Drittels noch deutliche Verschiebungen der Knochenfragmente auftreten können, was dann operativ versorgt werden kann. [12][7]

Das Problem der konservativen Behandlung ist, dass der seitliche Kopf des Musculus sternocleidomastoideus auf das mittlere Drittel des Schlüsselbeins ständig Zug in Richtung Hals und der Musculus pectoralis major Zug in Richtung Brust ausübt, so dass es während des gesamten Heilungsverlaufs zu einer Verschiebung der Knochenfragmente kommen kann.[13]

Risiken[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Etwa 90 % der Klavikulafrakturen heilen problemlos unter konservativer Therapie aus[14], häufig jedoch in einer verkürzten Stellung[15] und mit einer Absenkung der betroffenen Schulter[12], was die Funktionalität des Armes und der Schulter deutlich reduziert. Zusätzlich entsteht ein Kraftverlust von 20 % (Hill 1997, McKee 2006).[1]

Zwischen 5 und 20 % der konservativ behandelten Schaft-Frakturen (des mittleren Drittels) wachsen nicht oder in starker Fehlstellung zusammen und bilden eine Pseudarthrose.

Bei lateralen Frakturen finden sich noch häufiger Pseudarthrosen. 22 - 33 % der konservativ behandelten lateralen Klavikulafrakturen bilden Pseudoarthrosen aus. Die Ausheilung dauert bei 45 - 47 % der konservativ behandelten Fälle 3 Monate bis zur Schmerzfreiheit, während fast 100 % aller operativ behandelten lateralen Frakturen innerhalb von 6-10 Wochen ausheilt (Robinson 1998).[16]

Bei anhaltenden Beschwerden ist dann sekundär eine Operation notwendig, oft mit Einsatz eines Knochenspans, um die Defektlücke auffüllen zu können.

Ebenso finden sich deutlich sichtbare Kallusbildungen und Brüche, die in einer Fehlstellung verheilen.

In einer schottischen retrospektiven Fallserie mit 941 verschobenen Schaftbrüchen des Schlüsselbeins bei Erwachsenen konnten in einer multivariaten Analyse drei unabhängige und signifikante Risikofaktoren für das Nichtzusammenwachsen (in 13 %) identifiziert werden:[4]

  • Rauchen erhöht das Risiko mit einem Quotenverhältnis (OR) von 3,76, eine Pseudarthrose bildete sich bei 7,2 % der Nichtraucher und 33,3 % der Raucher.
  • Trümmerfrakturen haben ein Quotenverhältnis von 1,75, eine Pseudarthrose zeigte sich bei 8,5 % der Brüche ohne Trümmerzone und 21,3 % der Trümmerbrüche
  • eine Verschiebung der Fragmente erhöht das Risiko mit einem Quotenverhältnis von 1,17 pro Millimeter Verschiebung. Bei einer Verschiebung unter 15 mm fanden sich Pseudarthrosen bei 2,1 %, darüber bei 27 %.

Als Ursache für die schlechten Ergebnisse der dislozierten Frakturen unter konservativer Behandlung kann die Ausheilung in einer Verkürzungsfehlstellung angesehen werden.[15]

Da die Ergebnisse weniger günstig als bei einer direkten operativen Versorgung sind, werden zunehmend häufiger Schlüsselbeinbrüche operiert, bei Verschiebung des Schlüsselbeins um eine Schaftbreite, sowie bei Trümmerbrüchen so gut wie immer[13].

Operative Behandlung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Plattenosteosynthese rechte Klavicula

Eine Operation ist bei komplizierten Brüchen unumgänglich und wird bei Brüchen mit verschobenen Bruchenden empfohlen.

Es besteht die Gefahr, dass die Bruchstücke nicht gut, verkürzt oder gar nicht zusammenwachsen oder dass scharfkantige Bruchstücke die Haut durchspießen. Außerdem ist eine Operation angezeigt bei Gefäß- oder Nervenverletzungen. Eine Operation folgt auch einer nicht erfolgreichen konservativen Behandlung.

Tendenziell werden Schlüsselbeinbrüche zunehmend häufiger operiert, wobei auch moderne Implantate Risiken aufweisen und durch Implantatbruch oder Lockerung ebenfalls eine Pseudarthrose entstehen kann.

Prinzipiell wird bei der Operation eine Osteosynthese durchgeführt, der Knochen also durch ein Implantat stabilisiert, das später entfernt werden muss. Die Operation erfolgt in Vollnarkose.

Platten[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bei der häufig angewendeten Operationsmethode der Plattenosteosynthese wird der Bruch mit einer Platte und Schrauben, sowie zweier interfragmentär verankerten Zugschrauben stabilisiert. Die Platte wird wegen des hohen Refrakturrisikos nach frühestens eineinhalb bis zwei Jahren entfernt.

Bei radiologisch sichtbarer Knochenbruchheilung wird die Platte zusammen mit den (Zug-)Schrauben meist wieder entfernt - man spricht von Metallentfernung -, zumal sie oft durch die Haut aufragen und lokale Schmerzen oder Allergien auslösen können. Wenn sie nicht stören, können sie aber auch im Körper belassen werden.[1]

Als Weiterentwicklung der herkömmlichen Platten werden inzwischen spezielle an die Schlüsselbeinanatomie angepasste flache (low profile) und winkelstabile Platten (Locking Compression Plates, kurz: LCP) benutzt, mit denen die anatomische Position des Schlüsselbeins bei der Operation genau eingestellt (Osteosynthese) und während der gesamten Heilungsdauer gehalten werden kann.[17]

Winkelstabile Platten enthalten neben ovalen Löchern einzelne Löcher mit einem zusätzlichen Gewinde, um die Schrauben winkelstabil zu verankern.[7][9] Durch oval geformte Löcher der Platte können die Schrauben leicht gekippt im Knochen verankert werden. Insgesamt wird im Unterschied zu herkömmlichen Platten eine Stabilität der Platte im Knochen erreicht, ohne dass die Knochenhaut durch den Druck der Platte zerstört wird.[17][9]

Drähte und Nägel[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Neben den Plattenosteosynthesen werden ebenso häufig Drähte und stabilere Nägel verwendet, die von seitlich in den Markraum eingeschoben werden und den Bruch von innen stabilisieren. Dies ergibt eine kleinere Narbe und ein besseres kosmetisches Ergebnis, allerdings können die Drähte ebenso wie die Platten brechen, sich lockern oder durch die Haut wieder austreten.

Als Alternative zu den Drähten werden seit 2003 in Deutschland hierfür auch elastische Nägel verwendet, die auch als Prévot-Nägel bekannt sind. Im Englischen wird dieses Verfahren oft „ESIN“ genannt, für die Elastisch-Stabile Intramedulläre Nagelung, oder „TEN“ (englisch: titanic elastic nail). Andere bekannte und verwendete Nägel sind z. B. Hagie-, Rockwood-Nägel oder Steinmann-Nägel.

Diese Verfahren werden alle vorwiegend bei Schaftbrüchen verwendet und fallen bei seitlichen akromialen oder sternalen Brüchen aus, da sie das seitliche Fragment nicht ausreichend stabilisieren können.

Metallentfernung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Metallentfernung, die Entfernung der bei der Osteosynthese verwendeten Implantate, etwa der Platte und aller zur Fixation verwendeten Schrauben, ist nicht ohne Komplikationen wie der Refraktur, einer nur partiellen Metallentfernung (wenn Schrauben brechen), einer Nervenläsion, einer Infektion[18].

Die Metallentfernung an der Klavikula ist indiziert, falls die Implantate lokal stören.[1]

Die Entfernung des Osteosynthesematerials erfolgt bei Nägeln 3 bis 6 Monate[15], bei einer Platte 18 bis 24 Monaten nach der Osteosynthese[1].

Tendenz der Therapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Behandlung der Klavikulafraktur war lange Zeit eine Domäne der konservativen Therapie. Neuere Studien zeigen, dass durch Osteosynthese ein besseres funktionelles Ergebnis erzielt werden kann. Die Therapieentscheidung ist auch davon abhängig, wie weit die Knochenfragmente verschoben sind.[13] Die Operation sowie die Metallentfernung sind anspruchsvoll.[15]

Aufgrund der geschilderten guten Ergebnisse der operativen Möglichkeiten werden heute fast 80 % der Patienten mit Klavikulafrakturen operiert (nach Prof. Dr. Axel Prokop, Ärztlicher Direktor der Klinik für Unfallchirurgie des Klinikums Sindelfingen-Böblingen).[15]

Behandlung bei Kindern[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Schlüsselbeinbrüche heilen bei Kindern grundsätzlich unter konservativer Behandlung aus und haben eine hohe Spontankorrekturrate, so dass sich auch Fehlstellungen nach der Ausheilung mit der Zeit fast immer vollständig auswachsen. Pseudarthrosen sind extrem selten, in einer Fallserie von 184 kindlichen Schaftbrüchen fand sich keine einzige Pseudarthrose.[4] Daher heißt es in dem amerikanischen Standardwerk der Kindertraumatologie vom Mercier Rang:

„Wenn die beiden Bruchenden des Schlüsselbeins im selben Raum sind, werden sie zusammenheilen und sich adäquat remodellieren.“[19]

Daher ist auch keine Stellungskorrektur notwendig, und eine Ruhigstellung z. B. im Dreieckstuch oder im Rucksackverband dient nur der vorübergehenden Schmerzlinderung und kann meist nach spätestens zehn Tagen entfernt werden. Nach drei bis vier Wochen ist die kindliche Fraktur meist sicher verheilt. Sport sollte erst wieder gemacht werden, wenn die Schulterbeweglichkeit ebenso frei wie auf der Gegenseite ist. Die Remodellierung kann aber bis zu einem halben Jahr dauern.

Eine operative Therapie wird nur bei Jugendlichen mit einer schulternahen (lateralen) oder brustbeinnahen (medialen) Fraktur, sowie bei Kindern und Jugendlichen bei starken Weichteilverletzungen über der Bruchstelle sowie bei offenen Brüchen empfohlen.[20]

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

 Commons: Klavikulafrakturen – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. a b c d e Alexander Kristen und Reiner Wirbel in: Ingo Marzi/Tim Pohlemann (Hrsg.): Spezielle Unfallchirurgie, Elsevier, München 2017, ISBN 978-3-437-23226-8, S. 12-17.
  2. Allman FL, Jr. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation, Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 1967; 49:774-784
  3. Thomas J. Vogl, Wolfgang Reith, Ernst J. Rummeny: Diagnostische und interventionelle Radiologie. Springer Medizin, Berlin u. a. 2009, ISBN 978-3-540-87667-0.
  4. a b c I. R. Murray, C. J. Foster, A. Eros, C. M. Robinson: Risk factors for nonunion after nonoperative treatment of displaced midshaft fractures. In: The Journal of Bone & Joint Surgery. Band 95-Am, Nr. 13, 3. Juli 2013, S. 1153–1158, doi:10.2106/JBJS.K.01275.
  5. P. Blomstedt: Orthopedic surgery in ancient Egypt. In: Acta orthopaedica. Band 85, Nummer 6, Dezember 2014, S. 670–676, doi:10.3109/17453674.2014.950468, PMID 25140982, PMC 4259025 (freier Volltext).
  6. On the Articulations By Hippocrates, Website of The Internet Classics Archive, Massachusetts Institute of Technology (MIT).
  7. a b c ALLEX - Alles fürs Examen, Bd. B, Klinische Fächer, Thieme, Stuttgart/New York 2014, ISBN 978-3-13-146952-6, S. 234.
  8. Petracic B: Zur Frage der Effizienz eines Rucksackverbandes bei der Behandlung von Klavikulafrakturen, Unfallchirurgie, 1983 Feb;9:41–43.
  9. a b c d Gereon Schiffer, Christoph Faymonville, Emmanouil Skouras, Jonas Andermahr, Axel Jubel: Klavikulaschaftfraktur: Keine harmlose Bagatellverletzung. Neue Therapiekonzepte. In: Deutsches Ärzteblatt. Jahrgang 107, Nr. 41, 15. Oktober 2010, S. 711–717, doi:10.3238/arztebl.2010.0711 (PDF-Datei)..
  10. Prof. Dr. Peter Biberthaler, Ärztlicher Direktor der Klinik für Unfallchirurgie des Klinikums rechts der Isar, München, äußerte sich am 23.06.2015 in einem Interview mit Isabel Hertweck-Stücken: "Wenn der Rucksackverband gelockert wird, um die Beschwerden zu vermindern, kann er nicht mehr richtig wirken." Straff angezogen führe der Rucksackverband jedoch dazu, dass Nerven und Blutgefäße abgedrückt werden, was ein Anschwellen oder eine temporäre Taubheit von Teilen oder des gesamten Arms zur Folge haben kann. "Aus diesem Grund verwenden wir den Rucksackverband eigentlich nicht mehr."
  11. Biberthaler, P., Schubert, E.C., Kirchhoff, C. et al.: Versorgung nach Schlüsselbeinfraktur: Der Rucksackverband ist out in: MMW - Fortschritte der Medizin (2015) 157: 50. doi:10.1007/s15006-015-2702-5.
  12. a b Peter A. Cole, Aaron R. Jacobson in: Stannard, James P./Schmidt, Andrew H. (Hrsg.): Surgical Treatment of Orthopaedic Trauma, Thieme, New York/Stuttgart/Delhi/Rio de Janeiro 2016, ISBN 978-1-60406-762-0, S. 319.
  13. a b c Fritz Uwe Niethard/Joachim Pfeil/Peter Biberthaler: Orthopädie und Unfallchirurgie, Thieme, Stuttgart 2014, ISBN 978-3-13-130817-7.
  14. A. Klonz u. a.: Klavikulafrakturen. In: Der Unfallchirurg. Band 104, 2001, S. 70–81, doi:10.1007/s001130050691.
  15. a b c d e A.Prokop/G.Schiffer/A.Jubel/M.Chmielnicki:Behandlung von Klavikulafrakturen, Springer 23.01.2014, doi:10.1007/s10039-013-2034-6
  16. Robinson C.M. (1998) Fractures of the clavicle in the adult. Journal of Bone and Joint Surgery British Volume 80: 476–484.
  17. a b Locking Compression Plate (LCP), Christoph Sommer, Website der AO-Foundation (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen).
  18. Prinzipielle Überlegungen zur Metallentfernung, Prof. Dr. Wolfgang Grechenig, AUVA-Unfallkrankenhaus Graz.
  19. Jacob Schulz, Molly Moor, Joanna Roocroft, Tracey P. Bastrom, Andrew T. Pennock: Functional and radiographic outcomes of nonoperative Treatment of displaced adolescent clavicle fractures. In: The Journal of Bone & Joint Surgery. 2013, Band 95-Am, Ausgabe 13 vom 3. Juli 2013, S. 1169–1165, doi:10.2106/JBJS.L.01390.
  20. Lutz von Laer: Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter. 3. Auflage. Georg Thieme-Verlag, Stuttgart 1996, ISBN 3-13-674303-2, S. 87 ff.
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