Hepatorenales Syndrom

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Klassifikation nach ICD-10
K76.7 Hepatorenales Syndrom
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Das hepatorenale Syndrom (HRS) oder Hepatorenalsyndrom ist eine funktionelle, progrediente und potentiell reversible Abnahme der Nierenfunktion (glomerulären Filtrationsrate) mit der Folge eines oligurischen Nierenversagens bei Patienten mit Lebererkrankungen (Leberzirrhose oder fulminanter Hepatitis) bei fehlenden Hinweisen auf andere Ursachen einer Niereninsuffizienz (Ausschlussdiagnose). Das hepatorenale Syndrom ist eine Form des funktionellen Nierenversagens ohne renale Pathologie.[1] Durch die Ausschüttung von vasoaktiven (gefäßerweiternden/-verengenden) Substanzen kommt es dabei zu einer Verschlechterung der Nierendurchblutung.

Pathogenese[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Kombination aus portaler Hypertension und arterieller Vasodilatation im Splanchnikusgebiet verändert den intestinalen Kapillardruck mit einer Steigerung der Gefäßpermeabilität. Somit kommt es zu einem Austritt von Flüssigkeit in die Bauchhöhle und zur Entstehung eines Aszites. Bei Fortschreiten der Erkrankung resultiert hieraus ein relativer intravasaler Flüssigkeitsmangel im systemischen Kreislauf mit Abnahme der renalen Ausscheidung von freiem Wasser und renovaskulärer Vasokonstriktion, um den renalen Perfusionsdruck (bei Erwachsenen über 80 mm Hg)[2] aufrechtzuerhalten (Underfill-Theorie). Reaktiv wird auch das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) angekurbelt, was zu einer Retention von Natrium und Wasser führt. Dieser bei gesunden Menschen durchaus sinnvolle Mechanismus führt bei Patienten mit portaler Hypertonie allerdings zu einer weiteren Verschlechterung des Krankheitsbildes.

Das Merck Manual hält die Pathogenese für unbekannt.[3] Die dort beschriebenen Symptome Oligurie und Azotämie lassen sich allein durch eine "extreme Vasodilatation" der Schlagadern im Splanchnikusgebiet nicht erklären.

Symptome[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Klinik äußert sich durch Zeichen der dekompensierten Leberzirrhose. Dazu gehören Aszites, Ödeme, Ikterus und hepatische Enzephalopathie.

Es werden zwei Typen des HRS unterschieden.

Beim Typ 1 findet sich eine rasch fortschreitende Verschlechterung der Nierenfunktion. Kriterien sind eine Verdopplung des Serumkreatinins auf über 2,5 mg/dl, oder ein Abfall der Kreatinin-Clearance um die Hälfte auf unter 20 ml/min, jeweils binnen zweier Wochen. Es lassen sich bei diesem Typ oft auslösende Faktoren benennen, unter anderen gastrointestinale Blutungen, eine forcierte Diuretikatherapie, nephrotoxische Medikamente (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika), eine Laktuloseüberdosierung oder eine Parazentese ohne Plasmavolumenexpansion.

Beim Typ 2 kommt es zu einer langsam fortschreitenden Verschlechterung der Nierenfunktion mit einem Serumkreatinin von über 1,5 mg/dl. Im Unterschied zum Typ 1 tritt diese Form oft spontan, also ohne einen auslösenden Faktor, auf und stellt eine wichtige Ursache eines therapierefraktären Aszites dar.[4][5]

Definition und Diagnostik[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Beim hepatorenalen Syndrom handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose. Nach der Definition des International Ascites Club müssen folgende Hauptkriterien vorliegen:[6]

  • Kreatininanstieg auf über 1,5 mg/dl bzw. Einschränkung der Kreatininclearance auf unter 40 ml/min.
  • Portale Hypertension
  • Keine Kreislaufdepression
  • ausgeprägte hepatische Insuffizienz
  • keine aktuellen bakteriellen Infekte
  • keine Applikation nephrotoxischer Medikamente, die das Nierenversagen erklären könnten
  • keine Verbesserung der Nierenfunktion nach Expansion des Plasmavolumens
  • Keine Proteinurie über 500 mg/Tag
  • Urinvolumen unter 500 ml/Tag
  • Urinnatriumkonzentration von unter 10 mmol/l
  • eine Urinosmolarität, die höher als die Serumosmolarität ist
  • keine Erythrozyturie von über 50 Zellen/Gesichtsfeld
  • Serumnatriumkonzentration von unter 130 mmol/l

Eine Gefäßengstellung der Nierengefäße kann durch eine Dopplerultraschalluntersuchung der Nieren nachgewiesen werden. Sie macht die Diagnose eines HRS wahrscheinlicher. Rund die Hälfte der Patienten mit einer solchen Engstellung und einer Leberzirrhose entwickeln ein HRS.[5]

Der Kreatininwert kann bei Vorliegen einer Leberzirrhose trotz des Nierenversagens noch im Normalbereich liegen. Kreatinin wird aus den Muskeln freigesetzt. Bei Leberzirrhose wird deutlich weniger Kreatinin als beim lebergesunden Menschen abgegeben. Bei einer Oligurie oder einer Anurie wird der Kreatininspiegel (unabhängig von der GFR) wegen der gesteigerten tubulären Rückresorption ansteigen.[7]

Bei einer Anurie ist die GFR nicht bestimmbar, bei einer Oligurie führen die GFR-Berechnungen zu falsch kleinen Ergebnissen. Alle kreatininbasierten GFR-Schätzverfahren unterstellen, dass Kreatinin tubulär nicht und nur minimal rückresorbiert wird. In der Kompensation eines Flüssigkeitsmangels werden alle harnpflichtigen Stoffe (also auch Harnstoff, Kreatinin und Cystatin C) mehr oder weniger vollständig zusammen mit dem Primärharn ausnahmsweise doch tubulär rückresorbiert, und zwar unabhängig von der tatsächlichen GFR. Große Plasmaspiegel von Kreatinin und Cystatin C führen in den üblichen GFR-Schätzformeln jedoch zu einer kleinen GFR, weil sie im Nenner stehen. – Bei der Anurie steht kein Urin zur Verfügung, also sind alle Clearance-Methoden ebenfalls nicht durchführbar. Und alle nuklearmedizinischen Verfahren zur Bestimmung der seitengetrennten filtrativen Nierenfunktion (Nierenfunktionsszintigraphie, Nierenszintigraphie, Radioisotopennephrographie, Renographie, Urografie) liefern nur das Filtrationsverhältnis (oder sogar nur das Eliminationsverhältnis) beider Nieren zueinander (mit der Summe 100 %) ohne Angabe der GFR.

Therapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Therapeutisch müssen die auslösenden Faktoren beseitigt werden. Im Vordergrund steht also die Behandlung der Leberkrankheit und der Herzinsuffizienz. Zudem werden der Säure-Basen-Haushalt korrigiert, eine Anämie durch Transfusionen ausgeglichen, Albumin intravenös verabreicht sowie nephrotoxische Substanzen gemieden. Unter Umständen kommen Nierenersatzverfahren in Frage, bei schweren renalen Gewebsschäden in seltenen Fällen auch eine Nierentransplantation. Die Lebertransplantation ist meistens jedoch die einzige definitive Therapieoption. Eine Leberdialyse ist nur selten angezeigt.

Falls die oben genannten Möglichkeiten nicht durchführbar oder nicht ausreichend sind, kommen als weitere Möglichkeiten ein TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt) und – bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand oder mit Kontraindikation für einen TIPS – die pharmakologische Behandlung mit Vasopressin-Analoga (Terlipressin) oder mit alphaadrenergen Substanzen wie Noradrenalin und Milodril (Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet) in Kombination mit Albumin in Frage.

Heilungsaussicht[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Prognose des Hepatorenalsyndroms ist schlecht. Die Überlebenszeit beim Typ 1 beträgt ohne Therapie in der Regel unter einem Monat, beim Typ 2 liegt die Überlebenswahrscheinlichkeit bei etwa 20 % nach zwei Jahren. Rund die Hälfte der Patienten mit dem schnell fortschreitenden Typ I können durch eine adäquate Therapie mit einem Vasopressinanalogon und Albumin rund drei Monate überleben.[4] Todesursächlich ist das Leberversagen in Verbindung mit einem Kreislaufversagen im Rahmen eines Multiorganversagens (also im Schock) und nur selten ein urämisches Koma. Bei der Autopsie findet man nur in Ausnahmefällen als Begleitkrankheit eine schwere doppelseitige Nephropathie.

Geschichte[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Schon der Schweizer Arzt Felix Platter (Platerus, 1536–1614) hat die Behinderung der Nierenperfusion "durch einer Verstopfung der Eingeweide, besonders der Leber", beschrieben.[8] Eine Oligurie sei nur in den seltensten Fällen "auf einen Fehler der Nieren zurückzuführen". Nur zweimal habe er bei seinen zahlreichen Sektionen "gesehen, daß beide Nieren ganz aufgezehrt (consumptus) gewesen seien."[9] Auch dass eine "Dickflüssigkeit des Blutes" (Viskosität) die Nierendurchblutung reduziert und damit verhindert, dass ausreichend Primärharn „wie man sagt abgeseiht“ wird, hat Felix Platter der Ältere beschrieben.[10]

Der Zusammenhang zwischen Nierenversagen und Leberzirrhose wurde 1861 durch von Frerichs (1819–1885) und 1863 durch Austin Flint II (1836–1915) das erste Mal wissenschaftlich beschrieben.[11][6] 1956 wurde (abweichend von Felix Platter) die Engstellung der Nierengefäße (Arteria renalis) als auslösende Ursache identifiziert.[5]

Wilhelm Nonnenbruch (1887–1955) hat das hepatorenale Syndrom schon 1937 als Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit bei Leberkranken beschrieben.[12] "Das hepatorenale Syndrom ist eine Kombination von anatomisch definierter Lebererkrankung mit manchmal schwerer funktioneller Einschränkung der Nierenfunktion, wobei die Nieren nur wenig, wenn überhaupt, histologische Veränderungen zeigen."[13][14] Trotzdem glaubte man bis etwa 1956 nicht an die Existenz des hepatorenalen Syndroms. Erst Solomon erinnerte 1958 wieder an Nonnenbruchs Definition ("unerklärbare Niereninsuffizienz bei Leberzirrhose ohne klinische, labormedizinische oder anatomische Hinweise für andere bekannte Ursachen eines Nierenversagens mit spontaner Reversibilität").[15]

Schon Richard Bright (1789–1858) sah einen Zusammenhang zwischen Leberkrankheit und Niereninsuffizienz. Der Begriff der hepatorenalen Insuffizienz wurde zuerst 1914 von dem französischen Arzt Prosper Merklen (* 25. April 1874 in Guebwiller, † 21. April 1939 in Straßburg) verwendet.[16]

Kritik[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Existenz des hepatorenalen Syndroms wurde wiederholt angezweifelt.[17] Ursache dieser Zweifel sind zwei verschiedene ätiologische Vorstellungen: die Nierenschwäche mit beziehungsweise ohne tatsächliche Nephropathie. Dass ein Patient gleichzeitig prärenale und intrarenale Ursachen seiner Niereninsuffizienz haben kann, erschwert die Diagnostik des hepatorenalen Syndroms zusätzlich erheblich.

Wenn Leberkrankheiten das Herzzeitvolumen und damit die renale Perfusion und die glomeruläre Filtration verkleinern, kommt es (nach Wilhelm Nonnenbruch) auch ohne eine eigentliche Nierenkrankheit immer zur Niereninsuffizienz. Das Hepatorenalsyndrom zählt also zu den extrarenalen Nierensyndromen, also zu den Möglichkeiten einer Niereninsuffizienz ohne eine parenchymatöse (und damit histologisch oder anatomisch nachweisbare) Nierenschädigung.[18]

Dieser hydromechanische Pathomechanismus widerspricht aber den obigen Forderungen (in Kapitel 3), dass eine solche Kreislaufdepression nicht ursächlich sein darf und dass eine Verbesserung der Nierenfunktion nach einer Vergrößerung des zirkulierenden Plasmavolumens nicht eintreten darf.

Der Kreislaufkollaps zählt zu den dominierenden ursächlichen Faktoren des Hepatorenalsyndroms.[19] Andererseits darf nach Gerd Herolds Darstellung der aktuellen „diagnostischen Kriterien“ ein Schockgeschehen eben gerade nicht vorliegen. Trotzdem beschreibt er das hepatorenale Syndrom als "potenziell reversibel".[20]

Literatur[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. Harrisons Innere Medizin. 18. Auflage. Band 3, McGraw-Hill, Berlin 2012, ISBN 978-3-940615-20-6, S. 2815.
  2. J. Peters: Effekte der Beatmung auf Nieren- und Leberfunktion. In: J. Kilian, H. Benzer, F. W. Ahnefeld (Hrsg.): Grundzüge der Beatmung. Springer, Berlin u. a. 1991, ISBN 3-540-53078-9. (2., unveränderte Aufl. ebenda 1994, ISBN 3-540-57904-4, S. 364–378; hier: S. 365.)
  3. The Merck Manual, 20. Edition, Merck Sharp & Dohme, Kenilworth 2018, S. 195 f.
  4. a b Gerd Herold u. a.: Innere Medizin. Selbstverlag, Köln 2013, S. 552.
  5. a b c H. M. Wadei u. a.: Hepatorenal Syndrome: Pathophysiology and Management, in: Clinical Journal of the American Society of Nephrology, Band 1, Nr. 5, September 2006, S. 1066–1079. PMID 17699328
  6. a b Gunter Wolf, Tammo von Schrenck: Das hepatorenale Syndrom: Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. In: Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 97, Ausgabe 43/2000, 27. Oktober 2000, S. A-2858–2862, B-2423, C-2158.
  7. Fritz Scheler, M. H. Weber, N. Braun: Hepatorenales Syndrom. In: Walter Siegenthaler u. a. (Hrsg.): Lehrbuch der inneren Medizin. 3. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart/ New York 1992, ISBN 3-13-624303-X, S. 529–531.
  8. Johanna Bleker: Die Geschichte der Nierenkrankheiten, Boehringer Mannheim, Mannheim 1972, S. 25
  9. Felix Platter: Praxeus seu de cognoscendis, praedicendis curandisque affectibus homini incommodantibus, Tractus tres, Basel 1625, Band I, S. 429.
  10. Johanna Bleker: Die Geschichte der Nierenkrankheiten, Boehringer Mannheim, Mannheim 1972, S. 25.
  11. Werner Creutzfeldt, Gustav Adolf Martini, Georg Strohmeyer: Meilensteine der Gastroenterologie und Stoffwechselforschung, Falk Foundation, 1. Auflage, Freiburg im Breisgau 1997, ISBN 3-929713-69-1, S. 210.
  12. Wilhelm Nonnenbruch: "Über das entzündliche Ödem der Niere und das hepatorenale Syndrom", in: Deutsche Medizinische Wochenschrift, 63. Jahrgang, Nummer 1/1937, S. 7–10.
  13. Wilhelm Nonnenbruch: Das hepatorenale Syndrom, in: Klinische Wochenschrift, 1939, S. 917 ff.
  14. Wilhelm Nonnenbruch: "Das hepatorenale Syndrom", in: Wilhelm Nonenbruch: Die doppelseitigen Nierenkrankheiten, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1949, S. 174–180, und das Literaturverzeichnis ("Das extrarenale Nierensyndrom") auf S. 198.
  15. Solomon: The role of the kidney in Laënnec's cirrhosis of the liver, in: Medicine, Jahrgang 37, 1958, S. 299. Quelle: Werner Creutzfeldt, Gustav Adolf Martini, Georg Strohmeyer: Meilensteine der Gastroenterologie und Stoffwechselforschung, Falk Foundation, Freiburg im Breisgau 1997, ISBN 3-929713-69-1, S. 211.
  16. Prosper Merklen: Hepato-Nephrite – Insuffisance hépato-renal, Rev. Méd., Jahrgang 35, 1916, S. 172.
  17. I. Bennhold, M. Kessel: Akutes Nierenversagen im Zusammenhang mit Erkrankungen des Gallensystems. In: Karl Julius Ullrich, Klaus Hierholzer (Hrsg.): Normale und pathologische Funktionen des Nierentubulus. Verlag Hans Huber, Bern/Stuttgart 1965, S. 355.
  18. Wilhelm Nonnenbruch: Das hepatorenale Syndrom, in: Wilhelm Nonnenbruch: Die dopppelseitigen Nierenkrankheiten, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1949, S. 174–180.
  19. D. Renner, R. Heintz: Der Sauerstoffverbrauch von Nieren- und Hirngewebe sowie von Mitochondrien in Seren von Leber- und Nierenkranken, in: Karl Julius Ullrich, Klaus Hierholzer (Hrsg.): Normale und pathologische Funktionen des Nierentubulus, Verlag Hans Huber, Bern/Stuttgart 1965, S. 393. Im Literaturverzeichnis werden auf Seite 397 auch zwei Arbeiten von Wilhelm Nonnenbruch (darunter sein Standardwerk) zitiert.
  20. Gerd Herold: Innere Medizin 2019, Selbstverlag, Köln 2019, ISBN 978-3-9814660-8-9, S. 553.
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