Hochaktive antiretrovirale Therapie

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Der Begriff hochaktive antiretrovirale Therapie (abgekürzt HAART für englisch highly active antiretroviral therapy) bezeichnet eine 1996 eingeführte Kombinationstherapie aus mindestens drei verschiedenen antiretroviralen Medikamenten (ARV) zur Behandlung der HIV-Infektion, die unbehandelt fast immer zum Ausbruch von AIDS führt. Neuerdings wird anstatt HAART der neutralere und damit korrektere Begriff cART (combined Anti-Retroviral Therapy) verwendet; in Deutschland wird sie hingegen meistens nur Kombinationstherapie genannt.

Konzept/Vorteile/Wirkung[Bearbeiten]

In der hochaktiven antiretroviralen Therapie wird der HIV-Patient i.d.R. mit einer Kombination aus drei antiretroviralen Wirkstoffen aus mind. zwei Wirkstoffklassen behandelt. Etablierte Therapieschemata bestehen aus der Kombination zweier nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) mit einem nicht-nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI) oder mit einem Integrase-Inhibitor (INI) oder mit einem Proteasehemmer (PI), dessen pharmakologische Wirksamkeit durch eine geringe Dosis Ritonavir oder Cobicistat gesteigert wird („Boosterung“).[1] Eine erfolgreiche HAART hemmt die Virusreplikation so weit, dass HIV mit den üblichen diagnostischen Methoden nicht mehr nachzuweisen ist („unter der Nachweisgrenze“), kann sie jedoch nicht völlig unterbinden. Die Reduzierung der Viruslast durch die antiretrovirale Therapie verringert das Risiko für eine Progression von AIDS, führt zur Rückbildung HIV-bedingter Symptome, und zu einer langfristigen, wenn auch nicht immer vollständigen, Wiederherstellung des Immunsystems (Immunrekonstitution). Damit senkt HAART die Sterblichkeit von HIV-positiven Patienten sowohl durch HIV-bezogene[2][3] als auch durch nicht-HIV-bedingte Todesursachen (Leber-, Herz-, Krebserkrankungen).[4]

Der reguläre HIV-Test mittels ELISA und Western-Blot bleibt bei Patienten in HAART positiv, da hier Antikörper nachgewiesen werden. Die Anzahl der Viren sinkt von teilweise 1,5 Millionen pro Milliliter Blut auf nicht mehr nachweisbare Werte (unter 20 Viruskopien / Milliliter), was jedoch nicht mit einer Heilung zu verwechseln ist. Die Lebenserwartung von Patienten der Kombinations-Therapie gleicht sich nach und nach der normalen Lebenserwartung an. Ein normales Leben wird so (fast) möglich, wobei einzelne aggressivere Verlaufsformen und ein zunehmendes Resistenzproblem nicht negiert werden sollten. Es muss daher betont werden, dass bislang keine Alternative zum Infektionsschutz (Stichwort Safer Sex) besteht.

Auch die Wahrscheinlichkeit der Übertragung des HI-Virus von der Mutter auf ihr neugeborenes Kind (Mutter-Kind-Übertragung von HIV, vertikale Transmission) kann u. a. durch den Einsatz von mehreren antiretroviralen Wirkstoffen erheblich reduziert werden. Die Kombination folgender Maßnahmen hat in Deutschland dazu geführt, dass die Mutter-Kind-Übertragungsrate seit 1995 von bis zu 40 % auf 1–2 % verringert werden konnte:[5]

  • Kontrollierte Geburt des Kindes durch Kaiserschnitt
  • Behandlung der Mutter mit antiretroviralen Medikamenten vor und während der Entbindung
  • Behandlung des Neugeborenen mit antiretroviralen Medikamenten in den ersten Wochen nach der Geburt
  • Abstillen

Neue Entwicklungen[Bearbeiten]

Da sich bei Patienten, die die antiretroviralen Medikamente nicht korrekt einnehmen, langfristig auch unter HAART Resistenzen ausbilden können, wird in der medizinischen Forschung kontinuierlich nach neuen Wirkstoffen aus den bekannten Substanzklassen (NRTIs, NNRTIs, PIs) und nach Arzneistoffen mit neuen Wirkmechanismen gegen HIV gesucht. So wurde in Deutschland 2003 der erste Fusions-Inhibitor (T20 = Enfuvirtide) und 2007 der Entry-Inhibitor Maraviroc sowie der Integrase-Inhibitor Raltegravir zugelassen. Diese neuen Substanzen erweitern die Therapiemöglichkeiten von HI-Viren mit Resistenzen gegen ältere antiretrovirale Wirkstoffe. Trotz dieser Fortschritte besteht weiterhin Bedarf an neuen Medikamenten.

Nebenwirkungen[Bearbeiten]

Generell vertragen die meisten Patienten die antiretrovirale Therapie auch über Jahre hinweg gut. Dennoch sind gerade milde Nebenwirkungen wie gastrointestinale Beschwerden häufig, vor allem zu Beginn der Behandlung. Adhärenzprobleme, Therapiewechsel oder -abbrüche können die Folge von Nebenwirkungen sein. Daher ist bei Beginn der AIDS-Behandlung die Vorbereitung der Patienten auf etwaige Nebenwirkungen und mögliche Therapie der Beschwerden nötig. Mitunter ist es schwierig zu unterscheiden, ob ein Symptom durch die HIV-Infektion hervorgerufen wird oder durch die antiretrovirale Therapie.

  • Gastrointestinale Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden wie Völlegefühl, Appetitlosigkeit, Diarrhoen, Übelkeit und Erbrechen gehören zu den häufigsten Nebenwirkungen von HAART. Sie können bei fast allen antiretroviralen Medikamenten, insbesondere in der Anfangsphase, auftreten.
  • Lebertoxizität: Leichte Leberwerterhöhungen sind unter HAART häufig, schwere Leberschäden kommen bei bis zu 6 % der Patienten vor. Leberversagen ist sehr selten. Die Hepatotoxizität ist bei Patienten mit Vorschädigung der Leber (virale Hepatitiden, Alkoholabusus, metabolische Schäden) häufiger.
  • Nierenkomplikationen: Zu renalen Nebenwirkungen kann es unter Tenofovir kommen: Schwere Fälle sind selten, jedoch entwickelt eine signifikante Zahl der Patienten eine renale Dysfunktion (Erhöhung des Serumkreatinins, akutes Nierenversagen, nephrogener Diabetes insipidus u. a.). Auch unter dem Proteaseinhibitor Indinavir können Nierenprobleme auftreten: Etwa 10 % der Patienten entwickeln eine röntgen-negative Nephrolithiasis mit Nierenkoliken. Nierensteine können auch bei Atazanavir auftreten, jedoch deutlich seltener als bei Indinavir.
  • ZNS-Nebenwirkungen: Unter Efavirenz treten bei bis zu 40 % der Patienten zentralnervöse Symptome wie Schwindel, Schlafstörungen und Alpträume, aber auch Stimmungsschwankungen bis hin zu Depressionen, Wesensveränderungen und Suizidgedanken auf. Man beobachtet sie vor allem in den ersten Tagen und Wochen; nur bei 3 % der Patienten ist ein Abbruch der Therapie notwendig.
  • Lipodystrophie-Syndrom: Lipodystrophie-Syndrom ist ein Symptomenkomplex, der Fettverteilungsstörungen und metabolischen Veränderungen umfasst. Es kann prinzipiell unter fast allen Medikamentenkombinationen auftreten, findet unter den heute gebräuchlichen Therapiekombinationen allerdings deutlich seltener auf.[6] Vor allem die Protease-Inhibitoren sind für die metabolischen Veränderungen verantwortlich.

Die metabolischen Veränderungen sind komplex und können sich als Insulinresistenz, Glukosetoleranzstörungen, Diabetes mellitus, Hypertriglyzeridämie, Hypercholesterinämie, erhöhte freie Fettsäuren und niedriges „high-density lipoprotein“ (HDL) zeigen. Häufig gehen diese metabolischen Phänomene einer klinischen Fettverteilungsstörung voraus.Die Fettverteilungsstörungen umfassen einen Verlust an subkutanem Fettgewebe (Lipoatrophie) vor allem im Gesicht, am Gesäß und an den Extremitäten. Der subkutane Fettverlust kann isoliert oder zusammen mit einer zentralen Fettleibigkeit auftreten. Seltener werden atypische Fettpolster am Nacken („Stiernacken“ oder „buffalo hump“) oder am Bauch beobachtet. Bei Frauen und Männern kann es zu einer (manchmal asymmetrischen) Vergrößerung der Brüste kommen. Die physischen Veränderungen können sich ungünstig auf Lebensqualität und Adhärenz der Patienten auswirken.

Weitere Probleme von HAART:

Siehe auch[Bearbeiten]

Literatur[Bearbeiten]

  • M. T. May, J. A. Sterne, D. Costagliola, C. A. Sabin, A. N. Phillips, A. C. Justice, F. Dabis, J. Gill, J. Lundgren, R. S. Hogg, F. de Wolf, G. Fätkenheuer, S. Staszewski, Monforte A. D’Arminioo, M. Egger: HIV treatment response and prognosis in Europe and North America in the first decade of highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis. In: The Lancet. 368, Nr. 9534, 2006, S. 451–458, doi:10.1016/S0140-6736(06)69152-6, PMID 16890831 (PDF).
  • R. B. Reisler, C. Han, W. J. Burman, E. M. Tedaldi, J. D. Neaton: Grade 4 events are as important as AIDS events in the era of HAART. In: J Acquir Immune Defic Syndr. 34, Nr. 4, 2003, S. 379-386, PMID 14615655.
  • Monforte A. d’Arminio, C. A. Sabin, A. Phillips, J. Sterne, M. May, A. Justice, F. Dabis, S. Grabar, B. Ledergerber, J. Gill, P. Reiss, M. Egger: The changing incidence of AIDS events in patients receiving highly active antiretroviral therapy. In: Archives of Internal Medicine. 165, Nr. 4, 2005, S. 416–423, doi:10.1001/archinte.165.4.416, PMID 15738371 (PDF).

Weblinks[Bearbeiten]

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. S2k-Leitlinie: Antiretrovirale Therapie der HIV-Infektion, AWMF-Registernummer 055/001 (online: [1]), Stand 05/2014.
  2. Kousignian I et al. Effect of HAART, CD4 Cell Counts, and Viral Load on Incidence of AIDS-defining Events. Abstract 592. 12.CROI, 22.-25. Februar 2005.
  3. Boston, Sterne J et al. Long-term Effect of HAART in Preventing AIDS and Death Compared with No Treatment and with Dual Therapy: The Swiss HIV Cohort Study. Abstract 591. 12.CROI, 22.-25. Februar 2005, Boston.
  4. Rainer Weber u. a.: HIV and non-HIV-related deaths and their relationship to immunodeficiency: the D: A: D Study. In: 12th conference on retroviruses and opportunistic infections. 2005.
  5. Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen - Stand September 2011 (PDF; 207 kB), zuletzt abgerufen am 26. Januar 2014.
  6. Christian Hoffmann, Jürgen K. Rockstroh (Hrsg.): HIV 2013/2014 (PDF), zuletzt abgerufen am 26. Januar 2014.
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