Kryptokokkose

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Klassifikation nach ICD-10
B45 Kryptokokkose
ICD-10 online (WHO-Version 2013)
Kryptokokkose der Lunge

Die Kryptokokkose (auch Busse-Buschke-Krankheit nach den Erstbeschreibern Otto Busse und Abraham Buschke) ist eine Pilzinfektion, die in erster Linie durch Cryptococcus neoformans verursacht wird. Die Infektion verläuft primär meist ohne Krankheitserscheinungen. Eine Erkrankung kommt beim Menschen vor allem bei Abwehrschwäche vor, besonders im Endstadium der HIV-Erkrankung (AIDS). Zunehmende Bedeutung erfährt eine weitere Cryptococcus Art, Cryptococcus gattii, die bis vor kurzem als Varietät von C. neoformans galt. C. gattii ist mit einer Mortalitätsrate von 25 Prozent gefährlicher als C. neoformans und tritt neuerdings in einer Variante auf, die noch virulenter ist und auch gesunde Menschen sowie domestizierte Tiere, wie Hunde, Katzen und Schafe, zu befallen vermag.[1] Infektionen durch andere Cryptococcus-Arten sind eine Rarität.

Vorkommen[Bearbeiten]

Kryptokokken können im Erdreich an Baumrinde oder auch auf Gräsern und Gemüse nachgewiesen werden. Besondere Bedeutung in der Übertragung für den Menschen hat Taubenkot und von ihm ausgehende Stäube.[2] Der virulentere Erreger Cryptococcus gattii scheint eine ökologische Nische bei Eukalyptusbäumen zu besetzen.[3] C. gattii kommt typischerweise in den Tropen und Subtropen vor. Ende des letzten Jahrhunderts kam es jedoch zu einer Ausbreitung des Erregers auf Menschen und Tiere im Nordwesten des amerikanischen Kontinents.[4]

Nach aktuellen Schätzungen werden jährlich weltweit allein bei Personen mit einer HIV-Infektion rund eine Million Fälle von Kryptokokkenmeningoenzephalitis diagnostiziert, mehr als 600.000 Menschen sterben pro Jahr an der Erkrankung.[5]

Diagnostik[Bearbeiten]

Zur Stellung der Diagnose ist der Nachweis von Cryptokokken aus ansonsten sterilen Körpergeweben- und flüssigkeiten notwendig. Cryptococcus kann lichtmikroskopisch in einer Tuschefärbung nachgewiesen werden. Charakteristisch sind die sich nicht anfärbende Polysaccharidkapsel. Für den ungeübten Untersucher können Leukozyten oder Lipidartefakte Cryptococcen vortäuschen. Der Nachweis ist aus Blut und Nervenwasser möglich. Der lichtmikroskopische Test kann bei einer niedrigen Erregerzahl falsch-negativ sein. Ebenso ist der Nachweis von Antigenen aus der Polysaccharidkapsel in Blut oder Nervenwasser möglich.[6] Hierfür ist mittlerweile ein schnell durchführbarer Teststreifen verfügbar.[7] Zeitaufwändiger aber ebenso diagnostisch ist die Anzucht von Erregern aus Blut oder Nervenwasser. Der typische Nervenwasserbefund bei einer Cryptokokkenmeningitis zeigt erhöhte Proteinwerte sowie das Vorkommen von Lympho- und Monozyten. Bei einem isolierten Lungenbefall sind Blut- und Nervenwasser oft auch negativ für den Test auf das Pilzkapselantigen.[6]

Krankheitsentstehung[Bearbeiten]

C. neoformans befällt beim Menschen vor allem die Lungen durch Inhalation sporenhaltiger Stäube, dann werden über die Blutbahn (hämatogen) auch andere Organe mit Kryptokokken infiziert. Der Befall der Hirnhäute (Meningen) und eventuell des Hirnparenchyms (Kryptokokkenmeningitis bzw. -meningoenzephalitis) verursacht selten Granulome im Gehirn. Der Befall von Haut oder Knochengewebe ist möglich, jedoch seltener. Bei HIV-Patienten mit dauerhafter Immunschwäche scheint die Prostata ein Erregerreservoir darzustellen.[8]

Krankheitszeichen[Bearbeiten]

Eine Lungenkryptokokkose äußert sich durch schleimproduzierenden Husten. Nur eine Minderheit der Beschwerden mit Lungenbefall zeigt Fieber. Der Hautbefall bei Kryptokokkose kann typisch pilzartige Wachstumsmuster einer zentralen Rötung mit Randwall ergeben, kann jedoch auch vollkommen uncharakteristische Hautrötungen oder auch die Bildung kleiner tumorartiger Hauterscheinungen nach sich ziehen. Patienten mit Befall des zentralen Nervensystems zeigen Zeichen einer chronischen Meningitis. Dabei liegt oft ein schleichender, mehrwöchiger Verlauf vor. Zu Beginn stehen Kopfschmerzen, Fieber und Lethargie. Die typischen Meningismuszeichen wie Nackenschmerzen sind oft nicht vorhanden. Bei fortgeschrittenem Befall des Hirngewebes zeigen sich Lähmungen, Sehstörungen aber auch mentale und kognitive Defizite bis zum Vollbild einer Demenz.[6]

Behandlung[Bearbeiten]

Zur Therapie der Erkrankung stehen die Antimykotika Amphotericin B und Flucytosin sowie die Gruppe der Azole (Fluconazol, Voriconazol, Posaconazol, Itraconazol und andere) zur Verfügung. Dabei wird Amphotericin B aufgrund seines Wirkmechanismus als fungizid und Fluconazol als fungistatisch angesehen. Amphotericin B birgt die Gefahr der Nierenschädigung. Dies kann durch die Gabe der deutlich teureren liposomalen Darreichungsform vermieden werden. Die Wahl des Medikaments, der Darreichungsform und die Dauer der Behandlung hängen vom Immunstatus des Patienten und der Ausbreitung der Erkrankung ab. Bei ZNS-Befall oder schwerem Atemwegsbefall werden mehrwöchige Induktionen mit Amphotericin B und ggf. Flucytosin empfohlen. Darauf folgt eine meist monatelange oder auch jahrelangen Erhaltungstherapie mit einem Azolpräparat in Tablettenform. Bei schwerem Atemwegsbefall im Sinne eines ARDS können Kortikosteroide als unterstützende Behandlung erwogen werden. Bei ZNS-Befall sollten sie jedoch vermieden werden. Bei therapierefraktären Rückfällen kann eine Behandlung mit einem Antimykotikum in Kombination mit Interferon erwogen werden.[9] Bei Patienten mit Cryptokokkenmeningitis muss zur Vermeidung von bleibenden Hirn- und Nervenschädigungen oft der intrakranielle Druck durch Punktionen oder die Anlage eines Shunts gesenkt werden. Eine auf die Lunge beschränkte Erkrankung eines Immungesunden kann mit Fluconazol als Monotherapie für mehrere Monate behandelt werden.[6]

Bei unbehandelten AIDS-Patienten welche gleichzeitig ZNS-Befall durch eine Kryptokokkose aufweisen kann durch eine Wiederherstellung des Immunsystems durch den Beginn einer antiretroviralen Therapie eine Verschlechterung neurologischer Beschwerden ausgelöst werden. Ob dies einen Grund darstellt die antiretrovirale Therapie gegebenenfalls zu unterbrechen und zunächst nur die Kryptokokkose zu behandeln ist umstritten.[10][11]

Heilungsaussicht[Bearbeiten]

Eine Kryptokokkose durch C. neoformans ist für immunsupprimierte Menschen immer lebensbedrohlich: Unbehandelt verläuft sie meist tödlich und selbst bei einer adäquaten Behandlung beträgt das Risiko zu Versterben für HIV-Patienten fast 20 %.[12] Neurologische Defizite welche durch die Meningitis ausgelöst werden bilden sich häufig nicht mehr zurück. Rezidive sind bei dauerhaft Immungeschwächten sehr häufig und können auch bei Immunsystemgesunden auftreten. Vorhersagende Faktoren für einen komplizierten Verlauf sind hoher Hirndruck, hohe Erregervermehrung im Nervenwasser mit nur geringer Entzündungsreaktion. Die Erregervermehrung ist über die Erniedrigung der Zuckerspiegel im Nervenwasser oder hohe Antigentiter abschätzbar. Ebenso ist bei Patienten bei denen der lichtmikroskopische Nachweis aus Blut oder Nervenwasser gelingt als Patienten mit hohem Risiko anzusehen.[6]

Vorbeugung[Bearbeiten]

HIV-Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung sollten mit einem Azol in Tablettenform prophylaktisch behandelt werden solange sie T-Zell-Zahlen unter 200/µl aufweisen.[6]

Kryptokokkose der Katze[Bearbeiten]

Bei Katzen befällt C. neoformans vor allem die oberen Atemwege und ruft anhaltenden Nasen- und Augenausfluss, Bildung von Granulationsgewebe in Nasen- und Nasennebenhöhlen, Einschmelzungen der Gesichtsschädelknochen und tumorartige Schwellungen im Gesicht hervor. Seltener ist der Befall der Haut, des Gehirns oder der Lunge.[13] Zur Therapie werden bei Katzen Ketoconazol, Itraconazol oder Fluconazol eingesetzt, auch die Kombination von Flucytosin mit Amphotericin B oder Ketoconazol ist möglich.[14]

Forschungsgeschichte[Bearbeiten]

Der Erreger Cryptococcus neoformans wurde unabhängig voneinander Ende des 19. Jahrhunderts entdeckt. Abraham Buschke und Otto Busse isolierten ihn aus einer Läsion am Schienbein. Der Italiener Francesco Sanfelice isolierte den Pilz aus Pfirsichsaft. 1905 wurde durch David Paul von Hansemann eine Hinrhautkryptokokkose erstmals beschrieben. Die US-amerikanischen Pathologen R.D. Baker und R.K. Haugen beschrieben in der zweiten Hälfte des zwanzigsten Jahrhunderts die Rolle der Lunge als Eintrittspforte und Primärherd.[15]

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. Gefährlicher Hefepilz. Bild der Wissenschaft, abgerufen am 27. April 2010.
  2. H. S. Randhawa, A. Y. Mussa, Z. U. Khan: Decaying wood in tree trunk hollows as a natural substrate for Cryptococcus neoformans andother yeast-like fungi of clinical interest. In: Mycopathologia. 2001;151(2), S. 63–69. PMID 11554580
  3. D. H. Ellis, T. J. Pfeiffer: Natural habitat of Cryptococcus neoformans var. gattii. In: J Clin Microbiol. 1990 Jul;28(7), S. 1642–1644. PMID 2199524
  4. Kausik Datta, Karen H. Bartlett, Rebecca Baer, Edmond Byrnes, Eleni Galanis : Spread of Cryptococcus gattii into Pacific Northwest Region of the United States. In: Emerg Infect Dis. 2009 Aug; 15(8), S. 1185–1191. doi:10.3201/eid1508.081384
  5.  B. J. Park u. a.: Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS. In: AIDS. 23, Nr. 4, 2009, S. 525–530, PMID 19182676.
  6. a b c d e f Arturo Casadevall : Cryptococcosis. In: Dan L. Longo, Anthony A. Fauci, Dennis Kasper, Stephen L. Hauser, J. Larry Jameson, Joseph Localzo : Harrison's Principles of Internal Medicine. 18. Auflage. New York 2012, S. 1648–1651.
  7. J. Hansen, E. S. Slechta, M. A. Gates-Hollingsworth, B. Neary, A. P. Barker: Large-scale evaluation of the immuno-mycologics lateral flow and enzyme-linked immunoassays for detection of cryptococcal antigen in serum and cerebrospinal fluid. In: Clin Vaccine Immunol. 2013 Jan;20(1), S. 52–55. doi:10.1128/CVI.00536-12 PMID 23114703
  8. K. Becker, B. Eing, G. Canthomas, H. Herbst, W. Fegeler : Erregerbedingte Erkrankungen. In: W. Böcker, H. Denk, Ph. U. Heitz, H. Moch: Pathologie. 4. Auflage. München 2008, S. 1192–1193.
  9. IDSA Guideline: John R. Perfect u. a.: Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. In: Clin Infect Dis. (2010) 50 (3), S. 291–322 doi:10.1086/649858
  10. J. F. Gibson, S. A. Johnston: Immunity to Cryptococcus neoformans and C. gattii during cryptococcosis. In: Fungal Genet Biol. 2014 Dec 12, S. S1087–S1845(14)00215-1. doi:10.1016/j.fgb.2014.11.006 PMID 25498576
  11. B. Njei, E. J. Kongnyuy, S. Kumar, M. P. Okwen, M. J. Sankar, L. Mbuagbaw: Optimal timing for antiretroviral therapy initiation in patients with HIV infection and concurrent cryptococcal meningitis. In: Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013, Issue 2. Art. No.: CD009012. doi:10.1002/14651858.CD009012.pub2
  12.  M. Desnos-Ollivier u. a.: Mixed Infections and In Vivo Evolution in the Human Fungal Pathogen Cryptococcus neoformans. In: MBio. 18, Nr. 1, 2010, S. e00091–e00010, PMID 20689742.
  13. Albert Weber u. a.: Fallbericht: Kryptokokkose bei einer Katze. In: Kleintierpraxis. 37 (1992), S. 255–258.
  14. Chiara Noli, Fabia Scarampella: Praktische Dermatologie bei Hund und Katze. 3. Auflage. Schlütersche, 2013, S. 261.
  15. T. G. Mitchell, J. R. Perfect, T. G. Mitchell, J. R. Perfect: Cryptococcosis in the Era of AIDS -100 Years after the Discovery of Cryptococcus neoformans. In: Clin Microbiol Rev. 1995 Oct;8(4), S. 515–548. PMID 8665468

Literatur[Bearbeiten]

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