Lauda-Air-Flug 004

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Lauda-Air-Flug 004
178am - Lauda Air Boeing 767-3Z9ER, OE-LAE@ZRH,29.06.2002 - Flickr - Aero Icarus.jpg

Eine baugleiche Boeing 767-300 der Lauda Air.

Unfall-Zusammenfassung
Unfallart Kontrollverlust nach Ausfahren der Schubumkehr im Flug
Ort Phu Toey, Suphan Buri, Thailand
Datum 26. Mai 1991
Todesopfer 223
Überlebende 0
Verletzte 0
Luftfahrzeug
Luftfahrzeugtyp Boeing 767-300ER
Betreiber Lauda Air
Kennzeichen OE-LAV
Name Mozart
Passagiere 213
Besatzung 10
Listen von Flugunfällen

Der Lauda-Air-Flug 004 war ein Linienflug der österreichischen Fluggesellschaft Lauda Air von Hongkong über Bangkok nach Wien, auf dem am 26. Mai 1991 um 23:17 Uhr Ortszeit die eingesetzte Boeing 767-300ER im Westen Thailands abstürzte, nachdem sich während des Steigflugs die Schubumkehr an einem Triebwerk unerwartet selbst aktiviert hatte. Alle 223 Menschen an Bord kamen ums Leben.

Flugzeug[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das verunglückte Flugzeug war eine Boeing 767-300ER mit dem Kennzeichen OE-LAV und dem Taufnamen „Mozart“. Sie war am 16. Oktober 1989 neu an Lauda Air ausgeliefert und seither durchgehend von ihr betrieben worden.[1] Sie war also bei dem Unglück erst etwa eineinhalb Jahre alt.

Verlauf[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Maschine startete am 26. Mai 1991 um 23:02 Uhr Ortszeit am Flughafen Bangkok-Don Mueang, wo sie auf dem Weg von Hongkong nach Wien einen Zwischenstopp eingelegt hatte. An Bord befanden sich 213 Passagiere, hauptsächlich Österreicher, Deutsche, Schweizer, Franzosen und Hongkong-Chinesen sowie zehn Crewmitglieder. Kapitän war Thomas John Welch (48 Jahre) mit circa 11.700 Flugstunden an Berufserfahrung, Copilot war Josef Thurner (41 Jahre) mit 6.500 Flugstunden.

5 Minuten und 45 Sekunden nach dem Abheben bemerkte Thurner eine optische Warnung, die auf eine möglicherweise bevorstehende Aktivierung der Schubumkehr hinwies (es war eine Kontrollleuchte mit der Aufschrift „REV ISLN“, eine ähnliche Einblendung auf den EICAS-Bildschirmen oder beides).[2] Viereinhalb Minuten diskutierten Welch und Thurner über diese Anzeige, währenddessen Thurner auch im Handbuch nachlas, wie man auf diese Anzeige reagieren solle.[3] Da dort jedoch vermerkt war, dass kein Eingreifen notwendig sei[4] (da die Schubumkehr nur während einer Landung verwendet wird – und dieser Sachverhalt lag nicht vor) und die Anzeige selbstständig erlosch, schenkten die Piloten der Anzeige keine weitere Aufmerksamkeit.[5]

Fünfzehn Minuten nach dem Start öffnete sich jedoch die Schubumkehr am linken Triebwerk der zweistrahligen Maschine. Zwar wurde es sofort auf Leerlauf geschaltet, dennoch führten der plötzliche einseitige Schubverlust und weitere aerodynamische Effekte zum Strömungsabriss.[6] Aus 24.700 Fuß Höhe, etwa 7.500 Metern, stürzte die Boeing 767 5,6 Kilometer von der thailändischen Ortschaft Phu Toey entfernt ab.[5] Im Sturzflug brachen innerhalb von Sekunden Leitwerk und Tragflächen ab, der Rumpf brach mutmaßlich unmittelbar darauf (in viele Stücke) auseinander.[5][7]

Alle 223 Insassen kamen ums Leben. Unter den Opfern waren der Nationalökonom Clemens August Andreae und sein Kollege Michael Lehmann, der UN-Drogenbeauftragte Donald McIntosh,[8][9] Pairat Decharin (ไพรัตน์ เดชะรินทร์), der Gouverneur der Provinz Chiang Mai,[8] und seine Frau Mom Sinuan Na Chiangmai (หม่อมศรีนวล ณ เชียงใหม่),[10] Winit Winitchaiyaphak (วินิจ วินิจฉัยภาค)[11] und Prinzessin Chao Phongkaeo Na Lamphun (เจ้าพงศ์แก้ว ณ ลำพูน), die Tochter von Chao Ratchabut (Wongtawan Na Chiang Mai) (เจ้าราชบุตร (วงศ์ตวัน ณ เชียงใหม่)).[10]

Ursachen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Es wurde festgestellt, dass die Schubumkehr des linken Triebwerks tatsächlich bei einer Geschwindigkeit von Mach 0,78 ausgefahren war. Ungewollte Aktivierung der Schubumkehr im Flug galt laut Handbuch bei bestimmten Verkettungen von Fehlern als möglich.[5] Boeing und die US-Luftfahrtbehörde FAA (bei der Zulassung)[12] hatten jedoch die für diesen Fall vorgesehenen Maßnahmen und ihr Training am Flugsimulator für ausreichend gehalten, um die Kontrolle über das Flugzeug aufrechterhalten zu können.[13] Die aufgrund der Flugdaten später vorgenommenen Versuche im Windkanal und am Flugsimulator führten dagegen zu der Schlussfolgerung, dass die Piloten in eine so unerwartet schwierige Situation geraten waren, dass sie die erforderlichen Steuermanöver trotz ihrer Fähigkeiten und ihres Trainingsstandes nicht rechtzeitig (innerhalb von 4 bis 6 Sekunden) ausführen konnten.[14] Die früheren Simulationen bei Boeing waren an einer Geschwindigkeit von Mach 0,3 bei Einsetzen der Schubumkehr orientiert gewesen.

Die Ursache des ungewollten Einsetzens der Schubumkehr konnte allerdings nicht eindeutig ermittelt werden. In Betracht gezogen wurde besonders, dass ein hydraulisches Absperrventil (Hydraulic Isolation Valve, HIV), welches das Ausfahren der Schubumkehrklappen verhindern sollte, beschädigt gewesen oder wegen fehlerhafter Verkabelung geöffnet worden sein könnte (Kurzschluss zwischen Kabeln zu einer die Schubumkehr steuernden Zylinderspule).[15][16] Tatsächlich war das Wartungspersonal bei Lauda-Air seit Monaten mit Warnmeldungen der Schubumkehr des linken Triebwerks der Maschine beschäftigt gewesen, hatte erfolglos Hydraulikelemente und ein Monitormodul (Propulsion Interface Monitor Unit) ausgetauscht und wollte als Nächstes das Kabel zwischen Cockpit und Schubumkehrsystem überprüfen.[17][18] Ähnliche Probleme der Verkabelung waren von anderen Boeing 767 bekannt. Tatsächliches Auftreten eines Elektrikfehlers beim Unglücksflug konnte jedoch nicht festgestellt werden, nicht zuletzt aufgrund des hohen Zerstörungsgrads der Wrackteile.[19]

Bei der Untersuchung wurde ein Konzeptionsfehler der hydraulischen Steuerung der Schubumkehr aufgedeckt, der geeignet war, die Schubumkehr ungewollt auszulösen. Am 15. August 1991 untersagte die FAA daher vorübergehend den Einsatz der Schubumkehr bei allen Boeing 767.[20][21] Das zweite an der Schubumkehrsteuerung beteiligte Ventil, ein Wegeventil (Directional Control Valve, DCV) tauchte zwar 9 Monate nach dem Unglück auf, war aber offenbar von Unbekannten zwischenzeitlich teilweise zerlegt und verändert wieder zusammengesetzt worden.[22]

Die Untersuchung des Unglücks wurde unter anderem dadurch erschwert, dass der Flugdatenschreiber wegen Brandeinwirkung am Boden unbrauchbar geworden war (die thailändische Untersuchungskommission empfahl besseren Hitzeschutz).[23][24] Die Rekonstruktion des Geschehens beruht wesentlich auf der Auswertung des Stimmenrecorders, neben dem Gespräch sind Wind- und Rüttelgeräusche, unterschiedliche Alarmtöne und schließlich ein Knall zu hören[3] (nach anderer Quelle „infernalisches Kreischen berstenden Metalls“[25]).

Auswirkungen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Gedenkanlage nahe Suphan Buri

Der Flugsimulator von Boeing für die Boeing 767 wurde umprogrammiert, um die Situation auch bei höheren Geschwindigkeiten darzustellen[14] – dies aber eher für Untersuchungszwecke. Da die Annahme, auch bei Einsetzen der Schubumkehr im Flug bleibe die Maschine kontrollierbar, aufgegeben werden musste, zielten weitere Maßnahmen darauf ab, die Möglichkeit dieser Situation wirksam auszuschließen.

Boeing änderte das Schubumkehrsystem für die Boeing 767 in sechs Punkten.[26] Dazu gehörten

  • Austausch des magnetisch durch eine Zylinderspule (solenoid) gesteuerten hydraulischen Absperrventils (Hydraulic Isolation Valve, HIV) durch ein weniger anfälliges, das durch einen Motor gesteuert wird;
  • verbesserte Verlegung und Isolierung des Kabels zwischen Cockpit und dem Schubumkehrsystem am Triebwerk.

Betroffen waren in erster Linie alle Boeing 767 mit Triebwerken Pratt & Whitney PW4000. Die Umrüstung wurde im Februar 1992 abgeschlossen.[26]

Dasselbe Schubumkehrsystem war darüber hinaus bei den Boeing 757, 747 und 737 installiert. Besonders ähnlich war die Konstellation Boeing 757 mit Triebwerken Pratt & Whitney PW2000. Auch bei diesen wurde daher das Absperrventil ausgetauscht.[16]

Empfehlungen zur Überprüfung der Verkabelung ergingen auch hinsichtlich anderer Flugzeuge von Boeing, Airbus und McDonnell Douglas.[16] Maschinen mit anderen Triebwerken von Pratt & Whitney, Rolls-Royce oder General Electric galten als weniger gefährdet.

In den Medien[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das Unglück ist Gegenstand der zweiten Folge der vierzehnten Staffel der kanadischen Dokumentationsreihe Mayday – Alarm im Cockpit unter den Titeln Niki Lauda: Tragedy In The Air, Niki Lauda: Testing the Limits[27] bzw. noch genauer Mayday S14E02 Niki Lauda: Testing the Limits, die 2014 produziert wurde.[28] N24 zeigte Mitte 2016[28] eine deutsche Fassung davon unter dem Titel Lauda Air 004: Absturz im Dschungel.[29][30]

Kritik[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Ein Meinungsbeitrag in „Österreichs Luftfahrtmagazin Austrian Wings“ kritisiert die Episode von Mayday – Alarm im Cockpit (s. o.) als „mangelhaft recherchiert“; dem Inhaber der Fluglinie, dem Autorennfahrer Niki Lauda, sei die Gelegenheit gegeben worden, das Unglück allein zu seinen Gunsten darzustellen.[31] Sein angeblich energisches Bemühen um eine schnelle Aufklärung der Ursachen habe im Gegensatz dazu gestanden, dass das Unternehmen lange regelwidrig für die Ursachensuche wesentliche Unterlagen zurückgehalten habe.

Austrian Wings[25][31] und ein Schweizer Internetportal[32] weisen weiter auf ein österreichisches Gutachten hin, das erheblich sorgfältiger als der Bericht der thailändischen Untersuchungskommission[33] sein soll und außerdem im Gegensatz zu diesem deutlich auf die Verantwortung von Lauda Air für das Unglück hingewiesen habe. Angesichts der seit langem registrierten automatischen Warnungen zur Schubumkehr des linken Triebwerks hätte die Maschine nicht mehr starten dürfen. Das Unternehmen habe diese Bedenken übergangen, weil es sich um eine von damals nur zwei verfügbaren Langstrecken-Maschinen für Urlaubsreisen gehandelt habe; die Sicherheit der Insassen sei also gegenüber der wirtschaftlichen Betrachtung in den Hintergrund gestellt worden.[32]

Ähnliche Fälle[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Abschlussbericht
  • Lauda Air B767 Accident Report. Ministry of Transport and Communications Thailand; Lauda Air Luftfahrt-Aktiengesellschaft Boeing 767-300$% Registration OE-LaV, Dan Chang District, Suphan Buri Province, Thailand, 26. Mai 1991, abgerufen am 16. August 2016 (englisch): „CAB-approved July 21, 1993“
Datenbanken
Reportagen
Kritik bzw. persönlich Gefärbtes

Einzelnachweise und Anmerkungen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. airfleets.net – Boeing 767 – MSN 24628 – OE-LAV (englisch) abgerufen am 15. September 2013
  2. Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.1.
  3. a b Transkript der Cockpit-Tonaufnahme im Aviation Safety Network.
  4. Flugunfalldaten und -bericht des Flugunfalles mit der Nummer 35 von 1991 in der Accident Database von Plane Crash Info
  5. a b c d Flugunfalldaten und -bericht im Aviation Safety Network
  6. Der Bericht der thailändischen Untersuchungskommission diskutiert in Abschnitt 2.3 die aerodynamische Wirkung der Schubumkehr und des anschließenden Abschaltens des Triebwerks. Abschnitt 2.2 führt Spuren an den Wrackteilen an, die entsprechende Vermutungen bestätigen. – Nach Abschnitt 2.3 benötigte das linke Triebwerk 6 bis 8 Sekunden, um (nach dem Abschalten) „auszurollen“. In diesem Zeitraum hätten auch die erforderlichen Maßnahmen ausgeführt werden müssen. Danach war das Schicksal der Insassen besiegelt.
  7. Der Bericht der thailändischen Untersuchungskommission rekonstruiert in Abschnitt 2.2 die Abfolge der Strukturschäden und die Belastungen, die ihnen vorausgingen.
  8. a b „UN drug man 'not Thai bomb target'.“ The Independent. Thursday 30 May 1991. Available on LexisNexis.
  9. Traynor, Irian, Nick Cumming-Bruce, and Steve Vines. „Crash teams investigate plane blast.“ The Independent. 28 May 1991. Available on LexisNexis.
  10. a b คอลัมน์: ผ่อ...เมืองเหนือ: อดีต ผู้ว่าฯ ไพรัตน์ เดชะรินทร์. Naew Na. 17. Februar 2009. Abgerufen am 16. Februar 2013. (Archive (Memento vom 15. Februar 2013 auf WebCite)) „ข้อมูลนี้ผิดผู้ที่สร้างกำแพงเมืองและประตูเมืองขึ้นมาใหม่คือคุณชัยยา พูนศิริวงศ์ คนที่นั่งเครื่องบินเลาด้าแอร์ไลน์ตกตายหมู่คือคุณไพรัตน์ เดชะรินทร์ พร้อมคุณนาย ก็ต้องให้ความเป็นธรรมกับผู้ตายและคณะที่ตายพร้อมกับผู้ว่าฯไพรัตน์ เป็นคุณหญิงสองท่านคือ หม่อมศรีนวล ณ เชียงใหม่ ชายาเจ้าราชบุตร (วงค์ตะวัน) ณ เชียงใหม่ สายตรงพระเจ้ากาวิละ และเจ้าพงษ์แก้ว ณ ลำพูน ลูกสาวเจ้าราชบุตร นอกนั้นอีก 10 กว่าคนเป็นคหบดีชื่อดังของเชียงใหม่ทั้งสิ้น ทุกคนที่เสียชีวิต ล้วนแต่เป็นนักสังคมสงเคราะห์ช่วยเหลือประชาชนที่ยากไร้มานานไม่ต่ำกว่าคนละ 20 ขึ้นไป“
  11. โศกนาฏกรรมนกเหล็ก จากอดีตถึงวันนี้. Manager. 5. August 2009. Abgerufen am 16. Februar 2013. (Archive (Memento vom 15. Februar 2013 auf WebCite)) „26 พฤษภาคม 2534 (สุพรรณบุรี) หากถามว่า เหตุการณ์เครื่องบินตกครั้งไหนรุนแรงและสยองขวัญที่สุดในเมืองไทย เชื่อว่าคงไม่หนีไม่พ้นอุบัติเหตุเครื่องบินของเลาด้าแอร์ตกอย่างแน่นอน เพราะในครั้งนั้นได้คร่าชีวิตผู้โดยสารไปถึง 223 คน โดยเป็นคนไทยจำนวน 39 คน ซึ่งหลายคนก็มีชื่อเสียง อย่างนายวินิจ วินิจฉัยภาค รองราชเลขาธิการ นายไพรัตน์ เดชะรินทร์ ผู้ว่าราชการจังหวัดเชียงใหม่ ฯลฯ“
  12. Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.4.
  13. Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Anhang E.
  14. a b Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.3.
  15. Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.5.
  16. a b c Polly Lane, Byron Acohido: Boeing Tells 757 Owners To Replace Part -- Faulty Thrust-Reverser Valve Blamed In 767 Accident That Killed 223. In: The Seattle Times. 9. September 1991, abgerufen am 7. August 2009 (englisch).
  17. Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 1.6
  18. Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.6.
  19. Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.5.3.
  20. Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 1.17.
  21. Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.5.4.
  22. Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 1.16
  23. Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.8.
  24. Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 1.18.
  25. a b Austrian Wings unter #Weblinks
  26. a b Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.7.
  27. Vgl. en:List of Mayday episodes#Season 14 (2014). Wie Mayday – Alarm im Cockpit#Episodenliste bemerkt, tragen die Episoden in verschiedenen Ländern unterschiedliche Titel.
  28. a b Lauda Air 004 – Absturz im Dschungel. In: prisma.de. Abgerufen am 3. August 2016.
  29. Lauda Air 004: Absturz im Dschungel. In: N24.de. Abgerufen am 3. August 2016.
  30. Lauda Air 004 – Absturz im Dschungel. In: save.TV. Abgerufen am 3. August 2016.
  31. a b E. Szeles unter #Weblinks.
  32. a b Wachter unter #Weblinks.
  33. Abschlussbericht unter #Weblinks.

Koordinaten: 14° 57′ 0″ N, 99° 27′ 0″ O