Nierenkrebs

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Klassifikation nach ICD-10
C64 Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken
C65 Bösartige Neubildung des Nierenbeckens
ICD-10 online (WHO-Version 2019)
Resektionsbefund eines bösartigen Nierentumors

Nierenkrebs (bösartiger Nierentumor) ist relativ selten (1 bis 2 % aller bösartigen Tumoren). Bei Erwachsenen ist mit 90 % das Nierenzellkarzinom (Synonyme: (veraltet:) Hypernephrom, (besser:) hypernephroides Karzinom,[1] Grawitz-Tumor) am häufigsten, welches von den proximalen Tubuluszellen (Epithelzellen) ausgeht. Im Kindesalter treten Nephroblastome, Lymphome und Sarkome der Niere häufiger auf.

Nierenkrebs ist eine relativ seltene Tumorerkrankung, in Deutschland erkranken neu etwa 9.500 Männer bzw. 5.500 Frauen pro Jahr (Stand 2014).[2] Die Nierentumoren werden in gutartige (benigne) und bösartige (maligne) eingeteilt.[3] Überwiegend treten bösartige Nierentumoren im sechsten und siebten Lebensjahrzehnt auf.

Risikofaktoren[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bekannte Risikofaktoren für das Auftreten eines Nierenzellkarzinoms sind hauptsächlich Rauchen (auch Passivrauchen),[4] Übergewicht sowie Bluthochdruck;[2] ferner eine chronische Niereninsuffizienz, eine langjährige Analgetika-Therapie und angeborene Nierenerkrankungen wie die tuberöse Sklerose oder der Morbus Hippel-Lindau.

Auch die Exposition gegenüber Trichlorethen kann ein Nierenzell-Karzinom verursachen.[5] Bestand am Arbeitsplatz eine mehrjährige Exposition im Hochdosisbereich, so gilt ein entstehender Nierenkrebs als Berufskrankheit. Ebenso können Cadmium und Cadmiumverbindungen sowie halogenierte Alkyl-, Aryl- und Alkylaryloide als berufliche Kanzerogene verantwortlich sein, auch dies kann als Berufskrankheit anerkannt werden.[6]

Klassifikation[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Unter Nierenkrebs im engeren Sinne versteht man bösartige Erkrankungen, die dem Funktionsgewebe der Niere (Nierenparenchym) entspringen. Prinzipiell kann an allen Abschnitten eines Nephrons eine maligne Entartung entstehen.

Diese Arten von Nierentumoren werden auch als Nierenzellkarzinome (NCC) bezeichnet. Es wird nach dem Ausgangsgewebe, den zytogenetischen Befunden und dem histologischen Bild unterschieden. Am häufigsten findet sich das konventionelle Nierenzellkarzinom, das oft auch als klarzelliges Karzinom bezeichnet wird. Weiterhin finden sich das chromophile (papilläre), das chromophobe und am seltensten das Ductus-Bellini-Karzinom (Sammelrohrkarzinom). Letzteres zeichnet sich durch eine besondere Aggressivität aus. Auch das Wachstumsmuster dieser Tumoren wird erwähnt. Tumorzytogenetisch werden chromosomale Aberrationen (Chromosomenabweichungen) beschrieben. Die Zellen des konventionellen Nierenzellkarzinoms zeigen beispielsweise früh im Entstehungsprozess einen Fragmentverlust am Chromosom 3.

Unter Nierenkrebs im weiteren Sinne werden zusätzlich die Nierenmetastasen zum Beispiel vom Kolonkarzinom oder vom Bronchialkarzinom verstanden.

Klassifikation der epithelialen Neoplasien in der Niere

Karzinomtyp

Wachstumsmuster

Ursprung

Zytogenetik

Klarzellkarzinom

azinös, sarkomatoid

proximaler Tubulus

3p-

papilläres Karzinom
-basophiler Typ
-eosinophiler Typ

papillär, tubulär

proximaler Tubulus

+7, +17, -Y

chromophobes Karzinom

solid, tubulär, sarkomatoid

Sammeltubulus (kortikal)

Hypodiploidie

onkozytäres Karzinom

Tumornester

Sammeltubulus (kortikal)

-

Ductus-Bellini-Karzinom

papillär, sarkomatoid

Sammeltubulus (medullär)

-

Im weiteren Sinne versteht man unter Nierenkrebs auch bösartige Erkrankungen, die zwar in der Niere entstehen, nicht jedoch dem Funktionsgewebe der Niere entspringen. Hervorzuheben ist das Nierenbeckenkarzinom (Urothelkarzinom des Nierenbeckens). Dies ist ein Tumor, der dem Übergangsgewebe (Urothel) in den angrenzenden Harnwegen entspringt.

Von besonderer Wichtigkeit ist auch das Nephroblastom (Wilms-Tumor). Das ist ein embryonaler Mischtumor, welcher in der Pädiatrie (Kinderonkologie) eine bedeutende Rolle spielt. Eine mögliche Vorstufe ist die Nephroblastomatose.

Weitere maligne Prozesse in der Niere können durch Metastasen (Lungenkrebs, Brustkrebs, malignes Melanom) und vereinzelt durch Sarkome verursacht sein.

Symptome[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Klarzelliges Nierenkarzinom, sogenanntes Hypernephrom

Die klassische Trias Blut im Harn (Hämaturie), Flankenschmerzen und tastbarer Tumor in der schmerzenden Flanke findet man nur noch selten. Wenn der Tumor in die linke Nierenvene einbricht, kann sich beim Mann eine symptomatische Varikozele im linken Hoden bilden (1 % der Fälle). Weiterhin treten selten paraneoplastische Syndrome auf (durch in den Tumorzellen gebildete Hormone, etwa Renin, Erythropoetin, Parathormon oder ACTH). Wie bei den meisten Tumorerkrankungen können Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Fieber und Gewichtsverlust auftreten.

70 % der Nierentumoren werden zufällig im Rahmen von bildgebenden Untersuchungen (Sonographie, Computertomographie usw.) gefunden. Dies hat in den beiden letzten Jahrzehnten auch zu einem sogenannten „stage shift“ geführt: Es werden immer häufiger kleine noch nicht symptomatische Tumoren in den Nieren gefunden, die sich somit auch besser behandeln lassen.

Diagnose[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bei der klinischen Untersuchung fallen nur große, fortgeschrittene Tumoren im Bauch auf. Die Laboruntersuchung kann eine durch den Blutverlust über den Urin hervorgerufene Anämie zeigen. Die Sonographie ist der erste Schritt zur genaueren Beurteilung der Niere. Mit ihrer Hilfe können auch Punktionen verdächtiger Raumforderungen in der Niere vorgenommen werden, die dann vom Pathologen histologisch beurteilt werden. Die i.v.-Urographie ist eine Röntgenaufnahme mit einem nierengängigen Kontrastmittel, die Aufschlüsse über einen behinderten Harnabfluss geben kann und die die Funktion der gesunden Niere beurteilen lässt. Um die Ausbreitung des Tumors (Staging) und damit die Operabilität zu bestimmen, wird eine Computertomographie des Bauches durchgeführt. Mit Röntgenaufnahmen der Brust (Röntgen-Thorax) und gegebenenfalls mit einer Skelettszintigraphie und mit einer Gehirn-MRT (Kernspintomographie) lassen sich mögliche Fernmetastasen nachweisen.

Erwähnenswert ist, dass sich röntgenografisch Metastasen ab 1 cm Durchmesser erfassen lassen, was der Computertomographie eindeutig den Vorzug gibt.

TNM-Klassifikation (Stand 2017)[7]
T Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für einen Primärtumor
T1 Tumor begrenzt auf die Niere und ≤ 7 cm in größter Ausdehnung
T1a Tumor 4 cm oder weniger in größter Ausdehnung
T1b Tumor mehr als 4 cm, aber höchstens 7 cm in größter Ausdehnung
T2 Tumor begrenzt auf die Niere und > 7 cm in größter Ausdehnung
T2a Tumor begrenzt auf die Niere und mit mehr als 7 cm, aber höchstens 10 cm in größter Ausdehnung
T2b Tumor begrenzt auf die Niere, aber > 10 cm in größter Ausdehnung
T3 Tumor infiltriert das umliegende Gewebe und die größeren Venen, jedoch nicht die ipsilaterale Nebenniere (Nebenniere der gleichen Seite), und nicht über die Gerota-Faszie hinausgehend
T3a Tumor infiltriert die Nebenniere, deren größere Äste oder das perirenale Gewebe, dringt jedoch nicht über die Gerota-Faszie hinaus
T3b Tumor infiltriert die Nierenvene(n) oder die Vena cava inferior bis unterhalb des Zwerchfells
T3c Tumor infiltriert die Vena cava inferior oberhalb des Zwerchfells bzw. dringt in die Venenwand ein
T4 Tumor infiltriert über die Gerota-Faszie hinaus oder/und dringt in die Nebenniere der gleichen Seite ein
N Nx Es kann keine Aussage zu regionären Lymphknotenmetastasen getroffen werden
N0 Keine Metastasen in den regionären Lymphknoten
N1 Metastasen in den regionären Lymphknoten
M M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Stadieneinteilung nach UICC[8]
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Stadium IV T4 beliebiges N M0
beliebiges T beliebiges N M1

Therapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Chirurgische Therapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Therapie der Wahl bei Vorliegen eines nicht metastasierten Nierenzellkarzinoms ist die chirurgische Entfernung des Tumors, wobei neuere Studien gezeigt haben, dass die onkologischen Langzeitergebnisse bei nierenerhaltender Entfernung des Nierentumors (wenn operativ möglich und sinnvoll) genauso gut sind wie die radikale Entfernung der Niere.[9]

Bei größeren Tumoren (Stadium II bis IV) wird die ganze Niere mit der Nebenniere, mit dem Harnleiter, mit dem sie umgebenden Fettgewebe und mit der Kapsel chirurgisch entfernt. In die Nierenvene (Vena renalis) und in die Vena cava inferior gewachsene Tumorzapfen müssen mitreseziert werden, gegebenenfalls mit Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine bei Vorwachsen des Tumors bis in den rechten Herzvorhof. Auch andere Standards sind durch neueste Erkenntnisse in der aktuellen Diskussion: Möglichkeiten der laparoskopischen radikalen Nephrektomie oder der nierenerhaltenden Teilresektion. Eine Nebennierenentfernung ist nicht immer notwendig. Eine nierenerhaltende Chirurgie ist auch bei Gesundheit der anderen Nieren sinnvoll. Es gibt minimal-invasive Therapiealternativen (RITA – Radiofrequency interstitial tumor ablation, HIFU – High-intensity focused ultrasound usw.).

Auch beim metastasierten Nierenzellkarzinom konnte durch eine Nephrektomie in Kombination mit Interferon-α-2b ein besseres Ergebnis erzielt werden als mit Interferon-α-2b alleine.[10] Die Nephrektomie wird daher auch beim metastasierten Nierenzellkarzinom häufig durchgeführt. In der CARMENA-Studie wurde Sunitinib allein mit Sunitinib nach Nephrektomie verglichen. Es fand sich keine Verschlechterung ohne Nephrektomie.[11] Die Entfernung der Niere bei der Behandlung von metastasierten Nierenzellkarzinomen mit Tyrosin-Kinase-Inhibitoren ist wahrscheinlich kein Vorteil mehr.

Medikamentöse Therapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Medikamentöse Therapieoptionen beim Nierenzellkarzinom
(gemäß Empfehlung der European Association of Urology)[12] #noch nicht zugelassen in der EU (Stand 20. April 2018)
Medikament Substanzklasse Einsatzgebiet
Sunitinib Tyrosinkinase-
Inhibitor (TKI)
Erstlinientherapie bei Niedrig-Risiko
Pazopanib TKI Erstlinientherapie bei Niedrig-Risiko
Cabozantinib TKI Erstlinientherapie bei Hoch-Risiko[13]
Ipilimumab + Nivolumab # monoklonaler
Antikörper
Erstlinientherapie bei Hoch-Risiko
Bevacizumab monoklonaler
Antikörper
Erstlinientherapie bei Niedrig-Risiko
Nivolumab monoklonaler
Antikörper
Zweitlinientherapie
Axitinib TKI Zweitlinientherapie bei Niedrig-Risiko
Sorafenib TKI Zweitlinientherapie bei Niedrig-Risiko
Temsirolimus mTOR-Inhibitor Erstlinientherapie

nur in seltenen Fällen

Everolimus mTOR-Inhibitor Zweitlinientherapie

nur in seltenen Fällen

Interleukin-2 Zytokin Erst- und Zweitlinientherapie,
nur in sehr ausgewählten Situationen
Interferon alpha Zytokin Erst- und Zweitlinientherapie
heute in der Regel nur noch nachgeordnet verwendet

Medikamentöse Therapien kommen zum Einsatz beim lokal inoperablen oder metastasierten Nierenzellkarzinom. Die Therapie ist dann palliativ, eine Heilung kann nur in sehr seltenen Ausnahmefällen erreicht werden. Bisher konnte auch kein Vorteil einer adjuvanten medikamentösen Therapie (d. h. unterstützend, nach erfolgter Operation) nachgewiesen werden. In ausgewählten Einzelfällen kann es Sinn haben, eine neoadjuvante medikamentöse Therapie durchzuführen, um eine Operabilität zu erreichen. Therapiestandard ist das jedoch nicht.[14]

In den letzten Jahren hat sich ein erheblicher Wandel ergeben und eine ganze Reihe von neuartigen Substanzen sind zur Behandlung zugelassen worden. Viele davon haben in den randomisiert-kontrollierten Studien für die europäische Zulassung in der Regel zwar eine statistisch signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens gezeigt, nur in einzelnen Fällen hat sich dies aber auch in eine statistisch signifikante Verlängerung des Gesamtüberlebens übersetzt (was zum Teil auch im Studiendesign begründet war[15]). Ein kuratives Potential, etwa in Form lang anhaltender kompletter Remissionen von Metastasen, wie sie unter einer Hochdosis-Immuntherapie bei wenigen geeigneten Patienten berichtet wurden,[16] hat sich für diese neuen Wirkstoffe bislang noch nicht bestätigt.[17][18] Weitere Substanzen aus der Gruppe der Tyrosinkinase-Inhibitoren sind zurzeit in der klinischen Prüfung (Cediranib).

Herkömmliche Zytostatika[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die klassischen Substanzklassen der Zytostatika (Anthracycline, Antimetaboliten, Alkylanzien, Mitosehemmer, Nukleosidanaloga) sind beim Nierenzellkarzinom weitgehend unwirksam. Das Nierenzellkarzinom gilt deswegen als chemotherapieresistentes Karzinom. Die Einzelsubstanzen mit der größten Wirksamkeit sind Vinblastin und 5-Fluorouracil mit jeweils etwa 7 % Ansprechen.[19]

Immuntherapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Eine Krebsimmuntherapie kann entweder unspezifisch (durch Stimulation des Immunsystems in der Hoffnung, dadurch eine Anti-Tumor-Aktivität hervorzurufen) oder spezifisch, d. h. beispielsweise durch Tumor-Vakzine erfolgen. Bezüglich der unspezifischen Immuntherapien gibt es seit den 1980er Jahren Therapieversuche mit Interferon alpha (IFNα) und/oder Interleukin-2 (IL-2). IFNα führt zu Ansprechraten von 8 bis 29 % und zu einem um etwa 5 Monate verlängerten Gesamtüberleben, im Vergleich zu unbehandelten Patienten. Heute gilt IFNα als Medikament der zweiten Wahl, da neuere Substanzen wirksamer sind. Die Therapieergebnisse mit IL-2 sind uneinheitlich, wobei diese Therapie erhebliche Nebenwirkungen hat.[20]

Eine im Herbst 2007 veröffentlichte Übersichtsarbeit[21] beschreibt die adjuvante Verabreichung eines autologen Tumorvakzins. Der aus den körpereigenen Tumorzellen des Patienten gewonnene Impfstoff Reniale hat in Phase-III-Studien die Zeitspanne des progressionsfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens der Nierenkrebspatienten verbessert.[22]

Klinische Studien mit den monoklonalen Antikörpern gegen PD-1 (Nivolumab) und CTLA-4 (Ipilimumab) konnten sehr gute Ergebnisse vorweisen, insbesondere bei unbehandelten Hochrisiko-Patienten.[23][24] Diese Therapien führten zu einem höheren Ansprechen und zu einem verlängerten Gesamtüberleben im Vergleich mit mTOR-Inhibitoren oder mit Tyrosinkinase-Inhibitoren.

Orale Tyrosinkinase-Inhibitoren, Bevacizumab[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die vertieften molekularen Kenntnisse über die Entstehung des Nierenzellkarzinoms haben deutlich gemacht, dass bestimmte sogenannte Signaltransduktionswege in den Tumorzellen eine wichtige Rolle spielen. Dazu gehören Signalwege, bei denen die Tyrosinkinasen VEGFR, PDFGRA/B, FGFR1 etc. eine Rolle spielen. In Therapiestudien hat sich gezeigt, dass entsprechende, mehr oder weniger spezifische Tyrosinkinase-Inhibitoren das Tumorwachstum verlangsamen und zum Teil auch die Überlebenszeit verlängern können. In Deutschland sind für das Nierenzellkarzinom mit niedrigem bzw. intermediären Risiko nach der MSKCC-Klassifikation zurzeit (Stand: Dezember 2014) zwei Substanzen aus dieser Medikamentenklasse zugelassen: Sunitinib und Pazopanib. Die Wirksamkeit der beiden Substanzen scheint vergleichbar und das mediane Überleben lag bei beiden Medikamenten in einer großen Vergleichsstudie bei etwa 28 Monaten.[25] Für die second line Therapie (also nach dem Versagen einer vorangegangenen medikamentösen Therapie) sind die Tyrosinkinase-Inhibitoren Sorafenib, Axitinib und Pazopanib (natürlich nur wenn diese vorher nicht gegeben wurde) zugelassen. Ein weiteres Medikament, das auf den Tyrosinkinasen-Signalweg abzielt, ist Bevacizumab, ein monoklonaler Antikörper, der gegen das Zytokin VEGF gerichtet ist. Auch Bevacizumab ist für die Erstlinientherapie beim Niedrigrisiko-Nierenzellkarzinom zugelassen (Stand: Dezember 2014). Alle drei Medikamente führen zu einer Verzögerung des Krankheitsfortschritts um zum Teil etliche Monate, allerdings weniger als einem Jahr.[14]

mTOR-Inhibitoren[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Everolimus ist ein sogenannter mTOR („mammalian target of rapamycin“) -Inhibitor und zeigte Wirksamkeit bei Patienten mit einem Hochrisiko-Nierenzellkarzinom (nach der MSKCC-Klassifikation). Hierfür besitzt das Medikament auch eine Zulassung in der Erstlinie. Auch hier betrug die Verzögerung des Krankheitsfortschritts („progressionsfreies Überleben“) einige Monate.

Prognose[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die (relative) 5-Jahres-Überlebensrate des Nierenzellkarzinoms beträgt insgesamt gut 77 %, die (relative) 10-Jahres-Überlebensrate gut 70/71 %.[2]

Stadienabhängig:

  • lokal begrenzt (T1-T2, N0, M0): 70–80 %
  • lokal fortgeschritten (T3, N0-N2, M0): 20–60 %
  • Fernmetastasen (alle T, alle N, M1): <10 %

Zu einem akuten Nierenversagen oder zu einem chronischen Nierenversagen kommt es nicht, solange die nicht betroffene Niere keine Nierenkrankheit hat. Ebenso wie bei der Nierenlebendspende kommt es nach einer Tumornephrektomie jedoch immer zu einer Niereninsuffizienz unterschiedlichen Ausmaßes. Die glomeruläre Filtrationsrate wird sich zuerst in etwa halbieren, um dann langsam auf vielleicht 60 oder 70 Prozent des präoperativen Ausgangswertes anzusteigen.

Literatur[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Lexikon der Medizin. 16. Auflage. Ullstein Medical, Wiesbaden 1999, ISBN 3-86126-126-X, S. 1409.
  2. a b c Krebs – Krebs in Deutschland 2013/2014 - Häufigkeiten und Trends. (PDF) gemeinsame Veröffentlichung des Robert-Koch-Instituts und der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V., S. 100–103, abgerufen am 10. Oktober 2018.
  3. Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 267. Auflage, de Gruyter, Berlin/ Boston 2017, ISBN 978-3-11-049497-6, S. 1270.
  4. Jay D. Hunt et al.: Renal cell carcinoma in relation to cigarette smoking: meta-analysis of 24 studies. In: International Journal of Cancer. Band 114, Nr. 1, 10. März 2005, ISSN 0020-7136, S. 101–108, doi:10.1002/ijc.20618, PMID 15523697.
  5. Eintrag zu Trichlorethylen in der GESTIS-Stoffdatenbank des IFA, abgerufen am 19. Juli 2012 (JavaScript erforderlich).
  6. Gerhard Triebig: Nierenzellkarzinom als Berufskrankheit. In: Deutsches Ärzteblatt. Jahrgang 114, Heft 9, 3. März 2017, S. 160, doi:10.3238/arztebl.2017.0160a.
  7. B. Ljungberg et al.: EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. In: European Association of Urology (EAU). 2017, ISBN 978-90-79754-91-5 (uroweb.org [PDF]).
  8. B. Ljungberg et al.: EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. In: European Association of Urology (Hrsg.): Uroweb. 2018 (uroweb.org [abgerufen am 10. Oktober 2018]).
  9. Frank Becker et al.: Wichtige Aspekte der organerhaltenden Nierentumorchirurgie: Indikationsstellungen, neuer Standard und onkologische Ergebnisse. In: Deutsches Ärzteblatt Int. Band 106, Nr. 8, 2009, S. 117–122 (aerzteblatt.de). (PDF)
  10. Robert C. Flanigan et al.: Nephrectomy Followed by Interferon Alfa-2b Compared with Interferon Alfa-2b Alone for Metastatic Renal-Cell Cancer. In: The New England Journal of Medicine. Band 345, Nr. 23, 6. Dezember 2001, ISSN 0028-4793, S. 1655–1659, doi:10.1056/NEJMoa003013, PMID 11759643.
  11. A. Méjean et al.: Sunitinib Alone or after Nephrectomy in Metastatic Renal-Cell Carcinoma. In: The New England Journal of Medicine. Band 379, Nr. 5, 2018, S. 417–427, doi:10.1056/NEJMoa1803675.
  12. Thomas Powles et al.: Updated European Association of Urology Guidelines: Recommendations for the Treatment of First-line Metastatic Clear Cell Renal Cancer. In: European Urology. Band 73, Nr. 3, S. 311–315, doi:10.1016/j.eururo.2017.11.016 (elsevier.com [abgerufen am 20. April 2018]).
  13. Europäische Arzneimittel-Agentur: Cabometyx (Cabozantinib) Übersicht über Cabometyx und Begründung für die Zulassung in der EU. 22. Mai 2018, abgerufen am 10. Juni 2019.
  14. a b M. A. Reiter, M. Kurosch, A. Haferkamp: Nierenzellkarzinom – Medikamentöse Therapie und prognostische Modelle. In: Onkologe. 20, 2014, S. 1241–1254. doi:10.1007/s00761-014-2784-1.
  15. So war z. B. bei vielen Zulassungsstudien ein cross-over zwischen den Therapiearmen möglich.
  16. D. F. McDermott: Immunotherapy of metastatic renal cell carcinoma. In: Cancer. 115, 2009, S. 2298–2305.
  17. Chris Coppin et al.: Targeted therapy for advanced renal cell cancer (RCC): a Cochrane systematic review of published randomised trials. In: BJU international. Band 108, Nr. 10, November 2011, S. 1556–1563, doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10629.x, PMID 21952069.
  18. P. Ivanyi et al.: Neue Therapien beim fortgeschrittenen Nierenzellkarzinom. In: Deutsches Ärzteblatt. Nr. 105(13), 2008, S. 232–237 (aerzteblatt.de).
  19. Walter M. Stadler et al.: Prognostic factors for survival with gemcitabine plus 5-fluorouracil based regimens for metastatic renal cancer. In: The Journal of Urology. Band 170, 4 Pt 1, Oktober 2003, S. 1141–1145, doi:10.1097/01.ju.0000086829.74971.4a, PMID 14501711.
  20. D. F. McDermott: Immunotherapy and targeted therapy combinations in renal cancer. In: Current clinical pharmacology. Band 6, Nummer 3, August 2011, ISSN 2212-3938, S. 207–213. PMID 21827391 (Review).
  21. C. Doehn, A. S. Merseburger, D. Jocham, M. A. Kuczyk: Gibt es eine Indikation zur neoadjuvanten oder adjuvanten Systemtherapie beim Nierenzellkarzinom? In: Der Urologe. Volume 46, Number 10 / Oktober 2007 doi:10.1007/s00120-007-1540-1.
  22. Matthias May et al.: Ten-year survival analysis for renal carcinoma patients treated with an autologous tumour lysate vaccine in an adjuvant setting. In: Cancer immunology, immunotherapy: CII. Band 59, Nr. 5, Mai 2010, S. 687–695, doi:10.1007/s00262-009-0784-6, PMID 19876628.
  23. Robert J. Motzer et al.: Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib in Advanced Renal-Cell Carcinoma. In: The New England Journal of Medicine. Band 378, Nr. 14, S. 1277–1290, doi:10.1056/nejmoa1712126 (nejm.org [abgerufen am 20. April 2018]).
  24. Robert J. Motzer et al.: Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. In: The New England Journal of Medicine. Band 373, Nr. 19, 4. November 2015, S. 1803–1813, doi:10.1056/nejmoa1510665 (nejm.org [abgerufen am 20. April 2018]).
  25. Robert J. Motzer et al.: Pazopanib versus sunitinib in metastatic renal-cell carcinoma. In: The New England Journal of Medicine. Band 369, Nr. 8, 22. August 2013, S. 722–731, doi:10.1056/NEJMoa1303989, PMID 23964934.
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