Palliativmedizin

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Palliativmedizin ist nach den Definitionen der Weltgesundheitsorganisation und der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin „die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten mit einer progredienten (voranschreitenden), weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung zu der Zeit, in der die Erkrankung nicht mehr auf eine kurative Behandlung anspricht und die Beherrschung von Schmerzen, anderen Krankheitsbeschwerden, psychologischen, sozialen und spirituellen Problemen höchste Priorität besitzt“.[1] Sie geht über eine rein palliative Therapie beziehungsweise Palliation hinaus, denn nicht die Verlängerung der Überlebenszeit um jeden Preis, sondern die Lebensqualität, also die Wünsche, Ziele und das Befinden des Patienten stehen im Vordergrund der Behandlung. Somit ist die Palliativmedizin ein Teilbereich des Gesamtkonzeptes Palliative Care.

Entwicklung[Bearbeiten]

Die Linderung des Leidens und die Unterstützung des Patienten stand auch früher schon im Zentrum der Aufgaben des Arztes, wie ein französisches Sprichwort aus dem 16. Jahrhundert zusammenfasst: Guerir – quelquefois, soulager – souvent, consoler – toujours (Heilen – manchmal, lindern – oft, trösten – immer). In den mittelalterlichen und frühneuzeitlichen Hospizen und Hospitälern fanden neben Alten, Gelähmten und Invaliden auch chronisch Kranke und Pflegebedürftige eine Zuflucht. Eine medizinische Versorgung und Betreuung oder gar eine palliative Sterbebegleitung wurde ihnen jedoch in der Regel nicht geboten.

Seit dem ausgehenden 16. Jahrhundert befassten sich die Ärzte zunehmend mit Fragen der palliativen Krankheitsbehandlung, lateinisch "Cura palliativa" genannt. Im 19. Jahrhundert erschienen Dutzende von Arbeiten speziell zur ärztlichen Sterbebegleitung, der sogenannten "Euthanasia medica". Im ausgehenden 19. und frühen 20. Jahrhundert traten diese Bemühungen jedoch mit dem Aufstieg der modernen Medizin in den Hintergrund. Die Betreuung von Patienten mit weit fortgeschrittenen tödlichen Erkrankungen konzentrierte sich einseitig auf Heilungsbemühungen bis zum Schluss, auch wenn so gut wie keine Erfolgsaussichten mehr bestanden. Gleichzeitig wurden die Patienten oft mit ihren Symptomen und ihrer Angst vor Sterben und Tod alleine gelassen.
Vor diesem Hintergrund wurde 1967 von Cicely Saunders nach dem Vorbild älterer Sterbehospize wie St. Luke’s in London das St. Christopher’s Hospice gegründet, das die Keimzelle der modernen Hospizbewegung darstellt. Auch die erste deutsche Palliativstation, die 1983 an der Kölner Universitätsklinik entstanden ist[2], wurde stark vom St. Christopher Hospiz beeinflusst.

Als wesentliche Komponenten der Palliativmedizin gelten Symptomkontrolle, psychosoziale Kompetenz, Teamarbeit und Sterbebegleitung. Viele Einrichtungen der palliativen Pflege beziehen Angehörige systematisch in die Arbeit ein, da sie die Lebensqualität der Patienten stark beeinflussen können. Häufig werden sie auch noch nach dem Tod der Patienten weiter begleitet. Die erste palliativmedizinische Einrichtung in Deutschland war eine Fünf-Betten-Modellstation, die (von der Deutschen Krebshilfe finanziert) am 7. April 1983 in der Klinik für Chirurgie der Uniklinik Köln eröffnet wurde. Mittlerweile existieren mehr als 300 Palliativstationen und stationäre Hospize in Deutschland. Allerdings ist der Bedarf damit bei weitem noch nicht gedeckt, die Deutsche Krebshilfe als Betroffenenvertretung fördert die Palliativmedizin weiterhin schwerpunktmäßig.

Die im Juli 1994 gegründete Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) ist die erste medizinische Fachgesellschaft, die neben Ärzten auch Angehörige anderer Berufsgruppen als Mitglieder zulässt. Sie formuliert als Ziel, Aufbau und Fortschritt der Palliativmedizin zu fördern und die bestmögliche Versorgung der Patienten anzustreben. Alle zwei Jahre führt sie einen Kongress durch, auf dem die aktuellen Entwicklungen in der Palliativmedizin vorgestellt und diskutiert werden.
1997 erschien erstmals das deutschsprachige Lehrbuch der Palliativmedizin; der erste Lehrstuhl für Palliativmedizin wurde 1999 in Bonn eingerichtet. In der Folge entstanden weitere Professuren in Aachen, Göttingen, Köln, München und Erlangen. Der erste Lehrstuhl für "Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin" wurde 2008 an der Universität Witten/Herdecke eingerichtet.
Inzwischen bieten verschiedene Universitäten Studiengänge an, die mit dem akademischen Grad Master of Science (MSc) in Palliative Care abgeschlossen werden können. Die Studiengänge stehen Hochschulabsolventen offen, die schon einen Abschluss in einer für Palliative Care relevanten Humanwissenschaft nachweisen (neben Humanmedizin beispielsweise Pflegewissenschaft, Psychologie, Sozialwissenschaften und Theologie).

Ärztliche Zusatzweiterbildung Palliativmedizin[Bearbeiten]

Der Deutsche Ärztetag hat im Mai 2003 Palliativmedizin als Zusatzweiterbildung in die (Muster-)Weiterbildungsordnung eingeführt. Diese Weiterbildung für Fachärzte wurde im Lauf der folgenden drei Jahre von allen Landesärztekammern in ihre Weiterbildungsordnungen übernommen.
Sie umfasst unter anderem einen 40-Stunden-Kurs, der von Lehrenden aus den verschiedenen Berufsgruppen der Palliative Care geleitet wird. Neben Grundlagenkenntnissen und -fertigkeiten in der Symptomkontrolle und Schmerztherapie wird vor allem die über rein medizinische Fragestellungen hinausgehende hospizliche Haltung vermittelt, wie sie von Cicely Saunders vorgelebt wurde. So wird beispielsweise die Wahrnehmung für psychosoziale und spirituelle Bedürfnisse todkranker Patienten geschult; weitere Schwerpunkte sind die eigene Auseinandersetzung mit Sterben, Tod und Trauer, der Umgang mit Therapiebegrenzung und Patientenverfügungen, die Gesprächsführung mit Schwerstkranken, Sterbenden und deren Angehörigen sowie die Sterbebegleitung.[3]

Ziele der Palliativmedizin[Bearbeiten]

Palliativmedizin ist keine Sterbemedizin: Die palliativmedizinischen Methoden und Einstellungen sind auch in früheren Stadien der Erkrankung gefordert, zum Teil schon, sobald die Diagnose bekannt ist. Ziel ist es, dem Patienten ein beschwerdefreies (z. B. schmerzfreies) Dasein zu ermöglichen. Palliativmedizin bejaht das Leben und ist gegen eine Verkürzung, allerdings auch gegen sinnlose Therapieversuche, die den Patienten belasten und verhindern, dass der Patient die verbleibende Lebenszeit optimal nutzen kann.

Palliativmedizin achtet das Selbstbestimmungsrecht des Kranken. Er hat das Recht, Behandlungen abzulehnen und aufgrund des Verzichts möglicherweise zu sterben.[4]

Symptomkontrolle[Bearbeiten]

Nicht nur Tumorpatienten leiden in fortgeschrittenen Krankheitsstadien möglicherweise unter Atemnot, Schmerzen, Müdigkeit, Schwäche und anderen Symptomen. Diese Beschwerden können so belastend sein, dass das Leben unerträglich scheint. Symptomkontrolle dient dazu, unangenehme Begleiterscheinungen der Erkrankung bzw. die Therapienebenwirkungen aufzuheben oder zumindest zu lindern. Dies geschieht durch das Wahrnehmen, das dokumentarische Erfassen, Zuordnen und Behandeln der Krankheitszeichen und Begleiterscheinungen.

Voraussetzung für eine effiziente Symptomkontrolle ist erfahrenes Fachpersonal, das regelmäßig miteinander unter Einbeziehung des Patienten (und gegebenenfalls seiner Angehörigen) kommuniziert.
Grundlage ist die genaue Krankenbeobachtung und deren präzise Dokumentation, anhand derer sich Wirkung oder Neben- bzw. Nicht-Wirkung der gewählten Therapie nachweisen lässt. Eine Umstellung der Therapie bei Nicht-Wirkung bzw. zu heftiger Nebenwirkung erfolgt zeitnah und wird wieder überprüft, bis die für den jeweiligen Patienten optimale Einstellung erreicht ist. Entscheidend ist aber immer, was der Patient für sich als angemessen empfindet.[5]

Mit Medikamenten, Palliativoperationen, palliativpflegerischen, physiotherapeutischen und physikalischen Maßnahmen können diese Beschwerden oft soweit gelindert werden, dass das Erleben nicht nur auf das Leiden eingeschränkt ist, wieder andere Gedanken und Tätigkeiten möglich sind und die restliche Lebenszeit wieder als lebenswert empfunden wird.
Für die Schmerzbehandlung haben sich die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation bewährt, nach denen die Schmerzmittel durch den Mund (orale Applikation), nach der Uhr (als Dauertherapie in festgelegten zeitlichen Abständen, nicht nur als Bedarfsmedikation) und auf der Leiter (nach der Stufenleiter der WHO) eingesetzt werden. Die analgetische Stufenleiter empfiehlt bei leichten Schmerzen Medikamente der Stufe 1 (Nichtopioide wie z. B. Metamizol), bei mittelstarken bis starken Schmerzen Medikamente der Stufe 2 (schwache Opioide wie z. B. Tramadol in Kombination mit Nichtopioiden), und in der Stufe 3 die starken Opioide in Kombination mit Nichtopioiden. Ähnliche Stufenpläne liegen auch für andere Symptome wie z. B. Luftnot oder Übelkeit vor.

Teamarbeit[Bearbeiten]

Die umfassende Betreuung der Patienten und ihrer Angehörigen erfordert ein Team aus Ärzten, Pflegepersonal, Sozialarbeitern, Psychologen, Physiotherapeuten und Seelsorgern. Neben den hauptamtlichen Mitarbeitern ist die Einbindung von ehrenamtlichen Mitarbeitern besonders in der Hospizbewegung wichtig. Zwar kommt Palliativmedizin bei den meisten Patienten mit wenig technischen Maßnahmen aus, der personelle und zeitliche Aufwand ist dafür umso größer. Wichtig ist dabei, die unterschiedlichen Erfahrungen und Schwerpunkte der unterschiedlichen Berufsgruppen gelten zu lassen, und daraus gemeinsam mit dem Patienten und den Angehörigen ein individuelles Behandlungsziel für jeden Patienten zu finden.

Organisation[Bearbeiten]

Palliativmedizin soll jedoch nicht auf die Palliativstationen und Hospize beschränkt bleiben. In der ambulanten und stationären Versorgung engagieren sich an vielen Stellen Ärzte, Pflegekräfte und andere in der Betreuung von schwerkranken Patienten mit unheilbaren Erkrankungen. Die Schaffung von Strukturen, mit denen eine palliativmedizinische Betreuung an diesen Stellen möglich ist, z. B. durch Vernetzung, Kooperationen oder Teambildungen, ist eine der Herausforderungen der Palliativmedizin.

Situation in Deutschland[Bearbeiten]

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Kostenübernahme durch Krankenversicherung[Bearbeiten]

Palliativmedizinische Behandlung erfolgt zurzeit aus unterschiedlichen Quellen. Die Palliativstationen werden entweder wie andere Krankenhausabteilungen nach Fallpauschalen (DRG) – seit 2007 ergänzt um ein nach Behandlungsdauer und Behandlungskonzept differenziertes Zusatzentgelt[6] – finanziert, oder als besondere Einrichtungen nach Tagessätzen, die vom jeweiligen Krankenhaus mit den Kostenträgern frei verhandelt werden. Derzeit kann nur ein Teil der Palliativstationen kostendeckend arbeiten.

Niedergelassene Fachärzte, die als Palliativmediziner in Form von Hausbesuchen Patienten in stationären Hospizen behandeln, rechnen über die Kassenärztliche Vereinigung mit der jeweiligen Krankenkasse des Versicherten ab. An vielen Stellen sind Kostenvereinbarungen zur integrierten Versorgung getroffen worden, mit sehr unterschiedlichen Finanzierungs- und Versorgungsmodellen. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein hat mittlerweile an mehreren Stellen Finanzierungsvereinbarungen im Rahmen des Hausarztvertrages abgeschlossen, mit denen niedergelassene Ärzte eine kontinuierliche Betreuung der Palliativpatienten vornehmen können.
Mit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)[7] wurde die Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (§ 37bVorlage:§/Wartung/buzer SGB V) ab April 2007 zur Pflichtleistung im Rahmen des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung.

Am 1. Dezember 2015 wurde das Hospiz- und Palliativgesetz (HPG) erlassen (BGBl. I S. 2114).[8] Die neuen Regelungen sollen vor allen dabei helfen, dem Wunsch vieler Menschen nachzukommen, ihr Lebensende zu Hause zu verbringen. Vor allem der Ausbau der ambulanten Palliativversorgung mit zusätzlich vergüteten Leistungen im vertragsärztlichen Bereich soll dazu beitragen, dieses Ziel zu erreichen. Pflegeheime werden gesetzlich verpflichtet, Kooperationsverträge mit Fachärzten zur Sicherstellung der geforderten palliativen Versorgung abzuschließen. Die daran beteiligten Ärzte erhalten eine zusätzliche Vergütung.[9]

Solidarität durch Aufklärung[Bearbeiten]

Die Deutsche Krebshilfe hat durch eine bundesweite Aufklärung über die steigende Bedeutung der Palliativmedizin eine beispielhafte Solidarität unter Bürgern ausgelöst. So konnte die gemeinnützige Organisation bis 2014 mit rund 70 Millionen Euro Spendengeldern den Aufbau palliativmedizinischer Versorgungsstrukturen in Deutschland maßgeblich unterstützen. Dazu gehörten Stiftungsprofessuren, Forschungsprojekte mit palliativmedizinischen Inhalten sowie Förderung von Akademien für die palliativmedizinische Aus- und Weiterbildung.

Literatur[Bearbeiten]

Lehrbücher
Artikel
Sonstiges
  • Josef Girshovich: Wem gehört der Tod? Vom Recht auf Leben und Sterbehilfe. Kein & Aber, Zürich 2014, ISBN 978-3-0369-5648-0
  • Wolfgang George et al. (Hrsg.): Sterben im Krankenhaus. Situationsbeschreibung, Zusammenhänge, Empfehlungen. Psychosozial-Verlag, Gießen 2013, ISBN 978-3-8379-2331-5
  • Michael de Ridder: Wie wollen wir sterben? Deutsche Verlags-Anstalt, München 2011, ISBN 978-3-421-04419-8.

Weblinks[Bearbeiten]

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. Deutscher Ethikrat
  2. Zentrum für Palliativmedizin Köln – Die erste Palliativstation Deutschlands
  3. Kursbuch Palliativmedizin. herausgegeben von der Bundesärztekammer und der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin; Stand November 2004; abgerufen am 26. November 2015
  4. Christof Müller-Busch: Patientenautonomie am Lebensende. Thesen zum Thema Patientenautonomie am Lebensende aus (palliativ-)medizinischer Sicht. In: Bt-Prax 2/2005, S. 51 (Memento vom 14. Mai 2011 im Internet Archive) (PDF; 532 kB), abgerufen am 3. Mai 2012
  5. Aulbert et al.:Symptombehandlung in der Palliativmedizin. In: Eberhard Aulbert, Friedemann Nauck, Lukas Radbruch (Hrsg.): Lehrbuch der Palliativmedizin, Schattauer-Verlag, Stuttgart, 2. Auflage 2007, S. 139-147
  6. Fachgesellschaft begrüßt Zusatzentgelt Palliativmedizin
  7. Text, Änderungen und Begründungen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSGVorlage:§§/Wartung/buzer
  8. Text, Änderungen und Begründungen des Hospiz- und Palliativgesetzes - HPGVorlage:§§/Wartung/buzer
  9. Bundesministerium für Gesundheit: Bundestag beschließt Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung., abgerufen am 26. November 2015