Palliativmedizin

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Palliativmedizin (abgeleitet von palliativ, aus cura palliativa, erstmals belegt um 1363 bei Guy de Chauliac, von lat. palliare „mit einem Mantel umhüllen“, „bemänteln“ „verbergen“, „schützen“, von pallium „Mantel“)[1] ist nach den Definitionen der Weltgesundheitsorganisation und der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin „die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten mit einer progredienten (voranschreitenden), weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung zu der Zeit, in der die Erkrankung nicht mehr auf eine kurative Behandlung anspricht und die Beherrschung von Schmerzen, anderen Krankheitsbeschwerden, psychologischen, sozialen und spirituellen Problemen höchste Priorität besitzt“.[2] Sie geht über eine rein palliative Therapie beziehungsweise Palliation hinaus. Es stehen die Lebensqualität des Patienten – sein subjektives Wohlbefinden, seine Wünsche und Ziele – im Vordergrund der Behandlung. Somit ist die Palliativmedizin ein Teilbereich des Gesamtkonzeptes Palliative Care.[3]

Entwicklung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Linderung des Leidens und die Unterstützung des Patienten stand auch früher schon im Zentrum der Aufgaben des Arztes, wie ein französisches Sprichwort aus dem 16. Jahrhundert zusammenfasst: Guérir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours (Heilen manchmal, lindern oft, trösten immer). Bereits aus den hippokratischen Schriften lässt sich die Forderung, der Arzt solle auch unheilbare Krankheiten behandeln[4] ableiten[5] und seit dem Spätmittelalter wurde es als zum Aufgabenbereich von Ärzten gehörig angesehen, ihren schwerkranken und sterbenden Patienten, welche keine Aussicht auf Heilung mehr hatten, eine Behandlung und Betreuung zukommen zu lassen.[6] In den mittelalterlichen und frühneuzeitlichen Hospizen und Hospitälern fanden neben Alten, Gelähmten und Invaliden auch chronisch Kranke und Pflegebedürftige eine Zuflucht. Eine medizinische Versorgung und Betreuung oder gar eine (palliativ)medizinische Sterbebegleitung wurde ihnen jedoch dort in der Regel nicht geboten.

Seit dem ausgehenden 16. Jahrhundert befassten sich die Ärzte zunehmend mit Fragen der palliativen Krankheitsbehandlung, lateinisch „Cura palliativa“ genannt. Die erste größere Abhandlung zur Palliativmedizin verfasste 1692 Elias Küchler mit seiner in Erfurt erschienenen Doktorarbeit De cura palliativa, woraufhin im 18. Jahrhundert weitere Arbeiten zum Thema veröffentlicht wurden.[7] Im 19. Jahrhundert erschienen Dutzende von Arbeiten speziell zur ärztlichen Sterbebegleitung, der sogenannten „Euthanasia medica“.[8] 1819 findet sich erstmals der französische Begriff „Médicine palliative“ und 1880 war bereits der englische Ausdruck „Palliative medicine“ in Gebrauch.[9] Nicht gleichzusetzen sind jedoch die zur Symptomlinderung schwerer, aber nicht unbedingt tödlicher Krankheiten schon frühneuzeitlich eingesetzte cura palliativa und eine sich explizit auf die Leiden Sterbenskranker beziehende cura mortis palliativa als Sonderform palliativer Behandlung.[10] So kommt auch die moderne Palliativmedizin nicht nur Sterbenskranken zugute, sondern auch Schwerstkranken, denen - beispielsweise nach erfolgter medikamentöser Einstellung - ein Leben und sogar Arbeiten außerhalb stationärer Palliativeinrichtungen wieder möglich gemacht werden kann.

Um 1817 wurden in Nürnberg von den Armenwundärzten wie dem Chirurgen Schmidt „Palliativ-Mittel“ zur Linderung verabreicht und in deutscher Sprache angeordnet.[11] Im ausgehenden 19. und frühen 20. Jahrhundert traten diese Bemühungen jedoch mit dem Aufstieg der modernen Medizin in den Hintergrund. Die Betreuung von Patienten mit weit fortgeschrittenen tödlichen Erkrankungen konzentrierte sich einseitig auf Heilungsbemühungen bis zum Schluss, auch wenn so gut wie keine Erfolgsaussichten mehr bestanden. Gleichzeitig wurden die Patienten oft mit ihren Symptomen und ihrer Angst vor Sterben und Tod alleine gelassen (Die mangelnde menschliche Zuwendung im Krankenhaus wurde von August Stöhr bereits 1882[12] als „wichtigster Grund“[13] für die Furcht von Patienten vor einem Tod im Krankenhaus[14] angesehen).

Vor diesem Hintergrund wurde 1967 von Cicely Saunders nach dem Vorbild älterer Sterbehospize wie St. Luke’s in London das St Christopher’s Hospice gegründet, das die Keimzelle der modernen Hospizbewegung darstellt. Auch die erste deutsche Palliativstation, die 1983 an der Kölner Universitätsklinik entstanden ist,[15] wurde stark vom St. Christopher Hospiz beeinflusst. Als wesentliche Komponenten der Palliativmedizin gelten Symptomkontrolle, psychosoziale Kompetenz, Teamarbeit[16] und Sterbebegleitung.

Viele Einrichtungen der palliativen Pflege beziehen Angehörige systematisch in die Arbeit ein, da sie die Lebensqualität der Patienten stark beeinflussen können. Häufig werden sie auch noch nach dem Tod der Patienten weiter begleitet. Die erste palliativmedizinische Einrichtung in Deutschland war eine Fünf-Betten-Modellstation, die (von der Deutschen Krebshilfe finanziert) am 7. April 1983 in der Klinik für Chirurgie der Uniklinik Köln eröffnet wurde. Mittlerweile existieren mehr als 300 Palliativstationen und stationäre Hospize in Deutschland. Allerdings ist der Bedarf damit bei weitem noch nicht gedeckt, die Deutsche Krebshilfe als Betroffenenvertretung fördert die Palliativmedizin weiterhin schwerpunktmäßig.

Die im Juli 1994 gegründete Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) ist die erste medizinische Fachgesellschaft, die neben Ärzten auch Angehörige anderer Berufsgruppen als Mitglieder zulässt. Sie formuliert als Ziel, Aufbau und Fortschritt der Palliativmedizin zu fördern und die bestmögliche Versorgung der Patienten anzustreben. Alle zwei Jahre führt sie einen Kongress durch, auf dem die aktuellen Entwicklungen in der Palliativmedizin vorgestellt und diskutiert werden.

1997 erschien erstmals das deutschsprachige Lehrbuch der Palliativmedizin; der erste Lehrstuhl für Palliativmedizin wurde 1999 in Bonn eingerichtet. In der Folge entstanden weitere Professuren in Aachen, Göttingen, Köln, München und Erlangen. Der erste Lehrstuhl für „Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin“ wurde 2008 an der Universität Witten/Herdecke eingerichtet.

Inzwischen bieten verschiedene Universitäten Studiengänge an, die mit dem akademischen Grad Master of Science (MSc) in Palliative Care abgeschlossen werden können. Die Studiengänge stehen Hochschulabsolventen offen, die schon einen Abschluss in einer für Palliative Care relevanten Humanwissenschaft nachweisen (neben Humanmedizin beispielsweise Pflegewissenschaft, Psychologie, Sozialwissenschaften und Theologie).

Ärztliche Zusatzweiterbildung Palliativmedizin[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Der Deutsche Ärztetag hat im Mai 2003 Palliativmedizin als Zusatzweiterbildung in die (Muster-)Weiterbildungsordnung eingeführt. Diese Weiterbildung für Fachärzte wurde im Lauf der folgenden drei Jahre von allen Landesärztekammern in deren Weiterbildungsordnungen übernommen.

Die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin umfasst einen 40-Stunden-Basiskurs sowie eine einjährige Ausbildung an einer palliativmedizinischen Einrichtung (in der Regel in einer Palliativmedizinischen Abteilung eines Krankenhauses) und wird durch eine Prüfung abgeschlossen. Die einjährige praktische Ausbildung kann anteilig durch spezielle Fallseminare ersetzt werden. Der Basiskurs Palliativmedizin wird durch Ausbilder verschiedener Berufsgruppen der Palliative Care ausgerichtet. Neben Grundlagenkenntnissen und -fertigkeiten der Symptomkontrolle sowie Schmerztherapie werden besonders Aspekte der Gesprächsführung und der interprofessionellen Teamarbeit (Pflege, Physiotherapie/Ergotherapie, Sozialarbeiter, Psychologe, Seelsorger, Arzt) thematisiert. Es wird die Wahrnehmung für psychosoziale und spirituelle Bedürfnisse todkranker Patienten geschult; weitere Schwerpunkte sind die eigene Auseinandersetzung mit Sterben, Tod und Trauer sowie der Umgang mit Therapiebegrenzung und Patientenverfügungen, Sterbebegleitung sowie das Erkennen und Begegnen von Überlastungssyndromen im Behandlerteam.[17]

Ziele der Palliativmedizin[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Palliativmedizin ist keine „Sterbemedizin“: Die palliativmedizinischen Methoden und Einstellungen sind auch in früheren Stadien der Erkrankung gefordert, zum Teil schon, sobald die Diagnose bekannt ist. Ziel ist es, dem Patienten trotz seiner schweren Erkrankung ein beschwerdearmes, erträgliches Leben zu ermöglichen. Das Behandlungsziel ist eine möglichst umfassende Symptomkontrolle (z.B. von Schmerzen, Luftnot, Angst/Unruhe/psychischem Leid, Übelkeit/Erbrechen, offenen Wunden u.v.m.). Palliativmedizin bejaht das Leben und ist gegen eine Verkürzung, allerdings auch gegen medizinisch nicht sinnvolle Therapieversuche, die den Patienten belasten und verhindern, dass der Patient die verbleibende Lebenszeit optimal nutzen kann.

Dabei wendet sich die Palliativmedizin nicht ausschließlich an Patienten mit Krebserkrankungen, sondern steht ausdrücklich allen Patienten mit einer schweren, fortgeschrittenen/fortschreitenden Erkrankung und einer starken Symptomlast zu. Hierzu zählen schwere Herz- und Lungenerkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz, COPD), schwere Nervenerkrankungen (z.B. Mb. Parkinson, ALS, schwere Schlaganfälle), schwere Leber- und Nierenerkrankungen oder infektionensbedingte chronisch progrediente Erkrankungen wie AIDS.[18] Dabei arbeitet der Palliativmediziner eng zusammen mit anderen therapeutischen Professionen und Fachärzten.

Palliativmedizin achtet als Teilgebiet der Medizin das Selbstbestimmungsrecht[19] des Kranken.[20] Er hat das Recht, Behandlungen abzulehnen, auch wenn ein Behandlungsverzicht möglicherweise zu einem zeitigeren Versterben führen kann.[21][22]

Symptomkontrolle[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Nicht nur Tumorpatienten leiden in fortgeschrittenen Krankheitsstadien möglicherweise unter Atemnot, Schmerzen, Müdigkeit, Schwäche und anderen Symptomen. Diese Beschwerden können so belastend sein, dass das Leben unerträglich scheint. Symptomkontrolle dient dazu, unangenehme Begleiterscheinungen der Erkrankung bzw. die Therapienebenwirkungen aufzuheben oder zumindest zu lindern. Dies geschieht durch das Wahrnehmen, das dokumentarische Erfassen, Zuordnen und Behandeln der Krankheitszeichen und Begleiterscheinungen.

Voraussetzung für eine effiziente Symptomkontrolle ist erfahrenes Fachpersonal, das regelmäßig miteinander unter Einbeziehung des Patienten (und gegebenenfalls seiner Angehörigen) kommuniziert.
Grundlage ist die genaue Krankenbeobachtung und deren präzise Dokumentation, anhand derer sich Wirkung oder Neben- bzw. Nicht-Wirkung der gewählten Therapie nachweisen lässt. Eine Umstellung der Therapie bei Nicht-Wirkung bzw. zu heftiger Nebenwirkung erfolgt zeitnah und wird wieder überprüft, bis die für den jeweiligen Patienten optimale Einstellung erreicht ist. Entscheidend ist aber immer, was der Patient für sich als angemessen empfindet.[23]

Mit Medikamenten, Palliativoperationen, palliativpflegerischen, physiotherapeutischen, ergotherapeutischen und physikalischen Maßnahmen[24] sowie der Anwendung von Rehabilitationsmethoden[25] können diese Beschwerden oft soweit gelindert werden, dass das Erleben nicht nur auf das Leiden eingeschränkt ist, wieder andere Gedanken und Tätigkeiten möglich sind und die restliche Lebenszeit wieder als lebenswert empfunden wird.
Für die Schmerzbehandlung haben sich die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation bewährt, nach denen die Schmerzmittel durch den Mund (orale Applikation), nach der Uhr (als Dauertherapie in festgelegten zeitlichen Abständen, nicht nur als Bedarfsmedikation) und auf der Leiter (nach der Stufenleiter der WHO) eingesetzt werden. Die analgetische Stufenleiter empfiehlt bei leichten Schmerzen Medikamente der Stufe 1 (Nichtopioide wie z. B. Metamizol), bei mittelstarken bis starken Schmerzen Medikamente der Stufe 2 (schwache Opioide wie z. B. Tramadol in Kombination mit Nichtopioiden), und in der Stufe 3 die starken Opioide in Kombination mit Nichtopioiden. Ähnliche Stufenpläne liegen auch für andere Symptome wie z. B. Luftnot oder Übelkeit vor.

Die palliativmedizinische Versorgung kann dabei sowohl unter stationären Bedingungen im Krankenhaus oder einer stationären Pflegeeinrichtung (Hospiz oder Pflegeheim) als auch unter ambulanten Bedingungen in der Häuslichkeit erfolgen.

Situation in Deutschland[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

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Kostenübernahme durch Krankenversicherung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Palliativmedizinische Behandlung erfolgt zurzeit aus unterschiedlichen Quellen. Die Palliativstationen werden entweder wie andere Krankenhausabteilungen nach Fallpauschalen (DRG) – seit 2007 ergänzt um ein nach Behandlungsdauer und Behandlungskonzept differenziertes Zusatzentgelt[26] – finanziert, oder als besondere Einrichtungen nach Tagessätzen, die vom jeweiligen Krankenhaus mit den Kostenträgern frei verhandelt werden. Derzeit kann nur ein Teil der Palliativstationen kostendeckend arbeiten.

Niedergelassene Fachärzte, die als Palliativmediziner in Form von Hausbesuchen Patienten in stationären Hospizen behandeln, rechnen über die Kassenärztliche Vereinigung mit der jeweiligen Krankenkasse des Versicherten ab. An vielen Stellen sind Kostenvereinbarungen zur integrierten Versorgung getroffen worden, mit sehr unterschiedlichen Finanzierungs- und Versorgungsmodellen. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein hat mittlerweile an mehreren Stellen Finanzierungsvereinbarungen im Rahmen des Hausarztvertrages abgeschlossen, mit denen niedergelassene Ärzte eine kontinuierliche Betreuung der Palliativpatienten vornehmen können.

Mit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)[27] wurde die Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (§ 37b SGB V) ab April 2007 zur Pflichtleistung im Rahmen des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung.

Am 1. Dezember 2015 wurde das Hospiz- und Palliativgesetz (HPG) erlassen (BGBl. I S. 2114).[28] Die neuen Regelungen sollen vor allen dabei helfen, dem Wunsch vieler Menschen nachzukommen, ihr Lebensende zu Hause zu verbringen. Vor allem der Ausbau der ambulanten Palliativversorgung mit zusätzlich vergüteten Leistungen im vertragsärztlichen Bereich soll dazu beitragen, dieses Ziel zu erreichen. Pflegeheime werden gesetzlich verpflichtet, Kooperationsverträge mit Fachärzten zur Sicherstellung der geforderten palliativen Versorgung abzuschließen. Die daran beteiligten Ärzte erhalten eine zusätzliche Vergütung.[29]

Solidarität durch Aufklärung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Deutsche Krebshilfe hat durch eine bundesweite Aufklärung über die steigende Bedeutung der Palliativmedizin eine beispielhafte Solidarität unter Bürgern ausgelöst. So konnte die gemeinnützige Organisation bis 2015 mit über 70 Millionen Euro Spendengeldern den Aufbau palliativmedizinischer Versorgungsstrukturen in Deutschland maßgeblich unterstützen.[30] Dazu gehörten Stiftungsprofessuren, Forschungsprojekte mit palliativmedizinischen Inhalten sowie Förderung von Akademien für die palliativmedizinische Aus- und Weiterbildung.

Literatur[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Lehrbücher und Monografien
  • Martin W. Schnell, Christian Schulz (Hg.): Basiswissen Palliativmedizin 2. Auflage, Springer Medizin, Berlin u. Heidelberg 2014, ISBN 978-3-642-38689-3.
  • Eberhard Aulbert, Friedemann Nauck, Lukas Radbruch (Hrsgg.): Lehrbuch der Palliativmedizin. 3. Auflage, Schattauer Verlag, Stuttgart 2012, ISBN 978-3-7945-2666-6.
  • Claudia Bausewein, Susanne Roller, Raymond Voltz (Hrsg.): Leitfaden Palliative Care: Palliativmedizin und Hospizbetreuung. 4. Auflage, Urban & Fischer, München 2010, ISBN 978-3-437-23312-8.
  • Stein Husebø, Eberhard Klaschik: Palliativmedizin. 5. Auflage, Springer, Heidelberg 2009, ISBN 3-642-01548-4.
  • Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz e. V. (Hrsg.): Helfen am Ende des Lebens. Hospizarbeit und Palliative Care in Europa. Der Hospiz Verlag, Wuppertal 2004, ISBN 3-9810020-0-8.
  • Franco Rest, Hartmut Reiners, Eberhard Klaschik: Leben bis zuletzt – Finalversorgung von Tumorkranken. Walter de Gruyter Verlag, Berlin/New York 2001, ISBN 3-11-017183-X.
  • Michael Stolberg: Die Geschichte der Palliativmedizin. Medizinische Sterbebegleitung von 1500 bis heute. Mabuse-Verlag, Frankfurt am Main 2011, ISBN 978-3-940529-79-4.
Artikel

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. Michael Stolberg (2011), S. 16 und 29–42.
  2. Deutscher Ethikrat
  3. 1 Deutsche Gesellschaft zur Palliativmedizin: Definitionen zur Hospiz - und Palliativversorgung. Abgerufen am 18.04.2017 (deutsch).
  4. Renate Wittern: Die Unterlassung ärztlicher Hilfeleistung in der griechischen Medizin der klassischen Zeit. In: Münchener medizinische Wochenschrift, Band 121, 1979, S. 731–734.
  5. Guido Guidi: De curatione generatim. In: Guido Guidi [1508–1569]: Opera omnia sive ars medicinalis. Frankfurt 1626, S. 121.
  6. Michael Stolberg (2011), S. 9 f. und 21 f.
  7. Michael Stolberg (2011), S. 34–38.
  8. Michael Stolberg (2011), S. 119–132 (Aufstieg und Niedergang der Euthanasia medica).
  9. Michael Stolberg (2011), S. 124.
  10. Michael Stolberg (2011), S. 43.
  11. Manfred Vasold: Zur Situation der Nürnberger öffentlichen Krankenhäuser und Spitäler 1770 bis 1845. In: Würzburger medizinhistorische Mitteilungen 17, 1998, S. 399–438; hier: S. 408 f.
  12. August Stöhr: Handbuch der Pastoralmedicin mit besonderer Berücksichtigung der Hygiene. 2. Aufl. Freiburg im Breisgau 1882, S. 290.
  13. Michael Stolberg (2011), S. 220.
  14. Michael Stolberg (2011), S. 219–226 (Tod im Krankenhaus - die Patientenperspektive).
  15. Zentrum für Palliativmedizin Köln – Die erste Palliativstation Deutschlands
  16. Kommunikation im Team. In: Eberhard Aulbert, Friedemann Nauck, Lukas Radbruch (Hrsg.): Lehrbuch der Palliativmedizin. Schattauer, Stuttgart (1997) 3., aktualisierte Auflage 2012, ISBN 978-3-7945-2666-6, S. 77–103.
  17. Bundesärztekammer (Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern) (Muster-)Weiterbildungsordnung 2003 in der Fassung vom 28. Juni 2013. Bundesärztekammer, abgerufen am 18.04.2017 (deutsch).
  18. Eberhard Aulbert, Friedemann Nauck, Lukas Radbruch (Hrsg.): Erworbene Immunschwäche (AIDS). In: Lehrbuch der Palliativmedizin. Schattauer, Stuttgart (1997) 3., aktualisierte Auflage 2012, ISBN 978-3-7945-2666-6, S. 710–750.
  19. Medicoconsult: Selbstbestimmungsrecht.
  20. [1]
  21. Christof Müller-Busch: Patientenautonomie am Lebensende. Thesen zum Thema Patientenautonomie am Lebensende aus (palliativ-)medizinischer Sicht. In: Bt-Prax 2/2005, S. 51 (Memento vom 14. Mai 2011 im Internet Archive) (PDF; 532 kB), abgerufen am 3. Mai 2012
  22. L. Radbruch, S. Payne: Standards und Richtlinien für Hospiz- und Palliativversorgung in Europa: Teil 1. In: Zeitschrift für Palliativmedizin. Band 12, Nr. 05, 1. September 2011, ISSN 1615-2921, S. 216–227, doi:10.1055/s-0031-1276909.
  23. Aulbert et al.:Symptombehandlung in der Palliativmedizin. In: Eberhard Aulbert, Friedemann Nauck, Lukas Radbruch (Hrsg.): Lehrbuch der Palliativmedizin, Schattauer-Verlag, Stuttgart, 2. Auflage 2007, S. 139–147
  24. Peter Nieland, Wolf Schönleiter: Physiotherapie und physikalische Therapie. In: Eberhard Aulbert, Friedemann Nauck, Lukas Radbruch (Hrsg.): Lehrbuch der Palliativmedizin. Schattauer, Stuttgart (1997) 3., aktualisierte Auflage 2012, ISBN 978-3-7945-2666-6, S. 1199–1207.
  25. Wolfgang von Renteln-Kruse: Rehabilitation in der Palliativmedizin. In: Eberhard Aulbert, Friedemann Nauck, Lukas Radbruch (Hrsg.): Lehrbuch der Palliativmedizin. Schattauer, Stuttgart (1997) 3., aktualisierte Auflage 2012, ISBN 978-3-7945-2666-6, S. 1195–1198.
  26. Fachgesellschaft begrüßt Zusatzentgelt Palliativmedizin
  27. Text, Änderungen und Begründungen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG
  28. Text, Änderungen und Begründungen des Hospiz- und Palliativgesetzes - HPG
  29. Bundesministerium für Gesundheit: Bundestag beschließt Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung., abgerufen am 26. November 2015
  30. http://www.krebshilfe.de/nc/startseite/aktuelle-themen/article/11-kongress-der-deutschen-gesellschaft-fuer-palliativmedizin.html, abgerufen 10. September 2016