Posttraumatische Verbitterungsstörung

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Klassifikation nach ICD-10
F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
F43.8 sonstige Reaktion auf schwere Belastung
ICD-10 online (WHO-Version 2016)

Die Posttraumatische Verbitterungsstörung (Posttraumatic Embitterment Disorder, PTED) ist eine schwere psychische Erkrankung in Reaktion auf Erlebnisse von Kränkung, Ungerechtigkeit oder Vertrauensbruch. Die Leitemotion ist Verbitterung, die begleitet wird von einer Fülle weiterer psychischer Beschwerden bis hin zu Selbst- oder Fremdaggression. In vielen Fällen kommt es zu einem chronischen Verlauf (Verbitterungsstörung: Wissenschaftliche Neuentwicklung[1]). Diese Art von Störung wird in der Psychiatrie oder auch im Gerichtswesen seit langem unter dem Begriff des Querulantentums diskutiert. So findet sich beispielsweise im Lehrbuch der Psychiatrie von Kraepelin (Kraepelin, 1915[2]) unter den „psychogenen Erkrankungen“ die Beschreibung des Querulantenwahns als eine Form der „traumatischen Neurosen“, der explizit auch von den Persönlichkeitsstörungen abgegrenzt wird. Der deutsche Psychiater Michael Linden (Linden, 2003[3]) und andere haben die Bedeutung des Verbitterungsaffekts in den Vordergrund gestellt (Linden, 2017[4]) (Linden et al., 2007[5]) (Linden & Maercker, 2011[6]) (Linden et al., 2011[7]) (Linden & Rutkowsky, 2013[8]) (Znoj et al., 2016[9])

Formen der Verbitterung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Verbitterung ist eine allgemeinmenschliche Emotion, die jedem Menschen aus eigener Erfahrung bekannt ist, so wie dies auch für Angst gilt (Linden & Maercker, 2011[6]) (Alexander, 1966[10]). Verbitterung ist, ähnlich wie Angst, eine reaktive Emotion auf Ungerechtigkeit, Kränkung, Herabwürdigung oder Vertrauensbruch. Verbitterung ist nagend und hat die Tendenz anzuhalten. In vielen Fällen klingt Verbitterung dennoch wieder ab, in anderen kommt sie immer wieder hoch, wenn der Anlass in Erinnerung gerufen wird. Bei größerer Intensität kann sie das ganze Leben einschränken mit schweren Beeinträchtigungen für die Betroffenen und ihre Umwelt. Es gibt Hinweise, dass es auch verbitterungsgeneigte Persönlichkeiten gibt bzw. dass manche Persönlichkeitsstörungen auch mit leichter Kränkbarkeit und damit einer erhöhten Neigung zur Verbitterung einhergehen. Die Posttraumatische Verbitterungsstörung ist eine Sonderform einer Verbitterungsreaktion.

Symptomatik der Posttraumatischen Verbitterungsstörung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Folgende Kriterien kennzeichnen eine Posttraumatische Verbitterungsstörung (Linden et al., 2008[11]):

  • klinisch signifikante emotionale Symptome oder Verhaltensauffälligkeiten, die nach einer einmaligen außergewöhnlichen, wenn auch, von außen gesehen, häufig lebensüblichen Belastung auftreten
  • die traumatische Belastung wird in folgender Art und Weise erlebt:
  1. der Patient kennt die Belastung und sieht sie als Ursache seiner Erkrankung,
  2. das Ereignis wird als ungerecht, beleidigend oder als Vertrauensbruch erlebt,
  3. die Reaktion des Patienten auf das Ereignis beinhaltet Gefühle der Verbitterung, Wut und Hilflosigkeit,
  4. der Patient reagiert mit emotionaler Erregung, wenn er an das Ereignis erinnert wird,
  • zu den Symptomen gehören regelhaft, sich aufdrängende Erinnerungen, eine dysphorische Herabgestimmtheit, eine Antriebsreduktion oder -blockade, unspezifische psychosomatische Symptome, phobische Vermeidung von ereignisbezogenen Orten und Personen, Rachephantasien und aggressive Gefühle gegenüber dem Aggressor, querulatorische Hartnäckigkeit im Kampf um die Wiederherstellung von Gerechtigkeit, Lebensüberdruss bis hin zu Phantasien eines erweiterten Suizids.
  • vor dem Ereignis gab es keine psychische Erkrankung, die die abnorme Reaktion erklären könnte,
  • das Ausüben täglicher Aktivitäten und Aufgaben ist eingeschränkt,
  • die Symptome bestehen seit mehr als sechs Monaten.

Die Störung ist nicht „traumatisch“ wegen des vorangegangenen Auslöseereignisses, sondern wegen der zeitlichen Entwicklung. Noch Minuten vor dem Ereignis waren die Menschen gesund. Minuten später sind sie krank und schwerst beeinträchtigt. Dies gilt für die PTED in gleicher Weise wie für die Posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD).

Messinstrumente[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

BVI[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Der „Berner Verbitterungsbogen (BVI)“ (Znoj, 2008; 2011) erfasst (1) „emotionale Verbitterung“, (2) „leistungsbezogene Verbitterung“, (3) „Pessimismus/Hoffnungslosigkeit“, (4) „Misanthropie/Aggression“.

PTED-Skala[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die „PTED Skala“ ist ein 19 Item umfassender Selbstratingfragebogen der als Screening-Instrument zur Erfassung reaktiver Verbitterung (Linden et al., 2009[12]). Ein gemittelter Summenwert ≥ 2,5 kann als ein Hinweis auf das Vorliegen einer klinisch relevanten Verbitterungsreaktion angesehen werden. Die Skala ist inzwischen verfügbar in Bosnisch, chinesisch, Englisch, Französisch, Holländisch, Italienisch, Koreanisch, Kroatisch, Portugiesisch, Türkisch, Pakistanisch.

Standardisiertes diagnostisches Interview für PTED[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das standardisierte diagnostische Interview für PTED (Linden et al., 2008[11]) fragt nach den zentralen Kriterien der PTED. Der Untersucher muss beurteilen, was ein Patient meint und insbesondere, ob eine Verbitterungsreaktion vorliegt.

Differentialdiagnostik[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Posttraumatische Verbitterungsstörung ist abzugrenzen von der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD), mit der sie aber einige strukturelle Aspekte gemeinsam hat. Bei der PTSD steht am Anfang ein lebensbedrohlicher, nicht lebensüblicher und unbedingt Panik auslösender Stimulus, der entsprechend zu Angst als Leitsymptom führt, während bei der PTED am Anfang ein Kränkungs- oder Ungerechtigkeitserleben steht und Verbitterung die vorherrschende Emotion ist. Einige Symptome der PTED können an eine Depression erinnern, bei der es aber kein spezifisches auslösendes Ereignis gibt. Bei der Depression ist außerdem die affektive Schwingungsfähigkeit beeinträchtigt. Einfache Anpassungsstörungen haben keine derart ausgeprägte Symptomatik und sollten auch nach kurzer Zeit wieder abklingen. Bei Persönlichkeitsstörungen gibt es keine ereignisgebundene Entstehung. Stattdessen findet sich eine stetige Entwicklung über die Lebensspanne hin. Bei der „andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extremerfahrung“ wird eine Belastung katastrophalen Ausmaßes verlangt, was bei der PTED so nicht gegeben ist. Es ist noch unklar, ob es neben der Posttraumatischen Verbitterungsstörung im engeren Sinne auch eine „komplexe PTED“ gibt als Folge wiederholter und kumulativer Kränkungserfahrungen.

Verbreitung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Vorläufige Daten sprechen für eine Prävalenz von etwa 2–3 % in der Bevölkerung. Jeder Therapeut, Gutachter in Sozialrechtsfragen oder Juristen kennt solche Fälle. Erhöhte Prävalenzzahlen werden beobachtet, wenn größere Menschengruppen sozialen Umbrüchen unterworfen sind. Linden beschrieb dieses Krankheitsbild dementsprechend erstmals nach der deutschen Wiedervereinigung an seinen Patienten.

Ursache und Auslöser[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Zu schweren Verbitterungsreaktionen kommt es, wenn durch ein Ereignis oder andere Personen wichtige „Grundannahmen“ grob verletzt werden. Grundannahmen (im Englischen: basic beliefs) sind psychologische Einstellungen und Wertorientierungen, über die sich ein definiert und die dazu dienen, sich über die Lebensspanne hin kohärent verhalten zu können (zum Beispiel „Die Familie ist das Wichtigste im Leben!“ „Der Beruf ist das Wichtigste im Leben!“ „Materielle Sicherheit oder Reichtum ist das Wichtigste im Leben!“ „Verlässlichkeit und Ehrlichkeit sind das Wichtigste im Leben!“ usw.). Grundannahmen werden oftmals auch transgenerational von den Eltern auf die Kinder über Jahrhunderte weitergegeben und prägen damit wesentlich auch die Kultur von Gruppen von Menschen. Eine der wichtigsten Grundannahmen ist der Glaube an eine gerechte Welt (im Englischen: belief in a just world psychology – Hafer & Sutton, 2016[13]). Grundannahmen entscheiden mit darüber, was Menschen für wichtig halten und wofür sie sich einsetzen, Daher gilt, dass Menschen vor allem in den Bereichen, in denen sie besonders leistungsstark sind, auch besonders kränkbar sind Linden (Linden, 2007[14]). Kränkungen und Ungerechtigkeit sind psychologisch als Aggression zu verstehen. Wenn darauf nicht mit wirksamer Verteidigung reagiert werden kann, können Hilflosigkeit, Resignation und Verbitterung einsetzen. Verbitterung hat dabei auch den Charakter einer Aggression unter Inkaufnahme der Selbstzerstörung, was die z. T. dysfunktionale Aktionen, bis hin zu erweiterten Suiziden erklärt. Faktoren die vor einer Verbitterungsreaktion schützen können und die auch therapeutisch genutzt werden sind Weisheit im Sinn der modernen „Weisheitspsychologie“ (Expertise im Umgang mit schwierigen und unauflösbaren Lebensfragen), oder die Fähigkeit zur Vergebung im Sinne der „Vergebungspsychologie“. Nach erfolgreicher Bewältigung von Verbitterungsreaktionen kann auch ein posttraumatisches Wachstum entstehen.

Psychotherapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Behandlung der Posttraumatischen Verbitterungsstörung ist erschwert durch die regelhaft anzutreffende resignativ-aggressiv-abwehrende Grundhaltung der Patienten, die sich auch gegen therapeutische Hilfsangebote richtet. Einen Behandlungsansatz ist die von Linden entwickelte Weisheitstherapie, eine Form der kognitiven Verhaltenstherapie, die den Patienten in die Lage versetzen soll, das kritische Lebensereignis und insbesondere damit verbundene Kränkungen und Herabwürdigungen durchzuarbeiten, sich davon zu distanzieren und neue Lebensperspektiven aufzubauen (Baumann & Linden, 2008[15]) (Linden, 2009[16]). Hier setzt man zum einen übliche kognitive Strategien der Einstellungsänderung und Problemlösung ein wie

  • verhaltenstherapeutische Verfahren der Verhaltensanalyse und des kognitiven Rehearsals,
  • Analyse automatischer Gedanken und Schemata,
  • Reframing oder kognitives Neubenennen,
  • Expositionsverfahren,
  • Aktivitätsaufbau,
  • Wiederaufbau von Sozialkontakten und
  • Förderung von Selbstwirksamkeitserfahrungen.

Als spezielles Therapiemodul erfolgt ein gezieltes Training von Weisheitskompetenzen ein; dazu gehört die Förderung der Fähigkeit

  • zum Perspektivwechsel,
  • zur Empathie,
  • zu Emotionswahrnehmung und Emotionsakzeptanz,
  • zu emotionaler Ausgeglichenheit und Humor (Serenität) bzw. Heiterkeit,
  • zum Kontextualismus,
  • zu einer Nachhaltigkeitsorientierung,
  • zum Wertrelativismus,
  • zu einer Ungewissheitstoleranz,
  • zu Selbstdistanz und Anspruchsrelativierung (Selbstrelativierung).

Methodisch wird das Verfahren der „unlösbaren Probleme“ eingesetzt. Bei diesem Verfahren gibt man fiktive schwerwiegende und unlösbare Konfliktsituationen vor, anhand derer die Patienten die vorgenannten Fähigkeiten einüben können/sollen, um sie anschließend auf ihre eigene Situation zu übertragen (sog. „Lerntransfer“) (Baumann & Linden, 2008[15]) (Linden, 2017[17]).

Kritik[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das Problem der Verbitterungsreaktionen und auch die Posttraumatische Verbitterungsstörung gewinnen zunehmend international an Aufmerksamkeit (Hasanoglu, 2008[18]), (Sensky, 2010[19]), (Dobricki & Maercker, 2009[20]), (Karatuna & Gök, 2014[21]), (Joel et al., 2017[22]), (Blom et al., 2012[23]), (Ege, 2010[24]), (Belaise et al., 2012[25]), (Michailidis & Cropley, 2016[26]), (Shin et al., 2012[27]), (Linden et al., 2014[28]). Dennoch gibt es noch eine Reihe ungelöster Probleme. So bedarf es weiterer Untersuchungen, zur Abgrenzung von anderen psychischen Störungen und zur Klärung, wann von einer eigenständigen Erkrankung auszugehen ist (Dvir, 2007[29]). Der Wissenschaftsjournalist Jörg Blech erwähnte 2014 in seinem Buch Die Psychofalle – Wie die Seelenindustrie uns zu Patienten macht die Störung exemplarisch und mehrfach als Beispiel mehrerer neuer Diagnosen im Bereich psychischer Störungen, die lediglich auf Lebenskrisen, die auf individuelle und/oder gesellschaftliche Lebensumstände basieren und nicht in bisher gängige Diagnoseschemen passen. Es würden immer mehr Probleme wie Arbeitslosigkeit, Trauer oder Enttäuschungen pathologisiert, was lediglich der Pharma- und Gesundheitsindustrie nütze, aber nicht dem Patienten (vgl. auch Stigmatisierung psychisch Kranker). Vielmehr würden vor allem gesellschaftliche und soziale Probleme in den Bereich der Psychiatrie abgeschoben. Die Grenzlinie zwischen „gesund“ und „krank“ würde jedoch immer mehr zu Ungunsten des Patienten sowie in den Statistiken verschoben (Blech, 2014[30]). Allerdings ist nach den vorliegenden Untersuchungen das primäre Problem nicht die Abgrenzung zwischen gesund und krank, da Patienten mit PTED regelmäßig bereits mit unterschiedlichsten Diagnosen bedacht wurden. Es geht um die differentialdiagnostische Abgrenzung eines speziellen Störungstyps, als Voraussetzung einer gezielten Therapie.

Belege[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. Verbitterungsstörung: Wissenschaftliche Neuentwicklung. In: Deutsches Ärzteblatt. 6, S. 258.
  2. E. Kraepelin: Psychiatrie. In: Barth Verlag. .
  3. M. Linden: Posttraumatic embitterment disorder.. In: Psychother Psychosom. 72, Nr. 4, S. 195–202. doi:10.1159/000070783. PMID 12792124.
  4. M. Linden: Verbitterung und Posttraumatische Verbitterungsstörung. Fortschritte der Psychotherapie.. In: Hogrefe Verlag. .
  5. M. Linden, M. Rotter, K. Baumann, B. Lieberei: Posttraumatic embitterment disorder. Definition, Evidence, Diagnosis, Treatment.. In: Hogrefe & Huber. .
  6. a b M. Linden, A. Maercker: Embitterment. Societal, psychological, and clinical perspectives. In: Springer. .
  7. M. Linden, K. Baumann, B. Lieberei, C. Lorenz, M. Rotter: Treatment of posttraumatic embitterment disorder with cognitive behaviour therapy based on wisdom psychology and hedonia strategies. In: Psychotherapy and Psychosomatics. 80, S. 199–205.
  8. M. Linden, K. Rutkowsky: Hurting memories and beneficial forgetting. Posttraumatic stress disorders, biographical developments, and social conflicts.. In: Elsevier. .
  9. H.J. Znoj, S. Abegglen, U. Buchkremer, M. Linden: The embittered mind: Dimensions of embitterment and validation of the concept.. In: Journal of Individual Differences. 37, Nr. 4, S. 213–222.
  10. J. Alexander: The psychology of bitterness.. In: International Journal of Psycho-Analysis. 41, S. 514–520.
  11. a b M. Linden, K. Baumann, M. Rotter, B. Lieberei: Diagnostic Criteria and the Standardized Diagnostic Interview for Posttraumatic Embitterment Disorder (PTED).. In: International Journal of Psychiatry in Clinical Practice. 12, S. 93–96.
  12. M. Linden, M. Rotter, K. Baumann, B. Schippan: The Posttraumatic Embitterment Disorder Self-Rating Scale (PTED Scale).. In: Clinical Psychology and Psychotherapy. 16, S. 139–147.
  13. C.L. Hafer, R. Sutton: Belief in a just world.. In: Handbook of social justice theory and research. , S. 145–160.
  14. M. Linden: Posttraumatische Verbitterungsstörung. Befreite Psyche durch „Weisheitstherapie“.. In: NeuroTransmitter. 3, S. 63.
  15. a b K. Baumann, M. Linden: Weisheitstherapie. In: Verhaltenstherapiemanual (Springer). , S. 416–422.
  16. M. Linden: Psychotherapie der Verbitterung: Weisheitstherapie. In: Fachtagung: Verletzung, Verbitterung, Vergebung. .
  17. M. Linden: Verbitterung und Posttraumatische Verbitterungsstörung. In: Hogrefe Verlag. .
  18. A. Hasanoglu: Yeni Bir Tanı Kategorisi Önerisi: Travma Sonrası Hayata Küsme Bozukluğu.. In: Türk Psikiyatri Dergisi. 19, Nr. 1, S. 94–100.
  19. T. Sensky: Chronic Embitterment and Organisational Justice.. In: Psychother Psychosom. 79, S. 65–72.
  20. M. Dobricki, A. Maercker: (Post-traumatic) embitterment disorder: Critical evaluation of its stressor criterion and a proposed revised classification.. In: Nord J Psychiatry. , S. 1–26.
  21. I. Karatuna, S. Gök: A Study Analyzing the Association between Post-Traumatic Embitterment Disorder and Workplace Bullying. In: Journal of Workplace Behavioral Health. 29, Nr. 2, S. 127–142. doi:10.1080/15555240.2014.898569.
  22. S. Joel, J.S. Lee, S.Y. Kim, S. Won, J.S. Lim, K.S. Ha: Posttraumatic Embitterment Disorder and Hwa-byung in the General Korean Population.. In: Psychiatry Investig. 14, Nr. 4, S. 392–12792124.
  23. D. Blom, S. Thomaes, M.B. Kool, H. van Middendorp, M.A. Lumley, J.W.J. Bijlsma, R. Geenen: A combination of illness invalidation from the work environment and helplessness is associated with embitterment in patients with FM.. In: Rheumatology. 51, S. 347–353.
  24. H. Ege: Different typologies of workplace conflict and their connections with post traumatic embitterment disorder (PTED).. In: HEALTH. 2, S. 234–236.
  25. C. Belaise, L.M. Bernhard, M. Linden: L’embitterment: caratteristiche cliniche.. In: Rivista di psichiatria. 47, Nr. 5, S. 376–387.
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  27. C. Shin, C. Han, M. Linden, J.H. Chae, Y.H. Ko, Y.K. Kim, S.H.. Kim, S.H.. Joe, I.K. In-Kwa Jung: Standardization of the Korean Version of the Posttraumatic Embitterment Disorder Self-Rating Scale.. In: Psychiatry Investigation. 9, S. 368–372.
  28. M. Linden, M. Rotter, K. Baumann, B. Lieberei: Posttraumatic Embitterment Disorder – Japanese Translation. In: Okayama-shi, Japan: Okayama University Press. .
  29. Y. Dvir: Posttraumatic Embitterment Disorder: Definition, Evidence, Diagnosis, Treatment.. In: Psychiatric Services. 58, Nr. 11, S. 1507–1508. doi:10.1176/appi.ps.58.11.1507-a.
  30. J. Blech: Die Psychofalle – Wie die Seelenindustrie uns zu Patienten macht.. In: Fischer Verlag. .
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