Posttraumatische Verbitterungsstörung

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Klassifikation nach ICD-10
F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
F43.8 spezifische Reaktion auf eine schwere Belastung
ICD-10 online (WHO-Version 2016)

Die Posttraumatische Verbitterungsstörung (Posttraumatic Embitterment Disorder, PTED) ist eine von Michael Linden 2003 vorgeschlagene neue Krankheitsentität aus dem Gebiet der Anpassungsstörungen. Die Verbitterungsstörung (Linden, 2003[1]), beschreibt Patienten, die unter schwer beeinträchtigenden, spezifischen, langanhaltenden und schwer behandelbaren psychischen Störungen leiden, die in der Folge eines singulären und einschneidenden, wenn auch lebensüblichen Ereignisses aufgetreten sind. Auslösende Ereignisse dieser Art können z.B. Konflikte am Arbeitsplatz (Mobbing), Arbeitsplatzverlust, der Tod eines Angehörigen, Scheidung, schwere Krankheit oder Vereinsquerelen sein. Die Verbitterungsstörung (englisch: „post-traumatic embitterment disorder“ - PTED) kann nach der Internationalen Klassifikation der Erkrankungen (ICD-10; WHO, 1992) mit dem Code F 43.8 verschlüsselt werden im Sinne einer „spezifischen Reaktion auf eine schwere Belastung“ Form einer pathologischen Belastungsreaktion.

Ursachen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Verbitterung ist eine Emotion, die subjektiv, wie auch durch Beobachter als negativ erlebt wird und die immer auf äußere Bedingungen attribuiert wird (Alexander, 1966[2]; Znoj, 2008; 2011; Linden & Maerker, 2011). Menschen verstehen auch ohne professionelle Vorbildung, was mit Verbitterung gemeint ist, so wie jeder weiß, was Angst oder Ärger ist. Verbitterung entsteht typischerweise als Reaktion auf erlittenes Unrecht, Vertrauensbruch oder Herabwürdigung. Einer Person eine Ungerechtigkeit zuzufügen und/oder sie herabzuwürdigen ist eine Form von Aggression. Eine typische Gegenreaktion ist dann ein aggressiver Protest. Handelt es sich jedoch um ein negatives Lebensereignis, das durch eine Gegenaggression nicht verändert oder ungeschehen gemacht werden kann, dann kann es zu einer verbitterten Gegenaggression kommen, d.h. ein Zurückschlagen „ohne Rücksicht auf Verluste“.

Häufigkeit[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Eine erhöhte Inzidenz ist dann zu erwarten, wenn größere Gruppen von Menschen Lebensveränderungen unterworfen werden. Dies war beispielsweise in der Folge des Zusammenbruchs der DDR zu beobachten. Viele Menschen verloren ihre berufliche und oft auch familiäre Sicherheit, mussten sich an neue Verhältnisse anpassen und erlebten es nicht selten als ungerecht und herabwürdigend, wie mit ihnen umgegangen wurde. Die Zahl der PTED-Patienten war daher etwa zehn Jahre nach der sog. Wende deutlich erhöht und hat auch zur Erstbeschreibung dieses klinischen Syndroms geführt (Linden, 2003[1]). Gleiche Beobachtungen werden auch immer wieder gemacht, wenn es zu Restrukturierungen in großen Betrieben kommt. Mitarbeiter, die sich manchmal über Generationen für „ihre“ Firma eingesetzt haben, werden freigesetzt und niemand fragt, was sie geleistet haben oder wie man mit ihnen umspringt. Auch hier kommt es zu erhöhten Inzidenzraten von Verbitterungsreaktionen.

Verlauf[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Verbitterungsstörungen zeigen eine deutliche Tendenz zur Chronifizierung. Erhebliche psychische Beeinträchtigungen bleiben oft über Jahre bestehen und gehen mit langen Arbeitsunfähigkeitszeiten, deutlicher Lebenseinengung, Invalidität sowie Erwerbsunfähigkeit einher. Untersuchungen an einschlägigen Patienten in einer psychosomatischen Rehabilitationsklinik zeigten, dass 31,3 % der Untersuchten PTED Patienten bereits seit mehr als 2 Jahren unter dem Verbitterungssyndrom litten und weitere 12,5 % seit mehr als 5 Jahren (Linden et al., 2007). Unbehandelt scheint die Prognose der posttraumatischen Verbitterungsstörung eher schlecht zu sein.

Diagnose[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Verbitterungsstörung ist eine pathologische Reaktion auf einschneidende Lebensereignisse (Linden et al., 2008[3]). Auslöser ist ein außergewöhnliches, wenn auch lebensübliches negatives Lebensereignis, wie z.B. eine Scheidung oder Kündigung, das mit einer persönlichen Kränkung, Herabwürdigung und Verletzung zentraler Werte bzw. sog. „kognitiver Grundannahmen“ einhergeht. In der Folge entwickeln die Betroffenen einen ausgeprägten und langanhaltenden Verbitterungsaffekt, weshalb gelegentlich auch von einer „Posttraumatischen Verbitterungsstörung“ gesprochen werden könnte. Die Störung ist nicht „traumatisch“ wegen des vorangegangenen Auslöseereignisses, sondern wegen der zeitlichen Entwicklung. Noch Minuten vor dem Ereignis waren die Menschen gesund. Minuten später sind sie krank und schwerst beeinträchtigt. So etwas kann nicht nur passieren, wenn man in einen Autounfall verwickelt wird, und danach unter einer PTSD leidet, sondern auch als Folge einer Verletzung zentraler Grundannahmen durch scheinbar lebensübliche Ereignisse. Es besteht eine Parallelität der PTED zur PTSD insofern, als charakteristische Symptome Intrusionen und auch die Vermeidung von Situationen oder Objekten sind, die mit dem Ereignis in Zusammenhang stehen. Es finden sich emotionale Entgleisungen bei Erinnerung an das kritische Ereignis, Suizidalität, dauerhafte Herabgestimmtheit, Antriebsverlust und häufig auch Aggressionsphantasien. Die Patienten sind im Gegensatz zur Depression bei Ablenkung oder auch, wenn Rachephantasien angestoßen werden, zu einem holothymen, d.h. vollen und sogar positiven Affekt in der Lage. Als Leitsymptom findet sich bei den Patienten klinisch ein ausgeprägter und langanhaltender Verbitterungsaffekt in Verbindung mit multiplen weiteren psychopathologischen Symptomen, die ein charakteristisches Krankheitsbild ergeben.


A. Kernkriterien

1. Es ist ein einmaliges schwerwiegendes negatives Lebensereignis zu identifizieren, in dessen unmittelbarer Folge sich die psychische Störung entwickelt hat.

2. Dem Patienten ist dieses Lebensereignis bewusst, und er sieht seinen Zustand als direkte und anhaltende Konsequenz aus dem Ereignis.

3. Der Patient erlebt das kritische Lebensereignis als „ungerecht“ oder herabwürdigend und kränkend.

4. Der Patient reagiert mit Verbitterung und emotionaler Erregung wenn er an das Ereignis erinnert wird.

5. Der Patient leidet unter immer wiederkehrenden sich intrusiv aufdrängenden Erinnerungen an das Ereignis.


B. Zusatzsymptome

1. Der Patient leidet unter einer dauerhaften Herabgestimmtheit. Die emotionale Grundstimmung ist dysphorisch-aggressiv-depressiv getönt und erinnert oft an eine Depression mit somatischem Syndrom.

2. Die emotionale Schwingungsfähigkeit ist nicht beeinträchtigt. Der Patient zeigt normalen Affekt, wenn er abgelenkt wird oder kann beim Gedanken an Rache sogar lächeln.

3. Der Antrieb ist reduziert und wirkt blockiert. Der Patient erlebt sich weniger als antriebsgehemmt, sondern eher im Sinne einer Antriebsverharrung als antriebsunwillig.

4. Der Patient erlebt sich als Opfer.

5. Der Patient erlebt sich als hilflos und sieht sich nicht in der Lage, das Ereignis oder seine Ursache zu bewältigen.

6. Der Patient macht sich selbst Vorwürfe, das Ereignis nicht verhindert zu haben oder nicht damit umgehen zu können.

7. Der Patient meint, dass es ihm „egal“ sei, wie es ihm gehe und dass er nicht wisse, ob er die Wunde heilen lassen wolle.

8. Der Patient leidet unter einer Reihe unspezifischer somatischer Beschwerden, z.B. Schlafstörungen, Appetitverlust oder Schmerzen.

9. Der Patient berichtet über eine phobische Symptomatik, die eng mit dem Ort oder Urheber des kritischen Ereignisses verbunden ist.

10. Der Patient leidet unter Lebensüberdruss oder Suizidgedanken.

11. Der Patient hat wiederkehrende Gedanken an Rache, Aggressionsphantasien, oder erweiterten Suizid.


D. Es bestand keine manifeste psychische Störung im Jahr vor dem kritischen Lebensereignis, die die aktuelle Problematik erklären kann. Der gegenwärtige Zustand ist kein Rezidiv einer vorbestehenden psychischen Erkrankung.

E. Die Störung verursacht klinisch bedeutsame Belastungen oder Beeinträchtigungen im sozialen und Berufsbereich sowie anderen wichtigen Lebensbereichen.

F. Die Dauer der Beeinträchtigungen ist länger als 6 Monate.

Die Krankheitswertigkeit der PTED ist nicht vom auslösenden Ereignis, sondern ausschließlich aus der pathologischen Reaktion abzuleiten, d.h. der Art und Schwere der Psychopathologie bzw. der daraus resultierenden Funktions-, Fähigkeits- und Partizipationsstörungen. Ebenso, wie das Erlebnis eines Autounfalls nicht hinreichend ist für die Diagnose einer PTSD, so gehören auch Tod, Scheidung, Kündigung usw. zum menschlichen Leben und können für sich alleine keine PTED-Diagnose begründen, auch dann nicht, wenn sie zu negativen Beeinträchtigungen der Befindlichkeit führen i.S. „gesunden Leidens“ (Linden, 2013[1]). Der Mensch verfügt über die Fähigkeit zur psychologischen Widerstandsfähigkeit (Resilienz), die es ihm ermöglicht, belastende Ereignisse zu verarbeiten. Erst wenn es zu bleibenden psychopathologischen Normabweichungen kommt, ist von Krankheit zu sprechen. Nach der derzeit gültigen internationalen statistischen Krankheitsklassifikation kann diese Sonderform einer abnormen Erlebnisreaktion unter F 43.8 verschlüsselt werden i.S. einer spezifischen Reaktion auf eine schwere Belastung.

Testverfahren[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

BVI

Ein Instrument zu Erfassung der Emotion Verbitterung ist der „Berner Verbitterungsbogen (BVI)“ von Znoj (2008; 2011). Erfasst werden vier allgemeine Aspekte von Verbitterung, (1) „emotionale Verbitterung“, (2) „leistungsbezogene Verbitterung“, im Sinne einer subjektiv wahrgenommenen Dysbalance zwischen erbrachter Anstrengung und erhaltener Anerkennung/Wertschätzung, (3) „Pessimismus/Hoffnungslosigkeit“, (4) „Misanthropie/Aggression“, im Sinne von negativen Gefühlen, Rachegedanken und Aggressionen gegenüber Anderen. Die Items stehen für „nicht gewürdigt werden“, „Hoffnungslosigkeit“, „Bitterkeit“, „Verachtung für die Welt“ und „Verlust von Zielen“. Der BVI wurde in verschiedenen Studien und Populationen angewendet, und zeigte gute psychometrische Eigenschaften.


PTED-Skala

Die „PTED Skala“ ist ein 19 Items umfassender Selbstratingfragebogen der als Screening-Instrument zur Erfassung chronischer Verbitterung in Folge eines negativen Lebensereignisses entwickelt wurde (Linden et al., 2009[4]). Die PTED Skala kann verwendet werden, um Verbitterungsreaktionen zu identifizieren und deren Schweregrad einzuschätzen. Die Antwortvorgaben für alle Items sind fünfstufig im Likert-Format (von 0 = „trifft nicht zu“ bis 4 = „trifft voll zu“). Bei der Auswertung der PTED Skala werden die Ausprägungen auf allen Items addiert und der Mittelwert ermittelt. Ein mittlerer Summenwert ≥ 2,5 kann als ein Hinweis auf das Vorliegen einer klinisch relevanten Verbitterungsreaktion angesehen werden. Bei der Interpretation der Ergebnisse der Selbstratingskalen muss beachtet werden, dass sie nicht geeignet sind eine klinische Diagnose zu stellen. Werte über der kritischen Schwelle („cut-off“) können allerdings als Hinweis auf eine mögliche Verbitterungsreaktion von Krankheitswert betrachtet werden. Die Diagnose einer PTED ist nur durch eine klinische Untersuchung, ggfls. in Anlehnung an das standardisierte diagnostische Interview für PTED möglich.


Standardisiertes diagnostisches Interview für PTED

Das standardisierte diagnostische Interview für PTED (Linden et al., 2008[3]) fragt nach den zentralen Kriterien der PTED, der emotionalen Reaktion auf das Ereignis und psychopathologischen Symptomen. Im Gegensatz zum Selbstrating verlangt ein diagnostisches Interview eine Klärung dessen, was ein Patient meint, wenn er eine bestimmte Antwort gibt. Das diagnostische Interview für PTED sollte daher idealerweise von erfahrenen Klinikern angewendet werden. Der entscheidende Punkt ist, zu klären, ob tatsächlich eine Verbitterungsemotion vorliegt oder irgendeine andere Form von Ärger, Missmut oder Verzweiflung, d.h. sonstigen negativen Emotionen, die in vielfältigem Kontext vorkommen und von Verbitterung zu unterscheiden sind. Es bedarf fachlicher Kompetenzen um schambesetzte Intrusionen und Phantasien zu explorieren. Es muss geklärt werden, ob der aktuelle Zustand durch ein einmaliges traumatisches Ungerechtigkeitsereignis ausgelöst wurde oder ob die aktuelle Reaktion Ausdruck einer vorbestehenden psychischen Störung ist. Das standardisierte Interview ermöglicht eine Operationalisierung der Diagnosestellung vor allem im Kontext wissenschaftlicher Untersuchungen. Dies Interview kann in ein allgemeines diagnostisches Interview integriert werden.

Behandlung: Weisheitstherapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Eine Überwindung der PTED und des Traumas gelingt idealerweise dann, wenn der Patient die innere Kränkung verarbeiten kann, eine innerliche „Aussöhnung“ mit den verbitterungsauslösenden Ereignissen und Verursachern schafft, sowie ein aktives Abschließen mit der Vergangenheit und eine Perspektivfindung und Neuorientierung in die Zukunft erreicht. Ein Weg dies zu erreichen ist ein umfassendes und differenziertes Reframing, d.h. eine Um- bzw. Neubewertung des kritischen Ereignisses und seiner Folgen. Es kann nichts ungeschehen gemacht werden. Es gibt keine „Lösung“ im engeren Sinne, es gibt nur einen souveränen Umgang mit Schicksalsschlägen. Dazu bedarf es mehrerer psychologischer Prozesse, die als Weisheitsstrategien bezeichnet werden. Weisheit wird von vielen Menschen als etwas Philosophisches verstanden, das nicht hinterfragbar ist. Tatsächlich ist Weisheit eine psychologische Kompetenz, so wie Selbstsicherheit und soziale Kompetenz, Flexibilität oder Widerstandsfähigkeit. Die Weisheitstherapie ist eine systematische Intervention, die versucht, Weisheitsstrategien und Denkansätze gezielt zu lehren, zu aktivieren und zu fördern. Die Weisheitstherapie ist dem übergeordneten Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie zuzuordnen. Therapeuten müssen die Basiskompetenzen der Verhaltenstherapie beherrschen. Dazu zählen beispielsweise die Fähigkeit zur Herstellung einer therapeutischen Beziehung trotz Widerständen des Patienten, der Empathie, der Verhaltensbeschreibung, der Kontingenzanalyse, der Erfassung von automatischen Gedanken und Schemata, des kognitiven Rehearsals, der Verhaltensprobe, des sokratischen Dialogs oder der Exposition.

Literatur[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Belege[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. a b c M. Linden: Posttraumatic embitterment disorder.. In: Psychother Psychosom. 72, Nr. 4, S. 195–202. doi:10.1159/000070783. PMID 12792124.
  2. J. Alexander: The psychology of bitterness.. In: International Journal of Psycho-Analysis. 41, S. 514–520.
  3. a b M. Linden, K. Baumann, M. Rotter, B. Lieberei: Diagnostic Criteria and the Standardized Diagnostic Interview for Posttraumatic Embitterment Disorder (PTED).. In: International Journal of Psychiatry in Clinical Practice. 12, S. 93–96.
  4. M. Linden, M. Rotter, K. Baumann, B. Schippan: The Posttraumatic Embitterment Disorder Self-Rating Scale (PTED Scale).. In: Clinical Psychology and Psychotherapy. 16, S. 139–147.
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