Präexpositionsprophylaxe

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Die orale HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) bezeichnet die Einnahme systemisch wirksamer antiviraler Medikamente durch HIV-negative Personen mit substanziellem HIV-Infektionsrisiko zur Reduktion der Wahrscheinlichkeit der HIV-Übertragung. Für die Indikationsstellung und die Durchführung der Behandlung liegen medizinische Leitlinien vor.[1][2][3] Bei der sachgerechten und überwachten Anwendung lässt sich eine Reduktion der Ansteckungswahrscheinlichkeit um 92 % nachweisen.[4]

Ein substanzielles HIV-Infektionsrisiko besteht laut den medizinischen Leitlinien für Deutschland und Österreich unter anderem bei entsprechendem Risikoverhalten für Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), für Transgender-Personen, bei bestimmten Konstellationen aus HIV-positiven und HIV-negativen Partnern, bei Verzicht auf Kondome bei Verkehr mit Partnern/Partnerinnen, bei denen eine undiagnostizierte HIV-Infektion wahrscheinlich ist, und für drogeninjizierende Personen ohne Gebrauch steriler Injektionsmaterialien.[1]

In der Europäischen Union sind seit dem 22. August 2016 das Medikament Truvada (eine Kombination der Wirkstoffe Emtricitabin und Tenofovir) und entsprechende Generika zur Präexpositionsprophylaxe zugelassen.[5][6] In den USA erfolgte die Zulassung für diese Indikation 2012.[7] Gemäß der Zulassung ist einmal täglich eine Kombinationstablette einzunehmen.[8] Die intermittierende, also anlassbezogene, Einnahme stellt eine zulassungsüberschreitende Anwendung dar, welche als weniger sicher anzusehen ist.[9] In Deutschland müssen die gesetzlichen Krankenkassen seit 1. September 2019 nach dem durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz eingeführten § 20j SGB V die Kosten für die PrEP übernehmen.[10][11][12][13]

Die Präexpositionsprophylaxe stellt nur eine von mehreren Präventionsmaßnahmen gegen HIV dar. Zu anderen Maßnahmen zählen beispielsweise Kondome, Therapie als Prävention und Postexpositionsprophylaxe.[14] Es bleibt auch noch festzuhalten, dass PrEP nicht gegen sonstige sexuell übertragbare Erkrankungen wirkt.

Schutzwirkung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Wirksamkeit hängt maßgeblich vom verwendeten Medikament und der Therapietreue, also der Disziplin bei der Einnahme, ab. Bei der bisher größten PrEP-Studie (VOICE 003) mit über 5000 Teilnehmerinnen aus Uganda, Simbabwe und Südafrika wurde mittels Messung der Medikamentenspiegel eine Therapietreue von nur 50 % festgestellt, was die Schutzwirkung stark einschränkt. Wie sich an den Blutuntersuchungen zeigte, wurde die Präexpositionsprophylaxe im Laufe der Studie immer seltener eingenommen – obwohl es monatliche Beratungen zur Medikamenteneinnahme gab.[15]

Eine Studie, bei der die Schutzwirkung des Medikaments Truvada untersucht wurde, kam zu dem Ergebnis, dass bei Studienteilnehmern, die mehr als die Hälfte aller Tabletten eingenommen hatten, die Wirksamkeit der PrEP bei 50 % lag. Bei einer Adhärenz über 90 % (d. h. 90 % der Tabletten wurden eingenommen) sank die Rate von HIV-Neuinfektionen sogar um 73 %. Von den Männern, die sich während der Studie trotz der Prophylaxe mit HIV infizierten wurde nur bei 9 % ein wirksamer Medikamentenspiegel im Blut nachgewiesen. Im Gegensatz dazu hatten von den Teilnehmern, die sich nicht mit HIV infizierten, 51 % einen wirksamen Medikamentenspiegel. So errechneten die Forscher, dass bei einer Adhärenz von 100 %, d. h. es wird keine einzige Tablette vergessen oder zu spät eingenommen, bis zu 95 % der Infektionen verhindert werden könnten.[16]

Studie Wirkstoff Studienteilnehmer Ergebnisse
CAPRISA 004 Perikoitales Tenofovir-Gel südafrikanische Frauen 39 % weniger Infektionen[17]
iPrEx Emtricitabin/Tenofovir-Tablette Männer, die Sex mit Männern haben 42 % weniger Infektionen[16]
Partners PrEP Emtricitabin/Tenofovir-Tablette; Tenofovir-Tablette heterosexuelle Paare in Afrika 73 % bzw. 62 % weniger Infektionen[18]
TDF2 Emtricitabin/Tenofovir-Tablette heterosexuelle Paare in Botswana 63 % weniger Infektionen[19]
FEM-PrEP Emtricitabin/Tenofovir-Tablette afrikanische Frauen Keine Reduktion der Infektionen (Studienabbruch wegen niedriger Therapietreue)
VOICE 003 Emtricitabin/Tenofovir-Tablette; Tenofovir-Tablette; Tenofovir-Vaginalgel Frauen in Simbabwe, Südafrika und Uganda Keine Reduktion der Infektionen (sehr niedrige Therapietreue)[19][20]
Bangkok Tenofovir Study Tenofovir-Tablette männliche i.v. Drogengebraucher in Thailand 48,9 % weniger Infektionen[21]
iPrEX OLE Emtricitabin/Tenofovir-Tablette Männer/Transgender-Frauen, die Sex mit Männern haben 84 % weniger Infektionen bei hoher Therapietreue[22][23]
PROUD Emtricitabin/Tenofovir-Tablette MSM in Großbritannien 86 % weniger Infektionen[24]
IPERGAY Emtricitabin/Tenofovir-Tablette MSM in Frankreich und Kanada 86 % weniger Infektionen[25]

Kosten-Nutzen-Analyse[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Im ersten Jahr nach der EU-Zulassung 2016 lagen die Kosten für 30 Tabletten des Originalpräparates Truvada in Deutschland bei 819 Euro, die ersten Generika kamen 2017 mit Preisen um 600 Euro auf den deutschen Markt.[26] Im Jahr 2019 werden die Kosten für eine Monatspackung eines Nachahmerpräparates vom Bundesministerium für Gesundheit mit 50 Euro beziffert.[27]

Da eine Präexpositionsprophylaxe erhebliche Kosten verursacht, stellt sich die Frage in welchem Verhältnis diese zu den Einsparungen stehen, die durch erfolgreich verhinderte HIV-Infektionen zustande kommen. Eine australische Studie untersuchte 2014 – drei Jahre vor dem Auslaufen des Patentschutzes von Truvada und der dadurch erwarteten Kostenreduktion durch das Angebot von Nachahmerpräparaten – den Einsatz der PrEP unter MSM und kam zu dem Ergebnis, dass für die Reduzierung der Gesamtkosten für das Gesundheitssystem ein Einsatz im großen Maßstab nicht sinnvoll sei. Stattdessen solle die Präexpositionsprophylaxe bei Individuen eingesetzt werden, die einem besonders hohen Risiko für HIV ausgesetzt seien, wie z. B. dem negativen Partner einer serodiskordanten Beziehung.[28]

Modellrechnungen aus dem UK 2015[29] und aus den Niederlanden 2016[30] kamen zum Ergebnis, dass die präventive Behandlung von Risikogruppen unter den MSM mit dem teuren Originalpräparat Truvada als kosteneffektiv zu bewerten ist.

Kritische Punkte[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Von verschiedenen Seiten gibt es Befürchtungen und kritische Fragen bezüglich der Präexpositionsprophylaxe als Strategie, um neue HIV-Infektionen zu verhindern. Die amerikanische Gesundheitsbehörde CDC befürchtet, die PrEP könnte auch mit anderen Medikamenten durchgeführt werden als mit jenen, die sich für HIV-Negative als sicher erwiesen haben. Auch könnte die PrEP anders durchgeführt werden als verordnet (z. B. eine Tabletteneinnahme nur kurz vor oder nach dem Sex).[31] Zudem konnte die ausreichende Effektivität von alleiniger PrEP nicht nachgewiesen werden. Ausreichende Effektivität zur Verhinderung einer HIV-1-Infektion konnte nur in Kombination mit intensiver begleitender Beratung und zusätzlichen Safer-Sex-Maßnahmen, wie der Verfügbarkeit von Kondomen und der Diagnose und Behandlung von anderen sexuell übertragbaren Krankheiten, sichergestellt werden.[32] Andere kritische Punkte sind u. a. eine mögliche Resistenzentwicklung und die Auswirkung einer Prophylaxe auf das Risikoverhalten. Darüber hinaus schützt eine PrEP nicht vor anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen. In der IPERGAY Studie gab es eine 30%ige Inzidenz von STDs.

Siehe auch[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. a b Klare Regeln für die HIV-Prophylaxe. 2. Juli 2018, abgerufen am 23. Oktober 2019.
  2. HIV-Leitlinien – Deutsche AIDS Gesellschaft e.V. (daignet.de [abgerufen am 23. Oktober 2019]).
  3. Hans-Jürgen Stellbrink: Deutsch-Österreichische Leitlinien zur HIV-Präexpositionsprophylaxe. (pdf) AWMF-Nr. 055-008. In: daignet.de. Deutsche AIDS-Gesellschaft, Österreichische AIDS-Gesellschaft, 24. Mai 2018, S. 10, abgerufen am 23. Dezember 2018 (Kommentar zur Empfehung 1.1).
  4. Junjun Jiang, Xiaoyi Yang, Li Ye et al.: Pre-Exposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in High Risk Populations: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. In: PLOS ONE. Band 9, Nr. 2, 2014, S. e87674, doi:10.1371/journal.pone.0087674, PMC 3912017 (freier Volltext) – (englisch).
  5. Truvada - emtricitabine / tenofovir disoproxil. Europäischer Öffentlicher Beurteilungsbericht. EMA, 18. September 2018, abgerufen am 31. Dezember 2018 (englisch).
  6. Verzeichnis der Beschlüsse der Europäischen Union über die Zulassung von Arzneimitteln vom 1. August 2016 bis 31. August 2016 , abgerufen am 31. Dezember 2018
  7. Truvada (emtricitabine and tenofovir) FDA Approval History. Abgerufen am 23. Oktober 2019 (englisch).
  8. Truvada (Emtricitabin / Tenofovirdisoproxil) - Übersicht über Truvada und warum es in der EU zugelassen ist. (pdf) Europäischer Öffentlicher Beurteilungsbericht - Übersicht. EMA, Februar 2018, abgerufen am 31. Dezember 2018: „Die empfohlene Dosis zur Behandlung oder Vorbeugung einer HIV1-Infektion beträgt einmal täglich eine Tablette, vorzugsweise zusammen mit Nahrung.“
  9. Jean-Michel Molina, Catherine Capitant, Bruno Spire, et al.: On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. In: New England Journal of Medicine. Band 373, Nr. 23, 3. Dezember 2015, S. 2237–2246, doi:10.1056/NEJMoa1506273, PMID 26624850 (englisch).
  10. #PrEPistDa: Kassenfinanzierter Schutz vor HIV. Deutsche AIDS-Hilfe, 30. August 2019, abgerufen am 2. September 2019.
  11. Für die HIV-Prophylaxe zahlt jetzt die Kasse. Deutsche AIDS-Hilfe, 30. August 2019, abgerufen am 2. September 2019.
  12. BGBl. 2019 I S. 646
  13. LADR Informiert: Neue Leistungen im Rahmen derHIV-Präexpositionsprophylaxe(PrEP) ab 1. September 2019, Ausgabe 278 · 09/2019
  14. Hans-Jürgen Stellbrink: Deutsch-Österreichische Leitlinien zur HIV-Präexpositionsprophylaxe. (pdf) AWMF-Nr. 055-008. In: daignet.de. Deutsche AIDS-Gesellschaft, Österreichische AIDS-Gesellschaft, 24. Mai 2018, S. 15, abgerufen am 23. Dezember 2018 (Kommentar zur Empfehung 1.5).
  15. Armin Schafberger: Quo vadis, HIV-PrEP? In: magazin.hiv. Deutsche AIDS-Hilfe, 7. März 2013, abgerufen am 23. Dezember 2018.
  16. a b Robert M. Grant, Javier R. Lama, Peter L. Anderson, Vanessa McMahan, Albert Y. Liu et al.: Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men. In: The New England Journal of Medicine. Band 363, Nr. 227, 30. Dezember 2010, S. 2587–2599, doi:10.1056/NEJMoa1011205, PMC 3079639 (freier Volltext) – (englisch).
  17. Graciela Andrei, Andrea Lisco, Christophe Vanpouille, Robert Snoeck, Leonid Margolis, Jan Balzarini et al.: Topical Tenofovir, a Microbicide Effective against HIV, Inhibits Herpes Simplex Virus-2 Replication. In: Cell Host & Microbe. Band 10, Nr. 4, 19. Oktober 2011, S. 379–389, doi:10.1016/j.chom.2011.08.015, PMC 3201796 (freier Volltext) – (englisch).
  18. Connie Celum, Jared Baeten: Tenofovir-based Pre-Exposure Prophylaxis for HIV Prevention: Evidence and evolving questions. In: Current Opinion in Infectious Diseases. Band 25, Nr. 1, Februar 2012, S. 51–57, doi:10.1097/QCO.0b013e32834ef5ef, PMID 22156901, PMC 3266126 (freier Volltext) – (englisch).
  19. a b Connie L. Celum: HIV Preexposure Prophylaxis: New Data and Potential Use. In: Topics in Antiviral Medicine. Band 19, Nr. 5, Dezember 2011, S. 181–185, PMC 6148898 (freier Volltext) – (englisch).
  20. Afrika: HIV-Präventionsstudie scheitert am Desinteresse junger Frauen. In: aerzteblatt.de. Deutsches Ärzteblatt, 5. März 2013, abgerufen am 23. Dezember 2018.
  21. Kachit Choopanya, Michael Martin, Pravan Suntharasamai, Udomsak Sangkum, Philip A Mock, Manoj Leethochawalit, et al.: Antiretroviral prophylaxis for HIV infection in injecting drug users in Bangkok, Thailand (the Bangkok Tenofovir Study): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. In: The Lancet. Band 381, Nr. 9883, S. 2083–2090, doi:10.1016/S0140-6736(13)61127-7, PMID 23769234 (englisch).
  22. Robert M. Grant, Peter L. Anderson, Vanessa McMahan, Albert Liu et al.: Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) Initiative: Open Label Extension. (pptx) 22. Juli 2014, archiviert vom Original am 4. März 2016; abgerufen am 23. Dezember 2018 (englisch).
  23. Robert M Grant, Peter L Anderson, Vanessa McMahan, Albert Liu, K Rivet Amico, Megha Mehrotra et al.: Uptake of pre-exposure prophylaxis, sexual practices, and HIV incidence in men and transgender women who have sex with men: a cohort study. In: The Lancet. Band 14, Nr. 9, 1. September 2014, S. 820–829, doi:10.1016/S1473-3099(14)70847-3, PMC 6107918 (freier Volltext).
  24. David I. Dolling, Monica Desai, Alan McOwan et al.: An analysis of baseline data from the PROUD study: an open-label randomised trial of pre-exposure prophylaxis. In: Trials. Band 17, Nr. 163, 28. April 2015, doi:10.1186/s13063-016-1286-4, PMC 4806447 (freier Volltext).
  25. Jean-Michel Molina, Catherine Capitant, Bruno Spire, Ph.D., Gilles Pialoux et al.: On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. In: New England Journal of Medicine. Band 373, Nr. 23, 3. Dezember 2015, S. 2237–2246, doi:10.1056/NEJMoa1506273, PMID 26624850.
  26. Ab sofort Truvada-Generika auf dem deutschen Markt. 27. Juli 2017, abgerufen am 23. Oktober 2019.
  27. Deutscher Ärzteverlag GmbH, Redaktion Deutsches Ärzteblatt: HIV-Präexpositionsprophylaxe soll Krankenkassenleistung... 20. Juli 2018, abgerufen am 23. Oktober 2019.
  28. Karen Schneider, Richard T. Gray, David P. Wilson: A Cost-effectiveness Analysis of HIV Preexposure Prophylaxis for Men Who Have Sex With Men in Australia. In: Clinical Infectious Diseases. Band 58, Nr. 7, 1. April 2014, S. 1027–1034, doi:10.1093/cid/cit946, PMID 24385445.
  29. Sheena McCormack, David T. Dunn, Monica Desai, David I. Dolling, Mitzy Gafos: Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. In: The Lancet. Band 387, Nr. 10013, 2. Januar 2016, ISSN 0140-6736, S. 53–60, doi:10.1016/S0140-6736(15)00056-2 (thelancet.com [abgerufen am 23. Oktober 2019]).
  30. Brooke E. Nichols, Charles A. B. Boucher, Marc van der Valk, Bart J. A. Rijnders, David A. M. C. van de Vijver: Cost-effectiveness analysis of pre-exposure prophylaxis for HIV-1 prevention in the Netherlands: a mathematical modelling study. In: The Lancet Infectious Diseases. Band 16, Nr. 12, 1. Dezember 2016, ISSN 1473-3099, S. 1423–1429, doi:10.1016/S1473-3099(16)30311-5, PMID 27665989 (thelancet.com [abgerufen am 23. Oktober 2019]).
  31. Laura Sivitz Leifman: NIH to test maraviroc-based drug regimens for HIV prevention. In: nih.gov. National Institutes of Health, 18. Juli 2012, abgerufen am 23. Dezember 2018 (englisch).
  32. Dawn K. Smith, Linda J. Koenig, Michael Martin et al.: Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States - 2014: A Clinical Practice Guideline. (pdf) In: cdc.gov. CDC, 2014, S. 12, archiviert vom Original am 11. Oktober 2018; abgerufen am 23. Dezember 2018 (englisch).