Rhesus-Inkompatibilität

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Klassifikation nach ICD-10
P55.0 Rh-Isoimmunisierung beim Feten und Neugeborenen
O36.0 Betreuung der Mutter wegen Rhesus-Isoimmunisierung
- Anti-D-Antikörper (Rh-Antikörper)
- Rh-Inkompatibilität (mit Hydrops fetalis)
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Die Rhesus-Inkompatibilität (Synonyme Rh-Inkompatibilität, Rhesusunverträglichkeit) ist eine Blutgruppenunverträglichkeit gegen das Rhesusfaktor-Antigen „D“ zwischen Rh-negativer (Rh, rh, Genotyp dd) Mutter und Rh-positivem (Rh+, Rh, Genotyp Dd, dD, DD) Kind.[1][2]

Sie kann zur Auflösung kindlicher roter Blutkörperchen (Erythrozyten) (Hämolyse) führen. In schweren Fällen entwickelt sich ein Morbus haemolyticus neonatorum mit Hydrops fetalis.

Epidemiologie[Bearbeiten]

In Europa sind etwa 15 % aller Menschen Rh-negativ (dd, immer homozygot), 50 % heterozygot (Dd) und die übrigen 35 % homozygot Rhesus-positiv (DD). Daraus ergibt sich – in Verbindung mit der dominanten Vererbung des Rhesusfaktors (Rh-positiv) – bei etwa jeder zehnten Schwangerschaft eine Konstellation, bei der die Mutter Rh-negativ und der Fetus Rh-positiv ist. [3]

  • Wenn die Mutter Rh-negativ ist und der Vater homozygot Rhesus-positiv, dann ist jeder Fetus heterozygot Rh-positiv.
  • Wenn die Mutter Rh-negativ ist und der Vater heterozygot Rhesus-positiv, dann ist der Fetus mit 50%iger Wahrscheinlichkeit heterozygot Rh-positiv und mit 50%iger Wahrscheinlichkeit Rh-negativ.

Pathogenese[Bearbeiten]

Der Rhesusfaktor wird dominant vererbt, deshalb ist das Blutgruppenmerkmal rhesus-negativ mit rund 15 % Anteil der Bevölkerung relativ selten. Die Erythrozyten Rhesus-positiver Menschen tragen auf ihrer Oberfläche ein „D-Antigen“ (Rhesusfaktor „D“). Rhesus-negative Menschen haben dieses Antigen nicht. Die Antikörper gegen den Rhesusfaktor D werden bei Menschen ohne diesen Faktor nur dann gebildet, wenn sie mit ihm in Berührung kommen, d.h. wenn Rhesus-positive Blutbestandteile (Erythrozyten und Bestandteile) eines Menschen in den Blutkreislauf einer anderen Rhesus-negativen Person gelangen.

Das kann bei Bluttransfusionen geschehen oder unter bestimmten Voraussetzungen in der Schwangerschaft oder bei der Geburt. Normalerweise sind die Blutkreisläufe von Mutter und Kind in der Schwangerschaft durch die Plazentaschranke voneinander getrennt. Diese verhindert, dass Blutzellen des Kindes in den mütterlichen Kreislauf (oder umgekehrt) gelangen. Ist dies dennoch der Fall, etwa bei invasiven, vorgeburtlichenen Eingriffen in der Gebärmutter und/oder am Kind, oder z. B. im Fall einer Verletzung des Kindes, der Nabelschnur oder der Plazenta bei der Geburt – Bedingung ist jeweils Einbringung des kindlichen Blutes in den mütterlichen Blutkreislauf – kann die Mutter sensibilisiert werden und Antikörper gegen das Rhesus-Antigen des Kindes bilden. Weiterhin vermutet man als Ursache sogenannte Mikrotraumata bzw. pathologische Öffnungsvorgänge der Plazenta[4].

Je nach Art und Umfang der Invasivität des Eingriffs erheblich wahrscheinlicher ist eine Sensibilisierung bei induziertem Abort bzw. Schwangerschaftsabbruch und durch sonstige invasive Eingriffe in die Gebärmutter, etwa im Rahmen der Pränataldiagnostik die Chorionzottenbiopsie (CVS); Amniozentese (AC) und die Nabelschnurpunktion. Dies trifft auch für Bauchverletzungen in der Schwangerschaft; Blutungen des Mutterkuchens; Einnistungen der Keimzelle außerhalb Gebärmutter; Fehlgeburten sowie ggf. vorgenommene Ausschabungen und bei Rhesusfaktor-unverträglichen, verabreichten Bluttransfusionen zu. Das Risiko für die Einleitung einer Bildung von Antikörpern und Immunisierung steigt dabei je nach Umfang der Invasivität bzw. dem Verletzungs- und Blutungsrisiko oder der Menge des in den Blutkreislauf eingebrachten Blutes (s. Häufigkeit bei Rh-negativen Schwangeren).

Der Zusammenhang zwischen einerseits dem erfolgten Nachweis von Beta-Zellen mit dem Erbgut der Mutter der Testpersonen in der Bauchspeicheldrüse[5] (sogenanntem Mikrochimärismus), und andererseits dem bei ehemals per Kaiserschnitt entbundenen Personen signifikant erhöhtem Auftreten der Autoimmunerkrankung Diabetes mellitus Typ 1 [6] lässt darauf schließen, dass es während der Schnittentbindungen demnach häufiger zur Kontamination des kindlichen Blutkreislaufs mit Körperzellen der Mutter kommt.

Tritt der Fall einer Immunisierung der Mutter bereits innerhalb der ersten Schwangerschaft ein, dann geschieht sie relativ langsam und führt bei der ersten Schwangerschaft üblicherweise noch nicht zu Problemen. Ist die Mutter jedoch vom ersten Kind „sensibilisiert“, das heißt ihr Immunsystem hat Gedächtniszellen gebildet, dann kann erneuter Blutkontakt in der nächsten Schwangerschaft mit einem Rhesus-positiven Kind sehr schnell zur Bildung von Antikörpern bei der Mutter führen (Boosterung).

Diese D-Antikörper können im Gegensatz zu den Erythrozyten als Immunglobuline vom Typ G in leicht durch die Plazentaschranke in den Blutkreislauf des Kindes übertreten (IgG-Immunglobuline; nach T-Zell-Hilfe und Immunglobulinklassenwechsel der Anti-D-Antikörper von IgM zu IgG). Sie binden an die Rh-positiven Erythrozyten-Antigene des Kindes. Solche mit Antikörpern der Mutter beladenen Erythrozyten des Kindes werden in dessen Milz vorzeitig abgebaut. Es kommt beim Kind - mehr oder weniger ausgeprägt - zu einer hämolytischen Anämie und kann zu Hypoxie und Azidose, verminderter Albuminsynthese, und in einem Teil der Fälle zu Ödemen und Pleuraergüssen führen. Die Hämolyse der Erythrozyten führt beim Kind – zum versuchten Ausgleich – zu einer gesteigerten Neubildung von Blutzellen auch außerhalb des Knochenmarks (extramedulläre Blutbildung) in Leber und Milz.

Dieses vorgeburtliche Bild eines Morbus haemolyticus fetalis, nach der Geburt als Morbus haemolyticus neonatorum bezeichnet, kann im Vollbild zu einem Hydrops fetalis und damit schlimmstenfalls zu Missbildungen oder zum Tod des Kindes führen (siehe Therapie).

Auch das gegen diesen Vorgang und seine Folgen am Kind üblicherweise präventiv verabreichte Medikament ist ein Blutprodukt. Es handelt sich um Anti-D-Antikörper und wird als „Anti D“ bzw. „Anti-D-Prophylaxe“ bezeichnet. Rh-positives Blut wird Rh-negativen Müttern heute üblicherweise nicht mehr verabreicht.

Eine weitere Form der mütterlichen Unverträglichkeit gegen Blutzellen des ungeborenen Kindes stellen die fetalen und neonatalen Alloimmun–Thrombozytopenien (F/NAIT) und -Neutropenien (F/NAIN) dar, bei denen kindliche Blutplättchen oder weiße Blutzellen zerstört werden.

Häufigkeit bei Rh-negativen Schwangeren[Bearbeiten]

Ohne Rhesus-Prophylaxe würden 12-17 % aller Rh-negativen (dd) Frauen nach Geburt eines Rhesus-positiven Kindes Anti-D bilden.[7]. Gemäß anderer Zahlen lag vor Einführung der Anti-D-Prophylaxe (Rhesusprophylaxe) das Immunisierungsrisiko RhD-negativer Schwangerer bei 7-14 %.[8] In beiden Fällen umfassen die Zahlen auch diejenigen Frauen, bei denen zuvor - ggf. mehrfach - Invasiveingriffe, Verletzungen, Blutungen, Extrauteringraviditäten, inkompatible Bluttransfusionen etc. erfolgten und beziehen sich auf Daten vor Einführung der Anti-D-Prophylaxe Ende der 60er Jahre. Eine Anti-D-Prophylaxe für (bis 1976 illegale und deshalb quantitativ und qualitativ unbekannte) Schwangerschaftsabbrüche und andere Invasiveingriffe, Verletzungen, nach Verabreichung Rh-inkompatibler Bluttransfusionen etc. - d.h. Indikationen, in denen diese heute erfolgt - (s. Prophylaxe) stand damals nicht zur Verfügung.

Prophylaxe[Bearbeiten]

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Eine Blutgruppenbestimmung in der Frühschwangerschaft gehört zu den üblichen Schwangerschaftsvorsorgemaßnahmen. Alle Rh-negativen Mütter erhalten vorbeugend in der 28. Schwangerschaftswoche und spätestens 72 Stunden nach der Geburt eines Rhesus-positiven Kindes eine Gabe von Rhesusfaktor-Antikörpern (Anti-D-Immunglobulin). Eine Antikörperbildung bleibt so aus und Folgeschwangerschaften sind nicht gefährdet. Eine Anti-D-Prophylaxe erfolgt bei rh-negativen Schwangeren ebenfalls vor invasiven Eingriffen in die Gebärmutter, u.a. im Rahmen der Pränataldiagnostik oder nach erfolgten Verletzungen. Dazu gehören

Daneben werden in der Schwangerschaft auch Antikörper-Suchtests durchgeführt, mit denen auch Rhesus-Antikörper nachgewiesen werden. Steigt deren Konzentration während der Schwangerschaft an oder zeigt der Fetus im Ultraschall schon Zeichen eines beginnenden Hydrops, kann gegebenenfalls schon eine intrauterine Bluttransfusion vorgenommen werden.

Symptomatik[Bearbeiten]

Aufgrund der verbesserten Vorsorgemaßnahmen haben etwa die Hälfte der Neugeborenen mit einer Rhesusunverträglichkeit bei nachgewiesenen Rhesusantikörpern nur eine milde Hämolyse mit leichtem Neugeborenenikterus[3]. Der andere Teil hat in der Regel eine deutlichere Anämie und aufgrund der kompensatorisch gesteigerten Blutbildung außerhalb des Knochenmarks eine vergrößerte Leber und Milz (Hepatosplenomegalie). Der Ikterus verläuft entsprechend schwerer, die Kinder kommen oft schon gelb zur Welt (Ikterus gravis et praecox). Generalisierte Wassereinlagerungen (Ödeme) und Ergüsse in Brust- und Bauchhöhle (Pleuraerguss und Aszites) finden sich beim Vollbild des Hydrops fetalis.

Diagnostik[Bearbeiten]

Für die Diagnostik entscheidend ist eine Blutgruppenbestimmung von Mutter und Kind. Zum Nachweis plazentagängiger IgG-Antikörper im mütterlichen Serum dient der indirekte Coombs-Test, wohingegen mit dem direkten Coombs-Test Antikörper auf den Erythrozyten des Kindes nachgewiesen werden. Zur Einschätzung des Schweregrades und der Planung der weiteren Behandlung ist außerdem die Bestimmung eines Blutbild des Kindes, verschiedener Hämolyse-Parameter (LDH, Retikulozyten) sowie des Bilirubin erforderlich.

Therapie[Bearbeiten]

Bei der Hälfte der Kinder mit milden Symptomen ist keine Therapie nötig oder es reicht eine Phototherapie. In schweren Verläufen muss aber möglicherweise eine Blutaustauschtransfusion durchgeführt werden. Der Hydrops fetalis ist für den Neonatologen immer ein Notfall, der eine Vielfalt von intensivmedizinischen Maßnahmen schon im Kreißsaal nach sich zieht. In der Regel müssen die Kinder sofort intubiert und künstlich beatmet werden, erhalten sofort Bluttransfusionen und die Ergüsse in Brust- und Bauchhöhle werden zur Entlastung punktiert.

Quellen[Bearbeiten]

  1. Mueller-Eckhardt, C. and Kiefel, V.: Transfusionsmedizin, 3. Auflg. Springer 2004
  2. Richtlinien der Bundesärztekammer ...“, 2005, Unter: „Schreibweise“ in Kapitel 4.2.5.13, zu finden im Internet: [1]
  3. a b R. Roos et. al.: Checkliste Neonatologie. Das Neo-ABC. Stuttgart, 2000. ISBN 3-13-125051-8
  4. Mikrochimerismus im Pankreas von Diabetikern – Krankheitsursache oder Therapieansatz? Ärzteblatt, 23. Januar 2007.
  5. Mikrochimerismus im Pankreas von Diabetikern – Krankheitsursache oder Therapieansatz? Ärzteblatt, 23. Januar 2007.
  6. Kaiserschnitt erhöht bei Kindern Diabetesrisiko. Ärztezeitung, 12. März 2012.
  7. Volker Kiefel: Transfusionsmedizin und Immunhämatologie. Springer-Verlag, 4. Auflage, S. 83, Punkt 6.4.2.
  8. Axel Seltsam; Tobias J. Legler; Eduard K. Petershofen: Rhesus-D-Diagnostik in der Schwangerschaft in: Hämotherapie, Ausgabe 7/2006, Seite 3
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