Sequenzielle Nephronblockade

aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie
Zur Navigation springen Zur Suche springen

Die sequenzielle (nach alter Rechtschreibung auch noch: sequentielle) Nephronblockade ist ein seit ca. 1985 bekanntes pharmakologisches Konzept bei der Behandlung von akuten Ödemen mit Diuretika (harntreibenden Mitteln), besonders auch in der Intensivmedizin. Ein Nephron ist die funktionelle Untereinheit der Nieren; es besteht aus den Nierenkörperchen (Glomeruli) für die Filtration und aus ebenso vielen Nierenkanälchen (Tubuli) für die Rückresorption. Alle Diuretika verkleinern grundsätzlich die tubuläre Rückresorptionsquote, welche ohne Behandlung bei etwa 99 Prozent des Primärharns liegt. Hinsichtlich des Wirkungsortes aller Diuretika wird zwischen dem proximalen und dem distalen Tubulus unterschieden. Und beim distalen Tubulus wird wiederum zwischen dem frühdistalen und dem spätdistalen Tubulusabschnitt unterschieden. Der frühdistale Tubulusabschnitt heißt auch Pars convoluta oder distales Konvolut; der spätdistale Abschnitt heißt auch Tubulus reuniens oder Verbindungstubulus. Die Ursache von Ödemen ist fast immer eine renale Natriumretention.[1]

Die übliche Monotherapie mit einem einzelnen Schleifendiuretikum ist gelegentlich wirkungslos, trotz intravenöser Gabe und hoher Dosierung. Die Ursache dieser so genannten Diuretikaresistenz der Schleifendiuretika ist eine (durch ihre diuretische Wirkung am frühdistalen Tubulus[2] induzierte) kompensatorisch erhöhte Rückresorption von Natrium und Wasser im spätdistalen Abschnitt (also dem Wirkungsort der Thiazide). Diese Ansicht ist aber hinsichtlich des Wirkungsortes und damit des Wirkprinzips umstritten, da die Fachbücher den frühdistalen Tubulus als Ort der Blockade durch Thiazide angeben.[3] Mit dieser Kompensation versucht der Organismus, das intravasale Blutvolumen sowie den arteriellen Blutdruck und damit auch das Herzzeitvolumen zu vergrößern. Die Rückresorptionsquote wird beim Einsatz eines Schleifendiuretikums gelegentlich also tendenziell vergrößert statt verkleinert. Thiazide sollen jetzt die Rückresorption auch im spätdistalen Tubulus hemmen oder blockieren. So werden die tubuläre Rückresorptionsquote wieder verkleinert, das Herzzeitvolumen ebenfalls reduziert, der Blutdruck gesenkt, das Harnvolumen vergrößert und die Ödeme ausgeschwemmt.

Mit der sequenziellen Nephronblockade werden die Glomeruli also nicht blockiert. Und von den Tubuli werden die proximalen Abschnitte ebenfalls nicht blockiert; und von den distalen Tubulusabschnitten werden auch nur die spätdistalen und nicht die frühdistalen Abschnitte in ihrer Funktion eingeschränkt. Dabei bezieht sich das Wort Blockade auf die eigentliche Wirkung aller Diuretika, nämlich die iatrogen beabsichtigte Verkleinerung der tubulären Rückresorption. Diese Blockierung heißt sequenziell (lateinisch: sequentia = Aufeinanderfolge, sequens = folgend), weil sie schrittweise (im Gegensatz zur Monotherapie also mit zwei oder drei verschiedenen Wirkstoffen) an nachfolgenden Tubulusabschnitten erfolgt.

Vorübergehend ist also nach der aktuellen Empfehlung die Kombination des Schleifendiuretikums mit einem (am letzten Teil der Nierenkanälchen angreifenden, wo die o. g. Kompensation stattfindet) Thiazid-Diuretikum günstig, selbst bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz, bei denen Thiazide sonst kontraindiziert sind. Die aktuellen deutschen und internationalen Leitlinien geben eine dementsprechende Empfehlung. Eine solche Kombinationstherapie bei Niereninsuffizienz erfordert eine große Erfahrung sowie engmaschige Kontrollen (besonders von Kreatinin, Magnesium und Kalium im Blut) und sollte deshalb Experten vorbehalten bleiben, besonders wenn zusätzlich Aldosteronantagonisten zur Vergrößerung der Diurese (sie wirken ebenfalls am spätdistalen Tubulusabschnitt) verordnet werden. Mehrere Kontraindikationen sind zu beachten.

Da ein Diuretikum immer nur an einem Teil des Tubulussystems angreift und somit in weiter distal gelegenen Abschnitten eine verstärkte Rückresorption auftreten kann, ist die sequenzielle Nephronblockade durch zwei (oder mehr) Diuretika mit unterschiedlichen Angriffsorten ein pathophysiologisch einleuchtendes Konzept. Seine klinische Relevanz wird beispielsweise bei der Behandlung von Niereninsuffizienten mit der Kombination eines Schleifendiuretikums mit einem Thiazid (zum Beispiel Hydrochlorothiazid (HCT; wegen unerwünschter Arzneimittelnebenwirkungen umstritten), Chlorthalidon oder Xipamid, das mit den Benzothiadiazinderivaten wirkungsverwandt ist[4]) deutlich: Niedrige Dosen der Kombination sind wirksamer und zugleich nebenwirkungsärmer[5] als die (teilweise noch immer durchgeführte) hochdosierte Monotherapie mit einem Schleifendiuretikum.

Insofern ist die sequenzielle Nephronblockade wie bei jeder Diuretikatherapie nur eine Tubulusblockade. Da verschiedene Diuretika verschiedene Wirkorte haben, ist allein schon deswegen eine Kombination mehrerer Präparate sinnvoll. Das nennt man Synergismus. Dass diese Sequenzbehandlung gleichzeitig kompensatorische Gegenregulationen verhindert (Resistenzvermeidung), ist augenscheinlich. Das nennt man Synergismus mit überadditiver Wirkung. Nur diese Kompensationsvermeidung unterscheidet das Prinzip der sequenziellen Nephronblockade von anderen Kombinationstherapien in der Pharmakologie. In fast allen Hauptgruppen in der Roten Liste findet man sogar diesbezügliche Kombinationstabletten (Kombitablette, Mehrfachkombination, Fixkombination, Polypharmakotherapie, Polypill); diese werden auch im ambulanten Bereich und auch außerhalb der stationären Intensivmedizin verordnet.

Literatur[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. H. Knauf, Ernst Mutschler: Diuretika, 2. Auflage, Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore 1992, ISBN 3-541-11392-8, S. 224.
  2. In der Fachliteratur wird jedoch die Pars recta der Tubuli als Wirkort der Schleifendiuretika angegeben. Die Pars recta liegt vor der Pars convoluta.
  3. Siehe zum Beispiel: Gerd Herold: Innere Medizin, Eigenverlag, Köln 2019, ISBN 978-3-9814660-8-9, S. 218. Aktuelle Bücher umgehen dieses Problem, indem sie sich nur auf den distalen Tubulusabschnitt beziehen, zum Beispiel: Andreas Ruß: Arzneimittel pocket, Sonderauflage der 23. Auflage, Grünwald im Dezember 2018, ISBN 978-3-89862-790-0, S. 56.
  4. Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch, 267. Auflage, de Gruyter, Berlin, Boston 2017, ISBN 978-3-11-049497-6, S. 1956.
  5. Kurt Kochsiek, H. Gillmann, A. Schrey: Diuretika bei Hypertonie und Herzinsuffizienz, Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore 1984, ISBN 3-541-10891-6, S. 23.

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]