Tetanus

aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie
Zur Navigation springen Zur Suche springen
Klassifikation nach ICD-10
A33 Tetanus neonatorum
A34 Tetanus während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes
A35 Sonstiger Tetanus
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Der Tetanus (von altgriechisch τέτανος tetanos, deutsch ‚Spannung, Krampf‘), auch Wundstarrkrampf (und Starrkrampf) genannt, ist eine häufig tödlich verlaufende akute Infektionskrankheit,[1] welche die muskelsteuernden Nervenzellen des Zentralnervensystems befällt, durch eine krampfartige Muskelstarre charakterisiert ist und durch das Bakterium Clostridium tetani ausgelöst wird. Die resistenten Sporen des Bakteriums kommen nahezu überall vor, auch im Straßenstaub oder in der Gartenerde. Die Infektion erfolgt durch das Eindringen der Sporen in Wunden. Nur unter anaeroben Bedingungen, also unter Sauerstoff-Abwesenheit, keimen die Sporen, das Bakterium vermehrt sich und sondert Giftstoffe (Toxine) ab. Das proteolytische Toxin Tetanospasmin schädigt die muskelsteuernden Nervenzellen und verursacht dadurch die typischen Muskelkrämpfe. Das Toxin Tetanolysin ist herzschädigend.

Opisthotonus bei Tetanuserkrankung; Gemälde von Charles Bell, 1809

Geschichte

Schon im Altertum beschrieb der Arzt Hippokrates von Kos die sogenannte Tetanus-Triade: Wunde, Kieferkrampf und Tod. Die italienischen Forscher Antonio Carle (* 3. Mai 1854 in Chiusa di Pesio; † 23. Februar 1927 in Turin) und Giorgio Luigi Rattone (* 25. April 1857 in Moncalieri; † 20. Dezember 1929 in Parma) konnten 1884 bei Tieren Tetanus hervorrufen, indem sie Eiter einer menschlichen Tetanuswunde auf den Ischiasnerv von Hasen überimpften. Dies machte eine Infektionskrankheit wahrscheinlich.

Arthur Nicolaier wies den Erreger von Tetanus im Erdboden nach, indem er Gartenerde auf Versuchstiere überimpfte. Diese Entdeckung publizierte er 1884. Obwohl er die Krankheitserreger auf künstlichem Nährboden nachzüchten konnte, gelang es ihm nicht, den Tetanusbazillus in Reinkultur zu isolieren. Allerdings beobachtete er Bazillen, die ein Köpfchen trugen und damit die typische Form des Bazillus Clostridium tetani aufwiesen. Seinem Kollegen Friedrich Julius Rosenbach gelang die Übertragung von Tetanus von Menschen auf Tiere. Rosenbach beschrieb 1885 die Form des Bazillus als Stecknadel oder Schlagstock. Dem Dänen Knud Helge Faber (* 29. August 1862 in Odense; † 3. Mai 1956 in Kopenhagen)[2] gelang 1889 schließlich die Herstellung eines keimfreien Tetanustoxins aus Filtrat. Im selben Jahr konnte der am Berliner Institut von Robert Koch forschende japanische Mikrobiologe Kitasato Shibasaburō den anaerob angezüchteten Tetanusbazillus isolieren. Kitasato und Emil von Behring gelang 1890 schließlich die Gewinnung eines Antitoxins.[3] Mit dieser Antitoxinherstellung legte Behring den Grundstein zur „Serumtherapie“.[4] Im Jahr 1946 gelang es Louis Pillemer (* 1908 in Johannesburg; † 31. August 1957 in Cleveland Heights) schließlich, das Tetanustoxin durch kristallinische Darstellung rein zu gewinnen,[5] womit er einen bedeutenden Beitrag zur Aufklärung der chemischen Giftstruktur leistete.

Wirkung der Toxine

Eine Gruppe Clostridium tetani

Tetanolysin ist hämolysierend und kardiotoxisch, aber für die typischen Symptome der Krankheit unbedeutend. Wichtiger ist Tetanospasmin, das über periphere Nervenbahnen in das Zentralnervensystem gelangt. Dort greift es Proteine (SNARE) an, die zur Freisetzung der Neurotransmitter (Glycin und GABA) der Renshaw-Zellen im Vorderhorn des Rückenmarks nötig sind. Tetanospasmin ist eine Endopeptidase. Die Blockade geschieht über eine enzymatische Inaktivierung des Synaptobrevin/Vesicular Associated Membrane Complex, wodurch die Freisetzung der Neurotransmitter durch Exozytose gestört ist. Damit kommt es zur unkontrollierten Aktivierung der Alpha-Motoneuronen und zu tonischen (andauernden) und klonischen (zuckenden) Verkrampfungen der quergestreiften (Willkür-)Muskulatur.

Symptome

Krämpfe der Gesichtsmuskulatur (Risus sardonicus)
Krämpfe der Rückenmuskulatur (Opisthotonus)

Die Inkubationszeit beträgt zwischen drei Tagen und drei Wochen; in seltenen Fällen kann sie auch mehrere Monate betragen, je nachdem wie weit die Entfernung zwischen zentralem Nervensystem und Eintrittspforte ist.[6] Je kürzer die Inkubationszeit ist, desto schlechter ist die Prognose.

Zuerst treten grippeähnliche Symptome wie Kopfschmerz, Schwindel, Unruhe, Gliederzittern, Mattigkeit, Ermüdungserscheinungen, Muskelschmerzen und Schweißausbrüche auf. Anschließend kann durch eine Kieferklemme (Trismus) der Mund nicht mehr geöffnet werden, und es entsteht ein durch Verkrampfung der mimischen Muskulatur grinsender Gesichtsausdruck, das sogenannte Teufelsgrinsen (lateinisch Risus sardonicus). Im weiteren Verlauf kommt es zu einer tonischen Muskelanspannung der langen Rückenmuskulatur, die oft vom Nacken absteigend verläuft und zu schmerzhafter Überstreckung, unbehandelt sogar zu Wirbelbrüchen führen kann. Danach folgen tonische und zuckende (klonische) Muskelkrämpfe in Armen, Beinen, Kehlkopf und Zwerchfell. Die Krämpfe dauern ein bis zwei Minuten und werden von kleinsten äußeren Reizen (akustisch, optisch, mechanisch) ausgelöst. Unbehandelt folgt der Tod durch Ersticken.

Gefühl und Bewusstsein (Sensorium) sind nicht beeinträchtigt, weshalb diese Erkrankung unbehandelt qualvoll ist. Eine direkte Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich.

Formen

Tetanus wird je nach Auftreten wie folgt unterschieden:[7]

  • Neonataler Tetanus (Neugeborenen-Tetanus oder Tetanus neonatorum): er betrifft Neugeborene unzureichend geimpfter Mütter[8] (innerhalb 28 Tagen[9]) und kommt fast nur in Ländern mit unzureichender medizinischer Versorgung und mangelnder Hygiene vor; Ansteckung erfolgt über die Nabelschnur, z. B. beim Durchtrennen durch nicht sterile Instrumente.[10] Weltweit ist er die häufigste Form.
  • Maternaler Tetanus:[11] Falls der Tetanus während der Schwangerschaft oder innerhalb der letzten 6 Wochen vor Ende der Schwangerschaft (Geburt, Fehlgeburt oder Abbruch) auftritt, spricht man vom maternalen Tetanus. Die WHO hat ein Programm gestartet, das den maternalen und neonatalen Tetanus (MNT) zurückdrängen soll.[12]
  • Generalisierter Tetanus: Er ist die häufigste Form von Wundstarrkrampf in Mitteleuropa, hier ist die gesamte Muskulatur betroffen.
Der Verlauf wird hierbei in vier Stadien unterteilt:[13]
Grad Ausprägung klinisches Bild
I leicht leichter bis mäßiger Trismus, keine Spasmen, keine oder nur leichte Dysphagie
II mäßig mäßiger Trismus, deutliche Rigidität, leichte bis mäßige, kurze Spasmen, Tachypnoe > 30, leichte Dysphagie
III schwer schwerer Trismus, generalisierte Tonuserhöhung, prolongierte Spasmen, Tachypnoe > 40, Tachykardie > 120/min, Apnoe-Anfälle
IV sehr schwer Grad III + schwere autonome Dysregulation insbesondere kardiovaskulär mit tachy- und bradykarden Rhythmusstörungen oder Asystolie
  • Lokaler Tetanus: die Erkrankung ist nur auf die Körperregion beschränkt, bei der sich die ursächliche kontaminierte Wunde befindet, beispielsweise im Bein. Aus einem lokalen Tetanus kann sich ein generalisierter Tetanus entwickeln. Die Prognose des lokalen Tetanus ist häufig positiv und tritt überwiegend bei teilimmunisierten Patienten auf.
  • Zephaler Tetanus: Dies ist eine Sonderform des lokalen Tetanus, da er typischerweise nach einer Verletzung direkt am Kopf, im Gesicht oder im Nacken auftritt. Die Inkubationszeit mit 1–2 Tagen ist relativ kurz. Als Symptome sind bekannt: eine ipsilaterale Nervus-facialis-Parese, insbesondere einen Trismus und einen Risus sardonicus.

In der Literatur sind ferner erwähnt:

  • Puerperaler Tetanus:[14][15] Infektionen von Mütter nach Geburten und Fehlgeburten durch puerperale Wunden (also Wunden im Uterus)
  • Postoperativer Tetanus:[16] hier tritt Tetanus nach chirurgischen Eingriffen auf, da er von einer infizierten Operationswunde ausgeht.

Diagnostik

Die Diagnose von Tetanus wird anhand des typischen klinischen Befundes gestellt. Eine Erkrankung ist unwahrscheinlich, wenn eine vollständige Grundimmunisierung vorliegt und fristgemäße Auffrischimpfungen durchgeführt wurden. Zur Absicherung der Diagnose kann ein Toxinnachweis mittels Neutralisationstest im Tierversuch (Maus) unter Verwendung von Wundmaterial des Patienten durchgeführt werden. Der kulturelle Erregernachweis gelingt meist nicht.[17] Bei den Tierversuchen mit Mäusen werden unterschiedliche Mengen an Patientenserum inokuliert. Der Nachweis ist dann positiv, wenn die Mäuse im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Patientenserum mit Antitoxin) in einer sogenannten „Robbenstellung“ (Starrkrampf der Hinterbeine) versterben.[17]

Verbreitung

In Deutschland fehlen aufgrund der 2001 aufgehobenen Meldepflicht nach dem Infektionsschutzgesetz gegenwärtig aussagekräftige Daten zur aktuellen Häufigkeit des Tetanus. Die Inzidenz ging in den vergangenen Jahrzehnten insgesamt stark zurück, sodass seit Längerem weniger als 15 Erkrankungen pro Jahr erfasst wurden. In den Jahren 1999 und 2000 wurden nach dem Bundes-Seuchengesetz jeweils 8 Erkrankungen gemeldet. Die Letalität liegt in Deutschland bei 25 %.[18]

In Ländern mit feuchtwarmem Klima und geringerer Impfquote tritt Tetanus hingegen sehr viel häufiger auf.[19] Nach der Statistik der WHO gab es im Jahr 2009 weltweit 9836 Inzidenzen.[20]

Ein besonderer Risikofaktor ist die Nabelinfektion, die auftritt, wenn Kinder unter unzureichenden hygienischen Bedingungen geboren werden oder, wie in manchen Völkern traditionell üblich, zur Wundversorgung Erdpasten auf den Nabel aufgetragen bekommen. Nach WHO-Schätzungen starben 2015 weltweit 34.000 Babys am Neugeborenen-Tetanus, was dank Impfungen einer 96%igen Reduktion im Vergleich zu 1986 entspricht.[9] Die Zahlen sind weltweit rückläufig.

Behandlung

Gegen die ausgebrochene Erkrankung gibt es keine echte kausale Behandlung. Weil sich die Tetanustoxine über die Nervenscheiden ausbreiten, sind hochdosierte Serumgaben (fremde Antikörper, passive Immunisierung) über die Blutbahn umstritten. Ein gründliches Ausschneiden der Wunde, unter Umständen eine Amputation (Herdsanierung), sorgt dafür, dass der Tetanuserreger sich nicht weiter vermehrt, da man eine weitere Toxinproduktion in der Wunde unterbinden muss.

Als Antibiotikum kann Metronidazol eingesetzt werden.[21] Eine symptomatische, an den Krankheitszeichen orientierte Behandlung kann in milden Fällen die durch akustische und optische Reize auslösbaren Krämpfe vermeiden, indem der Kranke in einem abgedunkelten und schallgeschützten Raum untergebracht wird und starke Beruhigungsmittel erhält. In allen schweren Fällen aber wird eine medikamentöse Muskelerschlaffung (Muskelrelaxation) zusammen mit maschineller Beatmung erforderlich.

Nach Erreichen eines ausreichenden Antikörperspiegels klingen die Symptome ab, und man kann nach vier bis acht Wochen die maschinelle Beatmung beenden. Trotz moderner Intensivmedizin bleiben gelegentlich Folgeschäden, die einer weiteren Behandlung bedürfen. Die überstandene Erkrankung hinterlässt ohne zusätzliche aktive Impfung keinen ausreichenden Antikörpertiter, so dass eine erneute Erkrankung möglich ist. Umso wichtiger ist die vorbeugende Impfung.

Vorbeugung

Impfung

Krankheitsfälle durch Tetanus
(Stand vom 27. September 2006)

Eine Impfung gegen Tetanus ist verfügbar und wird empfohlen. Experten der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) raten zur vorbeugenden Immunisierung gegen Tetanus mit einem Toxoidimpfstoff, da auch kleine, nicht besonders tiefe Verletzungen zur Erkrankung führen können.[22]

Wie auch in einigen anderen europäischen Ländern wird die Grundimmunisierung durch ein sogenanntes „2+1-Schema“ realisiert (Impfung im 2. und 4. Monat, abschließend im 11. Monat), falls die einzelnen Impfungen zu den empfohlenen Zeitpunkten durchgeführt und das Impfschema rechtzeitig abgeschlossen wird.[23] Bei Frühgeborenen wird eine zusätzliche Impfstoffdosis im Alter von 3 Monaten empfohlen (sogenanntes „3+1-Schema“).

Bei der Impfung handelt es sich in der Regel um einen Kombinationsimpfstoff. In Deutschland ist eine Impfung mit einem monovalenten Impfstoff nicht möglich, da die beiden Einzelimpfstoffe Tetanol pur und Td-Impfstoff Mérieux zwar zugelassen, aber nicht vermarktet werden (Stand 2021).[24] Damit wird die Tetanusimpfung mindestens als 3-fach-Impfung kombiniert gegen Keuchhusten, Tetanus und Diphtherie (DTP-Impfstoff) bis zur 6-fach-Impfung zusätzlich gegen Kinderlähmung, Hepatitis B und Haemophilus influenzae Typ b (hexavelenter Impfstoff) angeboten.

Die Grundimmunisierung wird im Säuglingsalter durchgeführt, im Alter von 5–6 Jahren („U9“) folgt eine erste Auffrischung, im Alter von 9–16 Jahren eine zweite Auffrischung. Der vollständige Impfschutz ist mindestens zehn Jahre lang wirksam, nach deren Ablauf werden weitere aktive Auffrischimpfungen alle 10 Jahre empfohlen. Meist wird auch bei Erwachsenen eine Kombinationsimpfung gegen Tetanus, Diphtherie und Pertussis (DTP-Impfstoff) durchgeführt.

In anderen Ländern Europas variieren die Empfehlungen zur Häufigkeit der Auffrischimpfungen für Erwachsene stark: Während in z. B. Großbritannien oder Irland gar keine routinemäßigen Auffrischimpfungen ab 18 Jahren erfolgen, sollen in Frankreich oder der Schweiz diese alle 20 Jahre bis zum Alter von 65 durchgeführt werden.[6] Für einen lebenslangen Tetanusschutz empfiehlt die WHO insgesamt 6 Immunisierungen: drei im Säuglingsalter (6 Wochen, anschließend alle 4 Wochen); danach je eine Booster-Impfung im Alter von 12–23 Monaten, 4–7 Jahren und 9–15 Jahren (idealerweise mit einem Impfabstand von jeweils 4 Jahren).[9]

Der Titer der durch die Impfung produzierten schützenden Antikörper kann im Labor oder mit einem immunochromatografischen Schnelltest gemessen werden. Dies wird jedoch nicht regelhaft durchgeführt.

Simultanimpfung

Nach einer Verletzung wird, sofern kein oder nur ein unzureichender Impfschutz besteht, sowohl eine aktive als auch eine passive, also eine simultane, Immunisierung notwendig.[22] Diese besteht aus einer Injektion eines durch Formol abgeschwächten, aber immunogenen Toxins (Toxoid, beispielsweise Tetanol; es gibt aber auch einen kombinierten Tetanus-Diphtherie-Impfstoff) und aus einer Injektion von mit menschlichen Antikörpern gegen den Tetanuserreger angereichertem Serum (Tetagam, Tetanobulin). Die passiv wirkende Serumgabe soll das Zeitintervall bis zum Eintritt der Antikörperbildung überbrücken, die von der aktiven Toxoidgabe angeregt wurde. Zur genauen Indikationsstellung bezüglich der Simultanimpfung siehe Empfehlungen der Ständigen Impfkommission.[22]

Im Anschluss erfolgen weitere aktive Wiederholungsimpfungen nach einem von der STIKO der Bundesärztekammer anerkannten Schema, um einen langfristig wirksamen Schutz vor Tetanus zu erzielen.

Vor Entwicklung humaner Antiseren galt für die ausschließlich verfügbaren tierischen Seren die Reihenfolge Pferd, Rind, Hammel. Dadurch sollte eine Sensibilisierung durch artfremdes Eiweiß umgangen werden.[25][26] Diese Empfehlung galt bis zum letzten Drittel des 20. Jahrhunderts.

Wundreinigung

Da die Erreger obligate Anaerobier sind, also nur unter Sauerstoffmangel wachsen, ist die Reinigung einer Wunde sogar bei Schürfwunden nötig. Abgestorbenes Gewebe, in dem der Sauerstoff aufgebraucht ist, sollte eventuell auch chirurgisch entfernt werden (siehe Wundbehandlung). Allerdings sind die Sporen der Bakterien extrem resistent und selbst mit medizinischen Desinfektionsmitteln in der Regel nicht abzutöten.

Meldepflicht

Tetanus ist nach dem deutschen Infektionsschutzgesetz seit 2001 nicht meldepflichtig. In einigen deutschen Bundesländern besteht jedoch eine Meldepflicht bzw. wird die Einführung einer solchen diskutiert. Auskünfte erteilen dazu die obersten Gesundheitsbehörden der jeweiligen Bundesländer. Beispielsweise besteht in Mecklenburg-Vorpommern eine Meldepflicht[27] die Pflicht zur nichtnamentlichen Meldung bezüglich von Erkrankung und Tod an Tetanus sowie direktem oder indirektem Nachweis von Clostridium tetani. Zudem existiert in Thüringen[28] eine nichtnamentliche Meldepflicht die Erkrankung und der Tod an Tetanus. Nach dem Recht Sachsens besteht eine namentliche Meldepflicht bezüglich Erkrankung und Tod an Tetanus.[29]

In der Schweiz ist Tetanus für Ärzte, Spitäler usw. eine meldepflichtige Krankheit[30] und zwar nach dem Epidemiengesetz (EpG) in Verbindung mit der Epidemienverordnung und Anhang 1 der Verordnung des EDI über die Meldung von Beobachtungen übertragbarer Krankheiten des Menschen. Meldepflichtig ist die klinische Diagnose.

Tetanus bei Tieren

Kiefersperre sowie nach hinten gerichtete Ohren bei einem an Tetanus erkrankten Rind

Pferde

Die Empfänglichkeit für eine Tetanusinfektion ist bei Pferden und anderen Einhufern besonders hoch.[31] Pferde erhalten deshalb nach der ersten Impfung nach sechs bis zwölf Wochen als auch nach zwölf Monaten eine zusätzliche Immunisierung (engl. booster dose). Eine Auffrischung sollte alle zwei Jahre erfolgen. Ein typisches Symptom ist neben der Kiefersperre die Sägebockstellung erkrankter Tiere.

Andere Tiere

Eine hohe Empfänglichkeit zeigen außerdem Wiederkäuer und Schweine. Hunde und Katzen sind nur gering empfänglich. Vögel sind fast vollständig resistent.[31]

Literatur

  • W. Lang, Thomas Löscher (Hrsg.): Tropenmedizin in Klinik und Praxis. 3. Auflage. Thieme, Stuttgart/New York 2000, S. 287–290. ISBN 978-3-13-785803-4.
  • R. Marre, T. Mertens, M. Trautmann, E. Vanek (Hrsg.): Klinische Infektiologie. Urban & Fischer Verlag, München/Jena 2000, S. 235–237. ISBN 978-3-437-21740-1.
  • Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e. V. (DGPI): Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 4. Auflage. Futuramed-Verlag, München 2003, S. 665–668. ISBN 3-923599-90-0.
  • J. Chin (Hrsg.): Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association, 2000, S. 491–496.
  • Karl Wurm, A. M. Walter: Infektionskrankheiten. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 9–223, hier: S. 200–203.
  • RKI: Hinweise für Ärzte zum Aufklärungsbedarf bei Schutzimpfungen/Januar 2004. Epid Bull 2004; 6 (PDF; 156 kB): S. 33–52
  • RKI: Impfpräventable Krankheiten in Deutschland bis zum Jahr 2000: Tetanus. Epid Bull 2002; 7: S. 51
  • S1-Leitlinie Tetanus der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (2017). In: AWMF online (Stand 2017)

Weblinks

Wiktionary: Tetanus – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen
Wiktionary: Wundstarrkrampf – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen
Commons: Tetanus – Album mit Bildern, Videos und Audiodateien
  • Tetanus – Informationen des Robert Koch-Instituts
  • Tetanus – impfen-info.de: Umfassende Informationen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) zum Thema Impfungen.

Einzelnachweise

  1. Verena Nittka, Katrin von Bechtolsheim: Tetanus – Achtung: Erde, Staub und Tierkot! Techniker Krankenkasse, 13. November 2017, https://www.tk.de/techniker/gesundheit-und-medizin/behandlungen-und-medizin/infektionen/tetanus-achtung-erde-staub-und-tierkot-2022222
  2. Patrick Guilfoile, Hilary Babcock: Tetanus. Infobase Publishing, New York, 2008, ISBN 978-0-7910-9711-3. S. 26.
  3. Vgl. Emil von Behring: Einführung in die Lehre von der Bekämpfung der Infektionskrankheiten. Springer, Berlin/Heidelberg 1912, ISBN 9783662345764, S. 16.
  4. Karl Wurm, A. M. Walter: Infektionskrankheiten. 1961, S. 200.
  5. http://www.ganino.com/games/Science/Science_1958-1959/root/data/Science%201958-1959/pdf/1958_v127_n3294/1754985.pdf Louis Pillemer, Immunochemist (nicht öffentlich verfügbar)
  6. a b NUTZENDOKUMENTATION VON STANDARDIMPFSTOFFEN: TETANUS. Arznei-Telegramm, 19. Februar 2016, S. 17–20, abgerufen am 12. Oktober 2019.
  7. B. Pfausler et al.: S1-Leitlinie Tetanus. Deutsche Gesellschaft für Neurologie, 31. August 2017, abgerufen am 9. Dezember 2019.
  8. Tetanus – RKI-Ratgeber. RKI, 27. November 2018, abgerufen am 9. Dezember 2019.
  9. a b c Tetanus - Fact Sheets. In: WHO. 9. Mai 2018, abgerufen am 2. Januar 2021 (englisch).
  10. V. Demicheli et al.: Impfung von Frauen zur Vorbeugung von Tetanus (Wundstarrkrampf) bei Neugeborenen. In: Cochrane. 6. Juli 2015, abgerufen am 6. September 2020.
  11. C. Louise Thwaites et al.: Maternal and neonatal tetanus. In: Lancet (London, England). Band 385, Nr. 9965, 24. Januar 2015, S. 362–370, doi:10.1016/S0140-6736(14)60236-1, PMID 25149223, PMC 5496662 (freier Volltext).
  12. Maternal and Neonatal Tetanus Elimination (MNTE). WHO, 8. November 2019, abgerufen am 9. Dezember 2019 (englisch).
  13. S1-Leitlinie Tetanus der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (2017). In: AWMF online (Stand 2017)
  14. Willibald Pschyrembel: Praktische Geburtshilfe und geburtshilfliche Operationen. 14. Auflage. Walter de Gruyter, 1973, ISBN 978-3-11-150423-0, S. 696 (google.com [abgerufen am 9. Dezember 2019]).
  15. Werner F. List, Peter M. Osswald: Intensivmedizinische Praxis. Springer-Verlag, 2013, ISBN 978-3-642-77498-0, S. 640 (google.com [abgerufen am 9. Dezember 2019]).
  16. Shayesta Dhalla: Postsurgical tetanus. In: Canadian Journal of Surgery. Band 47, Nr. 5, Oktober 2004, S. 375–379, PMID 15540694, PMC 3211939 (freier Volltext).
  17. a b Arne C. Rodloff: Obligat anaerobe, sporenbildende Stäbchen (Clostridien). In: Sebastian Suerbaum, Gerd-Dieter Burchard, Stefan H. E. Kaufmann, Thomas F. Schulz (Hrsg.): Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie. Springer-Verlag, 2016, ISBN 978-3-662-48678-8, S. 325, doi:10.1007/978-3-662-48678-8_39.
  18. Fallbericht: Tetanuserkrankung nach Verletzung bei der Gartenarbeit. In: Robert Koch-Institut (Hrsg.): Epidemiologisches Bulletin. Nr. 34, 22. August 2003, S. 272 (rki.de [PDF; abgerufen am 9. November 2019]).Impfpräventable Krankheiten in Deutschland bis zum Jahr 2000. In: Robert Koch-Institut (Hrsg.): Epidemiologisches Bulletin. Nr. 7, 15. Februar 2002, S. 49–57, hier S. 51 (rki.de [PDF; abgerufen am 9. November 2019]).
  19. Vgl. Statistik der WHO who: Tetanus (total) reported cases (Memento vom 9. März 2013 im Internet Archive)
  20. Immunization, Vaccines and Biologicals: Tetanus. In: who.int. 13. Februar 2008, abgerufen am 19. Januar 2015.
  21. Berufsverband Deutscher Internisten: Behandlung von Tetanus (undatiert)
  22. a b c RKI – Infektionskrankheiten A–Z – Tetanus. In: rki.de. 5. März 2014, abgerufen am 19. Januar 2015.
  23. Epidemiologisches Bulletin 26/2020. In: RKI. 25. Juni 2020, abgerufen am 2. Januar 2021.
  24. Tetanus-Impfstoffe (Wundstarrkrampf). In: Paul-Ehrlich-Institut. 3. Dezember 2020, abgerufen am 2. Januar 2021.
  25. Immunserum – Definition. In: gesundheit.de. Abgerufen am 19. Januar 2015.
  26. Andreas Hummel: Arzneimittellehre. Vincentz Network GmbH & Co. KG, 2004, ISBN 978-3-878-70482-9, S. 544 (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).
  27. Landtag: Gesetz zur Ausführung des Infektionsschutzgesetzes. (Infektionsschutzausführungsgesetz – IfSAG M-V). In: landesrecht-mv.de. 3. Juni 2006, abgerufen am 8. März 2020 (Fundstelle: GVOBl. M-V 2006, S. 524, Stand: letzte berücksichtigte Änderung: zuletzt geändert durch Artikel 4 des Gesetzes vom 16. Mai 2018 (GVOBl. M-V S. 183, 184)).
  28. Thüringer Verordnung über die Anpassung der Meldepflicht für Infektionskrankheiten (Thüringer Infektionskrankheitenmeldeverordnung – ThürIfKrMVO) Vom 15. Februar 2003. Fundstelle: GVBl. 2003, 107. (Zum 09.03.2020 aktuelle verfügbare Fassung der Gesamtausgabe, Stand: letzte berücksichtigte Änderung: zuletzt geändert durch Verordnung vom 4. Februar 2015 (GVBl. S. 3)).
  29. Staatsministerin für Soziales: Verordnung des Sächsischen Staatsministeriums für Soziales und Verbraucherschutz über die Erweiterung der Meldepflicht für übertragbare Krankheiten und Krankheitserreger nach dem Infektionsschutzgesetz. Vollzitat: Verordnung des Sächsischen Staatsministeriums für Soziales und Verbraucherschutz über die Erweiterung der Meldepflicht für übertragbare Krankheiten und Krankheitserreger nach dem Infektionsschutzgesetz vom 3. Juni 2002 (SächsGVBl. S. 187), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. November 2012 (SächsGVBl. S. 698) geändert worden ist. In: revosax.sachsen.de. Abgerufen am 8. März 2020 (Fassung gültig ab: 16. Dezember 2012).
  30. Meldepflichtige übertragbare Krankheiten und Erreger. (PDF, 114 kB) Übersicht Meldepflicht 2020. Bundesamt für Gesundheit BAG, Abteilung Übertragbare Krankheiten, 23. Januar 2020, abgerufen am 8. März 2020 (Flyer mit tabellarischer Übersicht).
  31. a b Anton Mayr: Medizinische Mikrobiologie, Infektions- und Seuchenlehre. Georg Thieme Verlag, 2007, S. 504, ISBN 978-3-830-41060-7 (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).