Kategorie Diskussion:Kardiologie

Eine seltene Komplikation nach der Implantation und dem Austausch von Herzschrittmachern und implantierbaren Cardioverter-Defibrillatoren ist der elektrische Sturm (ventricular electrical storming). Wir reden von einem elektrischen Sturm, wenn gewöhnlich bis zu einem Jahr post Implant oder Austausch eine idiopathische starke Anhäufung (drei oder mehr hochvolt-Therapien innerhalb von 24 Stunden) von Tachyarrhythmien auftritt.

Für die Behandlung dieser hochakuten Patienten sollte die Möglichkeit einer CPR (Herz-Lungen-Wiederbelebung) gegeben sein! Patienten mit einem ventrikulären elektrischen Sturm müssen auf die Intensivstation verbracht werden und sollten prophylaktisch mit aufklebbaren Defibrillationselektroden versehen werden.

Die Ursachen multipler ICD-Entladungen sind vielfältig (s.u.), sodass der Elektrophysiologe vom Intensivmediziner stets sofort hinzugezogen werden sollte, da der ICD durchaus auch adäquat auf stets wiederkehrende und/oder schwer zu terminierende ventrikuläre Arrhythmien reagieren könnte. Das Mitschreiben eines EKGs sollte alsbald erfolgen und der ICD möglichst rasch abgefragt werden (Cave! Manche ICDs sind während der Abfrage primär inaktiviert und müssen ggf. reaktiviert werden). Überwachen Sie den hämodynamischen Status.

Adäquate Schocks

Häufig wiederkehrende VT oder VF
      Akuttherapie: Bedhandlung der Ursache der reversiblen Triggerung
                    Sedation + med. retrograde Amnesie
                    AA intravenös
                    ggf. Inaktivierung des ICDs unter CPR-Bereitschaft
                    nach Etablierung einer Diagnose
          Therapie: Optimierung der oralen med. AA
                    Opt. des AnitTachycardenPacings (PainFree! M.Wathen)
                    VT-Ablation / ggf. VF-Ablation(sversuch)
Fehlschalgende VT- oder VF-Therapien des ICDs
 zu niedrig programmierte Energie 
 AA-Effekt
 Schock-Elektrode disloziert oder kaputt
 Ipsilateraler Pneumothorax
 selten: polymorphe VTs 
      Akuttherapie: Externe Kardioversion/Defibrillation
                    ggf. Vermeidung von Klasse I Antiarrhythmika 
          Therapie: Programmierung des ICDs
                    Optimierung der AA-Therapie 
                    ggf. Strompfadumkehr;  zusätzliche Implantation       
                    einer Schock-Spule in der SVC oder eines
                    'subkutanen Fingers'; revision der Lage der Schock-
                    Spule im rechten Ventrikel (HVB) (vgl. Rosso et al.),
                    High-output-Agregat (35 J output) 
                    selten: Ablation des arrhythmischen Substrats

Rezidivierende inadäquate Schocks

Das klinische Bild unterscheidet sich erheblich: Der Patient ist sichtbar
hämodynamisch stabil unter rezidivierender Schockabgabe des ICDs. Legen
Sie einen Ringmagneten auf den ICD, leiten Sie ein EKG ab und fragen Sie 
den ICD ab. Therapie gem. Befund (nicht Gegenstand dieses Artikels)

Schocks, die bei starkem Thorax-Schmerz abgegeben werden, könnten zwar auf eine Ischämie hindeuten, aber die meisten Patienten haben nach wiederholten Hoch-Volt-Therapien unspezifischen, starken thorakalen Schmerz. Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, medikamentös induzierte Arrhythmien, Elektrolytinbalancen und Intoxikationen sollten ausgeschlossen werden. Eine vorrübergehende ST-Segment Anhebung oder Absenkung kann häufig nach Schock-Abgabe beobachtet werden und fällt zunächst als definitives Zeichen einer myokardialen Ischämie weg. Häufige konsekutive Hoch-Volt-Therapien können das kardiale Isoenzym CK-MB erhöhen oder Troponin T und I, obwohl kein Myokard-Infarkt vorliegt.

 Spezifische Trigger: Potentiel reversible Ursachen sollten unverzüglich 
 und energisch behandelt werden: Eine sich entwickelnde Ischämie sollte  
 zügig reperfundiert werden, bei Drogen-Induzierten Torsade de pointes ist
 die intravenöse Applikation von Magnesium und die Überstimulation die 
 Therapie der Wahl, die proarrhythmischen Effekte von Klasse I 
 Antiarrhythmika sollten mit Na-Laktat oder Bikarbonat antagonisiert  
 werden.

Bei den meisten Patienten kann ein spezifischer Trigger der Arrhythmie nicht identifiziert werden, sodass die Hauptstütze die intravenöse AA-Therapie bleibt. Hier zeigt sich die intravenöse Applikation von Amiodarone als der effektivste Wirkstoff bei elektrischen Stürmen (Kowey P.R.). Zu beachten bleibt, dass unter dieser Therapie sich nun auch die durchschnittliche Zykluslänge von Kammerflimmern und ventrikulären Tachykardien deutlich verlangsamen kann und evtl. eine neue Programmierung der Detektionszonen notwendig macht. Patienten mit unaufhörlichen oder häufig rekurrierenden VTs profitieren von einer Katheterablation des arrhythmogenen Fokus.

Das erleiden mehrerer Hochvolttherapien stellt eine immense psychische Belastung dar, woraus auch reaktive Panikstörungen und Depressionen resultieren können. Leider verweisen wenige Fachbücher auf diese Komplikation, so dass hier Erfahrungsberichte implantierender Elektrophysiologen eine wichtige Hilfe darstellen könnten.

AA = AntiArrhythmika Für sachbezogene Anregungen, Korrekturen und Ergänzungen stets Dankbar: Christoph Kurth Tachyarrhythmie-Trainer Medtronic christoph.kurth@medtronic.com