Benutzer:Sipalius/RadOnk/Cervix

Allgemeines

• Inzidenz 12/100.000 pro Jahr, gesunken durch Vorsorgeuntersuchungen
• Zweigipflige Altersverteilung: 1) Frauen Ende 30 2) Frauen Anfang 60
• Voraussetzung für Zervixkarzinom ist HPV-Infektion (v. a. Typ 16, 18, 31, 33, u. a.)
• Prävention: HPV-Impfung vor sexueller Aktivität, allerdings kein sicherer Schutz gegen die Infektion
• Vorstufen (Dysplasie, CIS) lange vor invasiver Tumorerkrankung, daher Vorsorgeuntersuchung und HPV-Screening
• Risikofaktoren: Genitalinfektionen, orale Kontrazeptiva, Multiparität, Immunschwäche, Rauchen

Klassifikation

Histologie

Weit überwiegend (80 %) Plattenepithelkarzinome, 5 % Adenokarzinom, weiterhin andere Histologien (neuroendokrin, klarzellig, serös-papillär) mit meist schlechterer Prognose

TNM-Klassifikation

FIGO entspricht im nicht metastasiertem Fall dem T-Stadium: T1b2 = FIGO IB2 usw.

• T1: auf den Uterus begrenzt (T1a: nur mikroskopisch, T1b: mit unbewaffnetem Auge sichtbar)
  • T1b: T1b1: =< 4 cm breit, T1b2: > 4 cm breit
• T2: Ausdehnung über den Uterus hinaus, aber nicht bis zur Beckenwand oder zum unteren Vaginadrittel
  • T2a: Parametrien frei (T2a1: Läsion =< 4 cm, T2a2 Läsion > 4 cm)
  • T2b: Parametrien befallen
• T3a: Ausdehnung bis zum unteren Vaginadrittel, aber nicht bis zur Beckenwand
• T3b: Ausdehnung bis zur Beckenwand oder Hydronephrose
• T4: Befall Harnblase oder Rektum oder Tumorbefall außerhalb des kleinen Becken
• N1: regionäre () LK-Metastasen
• M1: Fernmetastasen (dazu zählen auch LK inguinal oder intraperitoneal), FIGO IVB

Klinik

• Symptome: blutiger Ausfluss/azyklische Blutungen, spät Schmerzen
• lokale infiltrierendes Wachstum, lymphogene Metastasierung in der Reihenfolge pelvin, paraaortal, supraklavikulär, selten Fernmetastasen
• Diagnostik: Gynäkologische Untersuchung, HPV-Abstrich, Sonographie Abdomen (Nieren: Harnstau?), Zytologie, PE bei sichtbarer Läsion (sonst Konisation), ggfs. MRT Becken, ggfs. CT Abdomen/Thorax, bei ausgedehntem Tumor Zystoskopie/Rektoskopie. Evtl. operatives Staging.

Therapie

Grundsätzlich in den kleineren Stadien bis FIGO IB/IIA Operation, ab FIGO IIB definitive Radiochemotherapie. Möglichst nicht beides, um Toxizität zu vermeiden. Ab FIGO IB2 operatives Staging: Bei LK-Befall (N1) auch bei Stadien kleiner FIGO IIB definitive Radiochemotherapie.

Die im folgenden Text genannten Risikofaktoren sind selbst in der AWMF-Leitlinie nicht ganz klar benannt. Allgemein zu Risikofaktoren zählen: unzureichende LK-Entfernung, L1, V1, großer Tumor (> 4 cm), tiefe Stromainvasion, R1, oben genannte Risiko-Histologien, weniger klar G3.

Operation

Die Therapie erfolgt nach FIGO-Stadium:

• FIGO IA1 (nur mikroskopisch sichtbar, max. 3 mm Stromainvasion): Bei Kinderwunsch bei G1/G2, L0 Konisation, ansonsten Trachelektomie möglich; besteht kein Kinderwunsch Hysterektomie ohne Adnexe. Bei mind. 2 Risikofaktoren pelvine Lymphknotendissektion, bei Tumor < 2 cm und keine weiteren Risikofaktoren Sentinel möglich.
• FIGO IA2 (nur mikroskopisch sichtbar, max. 5 mm Stromainvasion): modifizierte radikale Hysterektomie mit eingeschränkter Resektion Parametrien/Vagina. Operatives LK-Staging: bei LK-Befall im Becken paraaortale LND. Bei LK-Befall keine Hysterektomie, sondern Radiochemotherapie, davor bei prämenopausaler Patientin Ovariopexie, bei postmenopausaler Adnexektomie beidseits.
• FIGO IB1 (sichtbare Läsion =< 4 cm, auf Uterus begrenzt): Operatives LK-Staging, bei N+ Ovariopexie bzw. Adnexektomie, OP-Ende, Radiochemotherapie, bei N- Operation nach Wertheim-Meigs (Uterus, Parametrien, Scheidenmanschette).
• FIGO IB2 (sichtbare Läsion > 4 cm, auf Uterus begrenzt): Bei N+ oder mind. 3 Risikofaktoren (inadäquate LND, L1, V1, Tumor > 4 cm, > 1/3 Stromainvasion) Radiochemotherapie, bei N- und höchstens 2 Risikofaktoren Operation nach Wertheim-Meigs.
• FIGO IIA (Ausbreitung über Uterus hinaus, aber Parametrien frei): wie FIGO IB2
• FIGO IIB/III: Entfernung suspekter LK vor Radiochemotherapie

Bei Tumoren > 2 cm ist die offene radikale Hysterektomie der laparoskopischen Operation überlegen (siehe unten).

Radiochemotherapie

Diese Therapie ist ab FIGO IB der Operation gleichwertig (falls nach Operation absehbar adjuvante Radiotherapie erfolgen wird hinsichtlich der Toxizität überlegen), Standard ab FIGO IIB.

Primäre Radiochemotherapie

• Immer Kombination aus perkutaner Therapie und (in der Regel danach) Brachytherapie. Therapiezeitraum insgesamt kurz halten. Keine Pausen!
• Perkutane Therapie: 45,0(-50,4 Gy) (ED 1,8 Gy), Brachytherapie: HDR/Afterloading, intrauterine/intravaginale Applikatoren, 3-5 x 6-7 Gy 1x/Woche.
• GD in 2 cm³: Rektum =< 74 Gy, Blase =< 90 Gy, bezogen auf $\alpha /\beta$ = 3 Gy
• GD am Primärtumor >= 90 Gy, bezogen auf $\alpha /\beta$ = 10 Gy
• Höhe der Kontaktdosis korreliert mit Tumorkontrolle: 90 % des Primärtumors sollten >= 100 % der verordneten Dosis erhalten (D90 >= 100 %).

Adjuvante Radiochemotherapie

• Bei LK-Befall (pN1), bei Parametrienbefall oder bei R1-Resektion verbessert eine adjuvante Radiochemotherapie PFS und OS.
• Bei mindestens 3 Risikofaktoren (inadäquate Lymphonodektomie, L1, V1, Tumor > 4 cm, mehr als 1/3 Stromainvasion) senkt eine adjuvante Radiochemotherapie das Lokalrezidivrisiko, erhöht aber nicht das OS.
• Dosis: 45,0-50,4 Gy (ED 1,8 Gy) perkutan, keine Brachytherapie, begleitend Cisplatin einmal wöchentlich
• Eine alleinige Chemotherapie (Cisplatin, Carboplatin, Topotecan, Paclitaxel, auch in Kombinationen und zusätzlich Bevacizumab) wird nur in palliativer Situation eingesetzt. Ansonsten immer Kombination mit Bestrahlung (Radiochemotherapie mit Cisplatin).

Therapie im Rezidiv

• Falls primär nur Operation: Radiochemotherapie mit Brachytherapie wie oben beschrieben
• Falls nach Radiochemotherapie: Individualentscheidung je nach Lage des Rezidivs (z. B. Beckenwand) Operation (Exenteratio?), lokale Bestrahlung.

Nachsorge

• Rezidive meist 3-5 Jahre nach Therapie, 70 % im kleinen Becken, 30 % Fernmetastasen (Leber, Lunge, Knochen)
• Nachsorge zunächst alle 3 Monate mit gyn. Untersuchung und Sonographie des Abdomen
• Es gibt keine Daten für eine Senkung der Mortalität durch die Nachsorge.

Externe Links

• www.onkologie2021.eu: Zervixkarzinom
• AWMF-Leitlinien: Zervixkarzinom
• ESMO-Leitlinie: Cervical Cancer
• NCCN-Leitlinien: Cervical Cancer
• Protokoll EMBRACE II

Studien

EMBRACE

• www.embracestudy.dk

EMBRACE II

The EMBRACE II study: The outcome and prospect of two decades of evolution within the GEC-ESTRO GYN working group and the EMBRACE studies

Ramirez et al. 2018

Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med 2018; 379:1895–1904.

Im Stadium FIGO IA2, IB und IIA ist das DFS bei minimal-invasiver Operation schlechter als bei konventioneller Operation.

Melamed et al. 2018

Melamed A, Margul DJ, Chen L et al. Survival after minimally invasive radical hysterectomy for early-stage cervical cancer. N Engl J Med 2018; 379: 1905–1914.

Im Stadium FIGO IA2 und IB1 ist das OS bei minimal-invasiver Operation schlechter als bei konventioneller Operation.

Huang et al. 2021

He Huang, Yan-Ling Feng, Ting Wan et al. Effectiveness of Sequential Chemoradiation vs Concurrent Chemoradiation or Radiation Alone in Adjuvant Treatment After Hysterectomy for Cervical Cancer. The STARS Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021;7(3):361-369.

Im Vergleich adjuvanter Therapien bei Z. n. radikaler Hysterektomie und Risikofaktoren scheint eine sequentielle Therapie aus Chemo-RT-Chemo (Chemo: Cisplatin/Paclitaxel) einer Radiochemotherapie (Chemo: Cisplatin) oder einer alleinigen Radiatio hinsichtlich des DFS (primärer Endpunkt) überlegen zu sein.

INTERLACE

Neoadjuvante Chemotherapie vor def. RCT

LBA8 A randomised phase III trial of induction chemotherapy followed by chemoradiation compared with chemoradiation alone in locally advanced cervical cancer: The GCIG INTERLACE trial