„Medizinische Leitlinie“ – Versionsunterschied

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Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass
Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass
{{Zitat|die Anwendung nicht allgemein anerkannter Therapieformen und sogar ausgesprochen paraärztlicher Behandlungsformen rechtlich grundsätzlich erlaubt ist. Es kann dahingestellt bleiben, ob dies schon deswegen der Fall sein muß, weil sich eine Beschränkung der Methodenfreiheit aus Rechtsgründen als Hemmnis des medizinischen Fortschritts bzw. als Stillstand der Medizin darstellen würde. Jedenfalls aber folgt dies aus dem Selbstbestimmungsrecht eines um die Tragweite seiner Entscheidung wissenden Patienten. Denn da dieser das Recht hat, jede nicht gegen die guten Sitten verstoßende Behandlungsmethode zu wählen, kann aus dem Umstand, daß der Heilbehandler den Bereich der Schulmedizin verlassen hat, nicht von vornherein auf einen Behandlungsfehler geschlossen werden.<ref>BGH NJW 1991, 1536; BGHSt 37, 385, 387, fehlende Kompetenz der BÄK zur Verabschiedung von Richtlinien mit Bindungswirkung für Strafrichter.</ref>}}
{{Zitat|die Anwendung nicht allgemein anerkannter Therapieformen und sogar ausgesprochen paraärztlicher Behandlungsformen rechtlich grundsätzlich erlaubt ist. Es kann dahingestellt bleiben, ob dies schon deswegen der Fall sein muß, weil sich eine Beschränkung der Methodenfreiheit aus Rechtsgründen als Hemmnis des medizinischen Fortschritts bzw. als Stillstand der Medizin darstellen würde. Jedenfalls aber folgt dies aus dem Selbstbestimmungsrecht eines um die Tragweite seiner Entscheidung wissenden Patienten. Denn da dieser das Recht hat, jede nicht gegen die guten Sitten verstoßende Behandlungsmethode zu wählen, kann aus dem Umstand, daß der Heilbehandler den Bereich der Schulmedizin verlassen hat, nicht von vornherein auf einen Behandlungsfehler geschlossen werden.<ref>BGH NJW 1991, 1536; BGHSt 37, 385, 387, fehlende Kompetenz der BÄK zur Verabschiedung von Richtlinien mit Bindungswirkung für Strafrichter. In: Rudolf Ratzel,Hans-Dieter Lippert, {{cite book|author1=Rudolf Ratzel|author2=Hans-Dieter Lippert|title=Kommentar zur Musterberufsordnung der deutschen Ärzte (MBO)|url=http://books.google.com/books?id=L8MjBAAAQBAJ&pg=PA156|date=31 Dezember 2007|publisher=Springer-Verlag|isbn=978-3-540-33485-9|pages=156}}</ref>}}


Die Methodenfreiheit bedeutet keinen Freibrief für Gewissenlosigkeit; die Wahlfreiheit des Arztes ist durch das Interesse des Patienten an sorgfältiger Behandlung begrenzt.
Die Methodenfreiheit bedeutet keinen Freibrief für Gewissenlosigkeit; die Wahlfreiheit des Arztes ist durch das Interesse des Patienten an sorgfältiger Behandlung begrenzt.

Version vom 10. Oktober 2015, 16:32 Uhr

Medizinische Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen, die Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Gesundheitsberufe und Patienten bei ihren Entscheidungen über die angemessene Gesundheitsversorgung unter spezifischen klinischen Umständen unterstützen sollen.[1] Sie sind – anders als Richtlinien – nicht bindend und müssen an den Einzelfall angepasst werden. Teilweise berücksichtigen sie auch ökonomische Aspekte des Behandelns. Sie enthalten in der Regel keine Wertung hinsichtlich des erreichbaren Behandlungsergebnisses (Outcomes).

Begriffsklärung

Der Begriff der Leitlinie unterliegt keiner Normierung (in Abgrenzung dazu siehe auch Richtlinie). Deshalb können medizinische Leitlinien von sehr unterschiedlicher Qualität sein.

Idealerweise unterliegen medizinische Leitlinien einem systematischen und transparenten Entwicklungsprozess; sie sind wissenschaftlich fundierte, praxisorientierte Handlungsempfehlungen. Ihr Hauptzweck ist die Darstellung des fachlichen Entwicklungsstandes (State of the art). Sie geben Ärzten, Patienten und anderen an der medizinischen Versorgung Beteiligten Orientierung im Sinne von Entscheidungs- und Handlungsoptionen. Die Umsetzung liegt bei der fallspezifischen Betrachtung im Ermessensspielraum des Behandlers; ebenso sind im Einzelfall die Präferenzen der Patienten in die Entscheidungsfindung einzubeziehen.

Bei einer evidenz- und konsensbasierten Leitlinie handelt es sich um den Konsens multidisziplinärer Expertengruppen zu bestimmten Vorgehensweisen in der Medizin unter Berücksichtigung der besten verfügbaren Evidenz. Der Konsens wird durch ein definiertes transparent gemachtes Vorgehen erzielt. Er basiert auf systematischen Recherchen und der Analyse der wissenschaftlichen Evidenz aus Klinik und Praxis sowie deren Einteilung in Evidenzklassen.

In Deutschland werden medizinische Leitlinien in erster Linie von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), von der ärztlichen Selbstverwaltung (Bundesärztekammer [BÄK] und Kassenärztliche Bundesvereinigung [KBV] beziehungsweise Bundeszahnärztekammer [BZÄK] und Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung [KZBV]) oder von Berufsverbänden entwickelt und verbreitet. Informationen über und Zugang zu internationalen Leitlinien-Projekten und -Agenturen bietet das Guidelines International Network mit der weltweit umfangreichsten Leitlinien-Datenbank.

Leitlinien für die strukturierte medizinische Versorgung (d. h. für die Integrierte Versorgung und für Disease-Management-Programme) werden Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) genannt. Das von der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) getragene Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien wird beim Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) redaktionell betreut. Daneben erstellt auch das Zentrum Zahnärztliche Qualität (ZZQ), das von der Bundeszahnärztekammer und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung getragen wird, Leitlinien.

Neben den medizinischen Leitlinien, die in erster Linie für Ärzte erstellt werden, gibt es entsprechende Fachinformationen für Patienten, sogenannte Patientenleitlinien. In der Krankenpflege existieren den Leitlinien verwandte Expertenstandards.

Rechtliche Einordnung

Medizinische Leitlinie stellen keine Rechtsnormen dar, die die Judikative binden. Sie können von Fall zu Fall die im Verkehr erforderliche Sorgfalt gemäß § 276 BGB konkretisieren, wenn sie die Anschauung der Verkehrskreise in einer Art und Weise definieren, die ein Abweichen als unvernünftig und gefahrerhöhend erscheinen lässt. Betreffen Leitlinien den Kern ärztlicher Tätigkeit, stellen sie lediglich Anhaltspunkte dar. In keinem Fall ersetzt ihre kritiklose Befolgung den individuellen Entscheidungsprozeß im jeweiligen Einzelfall.

Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass

„die Anwendung nicht allgemein anerkannter Therapieformen und sogar ausgesprochen paraärztlicher Behandlungsformen rechtlich grundsätzlich erlaubt ist. Es kann dahingestellt bleiben, ob dies schon deswegen der Fall sein muß, weil sich eine Beschränkung der Methodenfreiheit aus Rechtsgründen als Hemmnis des medizinischen Fortschritts bzw. als Stillstand der Medizin darstellen würde. Jedenfalls aber folgt dies aus dem Selbstbestimmungsrecht eines um die Tragweite seiner Entscheidung wissenden Patienten. Denn da dieser das Recht hat, jede nicht gegen die guten Sitten verstoßende Behandlungsmethode zu wählen, kann aus dem Umstand, daß der Heilbehandler den Bereich der Schulmedizin verlassen hat, nicht von vornherein auf einen Behandlungsfehler geschlossen werden.[2]“

Die Methodenfreiheit bedeutet keinen Freibrief für Gewissenlosigkeit; die Wahlfreiheit des Arztes ist durch das Interesse des Patienten an sorgfältiger Behandlung begrenzt.

Leitlinien-Entwicklung

Nach dem System der AWMF werden Leitlinien in vier Entwicklungsstufen von S1 bis S3 entwickelt und klassifiziert, wobei S3 die höchste Qualitätsstufe der Entwicklungsmethodik ist.

  • S1: Die Leitlinie wurde von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet.
  • S2k: Eine formale Konsensfindung hat stattgefunden.
  • S2e: Eine systematische Evidenz-Recherche hat stattgefunden.
  • S3: Die Leitlinie hat alle Elemente einer systematischen Entwicklung durchlaufen (Logik-, Entscheidungs- und Outcome-Analyse, Bewertung der klinischen Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung).

Die methodische Qualität einer S3-Leitlinie ist dementsprechend höher als die einer S2- oder S1-Leitlinie. Die überwiegende Mehrheit (knapp 70 %) aller Leitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften sind S1-Leitlinien.

Evidenzklasse

Die in eine medizinische Leitlinie einbezogene Evidenz wird nach einer Klasseneinteilung differenziert. Leitlinien werden einzeln solchen Evidenzklassen zugeordnet. Es werden verschiedenen Klassifizierungssysteme verwendet, es gibt keinen internationalen oder europäischen Standard.[3] Breite Anerkennung hat die Klassifikation von Cochrane Deutschland, die von der höchsten Evidenzstufe Ia (wenigstens ein systematischer Review auf der Basis methodisch hochwertiger kontrollierter, randomisierter Studien) bis zur niedrigsten Evidenzstufe IV (Meinungen und Überzeugungen von angesehenen Autoritäten mit klinischer Erfahrung und von Expertenkommissionen, beschreibende Studien) reicht.[4]

Empfehlungsgrad

Es werden Behandlungsempfehlungen mit einem bestimmten Empfehlungsgrad (synonym: Empfehlungsstärke) entwickelt. Verbreitet in Deutschland ist folgende Unterscheidung:

  • Grad A, „Soll“-Empfehlung: zumindest eine randomisierte kontrollierte Studie von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht und nicht extrapoliert wurde (Evidenzstufen Ia und Ib)
  • Grad B, „Sollte“-Empfehlung: gut durchgeführte, aber nicht randomisierte klinische Studien mit direktem Bezug zur Empfehlung (Evidenzstufen II oder III) oder Extrapolation von Evidenzebene I, falls der Bezug zur spezifischen Fragestellung fehlt
  • Grad C, „Kann“-Empfehlung: Berichte von Expertenkreisen oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten (Evidenzkategorie IV) oder Extrapolation von Evidenzebene IIa, IIb oder III, wenn keine direkt anwendbaren klinischen Studien von guter Qualität verfügbar waren

Wenn es für eine Behandlungsmethode keine experimentellen wissenschaftlichen Studien gibt, diese nicht möglich sind oder nicht angestrebt werden, das Behandlungsverfahren aber dennoch allgemein üblich ist und innerhalb der Konsensusgruppe eine Übereinkunft über das Verfahren erzielt werden konnte, so erhält diese Methode die Empfehlungsstärke Good Clinical Practice (GCP, synonym: KKP = Klinischer Konsensuspunkt).

Kritik

  • In der Praxis werden Leitlinien häufig mangelhaft umgesetzt.[5]
  • Leitlinien können zu einer Einengung ärztlicher Entscheidungsspielräume führen.[6]
  • Qualitativ hochwertige S3- oder NVL-Leitlinien gibt es nur für häufige Krankheitsbilder.
  • Das wissenschaftliche Konsensverfahren bei der Erstellung von Leitlinien führt dazu, dass nur wenige der als relevant erachteten Behandlungsschritte in die Leitlinien aufgenommen werden.
  • Evidenzbasierte Medizin: Der Publikationsbias, d. h. die statistisch verzerrte Darstellung wissenschaftlicher Ergebnisse infolge einer bevorzugten Veröffentlichung von Studien mit positiven bzw. signifikanten Ergebnissen, führt dazu, dass wichtige Forschungsergebnisse verfälscht werden, da z. B. negative Studien seltener veröffentlicht werden.
  • Im März 2013 kritisierte Der Arzneimittelbrief die - aus seiner Sicht - zu schnelle Aufnahme neuer Medikamente in die Medizinischen Leitlinien und vermutet dahinter die Interessen der pharmazeutischen Unternehmen.[7]

Pflegeleitlinien

Zum Vermeiden von Begriffskonflikten sind die Leitlinien der medizinischen Pflege als Expertenstandards des DNQP verfasst, welche vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege verfasst und publiziert werden.[8] Die Fachgesellschaften der Medizin blenden diesen Themenkreis im Zuge der zunehmend eigenständigen Verwissenschaftlichung der medizinischen Pflege weitgehend aus.

Patientenleitlinien

Patientenleitlinien vermitteln die Inhalte evidenzbasierter Leitlinien an Patientinnen und Patienten sowie Angehörige. Neben Informationen, die inhaltlich mit den entsprechenden Versorgungsleitlinien identisch, aber laienverständlich umformuliert sind, enthalten sie zusätzliche Angaben, die den Bedürfnissen von Patienten entsprechen. Sie erläutern die optimalen Versorgungsstrukturen, vermitteln Hintergrundinformationen zur Funktionsweise des jeweiligen Körperorgans oder -systems und zu dessen krankhafter Veränderung, leiten zum Selbstmanagement an, unterstützen die Arzt-Patienten-Kommunikation (etwa durch Checklisten) und nennen weiterführende Hilfen.[9]

Verständlichkeit und Relevanz für die Zielgruppen werden in der Regel in Konsultationsphasen überprüft; der Erstellungsprozess wird in Methodenreporten dokumentiert.

Zu jeder Nationalen VersorgungsLeitlinie erstellt das ÄZQ eine Patientenleitlinie und eine Kurzinformation für Patienten. Die Themenliste umfasste im August 2015 Asthma, COPD, Depression, Diabetes (fünf Unterthemen), Herzschwäche, Koronare Herzkrankheit sowie Kreuzschmerz.[10]

Darüber hinaus hat das ÄZQ im Auftrag der Deutschen Krebsgesellschaft Patientenleitlinien zu Krebserkrankungen erarbeitet (Stand August 2015: zehn Patientenleitlinien, unter anderem zu Brustkrebs, Darmkrebs, Gebärmutterhalskrebs, Magenkrebs und Prostatakrebs). Diese stehen online im Volltext zur Verfügung und können auch als Broschüren bezogen werden.[11]

Siehe auch

Einzelnachweise

  1. ↑ WHO-Tagung 1997 in Velen/Westf., zitiert nach Lorenz 1999 (PDF; 33 kB)
  2. ↑ BGH NJW 1991, 1536; BGHSt 37, 385, 387, fehlende Kompetenz der BÄK zur Verabschiedung von Richtlinien mit Bindungswirkung für Strafrichter. In: Rudolf Ratzel,Hans-Dieter Lippert, Rudolf Ratzel, Hans-Dieter Lippert: Kommentar zur Musterberufsordnung der deutschen Ärzte (MBO). Springer-Verlag, 2007, ISBN 978-3-540-33485-9, S. 156 (google.com).
  3. ↑ The Health Care System Under French National Health Insurance: Lessons for Health Reform in the United States
  4. ↑ Cochrane Deutschland: Von der Evidenz zur Empfehlung: Klassifikationssysteme.
  5. ↑ Ollenschläger et al.: Leitlinien in der Medizin - scheitern sie an der praktischen Umsetzung? Der Internist (2001) 42 (4) S. 473–483 (PDF; 61 kB)
  6. ↑ Praetorius: Ärztliche Entscheidungsspielräume - durch Leitlinien eingeengt oder erweitert? Hessisches Ärzteblatt (2005) 8, S. 516–520
  7. ↑ Medizinische Leitlinien an der Leine der Pharmaindustrie Pressemitteilung Der Arzneimittelbrief vom 20. März 2013
  8. ↑ Hochschule Osnabrück: Expertenstandards und Auditinstrumente. In: www.dnqp.de. Abgerufen am 9. Oktober 2015.
  9. ↑ Sylvia Sänger, Silke Kirschning, Corinna Schaefer, M. Follmann, Günter Ollenschläger: Prozesse in der onkologischen Versorgung. In: Der Onkologe. Band 15, Nr. 11, 25. September 2009, ISSN 0947-8965, S. 1101–1109, doi:10.1007/s00761-009-1672-6 (springer.com [abgerufen am 9. Oktober 2015]).
  10. ↑ PatientenLeitlinien zu Nationalen VersorgungsLeitlinien — Website. In: www.patienten-information.de. Abgerufen am 9. Oktober 2015.
  11. ↑ Leitlinienprogramm Onkologie: Patientenleitlinien. In: leitlinienprogramm-onkologie.de. Abgerufen am 9. Oktober 2015.
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