Außenbandruptur des oberen Sprunggelenkes

Klassifikation nach ICD-10
S93.2	Traumatische Ruptur von Bändern in Höhe des oberen Sprunggelenkes und des Fußes
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Fuß mit angeschwollenem Knöchel und Hämatom nach einem Bänderriss

Die äußeren Bänder des Sprunggelenks

Das Außenband des oberen Sprunggelenkes setzt sich zusammen aus drei Bändern (der „laterale Bandapparat“): Ligamentum fibulotalare anterius und posterius sowie Ligamentum fibulocalcaneare. Beim Umknicken nach außen (Supinationstrauma) kommt es meist zur Zerrung oder Riss (Ruptur) des Lig. fibulotalare anterius oder/und des Lig. calcaneofibulare, seltener ist die komplette Ruptur aller drei Bänder.

Diagnostik

Bei einer Verletzung der Außenbänder des oberen Sprunggelenks ist wegen der Wahl der richtigen Therapie vor allem die Frage wichtig, ob es sich um eine Bänderdehnung oder einen Bänderriss handelt. Geübten Untersuchern gelingt diese Unterscheidung nach Expertenmeinung in 90 % der Fälle alleine mit dem Schubladentest, also ohne die Anfertigung von Röntgen-Bildern oder den Einsatz anderer gerätemedizinischer Untersuchungsmethoden: Der Patient liegt dafür in Rückenlage. Der Untersucher umgreift mit einer Hand von unten die Ferse, mit der anderen Hand wird gefühlvoll von oben gegen das Schienbein gedrückt. Liegt lediglich eine Zerrung des vorderen Außenbandes vor, ist keine Schubladenbewegung möglich. Dagegen kann der Fuß bei einem Riss deutlich gegenüber dem Schien- und Wadenbein nach vorne (bei liegendem Patienten nach oben) aus dem Gelenk geschoben werden. Da sich die normale Schubladenbewegung im oberen Sprunggelenk im gesunden Zustand von Mensch zu Mensch stark unterscheidet, ist es wichtig, die Untersuchung zuvor am gesunden Sprunggelenk des anderen Beins durchzuführen. Auf diese Weise lässt sich herausfinden, welches Ausmaß der Schubladenbewegung beim betroffenen Menschen noch als nicht gerissen anzusehen ist. (Manche empfehlen, den Schubladentest beim Verdacht auf einen Außenbandriss nur innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Verletzung durchzuführen, um nicht zu riskieren, dass sich im Falle eines Bänderrisses die frühen Verklebungen der Bänder wieder lösen. Sind mehr als 48 Stunden vergangen, solle man stattdessen von einem Riss ausgehen.)

Zusätzlich können bildgebende Verfahren wie Röntgen sinnvoll sein, um einen Bruch (Fraktur) der angrenzenden Knochen auszuschließen. In seltenen Fällen kann zudem eine Magnetresonanztomographie sinnvoll sein.

Sehr in die Kritik geraten sind bei der Diagnosestellung die bis vor einiger Zeit üblichen sogenannten „gehaltenen Röntgen-Aufnahmen“. Dabei wird auf einem Röntgenbild festgehalten, wie weit sich das Gelenk mit einer fest definierten Kraft aufklappen lässt. Aus dem Aufklappwinkel, der im Röntgenbild eingezeichnet werden kann, wurde dann auf den Verletzungsgrad geschlossen. Der Grund für die Kritik ist, dass sich mit solchen gehaltenen Aufnahmen vor allem das mittlere Außenband überprüfen lässt, das allerdings nur sehr selten isoliert reißt, sondern fast immer nur in Kombination mit dem vorderen Außenband. Da für die Auswahl der Therapie vor allem die Frage wichtig ist, ob es sich um einen Riss oder eine Zerrung handelt, nicht aber ob ein oder zwei Bänder gerissen sind, reicht der Schubladentest, der das vordere Außenband überprüft, in den meisten Fällen als alleinige Untersuchung aus.

Behandlung

Während noch vor einigen Jahren die Außenbandruptur regelhaft genäht wurde, ist heute bei gleich guten Behandlungsergebnissen die konservative Behandlung Standard. Denn da das Außenband in eine Gelenkkapsel eingebettet ist, kann es nach einer Ruptur auch ohne Operation zusammenwachsen. Nur bei kompletter Zerreißung aller drei Bänder und Operationswunsch (z. B. Profisportler) wird noch eine operative Behandlung empfohlen.

In der Therapie des akuten Gelenktraumas können nicht-steroide entzündungshemmende Medikamente eingesetzt und eine frühe Mobilisierung des Gelenkes durchgeführt werden. Krankengymnastik und manueller Therapie sollen den Schmerz und die Schwellung verringern und die Funktion des Gelenkes wiederherstellen, Schienung und Krankengymnastik einer chronischen Gelenkinstabilität vorbeugen. Ergänzend kann die Kryotherapie eingesetzt werden.

Bei der Behandlung in konservativer Therapie unterscheidet man mehrere Phasen, deren Dauer von Fall zu Fall verschieden sein kann und die sich außerdem überlappen können: eine erste, mehrere Tage währende entzündliche Phase (Phase I), eine etwa 5–28-tägige reparative oder proliferative Phase der Primärheilung (Phase II), die durch Angiogenese, proliferierende Fibroblasten und Kollagenproduktion gekennzeichnet ist und eine vier- bis sechswöchige Umbau- bzw. remodellierende Phase (Phase III) in der die Kollagenfibrillen und Zellen der Bänder reifen. In Phasen I und II ist ein Schutz vor zu viel Belastung wichtig, um eine überschießende Produktion des Kollagens Typ III, und somit der Bildung eines elongierten weichen Bandes zu vermeiden; in der Phase III hingegen ist eine allmähliche Zunahme der Belastung nötig, um die Bänder „auszuhärten“.

Bei der konservativen Therapie ist eine Schienung des Sprunggelenkes über sechs Wochen Standard. Es wird teils auch für die ersten ca. 8 Tage ein Spaltgips in regelrechter Stellung verordnet, bis die Schwellung etwas abgeklungen ist.

Es ist auch erprobt worden, Bänderverletzungen ergänzend innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Verletzung mit Hyaluronsäure-Spritzen zu behandeln; allerdings ist die empirische Datenlage zu dieser Methode noch gering (Stand: 2011).

Liegt am Gelenk keine Schwellung (mehr) vor, werden oft Orthesen (z. B. Aircast-Schiene) eingesetzt. Diese erfüllen zwei Funktionen: das Gelenk wird so gesichert, dass die gerissenen Bänder nicht belastet werden können; die Beweglichkeit des Gelenks in horizontaler Richtung („rauf/runter“ = Flexion/Extension) wird aber kaum eingeschränkt. Damit sind zum Beispiel Spazieren oder Radfahren weiter möglich. Die Bänder wachsen eher belastungsgerecht zusammen, Probleme mit einem versteiften Gelenk wie bei kompletter Fixierung treten nicht auf. Als besonders günstig haben sich hierbei sogenannte modulare Orthesen erwiesen, die eine Anpassung der Bewegungsfähigkeit mit Orthese an den Heilungsverlauf ermöglichen.

Im Verlauf der Behandlung wird häufig die manuelle Therapie eingesetzt, um die Beweglichkeit des Gelenkes zu verbessern. Mit sensomotorischem Balancetraining, das der Patient unter Anleitung oder selbständig durchführen kann, sollen zudem erneute Verletzungen und dadurch wiederkehrende Bänderinstabilitäten vermieden werden.

Vermeintlich „leichte“ Verletzungen werden von dem Betroffenen ebenso wie vom behandelnden Arzt oft unterschätzt. Wenn sie nicht angemessen diagnostiziert und behandelt werden, kann es zu wiederholten Verletzungen oder auch zu chronischer Gelenkinstabilität kommen, woraus sich weitere Schäden ergeben können.

Wird eine Orthese getragen oder ist der Fuß noch nicht dauerhaft belastbar, kann die Fahrtauglichkeit eingeschränkt sein (Fahruntüchtigkeit).

Bei adäquater Behandlung, sei es konservativ oder durch Operation, heilt die Außenbandruptur in den meisten Fällen völlig aus. Bei einem kleineren Teil der Behandelten bleiben jedoch chronische Symptome wie eine chronische Synovitis oder Tendinitis, Gelenksteife, Schwellung, Schmerz, Muskelschwäche oder Gelenkinstabilität zurück. Dies trifft laut einem Review von 1997 auf 10–30 % der Behandelten zu.

Quellen

Dieser Artikel behandelt ein Gesundheitsthema. Er dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt nicht eine Diagnose durch einen Arzt. Bitte hierzu den Hinweis zu Gesundheitsthemen beachten!