Gesundheitswesen in der Schweiz

Versicherungen

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Krankheit

In der Schweiz ist jeder Einwohner (d. h. Einheimische und aufenthaltsberechtigte Ausländer) obligatorisch für die Behandlungskosten bei Krankheit versichert (Krankenversicherungsgesetz, KVG). Die Zahlung der Prämie ist aber Sache des Versicherten. Mit den EU-Staaten bestehen Verträge, die die gegenseitige Übernahme der Behandlungskosten bei Notfällen regeln. Alle Versicherten der EU müssen für eine Behandlung in einem Staat des Europäischen Wirtschaftsraums – d. h. der Europäischen Union, Norwegen, Island und Liechtenstein – und in der Schweiz die europäische Krankenversicherungskarte oder eine provisorische Ersatzbescheinigung vorlegen.

Die Krankenversicherungen sind privatwirtschaftliche Unternehmen, es gibt keine staatliche Krankenkasse. Jede Krankenkasse ist aber gesetzlich verpflichtet, jeden in die Grundversicherung aufzunehmen, der einen entsprechenden Antrag stellt und im Tätigkeitsgebiet der Kasse Wohnsitz hat. Der dadurch entstehende Wettbewerbsnachteil von Kassen, die mehr ältere und/oder kranke Mitglieder haben, wird mit einem speziellen Fonds (Risikoausgleich) nur teilweise ausgeglichen. Für die (freiwillige) Zusatzversicherung (d. h. alle Leistungen, die über die gesetzliche Grundversicherung hinausgehen) sind die Kassen hingegen frei, welche Verträge sie mit wem abschliessen wollen. Sie können die Prämien frei festlegen und Interessenten abweisen. Dachverband der Krankenversicherer ist Santésuisse in Solothurn, eine Konkurrentin ist die Curafutura. Die Schweiz ist nach den USA ein Pionierland der Managed care. Schon 1990 wurde die erste Health Maintenance Organization (HMO) gegründet; weitere folgten später. Dazu kommen immer mehr Hausarztmodelle.

Die Finanzierung der staatlichen Krankenhäuser erfolgt einerseits durch Bezahlungen der Behandlungen (Patienten, Versicherungen), andererseits durch Zuschüsse der Kantone oder Gemeinden. Wegen dieser teilweisen kantonalen Finanzierung verlangen alle staatlichen Krankenhäuser von Einwohnern des Standortkantons niedrigere Taxen als von Auswärtigen. Wegen dieser unterschiedlichen Kosten deckt die gesetzliche Grundversicherung jeweils nur die Behandlung in der allgemeinen Abteilung in einem Krankenhaus im Wohnkanton. (Ausnahmen gelten in Notfällen und da, wo eine bestimmte Leistung im Wohnkanton gar nicht angeboten wird, wie z. B. Herzchirurgie oder Neurochirurgie, die auf Zentren beschränkt ist). Dachverband der Schweizer Krankenhäuser ist H+. Die Pflegenden sind im Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner SBK zusammengeschlossen.

Die Finanzierung der Privatkrankenhäuser erfolgt dagegen in der Regel nur aus den Behandlungstaxen, die deswegen markant höher sind als die in den allgemeinen Abteilungen der staatlichen Krankenhäuser. Die gesetzliche Grundversicherung deckt deshalb die Behandlung in Privatkliniken nicht.

Ambulante Behandlungen dagegen werden von der Grundversicherung in der ganzen Schweiz und bei jedem zugelassenen Leistungserbringer gedeckt. Dies sind neben freipraktizierenden (niedergelassenen) Ärzten auch Ambulatorien der staatlichen und privaten Krankenhäuser. Dachverband der Ärzte ist die FMH (Foederatio Medicorum Helveticorum, Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte).

Unfälle

Für Behandlungskosten bei Unfällen ist jede(r) Angestellte obligatorisch versichert (UVG, Unfallversicherungsgesetz). Es gibt einerseits eine selbstständige Unfallversicherung des öffentlichen Rechts (SUVA: Schweizerische Unfallversicherungs-Anstalt), andererseits bieten auch die meisten privaten Versicherungskonzerne Unfallversicherungen nach UVG an. Es ist Sache des Arbeitgebers, alle Angestellten zu versichern, wobei je nach Pensum nur Unfälle während der Arbeit oder auch Unfälle in der Freizeit versichert werden müssen. Die Prämien für Betriebsunfälle werden nur vom Arbeitgeber getragen. Die Prämien für Freizeitunfälle dagegen werden vom Arbeitnehmer getragen. Wer nicht angestellt ist und auch keine private Unfallversicherung möchte, kann sich bei der Krankenkasse gegen Unfälle zusätzlich versichern lassen.

Zahnarzt

Zahnbehandlungen sind, von wenigen Ausnahmen abgesehen, nicht im Leistungskatalog der obligatorischen Grundversicherung enthalten. Es besteht die Möglichkeit, privat eine Zahnpflegeversicherung abzuschliessen. Aufgrund des hohen Preises wird diese Möglichkeit jedoch nur selten genutzt. Die meisten Zahnarztkosten werden dementsprechend von den Patienten direkt aus der eigenen Tasche bezahlt.

Kosten

Tarife

Die Preise ärztlicher Behandlungen sind strikt reglementiert. In den letzten Jahren wurde ein schweizweit gültiges Tarifwerk (Tarmed) entwickelt, das jeder medizinischen Leistung eine gewisse Zahl von «Taxpunkten» zuordnet. Damit wären theoretisch Arztrechnungen in der ganzen Schweiz gleich. Allerdings wurde der Taxpunktwert je nach Kanton unterschiedlich festgelegt, so dass ein- und dieselbe Behandlung beispielsweise im Thurgau viel billiger ist als in Genf oder Zürich. Oder umgekehrt, dass ein Arzt für ein und dieselbe Arbeitsleistung in Genf oder Zürich deutlich mehr verdient als im Thurgau oder in Schaffhausen. Diese Unterschiede werden mit den unterschiedlichen Einkommen, Kostenstrukturen, Ärztedichten und Mentalitäten in den Kantonen begründet.

Kosten

Das Bundesamt für Statistik veröffentlicht jährlich Daten zu den Gesundheitskosten des vorletzten Jahres, im Frühjahr provisorische und im Herbst definitive. Die Zeitreihe besteht für die Jahre ab 1985. 2014 liegen die Daten bis 2012 vor, die gesamten Kosten werden für 2012 mit 67'982.2 Millionen Franken beziffert.

Gestützt auf diese Daten prognostizierte die Konjunkturforschungsstelle KOF der ETH die Gesundheitsausgaben für die Jahre 2013 bis 2016. Die Ausgaben für die Gesundheit in der Schweiz werden für 2013 wie folgt berechnet (in Millionen Fr.):

• Stationäre Behandlung (inkl. Medikamente) 33'050
• Ambulante Behandlung durch Ärzte 10'129
• Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser 6'381
• Andere Leistungen 2'381
• Verkauf Gesundheitsgüter 7'663
  • Arzneimittel durch Detailhandel 4'430
  • Arzneimittel, Verkauf durch Ärzte (Selbstdispensation) 1'968
  • Therapeutische Apparate 1'266
• Prävention 1'479
• Verwaltung 3'054

Total 71'344 Millionen Fr.

Kostenentwicklung

Wie in den meisten westlichen Ländern ist auch in der Schweiz die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen ein Dauerthema mit wechselnden Schuldzuweisungen und immer neuen Ideen, wie man die Trendwende herbeiführen könne.

Die Gründe für diesen Anstieg sind Gegenstand heftiger Diskussionen. Genannt werden der Fortschritt, die Alterung, unterentwickelte Prävention, ungenügende Qualitätssicherung, der Föderalismus («26 Gesundheitswesen»), mangelnde Koordination, falsche Finanzanreize, die Macht der Interessenverbände, die Kommerzialisierung, die gestiegene Anspruchshaltung der Konsumenten und der Leistungserbringer, hohe Arzt- und Zahnarzteinkommen, der in der Schweiz in einzelnen Kantonen noch mögliche direkte Verkauf von Medikamenten an die Patienten («Selbstdispensation»), das «Wettrüsten» der Krankenhäuser im Konkurrenzkampf, zu hohe Medikamentenpreise, zu geringe Verwendung von Generika, die zu hohe Arzt-, Spital- und Gerätedichte sowie unnötige Operationen, Untersuchungen, Medikamente, Arztbesuche und zu lange Krankenhausaufenthalte. Zudem hängt die Höhe der Gesundheitsausgaben gemäss vielen internationalen Vergleichen auch stark vom Wohlstand des Landes (gemessen z. B. am BIP pro Einwohner) ab.

Sparmassnahmen

Die politischen Gegenmassnahmen konzentrierten sich bisher vor allem auf die Patienten (höhere Kostenbeteiligung), die Krankenhäuser, die freipraktizierenden Ärzte und die Pharmaindustrie. Beispielsweise ist aktuell (seit 2002) ein Zulassungsstop in Kraft, der bewirkt, dass grundsätzlich keine neuen Praxen mehr erlaubt werden. Die Schliessung als überflüssig betrachteter Krankenhäuser ist eine in verschiedenen Kantonen propagierte und teils auch durchgeführte Massnahme. So haben die Kantone Bern und Zürich in den letzten Jahren je etwa 9 Krankenhäuser geschlossen. Oft ist der Schliessung ein heftiger Streit vorausgegangen. In anderen Kantonen sind geplante Schliessungen von Spitälern so verhindert worden.

Weitere diskutierte Massnahmen sind die Aufhebung des Vertragszwangs (Versicherungen sollen die Möglichkeit erhalten, selektiv mit Ärzten Verträge abzuschliessen), die Förderung von HMOs (Health Maintenance Organizations), Hausarztmodellen und Gemeinschaftspraxen, die Einführung einer Einheitskasse statt der rund 90 Krankenversicherer, eine Altersgrenze für praktizierende Mediziner, strengere Zulassungsbestimmungen, Qualitätszertifizierung und die Aufhebung oder Einschränkung der sog. Selbstdispensation (direkter Verkauf von Medikamenten durch freipraktizierende Ärzte, wie er in der Schweiz in einem Teil der Kantone noch gestattet ist). Dazu kommen auf Patientenseite eine Erhöhung der Franchise und des Selbstbehalts sowie eine Reduktion des Grundleistungskatalogs (Pflichtleistungen der Krankenversicherer). Weiter werden Krankenhaus-Finanzierungssysteme eingeführt, welche die Kosten eindämmen sollen (Fallpauschalen/DRG). Bei den Medikamenten stehen die Förderung der Generika und Zulassung von Parallelimporten im Vordergrund. In der Schweiz sind zudem Versandapotheken und Mehrfachbesitz von Apotheken zugelassen. Kaum von Sparmassnahmen betroffen ist die Zahnmedizin (die ja nicht von der sozialen Krankenversicherung finanziert wird).

Finanzierung

In der Schweiz wird bei Angestellten die Prämie der Unfallversicherung direkt vom Lohn abgezogen und ist in der Höhe vom Lohn abhängig. Der Prozentsatz hängt von der Branche ab.

Die Krankenkasse hingegen muss jeder selbst bezahlen und die Höhe der Prämie ist nicht vom Lohn abhängig, sondern wird von der betreffenden Krankenkasse als Kopfprämie (unabhängig von Einkommen und Vermögen) je nach Region festgelegt. Sie unterliegt der Genehmigung durch das Bundesamt für Gesundheit BAG. Personen mit niedrigem Einkommen und Vermögen bekommen allerdings einen staatlichen Zuschuss zu den Prämien.

Die umfassende Grundversicherung ist seit 1996 für alle Einwohner obligatorisch. Die Monatsprämie 2007 für Erwachsene ab 26 Jahren beträgt im Schnitt 313 Fr. (Extreme: Kanton Nidwalden 216 Fr., Kanton Genf 423 Fr.). Seit der Einführung ist die Monatsprämie deutlich pro Jahr gestiegen, zuletzt 2010 um durchschnittlich 9,9 Prozent, für 2011 ist ein Anstieg von sieben bis zehn Prozent geplant. Mit so genannten Prämienverbilligungen, die sich nach dem steuerbaren Haushaltseinkommen richten, können die unteren Einkommensschichten und kinderreichen Familien entlastet werden. Die entsprechenden Regelungen unterscheiden sich zwischen den Kantonen. Die Prämienverbilligungen werden aus allgemeinen Steuermitteln finanziert. Im Jahr 2009 erhielten knapp 2,3 Millionen Personen (29,6 % der Bevölkerung) eine Subventionierung ihrer Beiträge. Der Anteil der Subventionsempfänger stieg von 1996 bis 1998 aufgrund des Einführungseffektes von 23,3 % auf 31,4 %, blieb danach bis zum Jahr 2004 bei ca. 32 % relativ konstant und sank seitdem auf den aktuellen Wert von 29,6 %. 2008 mussten die Kantone rund 3,4 Milliarden Franken für Prämienverbilligungsprogramme aufbringen.

Neben der obligatorischen Grundversicherung gibt es freiwillige Zusatzversicherungen, bei denen die Versicherer die Prämien je nach individuellem Risiko des Versicherten abstufen können. Im Gegensatz zur Grundversicherung kann der Krankenversicherer bei den Zusatzversicherungen die Neuaufnahme ablehnen.

Von den gesamten Kosten des Gesundheitswesens werden rund zwei Drittel direkt oder indirekt durch die Privathaushalte und nur noch 17 % durch die öffentliche Hand getragen.

Kostenbeteiligungen

Die Schweiz kennt verschiedene Arten von Kostenbeteiligungen:

• ordentliche Franchise (Festbetrag). Sie beträgt 300 Franken pro Jahr, wobei Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre keine ordentliche Franchise bezahlen. Freiwillig können höhere Franchisen gewählt werden, wodurch die Versicherungsprämie (Beitrag des Versicherten) entsprechend reduziert wird.
• Selbstbehalt von zehn Prozent des verbleibenden Rechnungsbetrages, jedoch bis zu einem Maximum von 700 Franken pro Jahr (Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre: 350 Franken).
• Ab 2006 beträgt der Selbstbehalt für Generika zehn Prozent, für Originalmedikamente 20 Prozent.
• Personen die nicht zusammen mit einer oder mehreren Personen, zu denen sie in einer familienrechtlichen Beziehung stehen, in einem Haushalt leben, leisten einen Beitrag an die Kosten eines Spitalaufenthaltes von zehn Franken pro Tag (ohne zeitliche Limite), ausser bei Mutterschaft.

Ausgenommen von der Kostenbeteiligung sind die Leistungen der normal verlaufenden Mutterschaft (Komplikationen der Schwangerschaft gelten als Krankheit und fallen unter die Kostenbeteiligung) und speziell bezeichnete präventive Massnahmen.

In der Schweiz ist der Anteil der nicht durch Versicherungen bezahlten Ausgaben hoch: gemäss OECD-Zahlen betragen die Barauslagen («Out-of-pocket-Zahlungen») pro Einwohner 1739 $ (2005). Das entspricht 30.5 % der Gesamtausgaben. So hoch ist die Selbstzahlerbelastung in keinem anderen OECD-Land, nicht einmal in den USA (842 $, 13 %).

Statistiken

Beschäftigte im Gesundheitswesen, 2002:	437'000 oder 5970 pro 100'000 Einwohner
Davon Ärzte:	14'408 oder 197 pro 100'000 Einwohner
Krankenhäuser:	572 oder acht pro 100'000 Einwohner.
Kosten pro Behandlungstag im Krankenhaus durchschnittlich:	970 Franken (2002).
Kosten gesamtes Gesundheitswesen 2014:	72.8 Milliarden Franken.
Lebenserwartung bei der Geburt:	83 (f) bzw. 77.9 (m) Jahre.
Lebenserwartung im Alter von 65 Jahren:	20.9 (f) bzw. 17.1 (m) Jahre.
Säuglingssterblichkeit:	fünf von 1000 Knaben, vier von 1000 Mädchen

Todesursachen

Todesursache	Anteil
Herz/Kreislauf	39.4 %
Krebskrankheiten	25.9 %
Atmungssystem	6.1 %
Nervensystem	4.1 %
Psyche	4.1 %
Verdauungssystem	3.9 %
Unfälle und Gewalt	3.8 %
Stoffwechsel und Blut	3.3 %
Suizide	2.2 %
Übrige	6.1 %

Unfälle 2001

Unfallort	Anzahl
Strassenverkehr	75'300
Sport	284'500
Zuhause	166'300

Besonderheiten

Aufbau und Argumentationen

In der Schweiz ist das Apothekenwesen kantonal geregelt. Dieser Umstand lässt die europaweite Besonderheit zu, dass unter gewissen Voraussetzungen die Ärzte bei der Abgabe von Medikamenten ohne Nachweis einer Zusatzausbildung den Apothekern gleichgestellt werden. Art. 37 Abs. 3 KVG fordert von den Kantonen die Festsetzung von Voraussetzungen, unter welchen die Ärzte bei direkter Abgabe von Medikamenten an Patienten den Apothekern ohne Nachweis einer Zusatzqualifikation gleichgestellt sind, und dass bei dieser Regelung die Zugangsmöglichkeiten der Patienten zu einer Apotheke zu berücksichtigen sind. Aufgrund des schweizerischen Föderalismus hat jeder Kanton diesen Artikel 37 des Krankenversicherungsgesetzes anders ausgelegt. In 14 Kantonen (AI, AR, BL, GL, LU, NW, OW, SG, SO, SZ, TG, UR, ZG, ZH) dürfen Ärzte Medikamente ohne vorherige Prüfung durch einen Apotheker direkt den Patienten verkaufen. In 9 Kantonen (AG, BS, FR, GE, JU, NE, TI, VD, VS) ist diese sogenannte Selbstdispensation (SD) grundsätzlich verboten. In den übrigen 3 Kantonen (BE, GR, SH) sind Mischformen zu finden.

Die Apotheker sprechen sich für eine strikte Trennung zwischen der Verschreibung und der Abgabe von Medikamenten aus. Sie führen dabei Qualitäts- sowie auch Kostenaspekte ins Feld. Hervorzuheben ist das «Vier-Augen-Prinzip», d. h., der Arzt verschreibt (erstes Augenpaar), der Apotheker (2. Augenpaar) kontrolliert das Rezept des Arztes u. a. auf die Verträglichkeit mit anderen Medikamenten und instruiert den Patienten. Dem Kostenaspekt wird Rechnung getragen, weil die Apotheker im Gegensatz zu den Ärzten ihren Umsatz bei den rezeptpflichtigen Medikamenten nicht selbst beeinflussen können. Daher ist bei ihnen der finanzielle Anreiz zur unnötigen Mengenausweitung im Gegensatz zu den direkt abgebenden Ärzten nicht gegeben. Die Apotheker belegen diese Aussage mit Zahlen der IHA (Institut für Haushaltsanalysen in Hergiswil), welche besagen, dass in den vergangenen Jahren der Umsatz der rezeptpflichtigen Medikamente im Abgabekanal der selbstdispensierenden Ärzte doppelt so schnell gewachsen ist wie bei den Apothekern.

Seitens Ärzten ist zu hören, dass der Vergleich der beiden eher ländlichen Deutschschweizer Kantone Aargau (Rezepturkanton) und Luzern (SD-Kanton) zeige, dass der Aargau höhere Medikamentenkosten pro Versicherten und auch ein höheres Kostenwachstum aufweise als der Kanton Luzern. Ausserdem wird oft argumentiert, dass es der Volkswille sei, Medikamente bei den Ärzten zu kaufen.

Neutrale Analyse der SD-Frage

• Weltweit hat sich der WHO-Grundsatz etabliert: Wer verschreibt, gibt nicht ab.
• Das Volkswillen-Argument ist nicht prüfbar, da es noch nie eine gesamtschweizerische Abstimmung gegeben hat. Die letzte durchgeführte Abstimmung über dieses Thema fand am 23. September 2013 im Kanton Aargau statt. Dabei hat sich das Stimmvolk gegen eine SD ausgesprochen. Dies würde eher gegen einem Volkswillen pro SD deuten.
• Die Interpharma verfügt über die notwendigen Daten zur Evaluierung der Abgabefrage aus finanzieller Sicht. Es fällt auf, dass im Apothekenkanal der günstigste Packungspreis gegolten hat, während die SD-Ärzte am teuersten waren. Dies lässt den Schluss zu, dass die SD-Ärzte zur persönlichen Bereicherung absichtlich teure Medikamente verkaufen, während die Apotheken günstigere Generika an den Patienten abgeben und so zur Kostensenkung beitragen. Aufgelistet sind die Daten der Apotheken, SD-Ärzte und Spitäler, jedoch ohne die Daten der Drogerien, da dort keine rezeptpflichtigen Medikamente erhältlich sind, aus dem Jahr 2012, gepoolt über die ganze Schweiz:

Absatzkanal	Fabrikabgabepreis	Anzahl Packungen	Preis pro Packung
Apotheken	2649.5 Mio CHF	116.4 Mio	22.76 CHF/Packung
SD-Arzte	1233.7 Mio CHF	38.5 Mio	32.04 CHF/Packung
Spitäler	1122.3 Mio CHF	43.8 Mio	25.62 CHF/Packung
Ganze Schweiz ohne Drogerien	5005.6 Mio CHF	198.7 Mio	25.19 CHF/Packung

• Die auf dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) basierende Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) umschreibt explizit die Pflichtleistungen der Apotheken bei der Medikamentenabgabe. Sie sind im Tarifvertrag zwischen den Versicherern und den Apothekern konkretisiert und zielen auf eine qualitativ möglichst gute und effiziente Versorgung ab. Die Ärzteschaft untersteht bei der Medikamentenabgabe keinen explizit formulierten Pflichtleistungen.
• Die Apotheker geben die Medikamente mit der leistungsorientierten Abgeltung LOA weitgehend frei von finanziellen Anreizen und auf Verschreibung eines Arztes ab. Daher besteht für sie keine Möglichkeit, über die Wahl oder die Abgabemenge einen zusätzlichen Verdienst zu generieren. Gibt ein Arzt Medikamente selber ab, so ist sein Einkommen höher, je mehr Medikamente er abgibt und je teurer diese sind. Dies widerspricht dem Kostensenkungswillen im Gesundheitssystem.

Internationaler Vergleich

Nach Zahlen der OECD hatte die Schweiz 2006 die zweithöchsten Gesundheitsausgaben der Welt als Anteil des Bruttoinlandsproduktes. In einer Studie der Weltgesundheitsorganisation über die Qualität der Gesundheitsversorgung belegte sie 1997 Platz 20.

Siehe auch: Gesundheitssystem

Siehe auch

• Gesundheitssystem
• Gesundheitspolitik
• Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik
• Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Patientinnen- und Patienteninteressen
• Öffentlicher Gesundheitsdienst

Literatur

• Willy Oggier (Hrsg.): Gesundheitswesen Schweiz 2015-2017 - Eine aktuelle Übersicht. Hogrefe Verlag, Bern 2015, 488 S., 85 Abb., 129 Tab., 5. Aufl. 2015, ISBN 978-3-456-85441-0 (E-Book-ISBN (PDF) 978-3-456-95441-7).
• Krankenversicherung und Gesundheitswesen - wie weiter? (Hrsg. Daniel Biedermann u. a.). Verlag Hans Huber, Bern 1999, 237 S. ISBN 3-456-83203-6.
• Panorama Gesundheit - Die Schweiz im europäischen Vergleich. Schweizerisches Gesundheitsobservatorium obsan, Neuenburg 2003.

Weblinks

• Bundesamt für Gesundheit
• Bundesamt für Statistik
• Sebastian Brändli: Gesundheitswesen. In: Historisches Lexikon der Schweiz.
• Schweizerische Gesundheitsobservatorium obsan
• Projekt Nationale Gesundheitspolitik Schweiz
• Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik SGGP