Diagnosebezogene Fallgruppen

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Diagnosis Related Groups (kurz DRG, deutsch: diagnosebezogene Fallgruppen) bezeichnen ein Klassifikationssystem, mit dem Krankenhausfälle (Patienten) anhand von medizinischen Daten, sogenannten Leistungsbezeichnern (Haupt- und Nebendiagnosen, Prozedurenkodes, demographische Variablen) in Fallgruppen aufgrund ihrer ökonomischen Ähnlichkeit zugeordnet werden.

DRGs werden seit Mitte der 1980er Jahre in verschiedenen Ländern zur Finanzierung verwendet. Während in den meisten Ländern die DRGs krankenhausbezogen zur Verteilung staatlicher oder versicherungsbezogener Budgets verwendet werden, wurde in Deutschland das 2003 eingeführte G-DRG-System zu einem Fallpauschalensystem umgestaltet und wird seither zur Abrechnung von Preisen für die einzelnen Behandlungstypen der einzelnen Behandlungsfälle verwendet.[1] Jede Neuaufnahme eines Patienten in Krankenhaus, Rehabilitation und Pflege definiert jeweils einen neuen Fall, der die weitere Behandlung kennzeichnet. Die festgestellten DRG, mit Haupt- und Nebenklassen, werden vom Leistungsträger zum Kostenträger als Abrechnungsgrundlage gemeldet.

Die Bemessung der Pauschalen erfolgt in Deutschland ebenfalls auf der Grundlage der Verteilung des verfügbaren Gesamtbudgets. Diese Fallgruppen werden nach dem für die Behandlung im Vorjahr ermittelten durchschnittlichen betrieblichen Aufwand bewertet und abgerechnet. Die auf DRG reduzierten Pauschalen stellen ein konsensbasiertes Umlagemodell dar. Sie dienen nicht der Kostenerfassung und nicht der Preisbildung nach den tatsächlichen betriebswirtschaftlichen Kosten der Behandlung.

In der Schweiz wurde das Fallpauschalen-System SwissDRG und die damit verknüpfte neue Spitalfinanzierung am 1. Januar 2012 eingeführt. Die Schweizer Version basiert auf dem System German DRG (G-DRG) und wurde angepasst an die Besonderheiten des föderalistisch strukturierten Gesundheitssystems der Schweiz. Zuständig für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege des Schweizer Fallpauschalen-Systems ist die SwissDRG AG.

Grundlagen[Bearbeiten]

Im DRG-System werden Patienten anhand medizinischer (Diagnosen, durchgeführte Behandlungen) und demographischer Daten (Alter, Geschlecht sowie das Aufnahmegewicht bei Kindern, die jünger sind als 1 Jahr) für Zwecke der Abrechnung in Fallgruppen klassifiziert. Die Fallgruppen dienen jedoch nicht der Bestimmung der medizinischen Behandlung, sondern die Differenzierung erfolgt aufgrund des in der Vorperiode ermittelten typischen Aufwandes (Behandlungskosten). Diese Fallgruppen werden mit einer sogenannten Bewertungsrelation (BR) (engl. cost weight (cw)) bewertet, in der sich die unterschiedlichen Behandlungskosten der jeweiligen Fallgruppe widerspiegeln.

Pauschalabrechnung im Einzelfall[Bearbeiten]

Maßgebliche Kriterien für die Zuordnung des Behandlungsfalles zu einer diagnosebezogenen Fallgruppe sind:

  • die Hauptdiagnose (bei den GDRG: die für die Krankenhausaufnahme aus der Retrospektive hauptverantwortliche Diagnose, häufig die Grunderkrankung),
  • im Krankenhaus durchgeführte Prozeduren (Operationen, aufwändige Untersuchungen),
  • Nebendiagnosen und Komplikationen, die den Behandlungsverlauf maßgeblich (indem ihnen ein Aufwand anzurechnen ist) beeinflussen,
  • die Beatmungszeit und
  • patientenbezogene Faktoren wie Alter, Geschlecht der Patienten oder das Geburts-, bzw. Aufnahmegewicht bei Frühgeburten und Säuglingen.
  • sowie Verweildauer, Aufnahmeart (Zuverlegung, Einweisung) und Entlassart (Abverlegung, Tod ...)

Folgende Schlüsselsysteme werden im Zusammenhang mit den DRG in Deutschland verwendet:

Ärzte und pflegendes Personal in deutschen Kliniken sind aufgrund der Arbeitsbelastung sowie wachsenden Komplexität und Entwicklung der DRGs, ICD und OPS zunehmend auf die Hilfe von speziell ausgebildetem Fachpersonal angewiesen. Dieses sollte idealerweise eine Kombination aus medizinischem Hintergrundwissen, weiterführenden Kenntnissen zum DRG-System, betriebswirtschaftlichem Sachverstand sowie praxisorientierten EDV-Kompetenzen vereinen.Um den erheblichen abrechnungstechnischen und medizinischen Anforderungen gerecht zu werden hat sich eine Weiterbildung bereits ausgebildeten medizinischen Fachpersonals oder geeigneten Abrechnungspersonals zur Medizinischen Kodierfachkraft (MKF) etabliert. Hierbei können Absolventen ein Zertifikat der Industrie- und Handelskammer als Qualifikationsnachweis erwerben. So konnte seit 2013 ein strukturierter Ausbildungsstandard etabliert werden. Bereits im Berufsfeld tätige Fachkräfte können bei entsprechender Eignung das IHK-Zertifikat im Rahmen einer Qualifikations-Prüfung erlangen.

Geschichte[Bearbeiten]

DRG wurden in den USA an der Yale-Universität von Robert Barclay Fetter und John Devereaux Thompson ab 1967 entwickelt [2]. Sie wurden ursprünglich allerdings nicht als Vergütungssystem entwickelt, sondern als ein reines Patientenklassifikationssystem, das als Managementwerkzeug die Messung, Evaluierung und Steuerung der Behandlungen im Krankenhaus ermöglichen sollte.[3]

Die heute verwendeten und entwickelten Lösungen wurden beispielsweise ab 1983 erstmals als prospektives Vergütungssystem und zur Erfassung der beanspruchten Vergütung im Medicare-Programm der USA eingesetzt (Accounting)[4] [5]. In Australien wurde die erste Version 1992 im Bundesstaat Victoria freigegeben. Diese Fassung diente als Referenz für die Implementierung einer gleichartigen Lösung in Deutschland.

DRG dienten in den USA zunächst zur Klassifikation medizinisch ähnlicher Patientenkollektive, erst später wurden daraus Entgeltsysteme durch Hinterlegung mit der Bewertung des Schweregrades der Behandlung und dem Bezug auf die typischen Kosten. Es kam dadurch zur Verschiebung von Anteilen stationärer Leistungen zu ambulanten Leistungen. Die amerikanischen DRG der Health Care Financing Administration (HCFA) werden in voller Breite nur für die Bevölkerung über 65 Jahre, die durch das staatliche Medicare-Programm versichert ist, angewendet.

Das Konzept der DRG wurde ursprünglich von Fetter und Thompson ab 1967 auch zur Steuerung klinischer Dienste und zur Messung der Leistung und der Qualität der medizinischen Leistung entworfen. Der anfangs enthaltene Steuerungsaspekt (Scheduling) ist in allen heute international bekannten Lösungen verloren gegangen.

Adaption in Deutschland[Bearbeiten]

Hauptartikel: G-DRG

Die Selbstverwaltungsorgane des deutschen Gesundheitswesens waren im Jahr 2000 durch die Politik aufgefordert, ein bereits existierendes DRG-System als Grundlage des aufzubauenden deutschen Systems auszuwählen.[1] Die Entscheidung fiel auf das System des australischen Bundesstaates Victoria, genannt 'Australian Refined Diagnosis Related Groups' (AR-DRG). Durch Überarbeitung in jährlichen Abständen soll eine Anpassung an die deutsche Behandlungswirklichkeit erreicht werden. Beauftragt ist damit das im Mai 2001 gegründete Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus in Siegburg (InEK gGmbH).

Adaption in der Schweiz[Bearbeiten]

Hauptartikel: SwissDRG

Im Dezember 2005 entschied sich das zuständige Gremium der Schweiz zur Einführung eines DRG-Systems auf Grundlage des deutschen Modells. Durch den Prozess der Helvetisierung (Anpassung an die schweizerische Behandlungswirklichkeit) sind daraus die SwissDRG entstanden [6].

Siehe auch[Bearbeiten]

Literatur[Bearbeiten]

  • Bartkowski R, Bauer H, Witte J: G-DRG Praxiskommentar zum Deutschen Fallpauschalen-System. ecomed Medizin (2007) ISBN 978-3-609-10500-0
  • Wolfram Fischer: Diagnosis Related Groups (DRGs) und Pflege. Grundlagen, Codierungssysteme, Integrationsmöglichkeiten. Huber, Bern 2002, ISBN 3-456-83576-0
  • Jens Flintrop: Auswirkungen der DRG-Einführung - Die ökonomische Logik wird zum Maß der Dinge, Deutsches Ärzteblatt 46 (2006), 3085 ISSN 0012-1207 Online-Ausgabe
  • Peter Indra: Die Einführung der SwissDRGs in Schweizer Spitälern und ihre Auswirkungen auf das schweizerische Gesundheitswesen. Verlag Schweiz. Gesellschaft für Gesundheitspolitik SGGP, Zürich 2004, ISBN 3-85707-803-0
  • InEK gGmbH (Hrsg.): G-DRG Fallpauschalenkatalog 2008. 293 Seiten. ISBN 978-3-940001-11-5
  • InEK gGmbH (Hrsg.): Deutsche Kodierrichtlinien Version 2008. 189 Seiten. ISBN 978-3-940001-12-2
  • Ludwig Kuntz / Stefan Scholtes / Antonio Vera: DRG Cost Weight Volatility and Hospital Performance, in: OR Spectrum, 30. Jg. (2008), Nr. 2, S. 331-354
  • Thomas Müller: DRG-Basiswissen für Ärzte und Kodierer. Medizificon Verlag (2007) ISBN 978-3-9810027-5-1
  • Boris Rapp: Praxiswissen DRG - Optimierung von Strukturen und Abläufen. Kohlhammer-Verlag (2007) ISBN 978-3-17-019396-3

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. a b A. Vera, M. Lüngen: Die Reform der Krankenhausfinanzierung in Deutschland und die Auswirkungen auf das Krankenhausmanagement, in: WiSt - Das Wirtschaftsstudium, 31. Jg. (2002), Nr. 11, S. 638 ff.
  2. Thompson JD, Fetter RB, Mross CD.: Case mix and resource use. Inquiry. 1975 Dec;12(4):300-12.
  3. A. Vera: Die „Industrialisierung“ des Krankenhauswesens durch DRG-Fallpauschalen - eine interdisziplinäre Analyse, in: Das Gesundheitswesen, 71. Jg. (2009), Nr. 3, S. 161 f. und S. e10 ff.
  4. DRGs - Their Design and Development, Robert B. Fetter, Health Administration Press, Ann Arbor, Michigan 1991, ISBN 0-910701-60-1
  5. [1] (PDF; 210 kB) Lessons of the New Jersey DRG payment system, William C. Hsiao, Harvey M. Sapolsky, Daniel L. Dunn and Sanford L. Weiner, 1986
  6. SwissDRG AG

Weblinks[Bearbeiten]