Theorie der interpersonalen Beziehung in der Pflege

Die Theorie der interpersonalen Beziehung in der Pflege ist die erste Pflegetheorie nach Florence Nightingales 1859 erschienenen Notes on Nursing und hatte für die Entwicklung der Pflegeforschung, der Pflegebildung, die Pflegekultur und das pflegerische Selbstverständnis einen maßgeblichen Einfluss. Die Theorie wurde von der amerikanischen Pflegetheoretikerin Hildegard Peplau entwickelt und 1952 unter dem Titel Interpersonal Relations in Nursing: A Conceptual Frame of Reference for Psychodynamic Nursing veröffentlicht. Innerhalb der deutschsprachigen Pflegewissenschaft wird diese Theorie auch mit dem feststehenden Ausdruck Zwischenmenschliche Beziehungen in der Pflege bezeichnet.

Die Theorie setzt den konzeptuellen Bezugsrahmen für die Psychodynamische Pflege, das der Peplauschen Theorie zugeordnete Pflegemodell, das vorrangig in der psychiatrischen Pflege eingesetzt wird. Peplaus Theorie wird innerhalb der pflegewissenschaftlichen Forschung als grand theory (engl. für „bedeutende Theorie“) eingestuft, das darin beschriebene Pflegemodell wird zu den Interaktionsmodellen gezählt.

Ausgangspunkt der Theorie sind die Beziehung zwischen Pflegekraft und der gepflegten Person innerhalb einer, die alltäglichen Schwierigkeiten des Lebens widerspiegelnden, Pflegesituation. Der Schwerpunkt liegt dabei auf der Interaktion zwischen den Beteiligten und der Bestimmung der zugrunde liegenden Strukturen innerhalb dieser Beziehung. Diese Kenntnisse sollen die Pflegekraft in die Lage versetzen, die Interaktion so zu gestalten, dass sie für Pflegenden und Gepflegten zu einer Lernerfahrung werden.

Pflegegeschichtlicher Hintergrund

Peplaus Theorie kommt im Zusammenhang mit dem pflegegeschichtlichen und gesellschaftlichen Kontext der 1950er eine besondere Bedeutung zu. In dieser Zeit entstanden, basierend auf den Entwicklungen in der Medizin und der Wissenschaftsgläubigkeit, die ersten modern konzeptionierten Krankenhäuser. Die praktische Pflege, die bis dahin überwiegend nicht institutionalisiert im familiären Umfeld geleistet wurde, erlebte ein massive Technisierung und Defragmentierung. Der Mensch wurde im Verständnis der 1950er in den getrennten Einheiten in Körper und Geist betrachtet (Cartesianischer Dualismus), wobei sich die Medizin ausschließlich dem Körper zu wandte. Die Pflege wurde in dieser Zeit von der Medizin dominiert und verfügte über keine autonomen und pflegewissenschaftlichen Grundlagen. Für Peplau verursachten diese Rahmenbedingungen eine Tabuisierung der persönlichen Beziehung zwischen Gepflegtem und Pflegekraft. Die Pflegetheorie Peplaus stieß vor diesem Hintergrund sowohl in der Pflege, wie auch im Gesundheitssystem auf Kritik und Widerstand.

Pflegewissenschaftliche Einteilung

Pflegetheorien werden neben der Definition zentraler Faktoren und Phänomene (Paradigmen) auch über ihren Ursprung, ihre Entstehung, ihre Bedeutung, die Logik, der Anwendbarkeit und die Übertragbarkeit, beziehungsweise des Abstraktionsniveaus unterschieden. Dabei ist die Reichweite der Theorie für das zugehörige Pflegemodell von entscheidender Bedeutung für die Ableitungsfähigkeit kleinerer Theorien und Modelle, die Anwendbarkeit innerhalb verschiedener Pflegekulturen und der Denkschule, der sie zugeordnet wird. Typisch für die Theorien der ersten Generation, zu denen Peplaus Theorie gehört, sind umfassende, meist induktiv entstandene Konzepte mit hoher Reichweite, die als grand theory klassifiziert werden. Die Theorie der interpersonalen Pflege bildet innerhalb dieser Theorien eine Ausnahme, da sie zunächst einen Schwerpunkt auf die Anwendbarkeit in der psychiatrischen Pflege setzte. Dadurch hatte sie anfangs nur eine mittlere Reichweite, die in den nachfolgenden theoretischen Überlegungen Peplaus auf eine allgemeine Anwendbarkeit ausgedehnt wurde. Ein weiteres Unterscheiduungsmerkmal der Pflegetheorien ist das der Theorie zugrundeliegende Menschenbild. Dies kann systemisch, mechanistisch oder wie bei Peplau holistisch, beziehunsweise ganzheitlich sein.

Das der Theorie übergeordnete Modell kann ebenfalls zur Klassifikation der zugrundeliegenden Pflegetheorie dienen, in dem die Einteilung in eine Modellgruppe Rückschlüsse auf die Art der Theorie zulässt. Das Pflegemodell der psychodynamischen Pflege wird dabei von Meleis als Interaktionsmodell klassifiziert. Andere Pflegewissenschaftler verwenden andere Einteilungen, beispielsweise wird es von Marriner-Tomey als humanistisches Modell bezeichnet.

Zielsetzung und Schwerpunkte

Zielsetzung

Die Pflege hat nach Peplaus Theorie die Aufgabe, beiden Interaktionspartnern, dem Pflegebedürftigen und der Pflegekraft zu ermöglichen, sich weiter zu entwickeln und sie bei den auftretenden zwischenmenschlichen Problemen im Pflegeprozess zu unterstützen. Dazu muss die Pflegeausbildung nicht nur den Intellekt, sondern auch die Persönlichkeit der Pflegekräfte schulen, deren Verhalten mit beeinflusst, wie gut oder schlecht der Patient mit seiner Erkrankung zurechtkommt.

Metaparadigma

Innerhalb der pflegewissenschaftlichen Beschreibung von Pflegetheorien werden diese in vier Paradigmen beschrieben, zusammengefasst werden diese als Metaparadigma der Pflege bezeichnet und umfassen die Bereiche Mensch/Person, Umwelt, Gesundheit/Krankheit und Pflege. Anhand dieser Kriterien lässt sich die Zielsetzung, das Selbstverständnis und die Systematik der Theorie zusammengefasst beschreiben und erfassen.

Mensch

Der Theorie liegt ein ganzheitliches Menschenbild zugrunde, das heißt, der Mensch wird als einzigartiges, individuelles Wesen wahrgenommen und nicht auf die Funktion seiner Organe reduziert. Die zwischenmenschliche Beziehungen des Individuums, die Teil seiner Existenz sind und diese beeinflussen, werden durch verschiedene innere und äußere Umstände gesteuert.

Umwelt

Peplau bezeichnet die Umwelt als Mikrokosmos. Dieser beinhaltet sämtliche Bezugspersonen und zwischenmenschliche Beziehungen, innerhalb welcher der Pflegebedürftige sich bewegt.

Gesundheit/Krankheit

Gesundheit wird von Peplau als fortlaufender Prozess der Persönlichkeitsentwicklung und anderer menschlicher Bedürfnisse, beispielsweise die Emotion emotionale definiert. Gesundheit ist auf ein kreatives, aktives, nützliches und leistungsfähiges persönliches Leben und das Gemeinschaftsleben ausgerichtet.

Pflege

In der peplauschen Pflegetheorie wird Pflege als ein therapeutische bedeutsamer und zwischenmenschlicher Prozess beschrieben, der die Förderung der Gesundheit zum Ziel hat. Dieser soll die Kraft zur Entwicklung der Person geben, die dem Pflegebedürftigen die Teilhabe am alltäglichen Leben ermöglicht und kann ein pädagogisches Instrument darstellen.

Schlüsselkonzepte

Die Struktur der Pflegetheorie nach Peplau basiert auf vier Schlüsselkonzepten:

• Das Konzept der Wechselseitigkeit
• Das Konzept der Phasenbezogenheit
• Die Bedürfnisse und die Stufen der Angst
• Das Konzept des interpersonalen Lernens

Wechselseitigkeit

Nach Peplau steht die Beziehung zwischen Pflegendem und Gepflegtem im Zentrum einer Pflegesituation. Ausgehend von der Grundannahme, dass jeder Mensch immer einen Reife- und Bildungsprozess und ein Höchstmaß individueller Produktivität anstrebt, gilt dies auch für die beiden sich in der Pflegesituation befindlichen Interaktionspartner. Dabei nehmen die beiden Parteien unterschiedliche Rollen ein, aus denen in der wechselseitigen Beziehung und im Austausch ein Lern- und Reifeprozeß entsteht, der eine erfolgreiche Pflegesituation kennzeichnet.

Diese Grundannahme gilt gleichbedeutend für den Patienten und die Pflegekraft, obwohl beide unterschiedliche Rollen in der Situation einnehmen. Daraus folgt, dass beide in einer gelungenen Pflegesituation durch den wechselseitigen Austausch lernen und reifen. Peplau fordert, im völligen Gegensatz zu dem Rollenbild der 1950er Jahre einen emotional bedeutsamen Austausch zwischen den Interaktionsteilnehmern. Die Pflegekraft soll dabei ihr Selbst als reife und edukative Kraft, das sich in verschiedenen durch den Pflegebedürftigen oder die Gesellschaft zuwiesenen Rollen ausdrückt, in die Pflegesituation einbringen. Diese Rollen werden durch ihre Professionalität mitbestimmt und umfassen eine Reihe von Pflichten, Rechten und Erwartungen, die an diese Rolle gebunden sind.

Rollen

Lernen innerhalb der Pflegesituation ist der Pflegekraft und dem Gepflegten in gleicher Weise möglich. Voraussetzung ist es, dass sich die Pflegekraft ihrer Rolle bewusst ist und die Rolle wechseln kann, um den Patienten das Erlernen neuer Verhaltensweisen zu ermöglichen, beziehungsweise erkennt, wann eine Beibehaltung der Rolle zur Reduktion der Angst beim Gepflegten führt. Die Rollen die eine Pflegekraft einnehmen kann oder die ihr zugeschrieben werden, wurden von Peplau, ohne den Anspruch der Vollständigkeit, beschrieben als Fremde in der sich Pflegeperson und Pflegebedürftiger erstmalig begegnen. Weiterhin gibt es die Rollen der unterstützenden Person und der lehrenden Person, Pflegepersonen können auch als Mutter-, Vater- oder Geschwisterersatz dienen, wenn dies dem Gepflegten das Ausleben vergangener Gefühle wie Abhängigkeit oder Hilflosigkeit ermöglicht. Zuletzt gibt es dann noch die beratende Rolle des technischen Experten, die nach Peplau eine der wichtigsten Rollen in der professionellen Pflege darstellt.

Phasenbezogenheit

Die von Peplau beschriebenen vier Phasen der Interaktion zwischen Pflegeperson und Patient beschreiben die günstigste Entwicklung einer interpersonalen Beziehung zwischen Pflegebedürftigem und Pflegekraft. Die Phasen sind nicht isoliert zu betrachten, sondern können sich teilweise überlappen.

• In der Orientierungsphase versucht die Pflegeperson gemeinsam mit dem Gepflegten, das Problem einzuschätzen und zu identifizieren. Weiterhin geht es darum, dass der Pflegebedürftige seinen Zustand wie auch die Hilfsbedürftigkeit erkennt und versteht. Die Pflegeperson übernimmt die Rolle des Zuhörers und Beraters. Abgeschlossen ist die Phase, wenn die Interaktionspartner dem Problem das gleiche Maß an Wichtigkeit entgegen bringen und sich gegenseitig über die zukünftige gemeinsame Arbeit informiert haben. Während dieser Phase findet die Pflegediagnostik anhand der Pflegeanamnese, gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen, statt.
• In der Identifikationsphase identifiziert sich der Patient positiv oder negativ mit der Pflegeperson. Es gibt drei Möglichkeiten, wie ein Patient reagieren kann: durch aktive Beteiligung an der Pflege, was zu einer wechselseitigen Beziehung zwischen Pflegeperson und Patient führt; durch Verweigerung der Mitarbeit oder durch passives geschehen lassen. Die Aufgabe der Pflegekraft besteht darin, die Gefühle des Patienten zuzulassen und zu verstehen, ohne dass die professionelle Betreuung beeinträchtigt wird. In dieser Phase wird die Pflegeplanung und die Pflegeprobleme gemeinsam definiert.
• In der Nutzungsphase schöpft der Gepflegte die angebotenen Dienstleistungen voll aus. Er liefert sich der Institution völlig aus und erwartet unbedingte, „mütterliche“ Fürsorge. Für diese Phase ist die Pflegedokumentation und die Anpassung der Pflegeplanung an eventuelle sich verändernde Pflegesituationen von Bedeutung.
• Die Ablösungsphase beschreibt die Entwicklung des Gepflegten hin zu der Fähigkeit sich wieder selbst versorgen zu können. Diese Phase folgt nur nach Abschluss der bisherigen Entwicklung und ist Voraussetzung für die Wiederherstellung der Gesundheit. Sie leitet in der Regel die Entlassung des Gepflegten aus der Pflegeeinrichtung ein. Nach Abschluss dieser Phase erfolgt die Evaluation der Pflegequalität.

Bedürfnisse und die Stufen der Angst

Bedürfnisse

Peplau geht von der Annahme aus, dass die Bedürfnisse eines Individuums sein Handeln und damit auch sein fortlaufendes und zielgerichtetes Verhalten beeinflusst. Grundlage dieser Annahme sind die Arbeiten von Maslow und Sullivan. Peplau beschreibt zwei Arten von Bedürfnissen, die allerdings nur analytischen Zwecken dienen. Zum einen die physiologischen Bedürfnisse des Organismus und zu anderen die interpersonalen Bedürfnisse, die den Menschen in seiner Entwicklung fördern. Eine darüber hinaus gehende Differenzierung, wie beispielsweise von Henderson im Modell der 14 Grundbedürfnisse vorgelegt, findet bei Peplau nicht statt. Findet keine effektive Bedürfnisbefriedigung statt, entwickelt der Gepflegte innerhalb der interpersonalen Beziehung zu kommunizierende Ängste. Ursachen einer unvollständigen Bedürfnisbefriedigung können unter anderem Konflikte innerhalb des Mikrokosmus des Pflegebedürftigen sein.

Stufen der Angst

In der peplauschen Theorie werden drei Stufen der Angst unterschieden, die sich in ihrem Niveau unterscheiden und einen Einfluss auf die Lern- und Handlungsfähigkeit des Individuums haben. Auf der niedrigen Stufe der Angst ist der Mensch noch in der Lage zu lernen und autonom zu handeln, lediglich seine Wahrnehmung ist geschärft. Auf einem mittleren Angstniveau verliert der Mensch den Überblick über die Situation und die Wahrnehmung wird deutlich eingeschränkt. Er ist nicht mehr in der Lage Copingstrategien zu entwickeln oder neue Erfahrungen zu machen. Erreicht der Mensch ein hohes Angstniveau, beispielsweise gerät in Panik, verliert er vollständig die Fähigkeit zu handeln und wahrzunehmen. Lernprozesse sind in dieser Angststufe nicht mehr möglich. Die Pflegekraft hat in dieser Situation die Aufgabe die Angst angemessen einzuschätzen und durch geeignete Maßnahmen die Angst zu reduzieren.

Interpersonales Lernen

Dieses Konzept greift die zentralen Aspekte auf Theorie Peplaus auf. Darunter fallen die Annahmen, das das menschliche Handeln vorwärtsgerichtet sei. das der Mensch ein autonomes und soziales Individuum ist und sein Handeln zielgerichtet ist. Das Lernen wird von Peplau als wesentliches Mittel zu der angestrebten Vorwärtsbewegung definiert und findet in interpersonalen Beziehungen statt, die Pflege setzt sich zum Ziel diese Lernprozesse zu ermöglichen, mit deren Hilfe der Mensch die Erfahrung „Krankheit“ in sein Leben integrieren kann. Für die Pflegekraft entsteht aus ihrer professionell wahrgenommenen Rolle die Möglichkeit von dieser Erfahrung zu profitieren und im Rahmen einer kreativen Synthese selbst zu lernen und sich hin zu einer größeren Reife zu entwickeln.

Bedeutung der Theorie

Die Theorie Peplaus bildet nach Nightingale die erste pflegewissenschaftliche Grundlage, die sich stark auf die Entwicklung der Pflegepraxis, der Pflegebildung und die Pflegeforschung ausgewirkt hat und einen grundlegenden Wandel in der Pflegekultur zur Folge hatte Der Wandel im pflegerischen Selbstverständnis war so radikal, dass Pflegekräfte einige Ansätze der Theorie heute für selbstverständlich halten, Marriner-Tomey geht davon aus, dass Peplaus Theorie die Entwicklung der modernen Pflege maßgeblich beeinflusst hat, in dem sie einen Bezugsrahmen für die therapeutische Arbeit mit Pflegebedürftigen schuf. Innerhalb der psychiatrischen Krankenpflege ist das peplausche Modell als Grundlage der Pflege etabliert und findet als Modell der psychodynamischen Pflege in amerikanischen Kliniken Anwendung.

Pflegehistorisch betrachtet hat die Veröffentlichung Peplaus Theorie die Unsicherheit in der Beziehung zwischen Pflegekraft und Pflegebedürftigem beendet. Ihre Theorie hat die pflegepädagogische Bildung entscheidend geprägt und ist international fester Bestandteil in den Pflegestudiengängen. Die Einbeziehung der Psychologie und der Sozialwissenschaften in den Fächerkanon der akademischen Pflegebildung ist ebenfalls stark durch Peplau beeinflusst. Verschiedene Pflegewissenschaftler sehen in ihrer Theorie die Grundlage für den erst später entwickelten Pflegeprozess. Andere Forscher wurden durch Peplaus Theorie beeinflusst und viele Forschungsarbeiten stützen sich auf Peplaus Ansichten zur Rolle der Pflegeperson..

Kritik an der Theorie

Peplaus Theorie wurde aus verschiedenen Gründen kritisiert. Dazu gehört unter anderem die Konzentration Peplaus auf eine Beziehung zwischen zwei Menschen, umgebende soziale Systeme, Angehörige oder Gruppen und deren Einfluss auf die Pflegesituation werden kaum berücksichtigt. Es ist in der professionellen Pflege nicht voraussetzbar, das eine einzelne Pflegekraft den vollständigen Pflegeprozeß begleitet, insbesondere die Spezialisierung und die Funktionspflege machen eine kontinuierliche interpersonale Beziehung beinahe unmöglich, die zwischenmenschliche Beziehungen fördernde Bezugspflege ist aber nicht grundsätzlich überall durchführbar.

Ein weiterer Kritikpunkt ist die eingeschränkte Allgemeingültigkeit der peplauschen Theorie, die einen kommunikationsfähigen Partner voraussetzt. Dadurch lässt sich die Theorie nicht oder nur sehr eingeschränkt auf bewusstlose, demente oder neu geborene Gepflegte anwenden. Der in der Theorie denkbare Umkehrschluß aus der Festschreibung des Lernens zu einer Pflegesituation, ein Mensch könne ohne eine Pflegeperson nicht lernen wurde ebenfalls kritisiert.

Literatur

• Hilde Steppe: Pflegemodelle in der Praxis, 3. Folge: Hildegard Peplau. In: „Die Schwester Der Pfleger“, Ausgabe 9, Jahrgang 1990, Bibliomed, Seite 767, ASIN B00006LR4F
• G. M. Sills, L. S. Beeber: Hildegard Peplaus interpersonale Pflegekonzepte. In: Maria Mischo-Kelling, Karin Wittneben: Pflegebildung und Pflegetheorien. Urban & Schwarzenberg 1995, ISBN 3541167912
• Hildegard E. Peplau, Gerhard Kelling, Maria Mischo-Kelling: Interpersonale Beziehungen in der Pflege: Ein konzeptueller Bezugsrahmen für eine psychodynamische Pflege. RECOM-Verlag 1995, ISBN 3315000980
• Barbara J. Callaway: Hildegard Peplau: Psychiatric Nurse of the Century. Springer Publishing Company 2002, ISBN 0826138829