Frozen Shoulder

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Klassifikation nach ICD-10
M75.0 Adhäsive Entzündung der Schultergelenkkapsel
- Frozen shoulder
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Als Frozen Shoulder (Syn: Periarthritis humeroscapularis,[1] schmerzhafte Schultersteife und Duplay-Syndrom, auch Bizepssyndrom) bezeichnet man eine weitgehende, schmerzbedingte Aufhebung der Beweglichkeit des Schultergelenks. Einer „schmerzhaften Schultersteife“ können die unterschiedlichsten Ursachen zugrunde liegen, der Begriff beschreibt lediglich die klinische Tatsache der schmerzbedingten Aufhebung der Beweglichkeit. Im Gegensatz zur Blockierung besteht diese in allen drei möglichen Bewegungsebenen.[2]

Einteilung[Bearbeiten]

Ist die Ursache bekannt, so spricht man von einer „sekundären“ frozen shoulder, ansonsten von einer „primären“ oder „idiopathischen“. Letztere Form wird auch als „adhäsive Kapsulitis“ bezeichnet.[2]

Anatomische Besonderheiten des Schultergelenks[Bearbeiten]

Die Gelenkpfanne am Schulterblatt ist im Verhältnis zum Oberarmkopf sehr klein und die Führung des Gelenkes erfolgt überwiegend durch die Muskulatur und die Gelenkkapsel. Daher ist der Bewegungsumfang im Schultergelenk sehr groß und die Kapsel sehr weit. In jeder Stellung wirft diese Kapsel demzufolge an der einen oder anderen Seite Falten. Werden bestimmte Bewegungen im Schultergelenk aufgrund schmerzhafter Veränderungen dauerhaft vermieden, so kann es zu Verklebungen dieser Falten kommen und es bildet sich ein sogenanntes Kapselmuster aus: Bei der passiven Gelenkuntersuchung zeigt sich eine gelenkspezifische Bewegungseinschränkung des Schultergelenks.

Eine andere mögliche Ursache der Bewegungseinschränkung ist eine Verkürzung von Muskeln, die das Gelenk bewegen und bei Bewegungen in die Gegenrichtung nachgeben müssen.

Auftreten[Bearbeiten]

Der Altersgipfel der primären schmerzhaften Schultersteife liegt bei 40 bis 60 Jahren, Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. In bis zu 30 % der Fälle tritt sie beiderseits auf. Gehäuft ist sie bei Patienten mit Diabetes mellitus, Schilddrüsenfunktionsstörungen und Fettstoffwechselstörungen zu sehen.[2]

Ursachen[Bearbeiten]

Die Ursache der primären Form ist unbekannt, der sekundären können neben Operationen und Verletzungen auch Erkrankungen des Subakromialraumes, langdauernde Immobilisation besonders auch Veränderungen der Rotatorenmanschette, beispielsweise ein Riss, zugrunde liegen.[2]

Krankheitsbild[Bearbeiten]

Primäre Form[Bearbeiten]

Sie verläuft chakteristischerweise in 3 Stufen. Zu Beginn ist arthroskopisch eine Synovitis erkennbar, die im weiteren Verlauf zunimmt (ergänzend in diesem Stadium Auftreten einer Gelenkkapselreizung – „Capsulitis“), bis im Endstadium dann eine Atrophie der Gelenkkapsel (Schrumpfung und Verklebung führen zu einer Verkleinerung des Gelenkbinnenraumes) auftritt. Der Krankheitsverlauf kann über 1 bis 4 Jahre gehen, die Prognose ist gut, geringe Einschränkungen können jedoch zurückbleiben.[2]

  • Stadium 1 (Initialphase): Im Vordergrund steht ein zunehmender Bewegungsschmerz, der heftig bis unerträglich sein kann und sich insbesondere nachts noch verschlechtert. Eine Bewegungseinschränkung wird häufig von den Betroffenen zunächst nicht bemerkt. Dieses Stadium dauert in der Regel drei bis neun Monate.
  • Stadium 2 (Einsteifungsphase): In diesem Stadium lässt der Schmerz langsam nach – es kommt zu einer deutlichen Zunahme der Bewegungseinschränkung, vor allem dann, wenn der Arm nach außen bzw. innen gedreht oder abgespreizt wird. Gegen Ende dieser Phase kann die Schulter vollständig in ihrer Bewegung eingeschränkt sein. Dieses Stadium kann bis zu 15 Monate dauern.
  • Stadium 3 (Lösungsphase): Die jetzt versteifte und nicht mehr schmerzende Schulter wird nun langsam wieder beweglicher, weil sich die entzündlichen Veränderungen an der Gelenkkapsel zurückbilden. Das betroffene Schultergelenk ist letztlich in seiner Beweglichkeit nur noch unwesentlich eingeschränkt oder sogar wieder frei beweglich. Dieses Stadium dauert durchschnittlich neun Monate.

Sekundäre Form[Bearbeiten]

Röntgenbild einer verkalkenden Schleimbeutelentzündung der Schulter (Kalkdepot im Ausschnitt rot gefärbt)

Typische Ursachen sind neben Operationen und Verletzungen auch Erkrankungen des Subakromialraumes, langdauernde Immobilisation und besonders auch Veränderungen der Rotatorenmanschette.

Verkalkende Schleimbeutelentzündung (Syn.: Bursitis calcarea, calcificans)

Der Innenraum eines Schleimbeutels steht nicht in direkter Verbindung mit dem Blutkreislauf. Kommt es – bei irgendwelchen Verletzungen – zu Einblutungen, so kann der Körper das Blut nicht, wie an anderen Stellen des Körpers, resorbieren. Im Lauf der Zeit wird dieses Blut zu einem kalkigen, wenig flüssigen Material, das in dem Schleimbeutel liegen bleibt. Eine ungünstige Bewegung reicht dann oft aus, diesen Kalkpfropfen einzuklemmen. Das umgebende Gewebe schwillt an, der Raum im Schultergelenk wird funktionell verkleinert (die anatomischen Strukturen finden keinen Platz), jede Bewegung schmerzt.

Eine weitere Erklärung für eine Entzündung des Schleimbeutels ist die Kombination von Überlastung durch zu viel Druck durch den beim Abspreizen krankhaft nach oben steigenden Oberarmknochen (Humeruskopfhochstand bzw. gestörter Bewegungsablauf s. u. – wofür der Schleimbeutel als Verschiebeschicht nicht so gut geeignet ist) mit einer auch durch den Druck gestörten Trophik (Versorgungssituation des Gewebes). Kalk lagert sich gerne da ab, wo der Gewebs-pH-Wert zu gering (sauer) ist.

Verletzungen der Rotatorenmanschette
Hauptartikel: Rotatorenmanschettenruptur

Verletzungen und Risse der Rotatorenmanschette treten als akute Unfallfolge im jüngeren Lebensalter wie auch als multifaktorielles, im Wesentlichen degeneratives Krankheitsbild in fortschreitendem Lebensalter auf. Vor allem letztere können bei Instabilität des Schultergelenkes und zunehmender Arthrose zum klinischen Bild der Frozen Shoulder führen.

Impingement-Syndrom

Beim Impingement (Einklemmung) handelt es sich wahrscheinlich um die häufigste Ursache einer schmerzhaften Schultersteife. Die Meinung über die Ursachen des Impingements ist noch nicht einheitlich, meist werden mehrere Ursachen genannt.

Zwischen dem Oberarmkopf und dem „Schulterdach“ zieht die Rotatorenmanschette hindurch. Hier liegt auch die Bursa subacromialis (s. o.). Es ist dort, je nach Form der Knochen, relativ wenig Platz. Als „Schulterdach“ bezeichnet man das Acromion einschließlich des Gelenkes zum Schlüsselbein (Schulter-Eckgelenk) und des zum Rabenschnabelfortsatz des Schulterblattes laufenden Bandes (Ligamentum coracoacromiale). Wenn eine Sehne dazwischen irritiert wird, schwillt diese an, und der sowieso schon geringe Platz wird dann noch mehr eingeengt mit Schmerzen und einer Störung der Struktur der Sehne/Rotatorenmanschette. Dies geschieht vor allem bei gestörtem Bewegungsablauf bei Abspreizbewegungen des Armes (s. u. Verletzungen der Rotatorenmanschette und gestörtes Caudalgleiten).

Aber auch chronische Überbelastungen mit kleinen Abrissen von Sehnen oder Gelenklippe (Bankart-Läsion), forcierte Wurfsportausübung und altersbedingte Atrophien der Rotatorenmanschette an der Schulter kommen infrage.

Arthrotische Veränderungen des Gelenkes, vor allem des Schultereckgelenkes (Acromioclavikulargelenk) haben Osteophyten zur Folge, die in den Raum, in dem der Oberarmkopf bzw. die Rotatorenmanschette bewegt wird, hineinwachsen (Hook). Auch hier ist eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung die Folge.

Arthrose

Verletzungsfolgen, genauso wie Überlastungen können zu einer Schädigung des Schultergelenkes führen. Besonders schwere Arthrosen finden sich bei Leuten, die wegen anderen Erkrankungen sehr lange Zeit auf Unterarmgehstützen angewiesen waren. Die degenerativen Veränderungen führen dann auch zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung. Im fortgeschrittenen Stadium kann es dann auch, wie bei anderen Gelenken, zum Zustand einer aktivierten Arthrose kommen, zusätzlich zu den degenerativen Veränderungen treten dann noch entzündliche Reaktionen auf.

Arthritische Reizzustände

Ebenso wie jedes andere Gelenk des Körpers kann auch die Schulter von entzündlichen Prozessen (arthritischen Reizzuständen) betroffen sein. Abhängig vom Typ der Erkrankung kann hier eine Oligoarthritis oder eine Polyarthritis vorliegen.

Krebs

Seltener, aber in ihren therapeutischen Konsequenzen wesentlich sind Metastasen einer Krebsgeschwulst, die sich in manchen Fällen im Oberarmkopf absiedeln.

Schulteramyotrophie

Unerkannte Brüche bei Osteoporose können die gleiche Symptomatik auslösen, sind aber meistens mit einem schweren Bluterguss verbunden, der bis in die Hand sickern kann. Diese Brüche werden kaum übersehen.

Psychosomatik

Nicht vergessen werden darf, dass viele Spannungsstörungen der Schultermuskulatur durch innere Anspannung (mit-) bedingt sind - zu viel auf den Schultern tragen etc.

Diagnostik[Bearbeiten]

Aus dem klinischen Befund und der zuweilen erheblichen Bewegungseinschränkung lässt sich die Schultersteife problemlos feststellen. Da damit aber noch keine Aussage über die Ursache dieser Symptomatik getroffen wurde, muss sich eine eingehendere Untersuchung anschließen. Dazu gehören grundlegend eine konventionelle Röntgendiagnostik und die Bestimmung geeigneter Laborparameter zur Erkennung entzündlicher Ursachen. Ergänzend können Ultraschall, NMR und in seltenen Fällen auch Arthrographie[3] oder Arthroskopie sinnvoll sein.

Differenzialdiagnosen[Bearbeiten]

Das cervikobrachiale Syndrom geht oft mit Schmerzen einher, die auf die Schulter beschränkt sind. Das Karpaltunnelsyndrom verursacht oft Schmerzen im ganzen Arm einschließlich der Schulter. In beiden Fällen hat eine Behandlung der Schulter keinen Nutzen.

Therapie[Bearbeiten]

Die „frozen shoulder“ hat oft einen langsamen, sich über Jahre hinziehenden Krankheitsverlauf. Bei der Hälfte der Patienten finden sich auch noch nach zwei Jahren Symptome, und 15 % haben eine chronische dauerhafte Beeinträchtigung.

Die Therapie ist primär konservativ mit Schmerztherapie und intensiver Krankengymnastik, sowie Osteopathie während der vorwiegend steifen Krankheitsphase. In dieser Phase sind auch eine Narkosemobilisation, d.h. Bewegung der Schulter über die Steifigkeit hinaus unter Narkose, und die arthroskopische Inzision der Gelenkkapsel ("caspular release") hilfreich.[4]

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. Roche Lexikon Medizin, Urban&FischerVerlag, 2003, ISBN 3-437-15150-9; hier online
  2. a b c d e Echtermeyer V.: Praxisbuch Schulter, Thieme Verlag, 2004, S. 167 ff, ISBN 3-13-102212-4, hier online
  3. Wirth C. J.: Orthopädie und orthopädische Chirurgie, Thieme Verlag, S. 115, ISBN 3-13-125661-3; hier online
  4. Duparc J., e.a.: Chirurgische Techniken in Orthopädie und Traumatologie, Urban&FischerVerlag, 2005, S.31, ISBN 3-437-22526-X; hier online
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