Narkose

Die Allgemeinanästhesie oder Narkose ist eine Form der Anästhesie, bei der ein oder mehrere Narkosemittel (Allgemeinanästhetika) eine Schmerz- und Bewusstseinsauschaltung im zentralen Nervensystem bewirken, bei der der Patient nicht erweckbar ist. Sie dient zur Erzeugung einer Toleranz von diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen (Operationen, Beatmungstherapie) und soll sowohl für den Patienten als auch für den Arzt optimale Voraussetzungen dafür schaffen. Die Allgemeinanästhesie wird somit in den meisten Fällen unter geplanten Umständen im Operationssaal durchgeführt, wird jedoch auch zur Tolerierung einer kontrollierten Beatmung in Notfall- und Intensivmedizin oder bei interventionellen Eingriffen sowie in der Veterinärmedizin eingesetzt.

In der Mitte des 19. Jahrhunderts wurden erstmals Narkosen im heutigen Sinne durchgeführt, aber erst durch die Entwicklung moderner Techniken (Narkosegeräte, Methoden der Atemwegssicherung, gut steuerbare Anästhetika, Überwachungsverfahren) und Kenntnisse (Etablierung des Fachgebietes der Anästhesiologie, Ausbildung von spezialisierten Fachärzten, Entwicklung von Richtlinien und Algorithmen) erreichte die Allgemeinanästhesie ihren Status als risikoarmes Routineverfahren, das schmerzhafte Eingriffe in die Körperintegrität in heutigem Ausmaß und Verbreitung erst ermöglicht.

Anästhesiearbeitplatz zur Narkosedurchführung

Übersicht

Komponenten und Definitionen der Narkose

Eine allgemein anerkannte Definition des Zustandes der Allgemeinanästhesie existiert nicht. Eine solche besteht aus verschiedenen Dimensionen, was sich schon im 19. Jahrhundert in der Namensgebung der Ätheranwendung wiederspiegelte. Anästhesie setzt sich aus dem altgriech. ἀν- „un-, nicht“ und αἴσϑησις „Wahrnehmung“ zusammen. Narkose ist aus altgriechisch νάρκωσις, nárkōsis entlehnt und seit dem 18. Jahrhundert im Deutschen nachweisbar. Verwandte Wörter im Griechischen sind das Verb ναρκάειν, narkáein, „betäuben“, „erstarren“ und das Substantiv νάρκη, nárkē, „die Lähmung“, „Schläfrigkeit“. Die beiden Bezeichnungen betonen verschiedene Aspekte, die eine Betäubung mit Äther bewirkte, auf der einen Seite die Bewegungslosigkeit, die eine Operation ermöglichte (Narkose), auf der anderen Seite die Abwesenheit unangenehmer Empfindungen (Anästhesie).

Kompenten der Allgemeinanästhesie

Heute werden von den meisten Autoren als Dimensionen einer Narkose Bewusstseinsausschaltung, (mentale Komponente), Schmerzausschaltung (Analgesie, sensorische Komponente) sowie Bewegungslosigkeit (motorische Komponente, gegebenenfalls als Muskelrelaxierung) unterschieden. Üblicherweise geht dies mit der Dämpfung vegetativen Reaktionen (reflektorische Komponente: Blutdruckanstieg, beschleunigte Herzfrequenz) und einem Gedächtnisverlust (Amnesie) einher. Ob und in welchem Ausmaß jede dieser Komponenten für die Durchführung benötigt wird, wird kontrovers diskutiert. Die Begriffe Allgemeinanästhesie und Narkose werden heute als Beschreibung weitgehend synonym genutzt.

Moderne Definitionsversuche definieren auf dieser Grundlage die Allgemeinanästhesie als eine medikamenteninduzierte Bewusstlosigkeit, während der die Patienten, auch durch Schmerzimpulse, nicht erweckbar sind (“General Anesthesia is a drug-induced loss of consciousness during which patients are not arousable, even by painful stimulation”, American Society of Anesthesiologists). Eine andere Formulierung definiert eine Allgemeinanästhesie als eine durch den Arzt (iatrogen) induzierte, umkehrbare (reversible) Unempfindlichkeit des gesamten Organismus mit dem Ziel, eine Intervention zu ermöglichen.

Abgrenzung

Die Grenze einer Narkose zu einer Sedierung bzw. Analgo-Sedierung ist fließend. Bei letzterer werden ebenfalls die Funktionen des zentralen Nervensystems gedämpft, der Patient ist jedoch erweckbar. Sedierung und Anästhesie unterscheiden sich jedoch auch in Hinsicht auf Beeinträchtigung der Atemfunktion und des Kreislaufes.

Übersicht über das Kontinuum Sedierung-Anästhesie (American Society of Anesthesiologists)
	leichte Sedierung	tiefe Sedierung	Allgemeinanästhesie
Ansprechbarkeit	erweckbar	erweckbar mit Stimulation oder Schmerzreiz	nicht erweckbar
Atemwegssicherung	nicht notwendig	möglicherweise	in der Regel notwendig
Spontanatmung	adäquat	möglicherweise beeinträchtigt	in der Regel nicht ausreichend
Herz-Kreislaufsystem	in der Regel nicht beeinträchtigt	in der Regel nicht beeinträchtigt	möglicherweise beeinträchtigt

Pharmakologie

Die unterscheidbaren Qualitäten einer modernen Narkose werden durch verschiedene Medikamente hervorgerufen, die als Anästhetika bezeichnet werden. Die gängige kombinierte Anwendung von Anästhetika mittels Injektion und über die Atemluft wird als balancierte Anästhesie bezeichnet.

Bei Narkosemitteln, die intravenös verabreicht werden, unterscheidet man verschiedene Wirkstoffgruppen:

• Der Bewusstseinsverlust entsteht durch die Injektion von Schlafmitteln (Hypnotika) wie Propofol, Thiopental, Etomidate oder Stoffe aus der Gruppe der Benzodiazepine. Diese Substanzen, deren Wirkschwerpunkt am GABA_A-Rezeptor liegt, haben keinen wesentlichen schmerzlindernden und nur einen geringen muskelerschlaffenden Effekt.

• Als Analgetika, hochwirksame Schmerzmittel, werden in der Regel Opioide wie Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil oder Alfentanil eingesetzt, deren primärer Wirkort der Opioid-Rezeptor ist. Ebenso wie Ketamin, das eine Alternative darstellt, wirken Opioide in höherer Dosierung auch bewusstseinsdämpfend. Analgetika und Hypnotika bewirken auch eine Unterdrückung der Merkfähigkeit (Amnesie) und eine Dämpfung vegetativer Funktionen.

• Eine Muskelerschlaffung entsteht durch Muskelrelaxanzien wie Rocuronium, (cis-)Atracurium, Mivacurium, Vecuronium oder Succinylcholin. Sie blockieren die neuromuskuläre Reizübertragung an den nikotinischen Acetylcholinrezeptoren der motorischen Endplatte, was eine reversible Lähmung hervorruft. Eine Wirkung auf das zentrale Nervensystem besteht nicht, weshalb keinerlei schmerzstillender oder bewusstseinsdämpfender Effekt vorhanden ist. Eine Muskelrelaxation wird vom Anästhesisten zur endotrachealen Intubation im Rahmen der Atemwegssicherung benötigt, da die Intubationsbedingungen deutlich verbessert und Schäden am Kehlkopf vermieden werden. Sie muss im Verlauf der Narkose nicht bei allen Arten von Operationen fortgeführt werden, wird aber in der Regel bei Eingriffen im Bauchraum und Brustkorb benötigt.

Inhalationsanästhetika wie Sevofluran, Isofluran, Desfluran oder Lachgas, die über die Atemluft zugeführt werden, weisen hingegen verschiedene dieser Wirkungen in unterschiedlichem Ausmaß auf, ebenso wie ihre historischen Vorgänger Diethylether und Chloroform, die heute nicht mehr genutzt werden. Während die Flurane den Schwerpunkt ihrer Wirkung auf dem Bewusstseinsverlust haben, wirkt Lachgas hauptsächlich schmerzlindernd. Eine muskelrelaxierende Wirkung weisen die Narkosegase nur in einem geringem Grad auf.

Die Wirkungen der Anästhetika auf den GABA_A-Rezeptor-Rezeptor werden heute als wichtiger molekularer Mechanismus, insbesondere für den Bewusstseinsverlust, verantwortlich gemacht.

Theorien zu Wirkmechanismen

Komplexe Wirkungen auf eine Reihe von (Protein-basierten) Rezeptoren und Ionenkanälen (Opioid-Rezeptor, GABA_A-Rezeptor, NMDA-Rezeptor, Natrium- und Kalium-Kanäle) und andere Modifikation der synaptischen Signalübertragung in verschiedenen Bereichen des zentralen Nervensystems, die für einzelne Anästhetika in unterschiedlichem Ausmaß existieren, werden nach heutigem Wissensstand für die verschiedenen Dimensionen der Narkose verantwortlich gemacht. Eine umfassende Narkosetheorie, die sich aus den bekannten Mechanismen erklären lässt, liegt jedoch nicht vor. Einer unspezifischen Wirkung auf die Lipidbestandteile des zentralen Nervensystems gemäß der Meyer-Overton-Hypothese wird heute weniger Bedeutung zugemessen. Sie kann letztlich jedoch nicht ausgeschlossen werden, eine Beteiligung an den Anästhesieeffekten wird diskutiert.

Indikationen und Gegenanzeigen

Anwendungsgebiete

Blinddarm-Operation (Appendektomie) mit einer Eröffnung des Bauchraumes, die ohne Allgemeinanästhesie nicht möglich wäre

Das klassische Einsatzgebiet der Allgemeinanästhesie ist die Erzeugung einer Toleranz gegenüber einer Operation. Schmerzhafte Eingriffe in die Körperintegrität wurden in heutigem Ausmaß und Verbreitung erst durch die Entwicklung der modernen Vollnarkose ermöglicht. An allen Körperregionen werden von verschiedenen Disziplinen der Medizin (chirurgische Fächer, Orthopädie, Gynäkologie, Urologie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Augenheilkunde, interventionelle Radiologie) heute solche Eingriffe zu therapeutischen, teilweise auch zu diagnostischen Zwecken (Probenentnahmen) durchgeführt. Im Laufe der letzten 150 Jahre hat sich als spezialisiertes Fachgebiet der Narkosedurchführung die Anästhesie herausgebildet.

Im 20. Jahrhundert ergaben sich weitere Indikationen für die Durchführung einer Narkose in der Notfall- und Intensivmedizin. Insbesondere für eine Beatmungstherapie und der damit oft verbundenen Sicherung der Atemwege mittels endotrachealer Intubation ist sie notwendig, da ansonsten Abwehrreflexe das Einführen und Tolerieren des Beatmungsschlauches (Tubus) verhindern. Zur Fortführen der Beatmung ist meist eine Sedierung ausreichend. Auch die Therapie stärkster Schmerzen und eine Stressabschirmung sowie nicht beherrschbare Krampfanfälle sind in der Notfallmedizin Indikationen für eine Narkoseeinleitung.

Unterschiede ergeben sich in den verschiedenen Einsatzgebieten vor allem aus der Dringlichkeit der Durchführung: Bei einer geplanten Operation kann die Narkose unter kontrollierten Bedingungen am aufgeklärten, nüchternen, prämedizierten Patienten durchgeführt werden. In der Notfallmedizin ist die Krankengeschichte des Patienten (Anamnese) oft nicht bekannt, der Patient muss als nicht nüchtern betrachtet werden und die örtlichen, zeitlichen und personellen Gegebenheiten sind oft ungünstig. Zudem können sich die Narkosemittel negativ auf die Kreislaufstabilität des verletzten oder akut erkrankten Patienten auswirken.

Gegenanzeigen

Gegenanzeigen (Kontraindikationen) zur Durchführung einer Allgemeinanästhesie sind beispielsweise die Ablehnung durch den Patienten, schwerwiegende Vorerkrankungen, Zustände mit fehlender Nüchternheit oder Schwangerschaft. Die Gegenanzeigen sind als relativ anzusehen, wenn ein lebensbedrohlicher oder nicht verzichtbarer operativer Eingriff oder eine Atemwegssicherung durchgeführt werden muss. Unter diesen Umständen müssen dann Nebenwirkungen und Komplikationen in Kauf genommen und ggf. mit erweiterten Überwachungs- und Therapiemaßnahmen beherrscht werden.

Alternativen zur Allgemeinanästhesie bestehen bei einem Teil der Operationen in örtlich wirksamen Lokalanästhesieverfahren. Bei diesen wird durch die gezielte Applikation von Lokalanästhetika eine zeitweilige, umkehrbare Funktionshemmung von Nerven hervorgerufen, was zu Empfindungslosigkeit und Schmerzfreiheit in bestimmten Körperregionen führt, ohne das Bewusstsein zu beeinträchtigen. Man unterscheidet dabei Oberflächenanästhesie, Infiltrationsanästhesie sowie Leitungsanästhesien (Regionalanästhesieverfahren) peripherer oder rückenmarksnaher Nerven. Mittels örtlicher Anästhesieverfahren lassen sich Probleme der Allgemeinanästhesie bei bestimmten Patientengruppen vermeiden, etwa bei einer Veranlagung zu postoperativer Übelkeit oder maligner Hyperthermie (s. u.). Das Einsatzspektrum dieser Methoden ist allerdings begrenzt, so müssen beispielsweise Eingriffe in den Körperhöhlen (Bauch- und Brustraum, Schädel) in der Regel in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden.

Überwachung des Patienten

Erweitertes Monitorung während der Allgemeinanästesie

Als Monitoring bezeichnet man in der Anästhesie die unmittelbare Überwachung der Körperfunktionen des Patienten. Dies geschieht durch Untersuchungsmethoden des Arztes, apparatives Monitoring sowie Labortests, die kontinuierlich oder intermittierend durchgeführt werden (Point-of-Care-Testing). Ziel der Überwachung ist es, die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten, kritische Situationen zu erkennen und die Steuerung der Narkose zu ermöglichen. Sie stellt eine Kernaufgabe des Anästhesisten dar.

Das Ausmaß des Monitorings wird an den Gesundheitszustand des Patienten und das Ausmaß des Eingriffes angepasst. Als unabdingbares Basismonitoring gelten ein genormtes Narkosegerät (nach EN 740) mit der Möglichkeit zu Überwachung von EKG, nichtinvasiver Blutdruckmessung, Überwachung des Blutsauerstoffgehaltes (Pulsoximetrie), Überwachung der CO₂-Ausatmung (Kapnometrie) und der Messung der Narkosegaskonzentrationen. Zur Verfügung stehen zudem vielfältige weitere Verfahren, die bei Bedarf eingesetzt werden (erweitertes Monitoring): Temperatur-Überwachung, Überwachung der Muskelentspannung (Relaxometrie), Messung des zentralen Venendrucks, invasive Blutdruckmessung, Blutgasanalyse, Neuromonitoring, Transösophageale Echokardiographie etc.

Durchführung

Eine Narkose wird heute in den meisten Fällen durch die Verabreichung von Narkosemitteln sowohl über eine Vene (intravenös) als auch die Atemluft (per inhalationem) durchgeführt, was als balancierte Anästhesie bezeichnet wird. Eine total intravenöse Anästhesie (TIVA) hingegen wird ausschließlich mit intravenös verabreichten Medikamenten eingeleitet und unterhalten, die mit Spritzenpumpen verabreicht werden. Gründe dafür sind unter anderem Gegenanzeigen gegen Narkosegase, fehlende Möglichkeiten zur Gasabsaugung, Neigung zu starker postoperativer Übelkeit oder ambulante Eingriffe.

Eine gleichzeitige Anwendung von Regionalanästhesieverfahren wird als Kombinationsanästhesie bezeichnet, wodurch sich Narkosemittel einsparen lassen und nach der Operation eine effektive Schmerztherapie durchgeführt werden kann. Dies wird etwa bei Bauch- (Laparotomie) oder Brustkorbeingriffen (Thorakotomie) in Kombination mit einem Periduralkatheter oder bei knochenchirurgischen Eingriffen, meist in Kombination mit einem peripheren Schmerzkatheter, praktiziert. Die gelegentlich praktizierte Kombination mit Hypnosetechniken ist kein Standard, ein eindeutige Beleg für eine Wirksamkeit besteht nicht.

In den meisten Ländern wird die Anästhesie durch einen spezialisierten Arzt ausgeführt, dem Anästhesisten. Ihm steht eine Anästhesiepflegekraft zur Seite, die ebenfalls häufig über eine definierte Fachweiterbildung verfügt. In anderen Ländern, etwa in den USA oder dem Vereinigten Königreich wird die Durchführung von nichtärztlichen Anästhesieassistenten durchgeführt (Nurse Anaesthesists, in Schweden Anestesisjuksköterskor, in der Schweiz eidg. dipl. Anästhesiepflegefachperson HF), ein Anästhesist für mehrere Patienten steht für Komplikationen zur Verfügung („Parallelnarkose“). Von der Rechtsprechung und den Fachgesellschaften im deutschsprachigen Raum wird die Durchführung einer Allgemeinanästhesie jedoch als ärztliche Aufgabe betrachtet, deren Übertragung in Kernaspekten nicht möglich sei.

Vorbereitungen

Vorgespräch und Aufklärung

Der Patient muss der Durchführung einer Allgemeinanästhesie als ärztlichem Eingriff in die Körperintegrität zustimmen, sofern er dazu in der Lage ist. Bei nicht entscheidungsfähigen Erwachsenen muss ein legitimierter Vertreter dies übernehmen, der ein gerichtlich bestellter Betreuer oder ein vom Patienten per Vorsorgevollmacht bestimmter Bevollmächtigter sein kann. Bei Kindern stimmen die Eltern zu. In Deutschland gelten Kinder bis 14 Jahre als nicht willensfähig, von 14 bis 18 Jahren können sie selbst zustimmen, wenn der aufklärende Arzt den Eindruck einer ausreichenden psychosozialen Reife hat. Damit der Patient die Tragweite seiner Einwilligung überblicken und rechtswirksam einwilligen kann (informierte Einwilligung), muss eine ärztliche Aufklärung durch den Anästhesisten über Risiken und Alternativen zur Allgemeinanästhesie erfolgen. Diese muss rechtzeitig, in der Regel mindestens am Vortag, erfolgen. Bei Notfalleingriffen oder im Notarztdienst kann der Arzt eine Narkose gemäß dem mutmaßlichen Patientenwillen auch dann einleiten, wenn eine vorherige Aufklärung nicht möglich war.

Bei Vorerkrankungen des Patienten fordert der Anästhesist unter Umständen entsprechende Untersuchungen an, um diese einzuschätzen und gegebenenfalls behandeln zu können. Dabei kann es sich um Laboruntersuchungen oder eine 12-Kanal-EKG-Ableitung, Ergometrie, Echokardiografie oder Lungenfunktionsprüfung handeln. Die Dauermedikation des Patienten wird möglicherweise vor dem Eingriff verändert, insbesondere bei gerinnungshemmenden Medikamenten. Für den Morgen der Operation wird bei geplanten Eingriffen in der Regel eine medikamentöse Prämedikation angeordnet, deren Hauptziel eine angstlösende Wirkung (Anxiolyse) ist. Heute werden überwiegend Benzodiazepine als Tablette oder Saft (per os) verabreicht.

Nüchternheit

Vor einem geplanten Eingriff muss eine Nahrungskarenz eingehalten werden, um das Zurückfließen oder Erbrechen von Mageninhalt und dessen Eindringen in die Lunge (Aspiration) bei der Narkoseeinleitung zu vermeiden, da die Narkosemedikamente den Verschluss der Speiseröhre (Verschlusskraft des oberen Ösophagussphinkters) und die Schutzreflexe des Patienten (Husten, Schlucken, Würgen) beeinträchtigen. Die Fachgesellschaften empfehlen für feste Speisen eine Nüchternheit von sechs Stunden, für klare Flüssigkeiten wie Wasser sind zwei Stunden ausreichend, um eine Entleerung des Magens zu gewährleisten. Kinder sollten zuletzt vier Stunden vor dem Eingriff gestillt werden. Durch das Verabreichen einer klaren, kohlenhydrathaltigen Trinklösung, das noch keine Routine ist, lässen sich möglicherweise Durstgefühl, Angst und postoperative Übelkeit reduzieren.

Verschiedene Vorerkrankungen können zu einer Verzögerung der Magenpassage führen, bei anderen Patientengruppen ist die Nüchternheit prinzipiell nicht gegeben. In diesen Fällen wird eine modifizierte, schnelle Narkoseeinleitung (Rapid Sequence Induction, s. u.) mit dem Ziel durchgeführt, das Aspirationsrisiko zu mindern.

Narkoseeinleitung

Präoxygenierung mit einer dicht sitzenden Beatmungsmaske vor der Narkoseeinleitung

Die Einleitung (Induktion) einer Allgemeinanästhesie erfolgt nach Anlage der Überwachungsmaßnahmen und der Platzierung eines Zugangweges zur Infusion, in der Regel eines peripheren Venenkatheters. Durch das Vorhalten einer Beatmungsmaske wird dem Patient Sauerstoff zugeführt (Präoxygenierung). Nach der Injektion eines Analgetikums und eines Hypnotikums schläft der Patient ein. Durch das Aussetzen des Atemantriebes ist im Anschluss die Sicherung der Atemwege und Beatmung notwendig. Die Wahl und Dosierung der Wirkstoffe wird dabei in Bezug auf Art und Dauer der Atemwegssicherung und der Operation sowie Alter, Gewicht und Vorerkrankungen des Patienten getroffen. Wird eine endotracheale Intubation durchgeführt oder der Patient im Bauch- oder Brustraum operiert, wird zusätzlich bei der Einleitung ein Muskelrelaxans verabreicht.

Alternativ zur intravenösen Verabreichung kann die Narkoseeinleitung inhalativ, durch das Einatmen eines Inhalationsanästhetikums über eine Maske, geschehen. Dies wird vor allem bei Kindern angewendet, die die Punktion einer Vene in wachem Zustand nicht tolerieren. Nach der Anflutung des Narkosegases wird dann ein venöser Zugang gelegt und die Narkose mit injizierten Narkosemitteln vervollständigt. Andere Arten der Narkoseeinleitung (rektal, per Verabreichung durch den Anus; intramuskulär, durch Injektion in einen Skelettmuskel; intraossär, über das gut durchblutete Knochenmark) sind nicht allgemein gebräuchlich und stellen Ausnahmen dar.

Die Rapid Sequence Induction (RSI) ist eine Sonderform der Narkoseeinleitung. Sie kommt zur Anwendung, wenn für den Patienten ein erhöhtes Risiko besteht, eine pulmonale Aspiration, worunter man das Eindringen von Mageninhalt in die Atemwege versteht, zu erleiden. Eingesetzt wird die RSI bei nicht nüchternen Patienten, fortgeschrittener Schwangerschaft, Erkrankungen oder Verletzungen des Magen-Darm-Traktes und Notfallpatienten mit Verletzungen. Zweck der RSI ist es, die Zeitspanne vom Bewusstseinsverlust (mit dem Aussetzen von Schutzreflexen wie Schlucken und Husten) bis zur Sicherung des Atemweges vor aufsteigendem Mageninhalt mittels endotrachealer Intubation so kurz wie möglich zu halten (rapid sequence induction: „schneller Ablauf der Narkoseeinleitung“). Dazu werden verschiedene Vorgänge der Narkoseeinleitung modifiziert; der Oberkörper wird erhöht gelagert, eine laufende Absaugmöglichkeit bereitgehalten, schnellwirksame Muskelrelaxantien wie Succinylcholin oderRocuronium eingesetzt und ein Druck auf den Kehlkopf (Krikoiddruck nach Sellick) ausgeübt. Der Nutzen einer RSI, insbesondere des Krikoiddrucks, wird jedoch kontrovers diskutiert. Nach den Maßstäben der evidenzbasierten Medizin ist eine Reduktion der Aspirationsrate bzw. der Sterblichkeit daran nicht nachgewiesen.

Atemwegssicherung und Beatmung

Durch die Verabreichung des Hypnotikums und des Analgetikums wird der Atemantrieb des Patienten eingeschränkt oder aufgehoben, durch den Einsatz von Muskelrelaxanzien zudem die Atemmuskulatur ausgeschaltet. Um die Versorgung des Körpers, insbesondere des Gehirns, mit Sauerstoff zu gewährleisten, muss eine Atemwegssicherung des Patienten erfolgen. Um Zeit für diese zu gewinnen, wird zuvor eine Anreicherung von Sauerstoff im Körper durch das Vorhalten einer Maske (Präoxygenierung) durchgeführt. Nach der Sicherung der Atemwege wird der Patient mit dem Narkosegerät beatmet, zumeist durch eine kontrollierte Beatmungsform. Je nach Eingriff werden verschiedene Varianten der Atemwegssicherung durchgeführt:

• Bei kurzen, unkomplizierten Eingriffen wird unter Umständen ausschließlich Sauerstoff mit Beatmungsmaske und -Beutel zugeführt (Maskennarkose).

(Endotracheal-)Tubus

Larynxmaske mit Kanal für eine Magensonde

• Bei größeren Eingriffen wird als das klassische Verfahren der Atemwegssicherung (Goldstandard) eine endotracheale Intubation durchgeführt, bei der ein Beatmungsschlauch (Tubus) durch Mundraum und Kehlkopf bis in die Luftröhre eingebracht wird (Intubationsnarkose, ITN). Dies geschieht in direkter Sicht auf die Stimmlippen (direkte Laryngoskopie), wozu der Mundboden mittels eines Laryngoskops angehoben wird. Da der Tubus durch eine aufblasbare Blockmanschette (Cuff) in der Luftröhre abgedichtet wird, ist durch dieses Verfahren ein Schutz vor Aspiration von Mageninhalt weitgehend gegeben. Die Intubation wird bei Eingriffen in den Körperhöhlen oder entsprechenden Risiken des Patienten eingesetzt, insbesondere ist sie bei einer Rapid Sequence Induction zwingend notwendig. In Fällen, in denen ein schwierige Intubation zu erwarten ist, kann der Tubus auch unter fiberoptischer Kontrolle endoskopisch eingeführt werden. Für Eingriffe im Brustkorb existieren Doppellumentuben, mit denen eine getrennte Beatmung der Lungenflügel möglich ist.

• Bei oberflächlichen Eingriffen und Patienten ohne Risikofaktoren wird seit den 1980er Jahren alternativ die Kehlkopfmaske (Larynxmaske, LMA) eingesetzt. Diese wird in den Rachen des Patienten eingelegt, so dass ihre Öffnung vor dem Kehlkopfeingang zu liegen kommt. Die Abdichtung erfolgt durch einen Kunststoffwulst. Komplikationen der Intubation wie Heiserkeit oder Verletzungen von Zähnen oder Weichteilgewebe werden bei Verwendung der Larynxmaske weitgehend vermieden, jedoch ist der Schutz vor einer Aspiration geringer. Es existieren verschiedene Varianten der Larynxmaske, etwa mit der Möglichkeit, eine zusätzliche Magensonde einzuführen oder durch die Maske einen Endotrachealtubus einzuführen. Alternativen stellen der Larynxtubus und der Combitubus dar, die im Prinzip auf die gleiche Weise funktionieren.

Narkoseunterhaltung

Narkosegerät-Verdampfer mit Inhalationsanästhetika

Die Unterhaltung der Narkose geschieht oft als balancierte Anästhesie. Dazu werden der Atemluft kontinuierlich Inhalationsanästhetika beigemischt und in Kombination dazu Einzeldosen von Analgetika und Muskelrelaxanzien über den venösen Zugang verabreicht. Bei der total intravenösen Anästhesie geschieht die Unterhaltung hingegen ausschließlich durch eine kontinuierliche Narkosemittelverabreichung mittels Spritzenpumpen. Eine reine Inhalationsanästhesie (mit dem Zusatz von Lachgas) ist möglich, aber wenig gebräuchlich.

Der Anästhesist reagiert in der Narkoseführung auf Operationsänderungen, bei einem starken Schmerzreiz muss die Narkose vertieft werden, zum Ende der Operation hin flacher gehalten werden. Die Beurteilung der Narkosetiefe und Steuerung der Medikamentengabe erfolgt durch klinische Parameter (Blutdruck, Herzfrequenz, Tränenfluss, Schwitzen, Pupillengröße, Pupillenreflex, Bewegungsreaktionen) und eventuell mittels Monitoring-Systemen, die die elektrische Gehirnaktivität (Elektroenzephalografie, akustisch evozierte Potenziale) messen und darstellen.

Der Anästhesist ist für die Aufrechterhaltung der elementaren Körperfunktionen (Atmung, Kreislauf, Stoffwechsel, Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt, Gerinnungssystem) des Patienten für die Dauer des gesamten Eingriffes zuständig. Gleichzeitig führt er Diagnostik und Behandlung von Komplikationen durch, die aus Operation, Anästhesieverfahren und Vorkerkrankungen des Patienten resultieren können. Mittels Infusionstherapie werden Blutverluste und Flüssigkeitsdefizite des Patienten ausgeglichen, unter Umständen auch Blutkomponenten transfundiert. Weiterhin stehen alle wichtigen Medikamente zur Therapie verschiedener Komplikationen (unter anderem Kreislaufstörungen, Verengung der Bronchien, Allergien) zur Verfügung. Auch für die Operationslagerung des Patienten, insbesondere des Kopfes und der Arme, ist der Anästhesist mit verantwortlich.

Nach dem Abschluss des Eingriffes wird die Narkose ausgeleitet. Dazu beendet der Anästhesist die Zufuhr der Narkotika, der Patient erwacht, nachdem die Wirkstoffe abgebaut sind bzw. abgeatmet wurden. Voraussetzung ist, dass Muskelrelaxantien weitgehend abgebaut sind (ausreichende neuromuskuläre Funktion). Bei Bedarf kann ihre Wirkung aufgehoben (antagonisiert) werden. Nach dem Einsetzen einer ausreichenden Spontanatmung des Patienten und vorhandenen Abwehrreflexen (Schlucken, Husten) wird der Tubus oder die Kehlkopfmaske entfernt (Extubation).

Postoperative Überwachung

Überwachung eines Patienten im Aufwachraum

Die postoperative Überwachung im Anschluss an Operation und Narkose wird bei Routineeingriffen im Aufwachraum durchgeführt, bevor der Patient auf die Normalstation oder bei ambulanten Eingriffen nach Hause entlassen wird. Bei schwer erkrankten oder verletzten Patienten erfolgt unter Umständen die Aufnahme auf eine Intensivstation, gegebenenfalls unter Weiterführung von Beatmung und Sedierung. Der Aufwachraum wird meist durch eine oder mehrere Anästhesie-Pflegekräfte betreut und muss mit entsprechenden Überwachungsgeräten ausgestattet sein. Ein Anästhesist ist ebenfalls anwesend oder in ständiger Rufbereitschaft, um bei Komplikationen eingreifen zu können.

Der Patient bleibt im Aufwachraum, bis er wieder vollständig erwacht ist, im Vollbesitz seiner Schutzreflexe ist und keine Komplikationen von Seiten der Atmung und des Kreislaufes zu erwarten sind. Es wird eine Überwachung der Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Atmung) sowie von Ausscheidungen (Urin, Stuhl) und Drainagesystemen durchgeführt. Ein zentrales therapeutisches Ziel in der postoperativen Phase ist die Schmerztherapie mittels Schmerzmitteln oder der Weiterführung von Regionalanästhesieverfahren. Die durch Schmerzbekämpfung und Folgen der Narkose mögliche Übelkeit wird hier ebenso wie andere postoperative Probleme behandelt.

Probleme und Nebenwirkungen

“There should be no deaths due to anaesthesia.”

„(Es sollten keine Todesfälle durch die Anästhesie resultieren)“

– Sir Robert Reynolds Macintosh, 1949, erster Lehrstuhlinhaber für Anästhesiologie in Europa

Bei der Beurteilung von Komplikationen im Verlauf einer Operation müssen Auswirkungen des operativen Eingriffes, Probleme der Anästhesiedurchführung und Vorerkrankungen des Patienten mit einbezogen werden. Eine klare Abgrenzung zwischen diesen Faktoren ist nicht immer möglich. Die Sterblichkeitsrate aus der Summe dieser Faktoren wird als perioperative Mortalität zusammengefasst, wobei der erfasste Zeitraum perioperativ („Im Rahmen einer Operation“) nicht einheitlich definiert ist. Zahlen zur Häufigkeit von Komplikationen und der Sterblichkeit im Rahmen einer Operation variieren stark. Ursachen sind fehlende einheitliche Definitionen, unterschiedliche Studienpopulationen und unterschiedliche Beobachtungszeiträume.

Die Sterblichkeit im Rahmen einer Operation (perioperative Mortalität) korreliert mit dem Gesundheitszustand des Patienten, der durch den ASA-Status ausgedrückt wird. Für einen weitgehend gesunden Patienten (ASA 1–2) beträgt diese statistisch 0,05–0,5 %, während sie für Patienten mit schweren Vorerkrankungen deutlich höher liegt (4,40 % bei ASA-3-Patienten, bis zu 25 % bei ASA 4). Auch mit zunehmendem Lebensalter steigt das Risiko von Komplikationen. Die primär durch die Anästhesieverfahren bedingte Sterblichkeit (Mortalität) bzw. bleibende Schäden (Morbidität) machen jedoch nur einen kleinen Teil dieser Fälle aus. Sie liegt in großen, retro- oder prospektiven Untersuchungen bei 0,001 bis 0,014 % (1–14/100.000 Anästhesieverfahren), im Vergleich zu noch etwa 0,037 % im Jahr 1954. Bei einem Patienten ohne wesentliche Vorerkrankungen wird die Sterblichkeit mit 0,4/100.000 Anästhesiedurchführungen beziffert. Eine rechnerische leichte Zunahme der Komplikationsraten in den letzten Jahren ist durch den überproportionalen Anstieg von operativen Eingriffen bei sehr alten oder multimorbiden Patienten bedingt.

Die Abnahme des Risikos über die letzten Jahrzehnte wird verbesserten Überwachungsmöglichkeiten, hauptsächlich der routinemäßigen Anwendung von Pulsoxymetrie und Kapnometrie, sowie der Entwicklung und Etablierung systematischer Fehlerreduktionsmaßnahmen (Facharztstandard, Richt- und Leitlinien, Algorithmen, Simulatortraining, Nutzung von Checklisten, gelebte Fehlerkultur) zugeschrieben. Weltweit sind große Variationen bei den Risikoraten vorhanden, in Entwicklungsländern liegen sie um ein Vielfaches höher.

Probleme bei der Atemwegssicherung, ungenügende Betreuung während der Narkose, inadäquates Vorgehen bei Herz-Kreislauf-Komplikationen, Verwechslung von Medikamenten und Fehler in der präoperativen Beurteilung und Patientenvorbereitung sind Hauptursachen der anästhesiebedingten Sterblichkeit. Die Mehrzahl davon wäre potenziell vermeidbar.

Störungen der Atmung, Probleme bei der Atemwegssicherung

Schwierigkeiten oder Unmöglichkeit der Atemwegssicherung („schwierige Atemwegssicherung“) sind ein wichtiger Grund für die anästhesiebezogene Sterblichkeit im Rahmen eines operativen Eingriffes. Für solche Fälle wurden Algorithmen entwickelt, durch deren Einsatz eine Kontrolle der Situation erreicht wird. Es wird zwischen erwarteten Schwierigkeiten, die im Vorgespräch erkannt wurden, und der unerwartet schwierigen Atemweggsicherung unterschieden.

Beherrschen einer schwierigen Intubation mittels eines Videolaryngoskops

Bei erwarteten Problemen besteht die Möglichkeit, einen Tubus mit einem flexiblen Gerät endoskopisch gesteuert und unter Sicht einzuführen (fiberoptische Wachintubation). Dies geschieht bei erhaltener Spontanatmung (in örtlicher Betäubung des Rachens und leichter Sedierung des Patienten), um die Sauerstoffversorgung zu gewährleisten. Bei ungeplanten Problemen mit der Beatmung oder Intubation stehen eine Reihe von Hilfsmitteln (andere Laryngoskopspatel, Videolaryngoskop, Larynxmaske, Larynxtubus, Combitubus etc.) zur Verfügung. Gelingt die Sauerstoffversorgung des Patienten nicht, ist als Mittel der letzten Wahl die chirurgische Eröffnung der Atemwege (Koniotomie) erforderlich.

Unter einer Aspiration versteht man das Eindringen von Fremdkörpern in die unteren Atemwege. Im Rahmen der Narkosedurchführung handelt es sich dabei meist um erbrochene oder regurtierte Nahrungsbestandteile und Sekrete aus dem Magen. Es kann dadurch zu einer Verlegung der Luftwege kommen, in der Folge auch zu einer Lungenentzündung und eventuell einem akuten Lungenversagen kommen. Man versucht das Risiko einer Aspiration bei gefährdeten Patienten durch eine Modifikation der Narkoseeinleitung zu verringern (s. o.). Bei stattgefundener Aspiration werden, soweit möglich, die Fremdmaterialien endosokpisch aus Luftröhre und Bronchien abgesaugt und der Patient mit reinem Sauerstoff beatmet. In der Folge ist unter Umständen eine Antibiotikatherapie notwendig. Aspirationen verlaufen in der überwiegenden Anzahl gutartig, tödliche Ausgänge sind selten.

Unter einem Bronchospasmus versteht man eine akute Verengung der Bronchien, die durch eine Spastik der glatten Muskulatur verursacht wird. Bronchospasmus-gefährdet sind vor allem Patienten mit Vorerkrankungen der Lunge (Asthma bronchiale, COPD, Infektionen der Atemwege, Nikotinabusus) und Neigung zu allergischen Reaktionen. Auslöser können die Manipulationen bei der Atemwegssicherung oder eine (zu) flache Narkose sein. Es sind erhöhte Beatmungsdrücke notwendig, die Ausatmung des Patienten ist verlängert, häufig kann auch Giemen und Brummen über der Lunge gehört werden. Die Behandlung erfolgt durch eine Narkosevertiefung. Unter Umständen ist eine weiterführende Therapie mit bronchienerweiternden Mitteln (etwa β2-Sympathomimetika) erforderlich. Bei Verdacht auf eine allergische Reaktion muss diese entsprechend behandelt werden.

Ein Laryngospasmus ist ein Krampfzustand der Kehlkopfmuskulatur, so dass die Stimmritze (Glottis) verschlossen und eine Atmung nicht mehr möglich ist. Eine solche Situation tritt meist während der Narkoseausleitung auf, wenn der Tubus entfernt wird und sich Sekrete oder Blutreste vor dem Kehlkopfeingang befinden, etwa nach Eingriffen in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, wie der Tonsillektomie. Auch während einer zu flachen Narkose mit einer Larynxmaske oder der Narkoseausleitung bei Kindern kann ein Laryngospasmus entstehen. Schnell kann sich ein akuter Sauerstoffmangel (Hypoxie) mit einer Zyanose ausbilden. Die Atemanstrengungen des Patienten sind krampfhaft und frustran, eine Schaukelatmung tritt auf. Teilweise lässt sich mit einer Maskenbeatmung der Widerstand der Stimmlippen noch überwinden und Sauerstoff zuführen. Sekrete müssen aus dem Rachenbereich abgesaugt werden. Löst sich der Laryngospasmus nicht wieder, muss unter Umständen ein schnellwirksames Muskelrelaxans (Succinylcholin) injiziert werden, das die Muskeln des Kehlkopfes erschlaffen lässt.

Herz-Kreislaufstörungen

Die Narkotika hemmen in verschiedenem Ausmaß die vegetative Regulation der Blutgefäße, insbesondere der Arteriolen, wodurch eine Weitstellung der Gefäße (Vasodilatation) und ein Abfall des Blutdruckes (Hypotonie) resultiert. Auch die Schlagkraft des Herzens wird reduziert (negative Inotropie). Während dies bei gesunden Patienten nur geringe Auswirkungen hat, kommt es bei Vorerkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems oder bei Flüssigkeitsmangel oft zu signifikanten Auswirkungen auf den Blutdruck. Der Anästhesist überwacht deshalb den Blutdruck engmaschig, entweder mit nichtinvasiver Blutdruckmessung in kurzen Intervallen oder mittels einer in eine Arterie eingebrachte Drucksonde (invasive Blutdruckmessung), die bei Risikopatienten eine kontinuierliche Überwachung in Echtzeit ermöglicht. Die Therapie des Blutdruckabfalls erfolgt durch einen Ausgleich des Flüssigkeitshaushaltes mittels Infusion sowie durch gefäßverengende Substanzen (Katecholamine) wie Noradrenalin, Cafedrin-Theodrenalin (Akrinor) oder Ephedrin.

Herzrhythmusstörungen während einer Narkose sind häufig, führen aber nur bei einem sehr geringen Teil der Patienten zu schwerwiegenden Komplikationen. Häufig treten vereinzelte Extrasystolen auf, auch beim herzgesunden Patienten.

Gefürchtet ist ein intraoperativer Herzinfarkt, der bei vorbestehender koronaren Herzkrankheit durch die Belastung des Körpers durch Operationsstress, Blutverlust und Minderdurchblutung des Herzmuskels bei Tachykardie oder Blutdruckabfall auftreten kann. Schlimmstenfalls kann er zum Herzstillstand führen, der eine Reanimation erfordert. Zur Vermeidung dient eine ausreichende Narkosetiefe, die das vegetative Nervensystem ausreichend dämpft und gleichzeitig das Aufrechterhalten eines ausreichenden arteriellen Blutdruckes. Eine vorbestehende Therapie des herzkranken Patienten mit Betablockern oder Acetylsalicylsäure (ASS) wird heute in der Regel fortgesetzt, obwohl bei letzterem ein leicht höheres Blutungsrisiko vorliegt.

Intraoperative Wachzustände

Awareness-Monitoring (Bispectral Index Scale, BIS)

Als intraoperative Wachheit (Awareness) werden Wahrnehmungen des Patienten während einer Narkose bezeichnet, an die auch im Nachhinein eine Erinnerung besteht. Meist handelt es sich dabei um einzelne Wörter oder Sätze, die in Anwesenheit des Patienten geäußert wurden. In einigen Fällen werden jedoch auch Schmerz, Angst, Panik, Hilflosigkeit wahrgenommen. Obwohl der Großteil der Patienten Awareness-Ereignisse im nachhinein nicht als belastend empfinden, kommt es in Einzelfällen auch zu behandlungsbedürftigen Erkrankungen bis hin zu einer posttraumatische Belastungsstörung.

Die Häufigkeit von Awareness wird mit 0,1–0,2 % angegeben. Anästhesiebedingte Faktoren, die das Risiko eines Wachzustandes erhöhen, sind der Einsatz von Muskelrelaxantien, eine schwierige Intubation mit einer verlängerten Phase der Atemwegssicherung sowie eine flache Narkose aufgrund von kardialen Vorerkrankungen, Patienten mit Flüssigkeitsmangel (Verletzungen, Blutverlust bei der Operation) oder durch technische Defekte, etwa einer Pumpenfehlfunktion bei einer intravenösen Narkosedurchführung. Operationen mit erhöhtem Risiko für Awareness finden sich in der Traumatologie, Herzchirurgie und in der Geburtshilfe. Patientenbezogene Risikofaktoren sind ein Missbrauch von Alkohol, Benzodiazepinen oder Drogen sowie Erlebnisse vorangegangener Awareness, weibliches Geschlecht und Übergewicht.

Zum Ausschluss von Wachzuständen werden neben der Beobachtung des Patienten technische Überwachungssysteme eingesetzt. Diese Geräte analysieren dabei das Ausmaß der Unterdrückung der elektrischen Hirnaktivität (mittels Elektroenzephalografie) oder der akustischen Wahrnehmungsfähigkeit (Akustisch evozierte Potenziale) des Patienten. Diese Rohdaten werden von einem Computer analysiert und in Maßzahlen umgewandelt. Die Effektivität und der Nutzen (Reduktion der bewussten Erinnerungen, insbesondere solcher mit behandlungsbedürftigen Folgen) werden jedoch kontrovers diskutiert. Der Einsatz solcher Geräte gehört deshalb nicht an allen Kliniken zur Routineüberwachung und wird von den Fachgesellschaften nicht uneingeschränkt empfohlen.

Allergische Reaktionen

Allergische Reaktionen während einer Narkose sind seltene Ereignisse, die Häufigkeit des Auftretens wird mit 1:3.500 bis 1:20.000 angegeben. Sie sind zumeist durch Medikamente bedingt, in etwa 70 % der Fälle durch Muskelrelaxanzien (Succinylcholin, Rocuronium, Atracurium), in 10 % durch andere Anästhetika (Propofol, Thiopental, Opioide, Lokalanästhetika) und in 8 % durch β-Lactam-Antibiotika. In etwa 12 % ist Latex in Handschuhen oder Kathetern das Allergen. Pathophysiologisch handelt es sich um Reaktionen vom Typ 1 nach Coombs und Gell, bei denen nach Allergenexposition und IgE-vermittelter Bindung an Mastzellen Botenstoffen wie Histamin, Leukotriene und Prostaglandine ausgeschüttet werden.

Das klinische Bild ist sehr variabel und umfasst Hautrötungen (Urtikaria), Verengung der Bronchien (Bronchokonstriktion) sowie Zusammenbruch des Kreislaufs aufgrund eines anaphylaktischen Schocks. Die Behandlung umfasst, falls möglich, die Unterbrechung der Allergenzufuhr sowie eine aggressive Infusions- und medikamentöse Therapie (H₁- und H₂-Antihistaminika, Kortikosteroide, Adrenalin). Der auslösende Stoff kann im Nachhinein durch Allergietests (Hauttests, serologische Untersuchungen) identifiziert werden. Die wichtigste prophylaktische Maßnahme ist eine sorgfältige Erhebung der Anamnese vor der Narkose.

Maligne Hyperthermie

Die maligne Hyperthermie ist eine sehr seltene lebensbedrohliche Erkrankung, die als Komplikation einer Narkose in Erscheinung tritt. Durch die Verabreichung von auslösenden Substanzen (Trigger: Inhalationsanästhetika und das Muskelrelaxans Succinylcholin) wird bei entsprechender genetischer Veranlagung bei 1:20.000 bis 1:60.000 Narkosedurchführungen eine Stoffwechselentgleisung in der Skelettmuskulatur verursacht.

Die Symptomatik ist sehr variabel und umfasst Muskelstarre, Herzrasen, eine erhöhte Produktion von Kohlenstoffdioxid (CO₂) und Temperaturerhöhung bis hin zur Übersäuerung des Körpers sowie Stoffwechsel- und Organversagen, die letztlich zum Tod führen. Durch sofortige Unterbrechung der Narkosemittelzufuhr und Behandlung mit dem Wirkstoff Dantrolen kann eine maligne Hyperthermie wirksam behandelt werden. Durch die Einführung von Dantrolen konnte in der Vergangenheit die Sterblichkeitsrate stark – auf unter 5 % – gesenkt werden.

Bei Verdacht auf eine Veranlagung zur malignen Hyperthermie stehen der In-vitro-Kontrakturtest sowie molekularbiologische Verfahren zur Verfügung, um diese abzuklären. Die Durchführung einer Narkose ist in solchen Fällen auch ohne auslösende Substanzen möglich. Wenn für den Eingriff geeignet, können auch Regionalanästhesieverfahren bei Patienten mit MH-Risiko gefahrlos eingesetzt werden.

Postoperative Probleme

Postoperative Übelkeit und Erbrechen

Postoperative Übelkeit und Erbrechen sind Nebenwirkungen der Narkose, die nach dem Erwachen auftreten. Auch im deutschen Sprachraum wird die Abkürzung PONV für das engl. postoperative nausea and vomiting genutzt. Die Häufigkeit (Inzidenz) liegt bei einer üblichen balancierten Anästhesie in einem gemischten Patientenkolletiv bei 20–30 %. Statistische Risikofaktoren für postoperative Übelkeit sind weibliches Geschlecht, das Auftreten bei vorherigen Narkosen oder eine bekannte Neigung zur Reisekrankheit, Nichtraucherstatus sowie ein hoher Bedarf an Opioid-Schmerzmitteln während der Narkose und im Anschluss zur Schmerztherapie. Die Therapie besteht aus der Gabe eines einzelnen Antiemetikums oder einer Kombination mehrerer Wirkstoffe. Hierfür kommen Antihistaminika wie beispielsweise Dimenhydrinat, Neuroleptika wie Droperidol, ein 5-HT₃-Antagonist, das Kortikosteroid Dexamethason oder Metoclopramid in Frage, deren Wirksamkeit gut belegt ist. Die Häufigkeit und Intensität von postoperativer Übelkeit und Erbrechen kann prophylaktisch durch die Wahl eines geeigneten Narkoseverfahrens wirksam vermindert werden. So führt die Vermeidung von Inhalationsanästhetika, Lachgas und langwirksamen Opioiden und die Gabe von Propofol im Rahmen einer rein intravenösen Anästhesie wesentlich zur Reduktion von PONV. Wirksam ist auch die risikoadaptierte prophylaktische Gabe von Antiemetika.

Unterkühlung und postoperatives Zittern

Als Postoperatives Zittern (Shivering) bezeichnet man ein unwillkürliches, nicht unterdrückbares Zittern, durch das der Körper Wärmeverluste (Hypothermie), die durch die Narkose entstanden sind, auszugleichen versucht. Es tritt bei 5–60 Prozent der Patienten auf. Neben subjektivem Unwohlsein können dadurch bei vorerkrankten Patienten Komplikationen des Herz-Kreislaufsystems ausgelöst werden. Die Behandlung erfolgt durch äußere Wärmung sowie die intravenöse Verabreichung von Clonidin oder des Opioids Pethidin. Präventiv wird versucht, ein Abfallen der Körpertemperatur zu verhindern. Dies geschieht durch das Anwärmen von Infusionen und Spüllösungen, Wärmeunterlagen und Warmluftgebläse sowie die Durchführung von Niedrigflussnarkosen, die den Wärmeverlust durch die Beatmung minimieren. Durch eine Temperatursonde wird die Körperkerntemperatur des Patienten bei längeren Eingriffen überwacht.

Störungen der kognitiven Hirnfunktionen

Störungen der Hirnfunktionen nach einer Operation betreffen mehrheitlich ältere Menschen. Dabei wird das postoperatives Delir, das mit Störungen des Bewusstseins, der Aufmerksamkeit und der Orientierung Stunden bis Tage nach dem Eingriff auffällt, von der postoperativen kognitiven Dysfunktion abgegrenzt, bei der nach Tagen/Wochen bis Monaten Probleme der Merk-, Lern- und Konzentrationsfähigkeit auftreten. Die Ursachen dieser Störungen sind nicht klar, aktuelle Konzepte beschreiben die Entstehung als Summe der äußeren Einflüsse (Operation, Anästhesie, Schmerzen, Auswirkeungen von Komplikationen und Vorerkrankungen, fremde Umgebung), bei individueller Resilienz. Die Häufigkeit kognitiver Störungen ist allerdings bei Regionalanästhesieverfahren vergleichbar zur Allgemeinanästhesie.

Das postoperative Delirium (oder Delir) fällt durch Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit sowie der Wahrnehmung (Gedächtnis, Orientierung) auf. Weiter können psychomotorische Unruhe, Schlafstörungen und Störungen des Denkens (Wahnvorstellungen u. a.) auftreten. Die Symptomatik ist ausgesprochen variabel, auch bei der selben Person im Verlauf. Es wird eine hyperaktive Form, die oft leicht zu erkennen und diagnostizieren ist, von der hypoaktiven Form unterschieden, die oft nicht erkannt wird. Die Häufigkeit beträgt bei älteren Patienten 5–15 %, nach Hüftoperationen und in der Herzchirurgie liegt sie deutlich höher (bis zu 60 %). Folgen des Deliriums sind ein verlängerter Krankenhausaufenthalt, eine erhöhte Pflegebedürftigkeit sowie eine höhere Sterblichkeit im Verlauf.

Geschichtliche Aspekte

Zeit vor 1846

Alraunenmännchen aus dem 1485 gedruckten Kräuterbuch Gart der Gesundheit

Jahrhundertelang galten chirurgische Eingriffe als Maßnahmen in äußersten Notsituationen mit einer hohen Sterblichkeit. Blutung, Infektion und unerträgliche Schmerzen schränkten die Anwendung stark ein. Um den Patienten überhaupt operieren zu können, wurde dieser durch Gehilfen oder Fesseln fixiert. Im Lauf der Zeit wurden in allen Kulturen zudem Pflanzenextrakte zur Schmerzlinderung verabreicht, etwa Bilsenkraut, Nieswurz, Schlafmohnkapseln, Hanf, Cocablätter und verschiedene alkoholhaltige Getränke. In der mittelalterlichen Kräutermedizin spielte die Alraune eine besondere Rolle, eine mit Sagen und Mythen in Verbindung gebrachte Pflanze, deren schmerzlindernde Wirkung schon im Altertum beschrieben worden war. Zusammen mit anderen Substanzen wurde die Alraune in „Schlafschwämmen“ (Spongia somnifera) eingesetzt, die man, mit den Extrakten durchtränkt, dem Patienten zum Inhalieren vorhielt. Weitere Methoden der Schmerzlinderung waren das Abbinden von Extremitäten oder eine Kompression der Halsschlagadern, was zur Ohnmacht führte.

Alle diese Methoden, die im Prinzip bis in das 18. Jahrhundert eingesetzt wurden, waren oft nur mangelhaft in ihrer Wirkung und gefährlich für den Patienten. Das Fehlen zuverlässiger Verfahren zur Schmerzausschaltung verhinderte somit die Entwicklung von komplexeren chirurgischen Eingriffen.

Im 18. Jahrhundert wurden Substanzen isoliert, die die Grundlage der modernen Anästhesie darstellen. 1775 gelang Joseph Priestley die Synthese von Lachgas (Distickstoffmonoxid), 1806 Friedrich Sertürner die Isolation des Morphiums. Obwohl die analgetischen Effekte dieser Substanzen erkannt wurden, etwa von Humphry Davy, erfolgte eine regelhafte Anwendung in der Medizin nicht.

Entstehung der modernen Allgemeinanästhesie

Daguerreotypie des im Nachhinein für den Fotografen nachgestellen Eingriffes im später als „Äther-Dom“ bekannt gewordenen Operationsaal in Boston.

Als Geburtsstunde der modernen Anästhesie gilt heute im allgemeinen der 16. Oktober 1846, an dem der amerikanische Zahnarzt William Thomas Green Morton am Massachusetts General Hospital der Harvard-Universität (Boston) durch das Einatmen von Ätherdämpfen (Diethylether) die Entfernung eines Hämangioms am Hals des Patienten Gilbert Abbot ermöglichte („Äthertag von Boston“). Auch wenn der Patient sich während des Eingriffes bewegte und Geräusche von sich gab, konnte er sich jedoch nicht an den Eingriff erinnern und gab keine Schmerzen an, so dass die Durchführung als gelungen betrachtet wurde. Morton wird deshalb die erste öffentlich dokumentierte Durchführung einer Allgemeinanästhesie zugeschrieben. Der vorsitzende Chirurg John Collins Warren ließ sich bei der Durchführung zu den Worten “Gentlemen, this is no humbug!” hinreißen.

Morton war jedoch nicht der erste, der erfolgreiche Narkosen praktiziert hatte. Horace Wells, Zahnarzt aus Hartford, Connecticut, beobachtete die schmerzstillende Wirkung von Lachgas zufällig bei einer Anwendung zur Unterhaltung des Publikums, wie sie damals auf Jahrmärkten üblich war. Er setzte es ab dem Jahr 1844 erfolgreich bei Zahnextraktionen ein, ein öffentliche Vorführung 1845, ebenfalls am Massachusetts General Hospital misslang jedoch, der Patient schrie vor Schmerzen. Ebenfalls Äthers zur Schmerzausschaltung bei chirurgischen Eingriffen hatte am 30. März 1842 bereits der Arzt Crawford Williamson Long eingesetzt und einem Patienten einen Tumor am Nacken schmerzfrei entfernt, wobei er zur Narkotisierung ein mit Äther getränktes Handtuch verwendete. Er unterließ aber eine Publikation und brachte sich so um seine Prioritätsansprüche.

In der Folge breitete sich das Interesse an dem neuen Verfahren rasch in der wissenschaftlichen Welt aus, was vor allem den Veröffentlichungen von Henry Jacob Bigelow zu verdanken ist. Viele skeptische Chirurgen äußerten sich jedoch kritisch, sie betrachteten die „Yankee-Erfindung“ als „Windbeutelei“ und „Verbrüderung mit der Quacklaberei“ und fanden, dass „...der Äther, der den Schmerz tötet, auch das Leben töte..“ Die Befürworter der Anästhesie setzten sich jedoch durch und das Wissen über die Narkoseführung breitete sich von England ausgehend in den nächsten Jahren auch rasch in Europa aus. In den folgenden Jahrzehnten wurden neben dem Äther weitere Narkotika (Chloroform, insbesondere durch James Young Simpson; Lachgas) erforscht und in der Praxis eingesetzt. Dazu wurden die verschiedensten Gerätschaften zu Applikation der Stoffe entwickelt, von einfachen Tropf-Masken (wie der Schimmelbusch-Maske) bis zu den ersten einfachen Narkosegeräten.

Entwicklungen im 20. Jahrhundert

Im 20. Jahrhundert wurde eine Vielzahl von technischen Verfahren und Vorgehensweisen entwickelt, die die Durchführung einer Narkose zu einem weitgehend sicheren Routineeingriff machten. In ihrer Gesamtheit ermöglichen sie Operationen, die heute chirurgische Routine sind, jedoch mit einer einfachen Äther-Tropfanästhesie noch nicht möglich waren.

Die Narkosegeräte wurden von einfachen Tropfmasken bis hin zu den heute üblichen Rückatemgeräten mit Kreisteil entwickelt. In diesen zirkuliert die Atemluft zwischen Gerät und Patient, während nur eine geringe Menge Frischgas zugegeben wird, was Wärme- und Flüssigkeitsverluste und den Narkosegasverbrauch reduziert. Die Überwachung, die anfangs nur aus einfachem Pulstasten bestand, schließt heute eine Vielzahl von Parametern ein.

Moderner Anästhesiemonitor mit einer Vielzahl von überwachten Parametern

Methoden der Atemwegssicherung wie die in den USA entwickelte endotracheale Intubation ermöglichten eine vollständige Übernahme der Atemfunktion und eine genaue Dosierung von Narkosegasen. Sie war Voraussetzung für die Entwicklung von Eingriffen in den Körperhöhlen, deren Durchführung sonst kaum möglich ist. Während die Intubation sich in den Vereinigten Staaten rasch etablierte, wurde sie in Europa anfangs kritisch betrachtet. Trotz wissenschaftlichen Fürsprechern wie Franz Kuhn wurde sie unter anderem von Chirurgen wie Ferdinand Sauerbruch energisch abgelehnt, was dazu führte, dass in der Folge die angelsächsischen Länder die moderne Anästhesie federführend entwickelten.

Die Anästhesie-Durchführung erlebte in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts im Rahmen der Etablierung des Fachgebietes Anästhesiologie eine Professionalisierung. Zusammen mit einer Vielzahl von technischen Entwicklungen und deren routinemäßigem klinischen Einsatz (empfindliche Überwachungsverfahren wie Pulsoxymetrie und Kapnometrie, kurzwirksame und gut steuerbare Anästhetika, vielfältige Instrumente zur Bewältigung der schwierigen Atemwegssicherung) und der Etablierung von Richtlinien, Algorithmen, Simulatortraining, Checklisten etc. erreichte die Allgemeinanästhesie ihren heutigen Status als relativ risikoarmes Routineverfahren.

Literatur

• Laux: Allgemeinanästhesie. in: Rossaint, Werner, Zwissler (Hrsg.): Die Anästhesiologie. Allgemeine und spezielle Anästhesiologie, Schmerztherapie und Intensivmedizin. (S. 593–614) Springer, Berlin; 2. Auflage 2008. ISBN 978-3540763017
• Striebel: Die Anästhesie: Grundlagen und Praxis. Schattauer; 2. Auflage 2010. ISBN 978-3794526369
• Brandt: Illustrierte Geschichte der Anästhesie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart; 1997. ISBN 978-3804715011

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