Karpaltunnelsyndrom

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Klassifikation nach ICD-10
G56.0 Karpaltunnel-Syndrom
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Das Karpaltunnelsyndrom (KTS, Synonyme unter anderem: Carpaltunnelsyndrom, CTS, Medianuskompressionssyndrom, als Symptom Brachialgia paraesthetica nocturna) ist ein Begriff aus der Medizin und bezeichnet ein Kompressionssyndrom des Nervus medianus im Bereich der Handwurzel. Frauen sind etwa dreimal häufiger davon betroffen als Männer.

Typisches Erstsymptom sind auftretende Schmerzen oder Missempfindungen, die von der Hand in den gesamten Arm einstrahlen können und anfangs oftmals nachts auftreten. Später treten die Beschwerden auch zunehmend tagsüber auf, im fortgeschrittenen Stadium kann es zu einem Muskelschwund im Bereich des Daumenballens, Schwäche beim Greifen und zu einer Minderung des Tastgefühls kommen. Leichte Formen des Karpaltunnelsyndroms können konservativ behandelt werden, in schwereren Fällen ist oft eine chirurgische Therapie notwendig.

Anatomie[Bearbeiten]

Querschnitt durch das Handgelenk: Karpaltunnel (Bildmitte) mit Leitungsbahnen

Der Karpaltunnel ist eine tunnelartige, bindegewebig fest umschlossene Röhre vom Unterarm zur Hand auf der Palmarseite (Handflächenseite) des Handgelenks. Der „Boden“ und die Seitenwände des Tunnels werden von den Handwurzelknochen gebildet (einem Teil des knöchernen Handskeletts), während das „Dach“ von einem breiten Band, dem Retinaculum flexorum, gebildet wird, das sich quer zwischen den Handwurzelknochen ausspannt. Durch den Tunnel verläuft – zusammen mit neun Beugesehnen (je vier des oberflächlichen und tiefen Fingerbeugers sowie die des langen Daumenbeugers) – der Nervus medianus, der unter anderem die Bewegungen der Finger und des Daumens steuert, Empfindungen rückmeldet und vegetative Funktionen an der Hand erfüllt.

Ursachen[Bearbeiten]

Durch eine Einengung des Karpaltunnels wird der Nerv geschädigt. Zumeist entsteht das Karpaltunnelsyndrom bei vorbestehender relativer anatomischer Enge, wenn eine Gewebeschwellung durch eine mechanische Überlastung, eine Entzündung oder durch Allgemeinerkrankungen hinzukommt.

Zu einem Karpaltunnelsyndrom disponieren

  • konstitutionelle Enge des Karpalkanals
  • Arbeitshand meist stärker betroffen (beidseitiges Auftreten ist aber häufig)
  • manuelle Arbeit
  • Schwangerschaft
  • Nierenschädigungen
  • Handgelenk- oder distale Unterarmfrakturen und Narbenbildungen
  • Diabetes mellitus
  • Sehnenscheidenentzündung der Fingerbeuger
  • Verlängertes Muskelprofil der langen Fingerbeugemuskeln
  • Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)
  • Chronische Polyarthritis
  • Akromegalie
  • Infektionen im Handbereich
  • erhöhter venöser Druck, etwa am Shuntarm bei Dialysepatienten
  • Alkoholmissbrauch
  • Amyloidose

Symptome[Bearbeiten]

Typisches Erstsymptom sind auftretende Schmerzen (Brachialgia nocturna) oder Missempfindungen (Einschlafen, Ameisenlaufen), die mit Schwerpunkt im Versorgungsbereich des Nervus medianus von der Hand diffus in den gesamten Arm einstrahlen können. Zunächst treten die Beschwerden während und vor allem nach Belastung des Handgelenks auf, z. B. nach körperlicher Arbeit oder beim Fahrradfahren. Später kommt es aber auch ohne erkennbaren Anlass zu nächtlichen Beschwerden. Schließlich treten die Beschwerden auch zunehmend tagsüber auf und es kommt durch eine Druckschädigung von Nervenfasern (durch die Einengung im Karpaltunnel) zu einem Muskelschwund der vom Nervus medianus versorgten Handmuskulatur, deutlich sichtbar im Bereich des Daumenballens.

Die Patienten bekommen eine zunächst vor allem am Morgen auftretende, später dann aber anhaltende Schwäche beim Zupacken. Nicht selten kommt es auch zu vegetativen Störungen, zum Beispiel zu trophischen und vaskulären Störungen.

Wenn die Nervenschädigung fortschreitet, kommt es zu einer Zunahme der Schwäche typischer Handmuskeln und Minderung des Tastgefühls in einem umschriebenen Hautbereich. Insbesondere durch Funktionsminderung des Daumens kommt es zu einer Behinderung. Andererseits lassen aber in diesem Stadium die Schmerzen nach, da auch die Schmerzfasern zerstört werden.

Status[Bearbeiten]

Die Feinmotorik und die Sensibilität sind vermindert, betroffen sind die ersten drei Finger entsprechend dem Versorgungsgebiet des Nervus medianus mit einer Hyp- und Parästhesie der drei radialen (daumen- oder speichenseitigen) Fingerkuppen und Atrophie der Daumenballenmuskulatur im fortgeschrittenen Stadium.

Oft ist der Karpalkanal (Canalis carpi) empfindlich auf Druck und leichtes Beklopfen (Hoffmann-Tinel-Zeichen). Bei Überstreckung (oder starker Beugung) des Handgelenks kommt es zu den typischen Missempfindungen im sensiblen Versorgungsgebiet des Nervus medianus (Phalen-Zeichen). Der Medianuskompressionstest ist nach circa einer Minute positiv.

Diagnostik[Bearbeiten]

Auch wenn Anamnese und der körperliche Untersuchungsbefund häufig für ein Karpaltunnelsyndrom charakteristisch sind, kann nur die Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten die Diagnose sichern helfen. Es wird die motorische Überleitungszeit („distale motorische Latenz“) des Nervus medianus zwischen dem Stimulationsort am Handgelenk und der von diesem Nerv innervierten Daumenballenmuskulatur gemessen. Als normal gelten Werte < 4,2 ms. Die Normwerte hängen dabei aber von der gewählten Technik ab und sind nicht unbedingt von Untersucher zu Untersucher gleich. Daher sollten immer beide Hände im Seitenvergleich gemessen werden und die ermittelten Werte auch mit den entsprechenden Werten des N. ulnaris verglichen werden. Typischerweise ist bei Vorliegen eines Karpaltunnelsyndroms auch die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus medianus zwischen Zeigefinger- oder Mittelfingermittelgelenk und Handgelenk langsamer als die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des zum Vergleich gemessenen Nervus ulnaris der gleichen Hand (sie liegt beim Gesunden für beide Nerven bei etwa 48 m/s). Oft zeigt sich, dass an einer beschwerdefreien Gegenhand elektrophysiologisch bereits (wenn auch geringer) auffällige Werte zu finden sind. Eine Antwort auf die Frage, ob es sich um eine (vorübergehende) Blockade der Nervenleitung (Neurapraxie) oder gar um einen aktuellen Nervenfaseruntergang (Axonotmesis) handelt, kann nur die Elektromyographie liefern.

Bei einer Diskrepanz zwischen Untersuchungsbefunden und gefundenen Messwerten kann die Messung der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit durch Reiz am Finger und Ableitung sowohl in der Hohlhand als auch jenseits des Karpaltunnels erfolgen, um die Leitgeschwindigkeit selektiv im Bereich des Karpaltunnels zu messen. Auch der Vergleich der Antworten des N. medianus und N. ulnaris nach Ringfingerreiz kann dann nützlich für die Diagnosestellung sein.

Falls keine Vergleichsmessungen vorgenommen werden, sollten bei den Messungen der Nervenleitgeschwindigkeiten die Hände ausreichend warm sein, da die Geschwindigkeit pro °C um etwa 2 m/s langsamer wird. Die ideale Messtemperatur liegt bei 34 °C.

Wegen der Kompression durch das Retinakulum kommt es zu einer eng lokalisierten Schwellung (Pseudoneurom) des N. medianus am Karpaltunneleingang. Diese kann mit einer Ultraschalluntersuchung beurteilt werden. Dabei wird die Nervenquerschnittsfläche an mehreren Stellen gemessen. Spezialisierte handchirurgische Zentren können in den meisten Fällen bereits hierdurch eine verlässliche Diagnose stellen, so dass in Verbindung mit einer entsprechenden klinischen Symptomatik auf die (häufig schmerzhafte) Messung der Nervenleitgeschwindigkeit verzichtet werden kann. Zusätzlich können bei der Ultraschalluntersuchung andere, in diesem Zusammenhang aber wichtige krankhafte Veränderungen erkannt werden wie Sehnenscheidenentzündungen, überlange Muskelbäuche oder Mittelarterien.

Differentialdiagnostisch kommen vor allem Schäden im Bereich der Halswirbelsäule in Betracht, die zu einer Irritation des Rückenmarks oder von Spinalnervenwurzeln führen (Cervicobrachialsyndrom, vor allem Nervenwurzel C6). Auch bei diesen Erkrankungen können Schmerzen und Missempfindungen über den Arm bis ins Handgelenk einstrahlen. In Einzelfällen können auch Erkrankungen oder ein Kompressionssyndrom der arteriellen Gefäße entsprechende Beschwerden auslösen. Es sollte deshalb bei der Untersuchung nicht auf ein Tasten des Radialispulses und eine vergleichende Messung des Blutdrucks an beiden Armen verzichtet werden.

Therapie[Bearbeiten]

Schiene beim Karpaltunnelsyndrom

Konservativ[Bearbeiten]

Im Anfangsstadium des Karpaltunnelsyndroms kann eine konservative Behandlung versucht werden. Findet sich anamnestisch eine schwere mechanische, repetitive Überbelastung, so kann der Verzicht auf die beschwerdeauslösende Tätigkeit eine Besserung bringen. Das Tragen spezieller Nachtschienen oder auch das Anlegen von geformten Stützverbänden, die vom Sanitätsfachhandel auch für tagsüber angeboten werden, vermag die Beschwerden zumindest für eine Zeit lang zu beseitigen oder abzumildern. Eine Alternative zur herkömmlichen Nachtschiene sind Schienen, die den Karpaltunnel öffnen, indem dieser gedehnt und dadurch die querliegenden Bänder verlängert werden. Dieser Prozess verringert den Druck auf die Nerven, was die Schmerzen mildert und die Heilung der Entzündung ermöglicht.

Schiene zur Dehnung des Karpaltunnels

Als unterstützende oder alternative Therapie können schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente eingesetzt werden, wie zum Beispiel nichtsteroidale Entzündungshemmer oder eine lokale Infiltration von Kortikoiden in den Karpaltunnel.[1] Ebenfalls angewandt werden Kältetherapie zur Senkung der Entzündungsaktivität oder Wärmetherapie zur Durchblutungsförderung.

Im Kontext einer Schwangerschaft kann das Abklingen der Symptomatik nach Abschluss der Geburt erwartet werden.[2]

Bleibt die konservative Behandlung erfolglos, dann sollte, um bleibende Schäden zu vermeiden, eine Operation erfolgen.

Operativ[Bearbeiten]

Der Eingriff kann in der Regel ambulant durchgeführt werden.

Anästhesie[Bearbeiten]

Der Eingriff wird in Regionalanästhesie durchgeführt. Eine Betäubung des ganzen Armes ist erforderlich, damit die für die Operation benötigte Blutleere besser ertragen wird. Sie kann als axilläre Blockade oder intravenöse Regionalanästhesie durchgeführt werden. Zur Herstellung der Blutleere wird das Blut mit einer Straffen Binde aus dem Arm „gewickelt“, das Rückströmen des Blutes wird durch eine Blutsperremanschette verhindert. Bei der intravenösen Regionalanästhesie wird dann durch Auffüllen der Venen mit einem Lokalanästhetikum eine Schmerzfreiheit des ganzen Armes bewirkt. Bei der subaxillären Regionalanästhesie werden die zum Arm ziehenden Nerven in der Achselhöhle betäubt.

Nur in Ausnahmefällen kommt eine Vollnarkose in Betracht.

Offene Operationstechnik[Bearbeiten]

Hautschnitt bei offener Operationstechnik, rechte Hand

Der Operateur arbeitet von außen mit direkter Sicht auf das Operationsfeld mit optischer Vergrößerung. Der notwendige etwa 1,5 bis 3 cm lange Hautschnitt liegt in der Hohlhand, möglichst ohne die natürlichen Falten der Hohlhand zu berühren und zu stören. Möglich ist alternativ ein „Kurzschnitt“ unmittelbar distal der Handgelenksbeugefalte[3], eine weiter körperfern gelegene „Mini-Inzision“[4][5] oder ein Doppelschnitt[6]. Diese Verfahren bleiben dem erfahreneren Operateur vorbehalten.

Das Prinzip der Operation ist die komplette Durchtrennung des Retinaculum flexorum, jenes Bandes, welches die Handwurzelknochen überspannt und den Karpaltunnel hohlhandwärts begrenzt. Die Bandenden weichen auseinander und der Karpaltunnel erweitert sich. Der Nerv erholt sich in der Folge, falls die Schädigung durch das Karpaltunnelsyndrom noch nicht zu lange bestanden hat, durch die erreichte Druckentlastung. Entgegen früheren Gepflogenheiten sind Maßnahmen direkt am Nerv nur in seltenen, gut begründeten Ausnahmefällen angezeigt.

Der Eingriff ist eine der häufigsten Operationen für einen Handchirurgen, dauert wenige Minuten und ist sehr sicher, d. h. mit minimaler Komplikationsrate behaftet. Typische Probleme sind gelegentliche Narbenbeschwerden, die einer Abhärtungsbehandlung bedürfen, eine Kraftminderung der groben Kraft über einige Monate und als sehr seltene Komplikation – wie bei allen handchirurgischen Operationen – die Ausbildung einer Algodystrophie (Sudecksche Erkrankung). Eine Gipsnachbehandlung ist bei der Technik mit kurzem Schnitt in der Hohlhand nicht mehr erforderlich, gleichwohl in Deutschland vielerorts noch üblich. Die Narbe ist meist nach 6 Monaten annähernd unsichtbar verheilt Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit beträgt je nach Tätigkeitsfeld wenige Tage bis einige Wochen.

Endoskopische Operationstechnik[Bearbeiten]

Der Operateur arbeitet endoskopisch, also von innen her, nur mit instrumenteller Sicht auf das Operationsfeld. Die endoskopischen Verfahren haben gegenüber den offenen Techniken weder eindeutige Vor- noch Nachteile.[7] Die Operationsergebnisse sind insgesamt vergleichbar mit denen der offenen Operation[8][9][10], auch im Vergleich zur Mini-Inzision.[11][12] Der höheren Patientenzufriedenheit bei unkompliziertem Verlauf[13] und dem geringeren Narbenschmerz bei endoskopischen Verfahren stehen möglicherweise eine höhere Komplikationsrate[14][15][16][10] oder schlechtere Langzeitergebnisse bzw. eine höhere Rezidivhäufigkeit gegenüber als bei offener Operation.[17][18]

Operationsfolgen und Komplikationen[Bearbeiten]

Der Therapieerfolg hängt wesentlich von Dauer und Ausmaß der bisherigen Nervschädigung ab. In unkomplizierten Fällen behebt die Karpaltunnelspaltung sofort sämtliche Beschwerden und beseitigt Schmerzen und nächtliche Missempfindungen. Sofern bereits Gefühlsstörungen, Missempfindungen und/oder Muskelschwäche bestanden haben, kann nicht in jedem Fall von sofortigem oder vollständigem Verschwinden ausgegangen werden.

Die allgemeinen Gefahren chirurgischer Eingriffe (z. B. Nachblutung, Infektion, Schwellungen oder Verletzung von Nerven und Blutgefäßen) sind selten geworden. In Ausnahmefällen kann es unabhängig von der gewählten Operationstechnik zu einer langwierigen, unter Umständen sehr schmerzhaften Knochenentkalkung und/oder Weichteilschwellung kommen, die auch Gelenkversteifungen zur Folge haben kann (Morbus Sudeck).

Offene Operationstechnik[Bearbeiten]

Zu kleine Hautschnitte erhöhen das Risiko von inkompletten Retinakulumspaltungen und Schädigungen des N. medianus und seiner Äste, aber auch des N. ulnaris.[19][20] Eine routinemäßige Eröffnung der Bindegewebshülle um den Nerven (Epineurotomie) ist bei Ersteingriffen nicht notwendig[21][22], eine operative Aufspaltung der einzelnen Nervenbündel (interfaszikuläre Neurolyse) führt zu schlechteren Ergebnissen und ist nicht angezeigt.[23][22] Die Darstellung des Astes, der die Bewegung des Daumenballen steuert, ist routinemäßig nicht erforderlich, jedoch ist Vorsicht bei atypischem Abgang bzw. Normvarianten[24] geboten. Eine Entfernung der Schleimhaut (Synovialektomie) ist ebenfalls routinemäßig nicht erforderlich[25], sondern nur bei auffallenden krankhaften Veränderungen wie beispielsweise bei vermehrter Schleimhautbildung oder entzündlich-rheumatischer Schleimhautentzündung (Synovialitis) und Amyloidose bei Dialysepatienten. Eine Entfernung der Palmaris-longus-Sehne sollte nur bei anschließender autologer Transplantation erfolgen. Atypische Muskeln oder Sehnen innerhalb des Karpalkanals können im Einzelfall entfernt werden. Eine Rekonstruktion des Retinakulum (z. B. durch eine Z-Plastik) zur Verbesserung der Grobkraft nach Operation wird widersprüchlich beurteilt.[26][27][28]

Endoskopische Operationstechnik[Bearbeiten]

Die oftmals kleinere Operationswunde verursacht deutlich seltener Narbenprobleme, im Vergleich zur offenen Operationstechnik muss man jedoch mit einer etwas höheren Komplikationsrate rechnen.

Vor allem besteht die Gefahr der Verletzung des Nervus medianus, insbesondere eines kleinen Seitenastes, der zum Daumen führt. Eine unvollständige Eröffnung des Karpaltunnels führt manchmal dazu, dass später noch einmal operiert werden muss. Gelegentlich ergibt sich auch die Notwendigkeit, von einer endoskopisch begonnenen zur offenen Operation zu wechseln, weil Blutungen auftreten oder die Anatomie unübersichtlich ist.

Langzeitergebnisse[Bearbeiten]

In einer Nachuntersuchung nach mittleren 13 Jahren waren von 113 Patienten, die „offen“ in Massachusetts/U.S.A. operiert wurden, 74 % komplett beschwerdefrei (davon 80 % der Frauen und nur 59 % der Männer) und 88 % zufrieden bis sehr zufrieden. Nur zweimal (1,8 %) musste eine erneute Operation durchgeführt werden. Alle Patienten ohne Begleiterkrankungen waren komplett beschwerdefrei, während das Ergebnis umso schlechter war, je mehr Begleiterkrankungen vorlagen. Besonders bei Diabetes, Polyneuropathie, Rheuma und Arthrose waren Funktion und Zufriedenheit postoperativ seltener gut bis sehr gut.[29]

Nachbehandlung[Bearbeiten]

Watteverband oder ein Verband mit leichter Kompression im Wundgebiet ohne Einschnürung ist für einige wenige Tage erforderlich. Eine kurzzeitige Ruhigstellung des Handgelenks durch eine Schiene ist nicht zwingend erforderlich und liegt im Ermessen des Operateurs. Bei Bedarf kann eine schmerzlindernde Medikation erfolgen. Postoperative Kältepacks können schmerzlindernd wirken. Spezielle „Narbensalben“ sind nicht erforderlich, allenfalls kann eine fetthaltige Salbe zur Narbenbehandlung empfohlen werden.

Eine frühe funktionelle Behandlung mit selbstständigen Bewegungsübungen der Finger ohne oder nur mit geringer Belastung bereits am ersten postoperativen Tag beugt einem Handödem und einer Fingersteife vor. Vermeidung einer Handgelenksschiene und frühe Übungsbehandlung führen zu einer früheren Gebrauchsfähigkeit der Hand im täglichen Leben und im Beruf.[30]

Siehe auch[Bearbeiten]

Literatur[Bearbeiten]

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. [1],Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie: Diagnostik und Behandlung des Karpaltunnelsyndroms.
  2. [2],Zyluk A.: Carpal tunnel syndrome in pregnancy: a review. PubMed, Pol Orthop Traumatol. 2013 Oct 7;78:223-7.
  3. Huang u. Zager 2004
  4. Bromley 1994
  5. Schmidt et al. 2000
  6. Wilson 1994
  7. Scholten 2004
  8. Antoniadis et al. 1997
  9. Ferdinand u. MacLean 2002
  10. a b Thoma et al. 2004
  11. Hallock u. Lutz 1995
  12. Wong et al. 2003
  13. Trumble et al. 2001
  14. Brown et al. 1993
  15. Einhorn u. Leddy 1996
  16. Shinya et al 1995
  17. Concannon et al. 2000
  18. MacDermid et al. 2003
  19. Hunt u. Osterman 1994
  20. Assmus et al. 2006
  21. Borisch und Haussmann 2003
  22. a b Scholten 2004
  23. Chapell et al. 2003
  24. Lanz 1977
  25. Shum et al. 2002
  26. Karlsson et al. 1997
  27. Netscher et al. 1997
  28. Rosenbaum u. Ochoa 2002
  29. Dexter L. Louie, Brandon E. Earp, Jamie E. Collins, Elena Losina, Jeffrey N. Katz, Eric M. Black, Barry P. Simmons, Philip E. Blazar: Outcomes of open carpal tunnel release at a minimum of ten years. The Journal of Bone & Joint Surgery 2013, Band 95-Am, Ausgabe 12 vom 19. Juni 2013, Seiten 1067–1073; DOI:10.2106/JBJS.L.00903
  30. Cook et al. 1995.
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