Sachleistungsprinzip

Unter dem Sachleistungsprinzip in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versteht man die Bereitstellung von medizinischen Sach- und Dienstleistungen durch die Krankenkasse in Form von Naturalien. Der Patient, entweder das Krankenkassenmitglied oder ein mitversicherter Familienangehöriger, nimmt dabei Leistungen zur Krankenbehandlung in Anspruch, ohne dafür selbst eine Rechnung vom Leistungserbringer zu erhalten. Die Rechtsgrundlage findet sich in § 2 Abs. 2 SGB V. Jedoch nennt der am 20. Februar 2013 neu in das BGB eingefügte § 630a nur den Behandelnden als Erbringer der geschuldeten medizinischen Behandlung, während demnach der Krankenversicherung gegebenenfalls als Dritter die Pflicht zur Gewährung der vereinbarten Vergütung zukommt.

Alternativ kann der Versicherte die Kostenerstattung gemäß § 13 SGB V wählen, mit der die Krankenkasse ihre Leistungspflicht durch Geldzahlungen erfüllt, indem sie die Kosten (mit Abschlägen) ihren Versicherten in Höhe der Sachleistungskosten erstattet, die den Versicherten für ärztliche Leistungen, Medikamente usw. entstanden sind. In folgenden Fällen haben die Krankenkassen ebenfalls die Kosten zu erstatten:

• bei rechtswidrig verweigerten Leistungen (§ 13 Abs. 3 SGB V),
• bei vom Arbeitgeber bei einer Auslandsbeschäftigung vorfinanzierten Leistungen (§ 17 SGB V),
• bei Auslandsbehandlungen (§ 18 SGB V).

Alle Versicherten, die ihren Status durch eine elektronische Gesundheitskarte, Krankenversicherungskarte, Krankenschein, Überweisungsschein oder einen anderen Berechtigungsausweis nachweisen, haben Anspruch auf eine Behandlung bei einem Vertragsarzt oder Vertragszahnarzt im Sachleistungssystem.

Ärztliche Behandlung

Ein Teil der erbrachten ärztlichen Leistungen wird pauschal vergütet. Dazu zahlen die Kassen eine sogenannte Kopfpauschale pro Mitglied an die Kassen(zahn-)ärztliche Vereinigung (KV) bzw. (KZV). Mit dieser Kopfpauschale sind die Leistungen der Ärzte an die Versicherten (das Krankenkassenmitglied und dessen kostenfrei mitversicherten Angehörigen ohne eigenes Einkommen) abgegolten. Die KV wiederum teilt diese Kopfpauschale in einem komplizierten System aus Einheitlichem Bewertungsmaßstab und Honorarverteilungsvertrag unter ihren Mitglieder auf.

Die Höhe der Zahlungen der Krankenkasse steht dadurch nur in einem Teilzusammenhang mit dem tatsächlichen Behandlungsbedarf des Mitglieds bzw. der mitversicherten Familienangehörigen. Die Krankenkassen zahlen diese Kopfpauschale an die KV „mit befreiender Wirkung“. Dies bedeutet, dass die KV keine Rechtsgrundlage hat, bei höherem Behandlungsbedarf einen die Kopfpauschale übersteigenden Betrag geltend machen zu können.

Die über das Sachleistungsprinzip an die Ärzte verteilten Honorare sind seit vielen Jahren wegen gesetzlicher Beschränkung nur gering gestiegen. Derzeit erhält beispielsweise ein Augenarzt pro Patient und Quartal je nach Zugehörigkeit zu einer regionalen KV zwischen 20 und 30 Euro für die Behandlung, unabhängig davon, wie häufig der Patient die Praxis aufsucht. Im Laufe der Jahre sind durch Fortschritte der Medizin, neue Methoden und durch demographische Gründe die Kosten für die Behandlung weitaus stärker gestiegen als die Kopfpauschalen. Aus Sicht der Krankenkassen hat das Sachleistungssystem im ambulanten Bereich dazu beigetragen, die Ausgabensteigerungen im ambulanten Bereich auf einem niedrigen Niveau zu halten. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist für die gesetzliche Krankenversicherung im 71 SGB V festgelegt. Er war Teil des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992. Es sollen dadurch Beitragssteigerungen bei den Lohnnebenkosten und bei den beitragspflichtigen Einnahmen vermieden werden.

Zahnärztliche Behandlung

Im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung gilt das Sachleistungsprinzip für die BEMA-Teile 1-4, für

• Konservierende, chirurgische Leistungen
• Kieferorthopädie
• Parodontitisbehandlungen
• Kieferbruchbehandlungen

Es gilt nicht für

• Zahnersatzbehandlungen (siehe Festzuschuss)

Arzneimittel - Krankenhaus

Ein Teil der erbrachten Leistungen, beispielsweise für Medikamente oder Krankenhausbehandlungen, wird dem Leistungserbringer dabei in der Höhe bezahlt, die vertragliche Vereinbarungen vorsehen. Apotheker haben den Krankenkassen einen gesetzlich festgelegten Rabatt auf die Arzneimittelfestpreise einzuräumen. Krankenhäuser schließen Verträge mit den Krankenkassen über die Höhe der Vergütung.

Pflegeversicherung - Gesetzliche Unfallversicherung

Das Sachleistungsprinzip gilt ferner in der sozialen Pflegeversicherung und in der gesetzlichen Unfallversicherung. In der gesetzlichen Unfallversicherung werden grundsätzlich Leistungen nur bei Eintritt eines Gesundheitsschadens oder beim Tod des Versicherten gewährt.

Diskussion

Vorteile

Durch die Abrechnung der Leistungen über die Kassenärztlichen Vereinigung ist der Geldfluss zu Ärzten und Zahnärzten – im Rahmen der Abrechnungs- und Honorarverteilungsmaßstäbe – gesichert. Es besteht kein Ausfallrisiko durch säumige Patienten. Der Verwaltungsaufwand reduziert sich, da die Behandler keinen zusätzlichen Aufwand der Rechnungsstellung, Zahlungseingangsüberwachung, Mahnwesen etc. gegenüber jedem einzelnen Patienten haben.

Für die Patienten selbst entfällt größtenteils die Rechnungs- und Erstattungsabwicklung, da sie keine Rechnungen zur Erstattung einreichen und auch nicht finanziell in Vorleistung treten müssen. Für Patienten mit geringem Einkommen kann die Vorleistung der Kosten eine finanzielle Belastung darstellen. Sie werden ebenso vor finanziellen Überforderungen geschützt.

Der Leistungskatalog wird durch Bundesverträge zwischen dem Spitzenverband Bund der Gesetzlichen Krankenkassen einerseits und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bzw. Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung andererseits und ferner durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verbindlich festgelegt.

Nachteile

Nachteilig am Sachleistungsprinzip ist seine Intransparenz: Weder weiß der Patient, welche Kosten er für ärztliche Behandlung, Medikamente, Krankengymnastik, Krankenhausbehandlung, Krankengymnastik usw. der Versichertengemeinschaft verursacht, noch weiß der Arzt zum Zeitpunkt der Behandlung die Höhe seines Honorars. Dies erfährt er erst bis zu eineinhalb Jahre später nach Wirksamwerden des Honorarverteilungsmaßstabs. Die Folgen sind Sorglosigkeit beim Inanspruchnahmeverhalten, Anspruchsdenken, die Anfälligkeit des Systems für Manipulationen. Daraus resultieren erhebliche bürokratische Kontroll-, Überwachungs-, Regulierungs- und Rationierungsmechanismen.

Durch das Zuzahlungsverbot und das Wirtschaftlichkeitsgebot der Gesetzlichen Krankenversicherung hat der Patient nur Anspruch auf einen begrenzten Leistungsumfang. Das im System der GKV fundierte und sich aus dem SGB V ergebende Verbot, vom Versicherten (Zu-)Zahlungen zu verlangen (§ 95 Abs 3 in Verbindung mit § 2 Abs 2, § 13 Abs 1 SGB V), das als Zuzahlungsverbot zusätzlich in § 18 Abs 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und § 21 Abs 3 Ersatzkassenvertrag-Ärzte (EKV-Ä), wie in den Bundesmantelverträgen/Ersatzkassenverträgen Zahnärzte normiert ist, gilt vom Grundsatz her für alle vertragsärztlichen Leistungen.

Ein Nachteil des Sachleistungsprinzips ist das kontinuierlich sinkende Arzthonorar. Inzwischen betragen die Ausgaben der Krankenkassen für ärztliche Behandlung nicht mehr 22 %, sondern nur noch etwa 16 % der Beitragseinnahmen. Befürchtet wird auf längere Sicht das Absinken des Versorgungsniveaus. Ein Indiz dafür ist ein zunehmender Ärztemangel, der zuerst in den Neuen Bundesländern auftrat, seit 2005 auch in Niedersachsen, Hessen und Rheinland-Pfalz zu beobachten ist.

Literatur

Fischer, Mattias G.: Der Sachleistungsgrundsatz - ein unantastbares Urprinzip der GKV?, in: Die Sozialgerichtsbarkeit (SGb) 2008, S. 461-466

Einzelnachweise

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