Benutzer:Sipalius/RadOnk/Supportiv

Begleitmedikation

Carminativa

zur Entblähung bei Bestrahlung im Bereich des Beckens.

• Meiden vieler Nahrungsmittel: Kohl, Hülsenfrüchte, kohlensäurehaltige Getränke
• Carminativa: Simeticon/Lefax extra bis 2-2-2, ggfs. Fenchel-Anis-Kümmel-Tee, Kümmel in jeder Form, Carmenthin

Zahnschiene

• einmal abends z. B. Dynexamin Flourid Gelee (Dentalgel, 1,25 % Fluorid, 20 g) in die Zahnschiene und 5 Minuten damit auf den Zähnen einwirken lassen. Alternativ Elmex Gelee Dentalgel.
• Zähne putzen z. B. mit Colgate Duraphat (Fluorid 5 mg/g, 51 g) zur weiteren Zahnhärtung

Akutnebenwirkungen

Dysphagie

• Einfachste, aber nicht immer ausreichende Basismaßnahme: spülen/trinken von Salbeitee (lauwarm oder kalt)
• Später lokale Schmerztherapie etwa mit Lidocain-Lösung 1 % in Dexpanthenol-Stammlösung, alternativ Instillagel (Packungsgrößen 10 x 6 ml oder 10 x 11 ml) oral anwenden
• Dann Schmerzmittel, zunächst Novaminsulfon (Wirkstoff: Metamizol) 500 mg/ml bis 4 x 40 Tropfen (50 ml N2, 100 ml N3); später um weitere Schmerzmedikation ausweiten, bei Dysphagie am ehesten Tramadol (Tramal) Tropfen

Weiche Kost

• Rp. z. B. Fresubin Energy Drink (statt "Energy Drink" alternativ "2 kcal Drink" oder "2 kcal Fibre Drink"", hochkalorische Fresubin 2 kcal, Mischkarton, PZN 323341) Mischkarton (oder Lieblingssorten) 4 x 6 x 200 ml (oder auch Nestle Resource Soup 6 x 4 x 200 ml, z. B. Sommertomate, Gemüsecreme, Geflügelcreme oder Mischkarton. Oder auch für Pat., die Brause mögen: Nestle resource Ultra fruit)

Diarrhoe

• Loperamid (Immodium) 2 mg, nach Anleitung, nur bei Bedarf
• Tinctura opii (Dropizol) 10 mg/ml, 10 ml, 1 ml entspricht 20 Tropfen, 2-3 x tgl. 5-10 Tropfen, max. Einzeldosis 1 ml (20 Tropfen), max. Tagesdosis 6 ml (120 Tropfen), Vorsicht: Enthält Morphin und Alkohol!

• Heimo Wenzl: Therapie der chronischen Diarrhoe, Ars medici 13, 2007

Pruritus (Juckreiz)

Versuch mit Loratadin 10 mg, einmal zur Nacht. Packungen zu 7, 20 (N1), 50 (N2), 100 (N3) Tabletten.

Blutdruck

Larsson et al. 1976: Fall in blood pressure during radiation therapy

Der Blutdruck scheint unter RT tendenziell zu fallen, vor allem bei älteren Patienten mit Bluthochdruck. Also ggfs. Medikation anpassen.

Spätnebenwirkungen

• treten in Normalgewebe bei etwa 5-10 % der Patienten auf; dabei spielen auf Vorerkrankungen des Gewebes (daraunter auch Diabetes mellitus als Ursache einer Gefäßschädigung), Alter, inhalativer Nikotinkonsum und andere Faktoren eine Rolle
• ab 3 Monate nach Abschluss der Therapie
• Latenzzeit ist umgekehrt proportional zur biologisch wirksamen Dosis
• in der Regel irreversibel (im Gegensatz zu akuten Nebenwirkungen)
• Pathogenese, kurz und vereinfacht: Parenchym-, Gefäß- und Bindegewebsveränderungen auf Grundlage einer durch die Strahlentherapie ausgelösten Entzündungsreaktion
• Serielle Organe (etwa Rückenmark, Gastrointestinaltrakt, Gefäße): Punktueller Schaden kann Gesamtfunktion beeinträchtigen
• Parallele Organe (etwa Leber, Lunge): Der Anteil des bestrahlten Organvolumens entscheidet über den möglichen Schaden

Kardiotoxizität

• Nach mediastinaler Bestrahlung werden als mögliche Spättoxizitäten beschrieben: Koronare Herzkrankheit (KHK), Kardiomyopathie, Erkrankungen der Herzklappen, Störungen des Reizleitungssystems, Erkrankungen des Perikard
• Ursache: interstitielle Fibrose und Kollagenablagerung mit Lumeneinengung der Gefäße
• Das Risiko für KHK ist linear von der medianen Herzdosis abhängig.
• Das Risiko für Erkrankungen der Herzklappen zeigt eine steilen Anstieg bei Dosen über 30 Gy.
• Prävention: Dosismaxima in den Koronarien vermeiden!
• Durch bessere Technik: 20-Jahres-Inzidenz für KHK bei Zustand nach Mediastinalbestrahlung bei Hodgkin-Lymphom in den 1970ern 1 %, in den 1990ern 0,4 %
• Adjuvante Bestrahlung bei Mammakarzinom 2000er: keine erhöhte Kardiotoxizität gegenüber Normalbevölkerung
• DIBH-Technik verringert Herzdosis bei Mammabestrahlung weiter, und das auch in der Lymphomtherapie, in letzterer um bis zu 3 Gy der medianen Herzdosis

Xerostomie

• viel trinken, Flasche mitnehmen
• lutschen hilft, den Rest-Speichelfluss anzuregen, anekdotische Berichte: lutschen tiefgefrorener Gummibärchen (o. ä. Süßigkeiten), alternativ und gesünder Ananas-Stückchen

Lungentoxizität

Pneumonitis

• in der Regel 1-6 Monate nach Therapie
• Symptome: Husten ohne Auswurf, Dyspnoe, eventuell Fieber; selten schwerer Verlauf mit respiratorischer Insuffizienz
• Mögliche Langzeitfolge ist eine Lungenfibrose
• Risiko: bei Lungenkarzinom bei konformaler Strahlentherapie 7,9 %, bei IMRT 3,5 %.
• Das Risiko ist abhängig von: Gesamtdosis, bestrahltem Lungenvolumen, Einzeldosis
• Risiko erhöht bei: altem Patient, konkomitanter Chemotherapie (v. a. Taxan), Raucheranamnese
• Pathogenese: Schädigung des Alveolarepithels (DNA-Schade, Seneszenz) mit Entzündung und nachfolgend Fibrose
• Durch IMRT Pneumonitis seltener als bei konformaler Strahlentherapie
• Durch PET/CT-gestützte gezieltere Planung Reduktion des Zielvolumens bei gleicher Wirksamkeit und evtl. isotoxische Dosiseskalation möglich

Therapie der Pneumonitis

• Prednisolon 20 mg 1-1-1, im Verlauf Reduktion, dabei evtl. hilfreich: Äquivalenzdosistabelle orale Glucocorticoide.

Ein mögliches Reduktionsschema: Prednisolon 20 mg 1-1-1 für 2 Wochen, dann jeweils nach Symptomatik Reduktion auf 20 mg 1-1-0 eine Woche, dann 20 mg 1-0-0 eine Woche, dann jeweils eine Woche 10 mg 1-0-0, 7,5 mg 1-0-0, 5 mg 1-0-0 und 2,5 mg 1-0-0, dann absetzen möglich. Reduktion möglichst am Wochenanfang, damit Arzt-Rücksprache leichter möglich ist als am Wochenende. Alternativ kann man Prednisolon 5 mg auf Hydrocortison 20 mg umsetzen und letzteres reduzieren.

• Pantoprazol 40 mg 1 x tgl.
• Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 1-0-1 für 10 Tage
• Cotrim forte 960 mg 1 x Montag, Mittwoch, Freitag, solange Prednisolon eingenommen wird (kann ab einer Prednisolon Tagesdosis unter 20 mg abgesetzt werden)

Cave: Nierenfunktion!

Neurotoxizität

• Spätfolgen einer Bestrahlung am ZNS sind vor allem neurokognitive Funktionseinschränkungen (Störungen des Gedächtnisses, der Problemlösungsfähigkeit, Aufmerksamkeit, Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit u. a.), die Hirnnekrose ist seit Einführung der IMRT/VMAT und stereotaktischer Bestrahlung selten.
• Bei der Befürchtung einer Neurotoxizität ist zu bedenken, dass auch bei Hirnmetastasen ein Tumorrezidiv größere Risiken für Funktionseinschränkungen birgt.
• Das Toxizitätsrisiko steigt mit der Einzeldosis > 2 Gy bei konventioneller Strahlentherapie.
• Weitere Risikofaktoren sind: antiepileptische Therapie, konkomitante Chemotherapie, Gabe von BRAF-Inhibitoren, sehr niedriges oder hohes Alter des Patienten
• Hippocampus-Schonung: Brown et al. 2020 haben gezeigt, dass bei Schonung des Hippocampus bei Ganzhirnbestrahlung bei Metastasen die kognitiven Einschränkungen 4 Monate danach signifikant (52 % vs. 65 %) geringer sind.
• DD Tumorprogress/Pseudoprogress/Nekrose: MRT mit Perfusionsuntersuchung, Diffusionswichtung, ggfs. Aminosäure-PET/CT (z. B. F-18-Fluorethyl-L-Thyrosin)

Hirnnekrose

• Das Risiko für eine Hirnnekrose beträgt nach Daten der QUANTEC-Studie: bei < 60 Gy weniger als 3 %, bei 72 Gy 5 %.
• Nach einer Studie von Levin et al. 2011 (Link zum Artikel) kann bei einer postradiogenen Hirnnekrose Bevacizumab einen positiven Effekt haben. Von Khan et al. 2021 gibt es einen Übersichtsartikel dazu.

Artikel

• Soussain et al.: CNS complications of radiotherapy and chemotherapy, Review, Lancet 2009

Mamma

• Bei schmerzhaften Verhärtungen in der Mamma Therapieversuch mit Pentoxifyllin 400mg 2x/d und Tocopherol (Vit E) 500mg 2x/d möglich

Miktion

• Bei z. B. Prostatakarzinom und Z. n. primärer RT Pollakisurie, auch Nykturie häufig sowie evtl. Urgeinkontinenz Therapieversuch mit Tovedeso 3,5 mg ret. 1-0-0. Beachte Kontraindikationen: u. a. Glaukom.

Zweittumore

• Etwa 8 % der soliden Zweittumore gelten als strahlentherapieassoziiert: 3 zusätzliche Tumore pro 1000 Patienten nach 10 Jahren.
• Strahlentherapie-induzierte Tumore: überwiegend solide Tumore nach mindestens 5-10 Jahren, Inzidenz erreicht kein Plateau
• Auch bei Zweittumoren gelten natürlich dieselben Risikofaktoren wie für Ersttumoren: Lebensstil (v. a. inhalativer Nikotinkonsum, Alkohol; Adipositas u. a.), Umwelteinflüsse, genetische Faktoren (BRCA1/2, hereditäres Kolonkarzinom u. a.)
• Zweittumore können im Hochdosisvolumen (Pathogenese: chronische Entzündungsreaktion) oder im Niedrigdosisbereich (Pathogenese: erhöhte Mutationsrate, veränderte Epigenetik) auftreten.
• Zweittumoren vermehrt bei genetischen Syndromen (Li-Fraumeni-Syndrom, hereditäres Retinoblastom, Gorlin-Syndrom, Wilmstumor u. a.)

Externe Links

• S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen
• DEGRO: Supportive Maßnahmen in der Radioonkologie (02/2015)
• AWMF-Leitlinie: Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen PatientInnen
• Hoeller et al.: Strahlenspätfolgen, Dt. Ärztebl. 2021
• Positionspapier der DEGRO: Bevacizumab(-Biosimilars) zur Therapie radiogener Schrankenstörungen und Radionekrosen