Uterus myomatosus

Klassifikation nach ICD-10
D25.-	Leiomyom des Uterus inkl.: Fibromyom des Uterus Gutartige Neubildungen des Uterus mit Morphologieschlüsselnummer M889 und Malignitätsgrad /0
D25.0	Submuköses Leiomyom des Uterus
D25.1	Intramurales Leiomyom des Uterus
D25.2	Subseröses Leiomyom des Uterus
D25.9	Leiomyom des Uterus, nicht näher bezeichnet
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Myome der Gebärmutter (Uterus myomatosus) sind die häufigsten gutartigen Tumoren der Frau; so weisen ca. 25 Prozent der Frauen nach dem 30. Lebensjahr Uterusmyome (englisch Fibroids) auf, etwa 25 Prozent von ihnen haben Beschwerden. Myome können einzeln vorkommen (solitäre Myome), oft aber sind sie in größerer Zahl in der Gebärmutter verteilt, die man dann als Uterus myomatosus bezeichnet. Von ihrer Form her sind Myome meist rund, histologisch meist Leiomyome.

Mögliche Beschwerden

Abhängig von der Größe und Lage des/der Myome im Uterus sind zwar die meisten Frauen mit einem Myom beschwerdefrei, in Einzelfällen kann es aber zu massiv verstärkten und/oder verlängerten Regelblutungen (bei intramuralen Myomen wegen Kontraktionsschwäche des Uterus bzw. bei submukösen Myomen wegen gestörter Schleimhautregeneration) kommen, möglicherweise bis hin zum Auftreten einer sekundären Anämie.

mehrknolliger Uterus myomatosus

Weitere wichtige Beschwerden sind:

• Schmerzen, Druckgefühl, Fremdkörpergefühl im Unterleib vor allem bei großen Tumoren bzw. subserösen Myomen
• Obstipation (durch Druck auf den Darm)
• Beschwerden beim Wasserlassen (durch Druck auf die Blase; mögliche Folgen: Dysurie, Pollakisurie, Inkontinenz)
• Beschwerden beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)
• Auch Kreuzschmerzen und (Nerven-)Schmerzen in den Beinen (durch den Druck des Tumors auf die präsakral austretenden Nerven) sind möglich.

Myome und Schwangerschaft

Es können in den ersten sechs Monaten der Schwangerschaft in einigen Fällen isoliert starke Schmerzen im Bereich des Myoms auftreten, meist durch Beeinträchtigung der Blutzufuhr, die zur Infarzierung des Myoms führt. Sehr selten kann ein großes Myom bei entsprechender Lage ein Geburtshindernis darstellen, sodass ein Kaiserschnitt (Sectio caesarea) durchgeführt werden muss. Das Risiko einer Fehlgeburt und Frühgeburt kann bei Frauen mit großen intrauterinen (sich in der Gebärmutter befindenden) Myomen etwas erhöht sein. Myome können manchmal eine Ursache für Sterilität (Unfruchtbarkeit) darstellen. Sie werden aber nur in 3% der Fälle als Hauptursache für die Unfruchtbarkeit angesehen.

Einteilung

unterschiedliche Lage von Myomen
*a subseröse Myome
*b intramurale Myome
*c submuköses Myom
*d gestieltes submuköses Myom
*e Myoma in statu nascendi

Man unterscheidet nach der Lage des Myoms bezogen auf die unterschiedlichen Schichten des Uterus mehrere unterschiedliche Typen:

1. submuköse Myome: direkt unter der Gebärmutterschleimhaut, bzw. im Myometrium mit Kontakt zur Gebärmutterschleimhaut; submuköse Myome verursachen oftmals verstärkte Regelblutungen; eine Sonderform stellt das Myoma in statu nascendi dar, es bezeichnet ein submuköses, gestieltes Myom, welches in den Gebärmutterhalskanal eintritt und „geboren“ wird
2. intramurale Myome: in der Muskelschicht (Myometrium) der Gebärmutter gelegen; oftmals größer als submuköse Myome komprimieren sie die Blase und führen neben Beschwerden beim Wasserlassen (Dysurie) oft auch zu schmerzhaften Regelblutungen
3. subseröse Myome: dem Uterus außen aufliegend (unter dem Bauchfell der Gebärmutter); subseröse Myome werden dort oftmals sehr groß und können lange beschwerdefrei bleiben. Aufgrund ihrer Größe und des daraus resultierenden Druckes auf Blase und Darm kann es zu häufigem Urindrang oder Druckschmerzen im Bereich des Unterbauches kommen
4. intraligamentär wachsende Myome: seltenere Myome, in den bds. seitlich der Gebärmutter gelegenen Bindegewebsschichten (z. B. Aufhängungsbänder) lokalisiert; dort können sie die Harnleiter komprimieren und dann ggf. durch den resultierenden Harnaufstau zu einer Nierenerkrankung führen

großes submucöses Myom in der Gebärmutterhöhle

Entstehung

Myome entstehen und wachsen unter dem Einfluss von Östrogenen, daher nur im gebärfähigen Alter (in der Zeit zwischen erster und letzter Menstruation der Frau): Junge Mädchen können keine Myome haben, nach der Menopause entstehen keine neuen Myome mehr und bereits bestehende Myome können dann schrumpfen und eventuell verkalken. Myome verschwinden in den Wechseljahren nicht, sind dann aber durch die fehlende Blutungssymptomatik (Ausnahme Patientinnen mit Hormonersatz-Therapie) selten therapiebedürftig. Das Auftreten von Myomen kann erblich bedingt sein (familiäre Risikogruppen), häufig finden sich Chromosomenaberrationen. Das für die Fumarase codierende FH-Gen kann betroffen sein. Bei afrikanischen Frauen treten Myome mit vielfach höherer Wahrscheinlichkeit auf, rund doppelt so häufig wie bei kaukasischen. Auch in Westindien und den französischen Überseedepartementen treten sie gehäuft auf, manche Quellen sprechen von einem bis zu neunmal höheren Risiko bei afrikanischen, afrokaribischen und afroamerikanischen Frauen.

Therapie

Hysteroskopische Sicht auf ein submucöses Myom der Gebärmutterhinterwand vor der Resektion

Myome der Gebärmutter sind benigne Tumore, die an sich keinerlei Therapie erfordern müssen. Nur weniger als 0,5 Prozent aller Myome werden zu bösartigen Tumoren (Sarkome). Durch ihre Lage (unterschiedliche Typen) und Größe (sehr klein, aber auch 15 cm oder größer) können sie aber Beschwerden verursachen, was dann eine Therapie notwendig machen kann.

• Konservative Therapie: Myome, die keine Beschwerden machen, bedürfen meist keiner Therapie und können mittels Ultraschall beobachtet werden. Die konservative, medikamentöse Therapie wird meist zuerst angewandt. Als Medikamentengruppen kommen zum Einsatz entzündungshemmende, nicht steroidale Medikamente wie Ibuprofen oder Naproxen; Ovulationshemmer; hormonelle Therapie durch GnRH-Analoga, welche in der Regel über sechs Monate durchgeführt ein der Postmenopause entsprechendes endokrines Milieu erzeugt. Durch diese Therapeutika gelingt häufig eine Größenreduktion der Myome. Nach Absetzen der Therapie kann es jedoch zu einem Wiedereinsetzen des Wachstums auf die Originalgröße kommen. Die möglichen Nebenwirkung der GnRH-Analoga entsprechen dem Zustand nach der Menopause wie Osteoporose, Trockenheit der Scheide und Hitzewallungen.

Myomenentfernung per Bauchspiegelung

Befund nach Myomenentfernung per Bauchspiegelung

• Operative Therapie: Myome mit Beschwerden werden meist chirurgisch behandelt. Es werden gebärmuttererhaltende und ablative Verfahren unterschieden. Bei den gebärmuttererhaltenden Verfahren werden die Myome aus der Gebärmutter geschält. Dies kann per Bauchschnitt, aber zunehmend auch mittels Bauchspiegelung oder Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung) erfolgen. Als ablatives Verfahren gilt die Hysterektomie (Gebärmutterentfernung). Diese kann vaginal, per Bauchschnitt (abdominal) oder per Laparoskopie (Bauchspiegelung) durchgeführt werden. Bei der Wahl der richtigen Therapieoption spielt neben dem Alter der Patientin, ihrem Therapiewunsch (z. B. noch Kinderwunsch?) natürlich die Größe und Lage des/der Myome die zentrale Rolle.

• Myomembolisation oder Uterusarterienembolisation (UAE): Bei der Uterusmyomembolisation handelt es sich um eine radiologische, minimal-invasive Behandlung der Myome. Dazu wird über einen Hautschnitt in der rechten Leiste ein Katheter unter Röntgenkontrolle in die den Uterus versorgende Arterie vorgeschoben. Die Embolisation erfolgt meistens über einen Mikrokatheter mit einem geringen Außendurchmesser von 2,5-2,8 F (das entspricht 0,8-0,9 mm) . Wenn der Katheter sicher im zuführenden Gefäßsystem des Myoms platziert ist, wird über diesen das zuführende Gefäßsystem mittels des Einspritzens von kleinen Gelatine- oder Plastik-Partikeln embolisiert. Die kleinen Partikel (500-900 Mikrometer) fließen in die Endarterien des Myoms und verbleiben darin (und verschließen damit alle im Uterus befindlichen Myome in einem Eingriff). Über ein paar Minuten werden so die zuführenden Gefäße langsam blockiert. Diese Prozedur muss auch im Gefäßsystem der Gegenseite in gleicher Weise durchgeführt werden. Zur Betäubung der Schmerzen während und nach dem Eingriff bedarf es meist einer PCA-Pumpe (Patienten-kontrollierte Analgesie), wo über eine Perfusorspritze von der Patientin selbstständig Schmerzmittelboli abgerufen werden können. Die meisten Patientinnen beschreiben den Eingriff als gut verträglich. Mit der Uterusmyomembolisation können je nach Myomtyp und präinterventioneller Symptome 78-94 Prozent der so behandelten Frauen symptomfrei werden. Bezüglich Patientinnen mit Kinderwunsch liegt folgender Konsensus des 2. und 3. Radiologisch-Gynäkologischen Expertentreffens vor: „Die UAE ist keine Methode im Rahmen der Kinderwunschbehandlung. Bevor bei einer Patientin mit nicht abgeschlossener Familienplanung eine Hysterektomie in Erwägung gezogen wird, sollte die Möglichkeit einer UAE geprüft werden. Für Patientinnen mit Kinderwunsch ist die Rolle der UAE als Behandlungsoption nicht geklärt. Es existieren bisher keine prospektiv erhobenen Daten, deren Ergebnisse mit der erforderlichen Evidenz eine Aussage über den Einfluss der UAE auf Fertilitätsrate und Schwangerschaftsausgang zulassen.“ Allerdings ist eine Hysterektomie bei Patientinnen mit Kinderwunsch aus gynäkologischer Sicht grundsätzlich nicht angezeigt.

• Fokussierter Ultraschall: eine Methode, die seit etwa 2002 zur Verfügung steht, ist die gezielte Ultraschallerwärmung unter MRT-Kontrolle. Sie ist in Deutschland bislang an drei Zentren verfügbar.

Literatur

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• Richter GM, Radeleff B, Rimbach S, et al. (2004) Uterine fibroid embolization with spheric micro-particles using flow guiding: safety, technical success and clinical results. Röfo 176(11): 1648-1657.
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• Rein, D.T., T. Schmidt, M. Fleisch, R. Wagner, W. Janni: Multimodale Behandlung des Uterus myomatosus. Frauenarzt 50 (2009), 752-758, online (PDF-Dokument; 520 kB)
• Taran A., Gaffke G., Rüsch M., Heuer H., Hosang B., Ricke J., Costa, S.-D.: Die moderne multimodale Therapie des Uterus myomatosus: Wann ist eine Hysterektomie indiziert? Ärzteblatt Sachsen-Anhalt 19 (2008), 38-45 online (PDF-Dokument; 375 kB)

Weblinks

• Bilder einer Myomoperation
• Konsensuspapier von Radiologen und Gynäkologen zur Myomembolisation (PDF-Datei, 2006; 172 kB)
• Informationen zu Myomen der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

Quellen

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