Hysterektomie

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Schematische Darstellung der Ausdehnung unterschiedlicher Formen der Hysterektomie
Gefäßversorgung der Gebärmutter und der Adnexe

Als Hysterektomie (von altgriechisch ὑστέρα hystéra ‚Gebärmutter‘ sowie ἐκτομή ektomē ‚Abschneiden, Ausschneiden‘)[1] bezeichnet man in der Medizin die operative Entfernung der Gebärmutter. Synonym ist die Bezeichnung Uterusexstirpation; dieser Ausdruck kommt vom lateinischen uterus ‚Gebärmutter‘ und exstirpare ‚ausreißen‘, ‚beseitigen‘. Werden zusätzlich die Eierstöcke entfernt, wird der Eingriff als Hysterektomie oder Uterusextirpation mit Adnexen, genauer mit ein- oder beidseitiger Adnexektomie bezeichnet. In der Veterinärmedizin werden reine Hysterektomien praktisch nie durchgeführt, weil sie zu schweren Komplikationen führen können. Hier spricht man von einer Ovariohysterektomie.

Der Begriff der Totalexstirpation grenzt dabei die vollständige Entfernung der Gebärmutter (totale Uterusexstirpation) gegen die subtotale oder auch suprazervikale Uterusexstirpation ab, bei welcher der Gebärmutterhals (Zervix) erhalten bleibt. Oft wird die vollständige Entfernung der Gebärmutter auch als Totaloperation bezeichnet. Der Begriff ist jedoch hinsichtlich des Ausmaßes einer Hysterektomie nicht klar definiert, daher missverständlich, und sollte vermieden werden.[2][3]

In der Gynäkologie ist die Hysterektomie ein häufiger Eingriff, der überwiegend bei gutartigen Erkrankungen durchgeführt wird, zu welchem es allerdings oft auch Alternativen gibt.

Indikationen[Bearbeiten]

Deutlich vergrößerte Gebärmutter mit mehreren Myomen

Eine Entfernung der Gebärmutter wird aus vielen verschiedenen Gründen durchgeführt. Dabei stellen gutartige Erkrankungen, wie gutartige Tumoren und funktionelle Erkrankungen, wie schwerwiegende Menstruationsunregelmäßigkeiten, 90 Prozent der Indikationen für eine Hysterektomie dar,[4][5][6] obwohl das nicht mehr den aktuellen Leitlinien entspricht und es heute „weitaus schonendere und vor allem Organ erhaltende Behandlungsmethoden gibt“.[7] Insgesamt sind in 38,7 Prozent der Uterus myomatosus, in 17,1 Prozent eine Endometriose und in 14,5 Prozent ein Uterusprolaps der Grund für eine solche Operation.

Nur in 9,4 Prozent erfolgte eine Hysterektomie wegen einer bösartigen Erkrankung, wie einem Karzinom des Gebärmutterhalses, des Gebärmutterkörpers oder der Eierstöcke. Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut waren bei drei Prozent der Patientinnen Grund für die Operation.[8]

Außerdem kann eine Hysterektomie bei schweren Verletzungen oder Entzündungen der Gebärmutter und im Falle unstillbarer Blutungen nach einer Geburt erforderlich sein.[9][10][11]

Im Rahmen einer Geschlechtsumwandlung bei Transmännern kann durch die Hysterektomie eine – vom deutschen Transsexuellengesetz (TSG) ursprünglich für die Personenstandsänderung geforderte (seit 10.Januar 2011 außer Kraft gesetzt) – dauerhafte Unfruchtbarkeit hergestellt werden.[12]

Methoden[Bearbeiten]

Man unterscheidet zwischen einer einfachen Entfernung der Gebärmutter und erweiterten Operationen wie der schon erwähnten Hysterektomie mit Adnexektomie, der Hysterektomie mit (Beckenboden)-Plastiken und radikalen Operationen bei Krebserkrankungen. Die Wahl der Operationsmethode ist dabei von der Indikation zur Gebärmutterentfernung, nötigen Zusatzeingriffen, der Größe, Form und Beweglichkeit der Gebärmutter, der apparativen Ausstattung der Einrichtung und der Erfahrung des Operateurs abhängig.[8] Die Verwendung von Operationsrobotern hat bei der Hysterektomie bei einer Erhöhung der Kosten keine besseren Operationsergebnisse gebracht[13].

Der Begriff der Totaloperation zur Abgrenzung der vollständigen Entfernung der Gebärmutter (totale Uterusexstirpation) von der subtotalen oder auch suprazervikalen Uterusexstirpation, bei welcher der Gebärmutterhals erhalten bleibt, sollte aufgrund der damit implizierten unterschiedlichen Vorstellungen vom Ausmaß der Operation vermieden werden, da er keine klare Bedeutung hat und von Ärzten und Laien teilweise unterschiedlich, oft missverständlich gebraucht wird.[2][3]

Hysterektomie bei gutartigen Erkrankungen[Bearbeiten]

Es stehen heute verschiedene Operationstechniken zur vollständigen oder teilweisen Entfernung einer Gebärmutter zur Verfügung:

  • durch die Scheide (vaginale Hysterektomie)
  • laparoskopische Hysterektomie (TLH – totale laparoskopische Hysterektomie)[14]
  • kombiniert laparoskopisch und durch die Scheide (LAVH – laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie, vaginal assistierte laparoskopische Hysterektomie)[15][14]
  • laparoskopische Entfernung des Gebärmutterkörpers (LASH – laparoskopische suprazervikale Hysterektomie)[16][17][18][14]
  • mittels Bauchschnitt (Laparotomie) mit Erhalt des Gebärmutterhalses (subtotale – auch suprazervikale – abdominale Hysterektomie)
  • mittels Bauchschnitt ohne Erhalt des Gebärmutterhalses (totale abdominale Hysterektomie)

Bei einer vaginalen Entfernung wird der Gebärmutterhals mit entfernt. Bei laparoskopischen und abdominalen Methoden kann dieser erhalten bleiben. Die gleichzeitige Mitentfernung der Eierstöcke und Eileiter (Adnexe) ist bei laparoskopischem und abdominalem Zugang immer möglich, sollte jedoch nur bei entsprechender Indikation erfolgen. Bei der rein vaginalen Hysterektomie ist eine Entfernung der Adnexe prinzipiell ebenfalls möglich, jedoch zuweilen schwieriger bzw. in Einzelfällen auch nicht durchführbar. Ist die Entfernung notwendig, wird daher meist ein anderer Zugangsweg gewählt. Zur Behandlung einer Senkung der Gebärmutter wird, je nach Ursache, entweder der Weg durch die Scheide oder durch den Bauch gewählt, weil die zusätzlich notwendigen Eingriffe entweder ebenfalls durch die Scheide oder durch den Bauch erfolgen müssen.

Die Zahl der Hysterektomien in Deutschland ist seit vielen Jahren in etwa konstant. 2006 wurden 149.456 Hysterektomien vorgenommen. Davon betrafen 126.743 (84,8 Prozent) gutartige Veränderungen. Vor allem Frauen zwischen dem 40. und dem 49. Lebensjahr waren mit rund 50 Prozent aller Hysterektomien betroffen, Frauen zwischen 50 und 59 machten rund 20 Prozent aus. Damit entfielen fast 70 Prozent auf Frauen in oder um die Wechseljahre.[19] 2007 sank die Zahl der Hysterektomien auf 138.164.[20] In Deutschland treten, neben der vaginalen, abdominalen und der suprazervikalen Hysterektomie, immer mehr laparoskopische bzw. laparoskopisch assistierte Vorgehensweisen in den Vordergrund.[21][22][14]

In skandinavischen Ländern werden zwischen 21 und 36 Prozent der abdominalen Hysterektomien als suprazervikale Hysterektomien durchgeführt. In Dänemark wurde der Anteil an abdominalen totalen Hysterektomien innerhalb von zehn Jahren um 38 Prozent gesenkt. Waren es 1988 noch 173 solcher Eingriffe, wurden 1998 nur noch 107 pro 100.000 Frauen im Jahr gezählt. Der Anteil der abdominalen suprazervikalen Hysterektomien wuchs jedoch im gleichen Zeitraum von 7,5 auf 41 Prozent pro 100.000 Frauen im Jahr an. Insgesamt unterzogen sich in diesen zehn Jahren 67.096 Frauen in Dänemark einer Hysterektomie.[23] Die theoretischen Vorteile des Erhalts des Gebärmutterhalses, wie ein selteneres Auftreten von Senkungen, Harnentleerungsstörungen und Problemen im Bereich der Sexualität, lassen sich bislang in Studien nicht beweisen. Es bestehen jedoch Vorteile hinsichtlich der Operationszeit, des Blutverlustes und der Komplikationsraten gegenüber der kompletten Hysterektomie. Das Risiko für eine Gebärmutterhalskrebserkrankung am verbliebenen Zervixstumpf ist niedrig und entspricht mit 0,1 und 0,2 Prozent dem Risiko von 0,17 Prozent, ein Karzinom des Scheidenstumpfes nach vollständiger Hysterektomie zu bekommen. Für Länder, in denen keine Früherkennungsprogramme, wie Pap-Test und Kolposkopie, existieren und somit Screeninguntersuchungen vor und nach einer subtotalen Gebärmutterentfernung nicht gewährleistet sind, ist die suprazervikale Hysterektomie trotzdem nicht als Standardoperation oder als breit anzuwendende Alternative zur totalen Hysterektomie zu empfehlen.[16] Hinsichtlich der Patientinnenzufriedenheit, der Veränderung der Sexualität und des Selbstverständnisses, sich als Frau zu fühlen, lassen sich keine Unterschiede zwischen den Operationsmethoden nachweisen.[20]

In den USA werden jährlich etwa 600.000 Hysterektomien durchgeführt, dabei die meisten per Bauchschnitt (66 Prozent), 22 Prozent vaginal und nur 12 Prozent laparoskopisch. Der American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), die größte Gynäkologengesellschaft in den USA, hält dabei den Anteil der abdominalen Eingriffe für deutlich zu hoch und empfiehlt, häufiger den vaginalen Zugang zu wählen.[24] Auch die American Academy of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) empfiehlt minimal-invasive Verfahren, wie die vaginale oder laparoskopische Hysterektomie, für gutartige Erkrankungen der Gebärmutter.[25]

Die Cochrane Collaboration empfiehlt ebenfalls, im Vergleich aller Hysterektomiemethoden, dem vaginalen Zugang den Vorrang zu geben. Ist dies nicht möglich, stehen die laparoskopischen Varianten im Vordergrund. Nur wenn auch hier Gründe entgegenstehen, sollte die abdominale Hysterektomie erwogen werden.[26][27][28]

Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Hysterektomieverfahren im Vergleich[20]
Hysterektomieverfahren Vorteile Nachteile
abdominale Hysterektomie
  • keine Begrenzung durch die Größe der Gebärmutter
  • Kombination mit Senkungs- und Inkontinenzoperationen möglich
  • längste Krankenhausbehandlungsdauer
  • höchste Rate an Komplikationen
  • längste Erholungsphase
vaginale Hysterektomie
  • kürzeste Operationszeit
  • kurze Erholungsphase
  • Kombination mit Senkungsoperationen möglich
  • Beschränkung durch die Größe der Gebärmutter und Voroperationen
  • höchster Blutverlust
  • eingeschränkte Beurteilbarkeit von Eileitern und Eierstöcken
laparoskopische suprazervikale Hysterektomie
  • geringste Komplikationsrate
  • geringer Blutverlust
  • kurze Krankenhausbehandlungsdauer
  • 10–17 % der Patientinnen haben weiterhin minimale Menstruationsblutungen
laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie
  • auch bei größerer Gebärmutter und nach Voroperationen möglich
  • Kombination mit Senkungsoperationen möglich
  • lange Operationszeit
  • hoher instrumenteller Aufwand durch Wechsel des Zugangsweges
totale laparoskopische Hysterektomie
  • geringer Blutverlust
  • kurze Krankenhausbehandlungsdauer
  • bisher keine

Hysterektomie bei bösartigen Erkrankungen[Bearbeiten]

Die sogenannte radikale Hysterektomie nach Wertheim-Meigs (totale Entfernung des Uterus unter Mitnahme des Halteapparates, des oberen Drittels der Vagina und der Beckenlymphknoten) ist die Standardtherapie bei einigen Stadien des Gebärmutterhalskrebs. Alternativ stehen heute die totale mesometriale Resektion (TMMR)[29], laparoskopisch assistierte vaginale radikale Hysterektomie (LAVRH), sowie die laparoskopische radikale Hysterektomie (LRH) zur Verfügung. Die alleinige radikale vaginale Totalexstirpation der Gebärmutter (Schauta-Stoeckel-Operation) ohne Entfernung der Beckenlymphknoten erscheint heute nicht mehr angezeigt.

Bei noch bestehendem Kinderwunsch kann in frühen Stadien des Gebärmutterhalskrebses in manchen Fällen auf eine radikale Hysterektomie verzichtet und an eine radikale Trachelektomie gedacht werden. Dabei werden dann alleinig große Teile des Gebärmutterhalses entfernt, Gebärmutterhals und Gebärmutterkörper als solche bleiben jedoch erhalten. Eine ergänzend notwendige Lymphknotenentfernung kann dabei über eine Bauchspiegelung erfolgen. In diesem Fall bleibt die Fruchtbarkeit grundsätzlich erhalten.[30]

Während man bei Plattenepithelkarzinomen des Gebärmutterhalses junger Frauen auf die Entfernung der Adnexe verzichten kann, müssen diese beim Gebärmutterschleimhautkrebs (Endometriumkarzinom) des Gebärmutterkörpers in jedem Fall mit entfernt werden. Bei einem Ovarialkarzinom ist die Hysterektomie mit beiden Adnexen ebenfalls Bestandteil der Behandlung.[31][32][33]

Die Klassifikation nach Piver oder auch Rutledge-Piver, benannt nach den amerikanischen Gynäkologen M. Steven Piver und Felix Rutledge, unterscheidet fünf Grade der Radikalität einer Hysterektomie beim Gebärmutterhalskrebs:[34]

Klassifikation nach Piver
Piver-Stadium Bezeichnung Ausdehnung des Eingriffs
I extrafasziale Hysterektomie
II modifiziertradikale Hysterektomie

Letztlich handelt es sich um eine extrafasziale Hysterektomie mit Resektion der Parametrien medial der Ureteren.

III „klassische“ radikale Hysterektomie
  • Absetzen der A. uterina am Ursprung (Arteria iliaca interna oder Arteria vesicalis superior)
  • Absetzen der Ligamenta sacrouterina und cardinalia nahe an ihren Ursprüngen (Kreuzbein, Beckenwand)
  • Resektion des oberen Scheidendrittels (bis zu Hälfte)
  • Freilegen und Darstellen (Präparation) der Harnleiter bis zur Einmündung in die Harnblase unter Schonung eines kleinen seitlichen Anteils des Ligamentum pubovesicale
IV erweiterte radikale Hysterektomie wie Piver III, jedoch mit
  • kompletter Herauslösung der Harnleiter aus dem Lig. pubovesicale
  • Resektion der A. vesicalis superior
  • Resektion von bis zu drei Vierteln der Scheide
V wie Piver IV, jedoch zusätzlich
  • Resektion von Teilen der Harnblase und des unteren Harnleiteranteils mit Wiedereinnähen (Neuimplantation) des Harnleiters

Mitentfernung von Eileitern und Eierstöcken[Bearbeiten]

In der Veterinärmedizin sind reine Hysterektomien unüblich, da sie zu schweren Komplikationen führen können.

Lange Zeit wurde auch Frauen angeraten, bei einer Hysterektomie wegen gutartiger Erkrankungen gleichzeitig die Eierstöcke mit zu entfernen, um Eierstock- und Brustkrebs vorzubeugen. Frauen mit entfernten Eierstöcken erkranken zu einem Viertel seltener an Brustkrebs und haben ein um 96 Prozent niedrigeres Risiko für Eierstockkrebs. Allerdings treten nach Entfernung beider Eierstöcke mehr Lungenkrebs und koronare Herzerkrankungen auf, als wenn diese erhalten werden.[35] Vermehrte Schenkelhalsfrakturen, Fälle von Parkinson-Krankheit und Demenz sind ebenfalls bekannt und werden auf die verringerte Estrogenproduktion zurückgeführt.[36] Daher sollte bei Frauen unter 65 Jahren und ohne familiäres Risiko für Eierstock- oder Brustkrebs ein Erhalt der Eierstöcke im Zusammenhang mit einer Gebärmutterentfernung in Erwägung gezogen werden[37][38], solange nicht der Nutzen dieses zusätzlichen Eingriffs belegt werden kann.[39]

Die Entfernung der Eileiter im Rahmen einer Hysterektomie senkt das Risiko für einen neuen Eingriff aufgrund von Komplikationen im Bereich der Eileiter, insbesondere von Infektionen. Deren Häufigkeit von bis zu 35 % angegeben.[40][41] Zudem bedeutet die Mitentfernung der Eileiter eine Verringerung des Risikos bösartiger Tumore an Eileitern, Eierstöcken und Peritoneum, da die Eileiter als Ausgangspunkt einiger dieser Erkrankungen gelten. Allerdings ist die Risikoreduktion nur gering und der Eingriff unter Umständen mit einer Verschlechterung der Eierstockdurchblutung und damit einer etwas früheren Menopause verbunden, so dass die Maßnahme kontrovers diskutiert wird.[42]

Bei bösartigen Erkrankungen kann man bei Plattenepithelkarzinomen des Gebärmutterhalses junger Frauen auf die Entfernung der Adnexe verzichten. Beim Gebärmutterschleimhautkrebs (Endometriumkarzinom) des Gebärmutterkörpers, Adenokarzinomen der Zervix und Eierstockkrebs müssen Eierstöcke und Eileiter jedoch in jedem Fall entfernt werden.[31][32][33]

Anästhesiologische Aspekte[Bearbeiten]

Während bei der vaginalen Hysterektomie auch regionale Anästhesieverfahren wie die Spinalanästhesie genutzt werden können, wird bei den Verfahren mit abdominellem Zugang in der Regel eine Allgemeinanästhesie („Vollnarkose“) eingesetzt. Diese wird als Intubationsnarkose durchgeführt, da insbesondere bei laparoskopischen Eingriffen eine Larynxmaske keinen ausreichenden Schutz vor der Aspiration von Magensaft gewährleistet. Ausgeprägte kardiovaskuläre Vorerkrankungen können die Durchführbarkeit einer Laparoskopie aufgrund der Nebenwirkungen auf Herz-Kreislauf- und Lungenfunktion einschränken, so dass alternativ ein offener Zugang gewählt werden muss. Frauen sind allerdings im höheren Lebensalter weniger von solchen Erkrankungen betroffen als Männer. Bei Patientinnen mit ausgeprägter vorhergehender vaginaler Blutung kann eine akute Anämie mit niedrigem Hämoglobin-Wert vorliegen, die gegebenenfalls die Therapie mit Blutprodukten erforderlich macht.[43]

Gynäkologische Operationen, speziell die Hysterektomie, werden mit im Vergleich zu anderen Eingriffen deutlich erhöhten Raten an postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV, bei bis zu 80 % der Patientinnen) in Verbindung gebracht. Ob der Eingriff dafür eine spezifische Ursache ist, wird kontrovers diskutiert, nach aktueller Datenlage aber eher abgelehnt. Wahrscheinlich ist die hohe Inzidenz hauptsächlich durch das Risikoprofil der Patientinnen bedingt, da der Faktor weibliches Geschlecht per se mit einer zwei- bis dreifachen statistischen Rate an PONV einhergeht. Zur Prophylaxe und Behandlung der postoperativen Übelkeit existieren eine Vielzahl von Therapiemöglichkeiten, etwa die Durchführung einer total intravenösen Anästhesie sowie die Verabreichung verschiedener Antiemetika (Dexamethason, Setrone u. a.).[44]

Die Wertheim-Meigs-Operation ist ein großer Eingriff des Abdomens, der, wenn möglich, in Kombinationsanästhesie (Allgemeinanästhesie in Kombination mit einer thorakalen Periduralanästhesie) durchgeführt wird. Die potenziell großen Flüssigkeitsverschiebungen und -verluste sowie eine oft vorbestehende Anämie machen eine differenzierte Überwachung (ggf. invasive Blutdruckmessung, zentralvenöse Katheterisierung) und Volumentherapie sowie gegenenfalls Transfusion von Blutkonserven notwendig. Bei Patientinnen ohne kardiale Vorerkrankungen kann durch eine kontrollierte Hypotension der Blutverlust verringert werden. Postoperativ ist oft die Betreuung auf einer Wach- oder Intensivstation notwendig. Den Patientinnen kann eine (peridurale oder intravenöse) patientenkontrollierte Schmerztherapie angeboten werden.[43]

Folgen[Bearbeiten]

Eine Hysterektomie beendet die Gebärfähigkeit einer Frau unwiderruflich. Die Menstruationsblutung kann bei der vollständigen Entfernung der Gebärmutter nicht mehr auftreten, da das Zielorgan, die Gebärmutterschleimhaut, für die zyklischen, hormonell bedingten Veränderungen nicht mehr besteht. Bei der subtotalen Operation unter Belassen des Gebärmutterhalses sind dagegen leichte zyklische Blutungen nicht selten.[16]

Nach einer Hysterektomie ohne Adnexe ist mit einem etwas früheren Eintritt in die Wechseljahre zu rechnen, was durch verschlechterte Blutversorgung der Eierstöcke bedingt zu sein scheint.[45][46]

Aktuelle Studien konnten jedoch zeigen, dass die Patientinnen-Zufriedenheit nach Hysterektomie sehr hoch ist.[20][47] Der Wegfall der Menstruationsblutung und die Unnötigkeit einer Empfängnisverhütung wird von vielen Frauen als Verbesserung des Lebens empfunden. Es gibt bisher keine überzeugenden Hinweise auf nennenswerte Störungen des psychischen Wohlbefindens oder des Sexualempfindens.[48][49] Individuell wurde über verschieden ausgeprägte sexuelle Veränderungen, wie Verlust des uterinen Orgasmusempfindens, teilweise spürbare Verkürzung und Trockenheit der Scheide sowie Libidoverlust berichtet.[50] Ebenso leiden manche Frauen erheblich unter dem Verlust der Gebärmutter. Ein zentraler Aspekt ist hierbei das Gefühl, keine „komplette“ Frau mehr zu sein.[2]

Insgesamt gibt es jedoch nur wenige Hinweise auf eine Verschlechterung, sondern zahlreiche Berichte über eine Verbesserung der Sexualfunktion durch eine Hysterektomie.[51][49][52][53][54] 85 Prozent der Patientinnen aus der Maryland Women’s Health Study berichteten 6, 12, 18 und 24 Monate nach Hysterektomie über eine gestiegene Geschlechtsverkehrsfrequenz, weniger Beschwerden beim Verkehr (Dyspareunie), einen häufigeren Orgasmus, eine gesteigerte Libido und weniger vaginale Trockenheit.[55]

Komplikationen[Bearbeiten]

Typische seltene Komplikationen und damit Risiken der Hysterektomie sind Wundheilungsstörungen, Verletzung von Darm, Harnleiter[56] oder der Harnblase, sowie (Nach-)Blutungen. Die deutsche Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung fand 2008 bei 77.549 Patientinnen (ohne Karzinom, ohne Endometriose und ohne Voroperation im gleichen Operationsgebiet) eine Organverletzung bei 724 Patientinnen (0,9 Prozent).[57] Harnwegsinfekte sind relativ häufig zu beobachten. Mittelfristig können Frauen nach einer Hysterektomie über Wochen und Monate unter Schmerzen, Schwäche, Müdigkeit und Abgeschlagenheit leiden.[58]

Narbenbrüche, Verwachsungen, Senkungserscheinungen des Vaginalstumpfes und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) kommen vor.[20] Wissenschaftler des Karolinska-Instituts in Schweden haben in einer Studie mit über 165.000 Frauen mit und 480.000 Frauen ohne Hysterektomie herausgefunden, dass die Entfernung der Gebärmutter das Risiko für eine Harninkontinenz (Blasenschwäche) erhöht. So mussten doppelt so viele Frauen nach einer Hysterektomie wegen einer Harninkontinenz behandelt werden als Frauen mit Gebärmutter. Besonders gefährdet sind Frauen, deren Gebärmutter noch vor der Menopause („Letzte regelrechte Regelblutung“) entfernt wurde, oder die mehrere Kinder zur Welt gebracht haben.[59] Dabei war die vaginale Hysterektomie mit der höchsten Rate an nachfolgenden Senkungsoperationen assoziiert.[59][20] Die Ursachen dafür sind jedoch unklar.[20] Der Erhalt des Gebärmutterhalses bietet gegenüber der vollständigen Gebärmutterentfernung keinen Schutz vor einer später entstehenden Harninkontinenz[60], deren Zusammenhang mit der Hysterektomie in einigen Untersuchungen sogar grundsätzlich angezweifelt wird.[61][62]

Alternativen[Bearbeiten]

Gutartige Erkrankungen[Bearbeiten]

Immer wieder wurde kritisiert, dass zu viele Hysterektomien durchgeführt werden, zumal die Hysterektomie mit Risiken verbunden ist und gerade für viele gutartige Veränderungen alternative Behandlungsmethoden existieren.[63][64]

Menstruationsstörungen können hormonell behandelt werden. Außerdem besteht in vielen Fällen die Möglichkeit einer Endometriumablation, also einer isolierten thermischen oder hysteroskopischen Zerstörung der Gebärmutterschleimhaut.[65]

Eine Endometriose kann, mit Ausnahme der Adenomyosis, bei der die Endometrioseherde in der Gebärmuttermuskulatur liegen, separat operiert werden. Auch eine hormonelle Behandlung ist erfolgversprechend.

Myome in der Gebärmutterhöhle, sogenannte submuköse Myome, können oftmals hysteroskopisch entfernt werden.[66] Myome in der Muskulatur (intramurale Myome) oder an der Außenseite der Gebärmutter (subseröse Myome) können laparoskopisch oder mit Bauchschnitt unter Erhalt der Gebärmutter operiert werden. Außerdem besteht die Möglichkeit der Uterusmyomembolisation[67] und die gezielte Ultraschallerwärmung der Myome. Allerdings ist bei beiden Varianten keine histologische Untersuchung möglich.[68][69][70][71]

Die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) empfiehlt – vor allem bei jüngeren Frauen – zunächst alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen, bevor eine Hysterektomie vorgenommen wird.[63]

Bösartige Erkrankungen[Bearbeiten]

Beim Zervixkarzinom ist in den Stadien III und IV bzw. bei nicht operablen Patientinnen eine primäre kombinierte Strahlentherapie oder eine simultane Radiochemotherapie möglich. Auch ein Endometriumkarzinom kann bei hohem Operationsrisiko durch Nebenerkrankungen oder schwierige Operationsbedingungen, wie bei hochgradiger Adipositas, durch eine kombinierte Strahlentherapie behandelt werden. Beim Ovarialkarzinom ist eine Heilung durch eine alleinige Chemotherapie nicht möglich, kann jedoch das Fortschreiten der Erkrankung hemmen bzw. Folgeerscheinungen, wie Aszites, vermindern. Eine Strahlentherapie ist bei Ovarialkarzinom nicht angezeigt.[31][32][33]

Statistiken, regionale Unterschiede[Bearbeiten]

Die teilweise oder vollständige operative Entfernung der Gebärmutter ist einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe der Frauenheilkunde und Geburtshilfe, welche zu einem vergleichsweise hohen und regional unterschiedlichen Anteil auch von Belegabteilungen erbracht wird.[72] Während bei den Hysterektomien (OPS-Code 5-683) zwischen 2007 und 2009 eine deutliche Reduzierung von ca. 138.000 auf ca. 125.000 erfolgte, erhöhte sich die Anzahl der subtotalen Uterusextirpationen (OPS-Code 5-682) im selben Zeitraum von ca. 9.000 auf ca. 14.000 deutlich.

Es zeigen sich deutschlandweit deutliche Unterschiede in der OP-Häufigkeit in den einzelnen Kreisen. Im Kreis mit dem höchsten OP-Index (Ist-OP-Anzahl/ erwartete OP-Anzahl) von 1,7 liegt dieser mehr als drei Mal höher als im Kreis mit dem niedrigsten Index (0,5). Werden die 20 Kreise mit dem höchsten und die 20 Kreise mit dem niedrigsten OP-Index nicht in die Betrachtung einbezogen, so erhält man nur noch eine Spannbreite des OP-Index für die übrigen Kreise von ca. dem Zweifachen (0,8 bis 1,4). Die OP-Häufigkeit bei den Frauen, die in den (größeren) Städten leben, fällt eher durchschnittlich oder unterdurchschnittlich aus.[73]

In verschiedenen Ländern werden die regionalen Unterschiede in der Häufigkeit der Durchführung von Hysterektomien und die Indikationsstellung zur Hysterektomie bereits seit vielen Jahrzehnten diskutiert, weil in Untersuchungen gezeigt wurde, dass ein erheblicher Teil der Hysterektomien ohne ausreichende Indikationsstellung erfolgt.[74] Die aktuell noch bestehenden Variationen deuten darauf hin, dass die Indikationsstellung zur Hysterektomie offenbar nach wie vor in manchen Regionen großzügiger erfolgt als in anderen. So wird auf fachlicher Ebene verstärkt diskutiert, welche Indikationen zur Hysterektomie unstrittig sind und bei welchen Indikationen Entscheidungsspielräume bei Patientinnen und / oder Ärzten vorhanden sind, die eine Vermeidung der Hysterektomie möglich machen.[75]

Die abnehmende Gesamtzahl der Hysterektomien könnte ein Hinweis darauf sein, dass die Indikationsstellung bereits in den letzten Jahren zunehmend kritischer erfolgt. Allerdings werden bspw. bei der Behandlung des Uterus myomatosus neue und vor allem konservative Verfahren nicht in ausreichendem Umfang angewendet.[76] Daher kann von Bedeutung sein, in welchem Maße den einzelnen behandelnden Krankenhäusern und Ärzten alle für die Entscheidung relevanten diagnostischen Möglichkeiten zur Verfügung stehen und in welcher Geschwindigkeit Erkenntnisse über neue Behandlungsverfahren allgemeine Verbreitung und Anwendung finden. Davon betroffen sind auch die behandelnden niedergelassenen Frauenärzte, die die Entscheidung an welches Krankenhaus sich die Patientinnen zur weiteren Versorgung wenden, mit beeinflussen. Solche Unterschiede können die regionalen Variationen in der Hysterektomiehäufigkeit mit begründen.[77]

Im Jahr 2013 zeigte sich in einer Studie des Robert-Koch-Instituts, die Teil des Gesundheitsmonitorings ist, dass es einen sehr deutlichen Zusammenhang zwischen dem sozialen Status der Patientinnen und einer Gebärmutterentfernung gibt. Bei den 8.152 Frauen, die an der Studie teilnahmen, wurde bei Frauen mit niedrigem Sozialstatus doppelt so häufig eine Hysterektomie durchgeführt wie bei Patientinnen mit einem höheren Bildungsgrad. Dies wird zum einen darauf zurückgeführt, dass besser gebildete Menschen generell im Durchschnitt über eine bessere Gesundheit verfügen; sie sind weniger Stress ausgesetzt, sie betreiben eine bessere Gesundheitsvorsorge und nehmen eher Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten in Anspruch. Andererseits seien die Ärzte eher bereit, diesen Patientinnen Behandlungsmethoden anzubieten und zu erklären, mit denen sich die Entfernung der Gebärmutter vermeiden lasse.[6][7]

Rechtliches[Bearbeiten]

Auch für die Entfernung der Gebärmutter bedarf es, ebenso wie für alle anderen Operationen, neben einer medizinischen Indikation selbstverständlich des Einverständnisses der Patientin. Im Rahmen der ärztlichen Aufklärung sollten der Patientin mögliche Alternativen, sowie Vor- und Nachteile der Operationsmethoden dargelegt werden.[78]

Prinzipiell ist es möglich, einer Patientin mit Kinderwunsch im Rahmen einer Hysterektomie Eizellen zu entnehmen und diese für eine spätere Befruchtung einzufrieren oder nach einer Gebärmutterentfernung für eine In-vitro-Fertilisation zu gewinnen.[79][80][81] Die hieraus entstandenen Embryonen können aber nur von einer Leihmutter ausgetragen werden. Dies ist jedoch in vielen Ländern nicht erlaubt. In Deutschland etwa verbietet das Embryonenschutzgesetz eine Leihmutterschaft.[82][83]

Geschichte[Bearbeiten]

Erste Versuche, eine Gebärmutterentfernung durchzuführen, ließen sich bis ins 1. Jahrhundert zu Zeiten des Soranos von Ephesos zurückverfolgen, damals zur Behandlung einer infizierten Gebärmutter bei einer Senkung. Bis ins 18. Jahrhundert war eine Hysterektomie meist nicht zu überleben. Anfang des 19. Jahrhunderts gab es wieder nachgewiesene Versuche, Gebärmutterentfernungen durchzuführen. Eine der ersten Hysterektomien geschah 1812, als Giovanni Battista Palletta in Mailand einen Gebärmutterhals wegen eines Zervixkarzinoms entfernen wollte und dabei eine totale Hysterektomie durchführte, welche die Patientin jedoch nur zwei Tage überlebte.[84]

Erste vollständige Hysterektomien bei Krebserkrankungen der Gebärmutter auf vaginalem und abdominalem Weg gelangen 1813 Konrad Johann Martin Langenbeck und Friedrich Benjamin Osiander in Kassel und 1822 Johann Nepomuk Sauter in Konstanz. Im November 1843 nahm Charles Clay in Manchester eine suprazervikale Hysterektomie vor. Jedoch erst nachdem James Young Simpson 1847 Chloroform zur Narkose eingeführt hatte, waren in der Chirurgie und damit auch in der Chirurgischen Frauenheilkunde größere Fortschritte möglich.[85]

Walter Burnham (Lowell, Massachusetts) entfernte im Juni 1853 ungeplant eine Gebärmutter über einen Bauchschnitt. Die erste erfolgreiche vollständige abdominale Hysterektomie im Jahr 1853 ist mit dem Namen Gilman Kimball (1804–1892, ebenfalls Lowell, Massachusetts) verbunden. Am 2. Januar 1861 wurde eine erste vaginale Gebärmutterentfernung ohne Verletzung von Blase und Enddarm von S. Choppin in New Orleans durchgeführt, die erst 1876 von A. Petterson in Glasgow wiederholt wurde.[84][86]

In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts wurde die Hysterektomie zuweilen auch zur Therapie der Hysterie angewandt. Man nahm an, die Hysterie sei eine typisch weibliche Eigenschaft und hänge mit der Gebärmutter zusammen, eine Vorstellung, die sich bis in die Antike zurückverfolgen lässt. (siehe auch Geschichte der Frauenleiden)

1878 führte Wilhelm Alexander Freund in Breslau die erste wiederholbare vollständige Gebärmutterentfernung über einen Bauchschnitt aus[87][88], weitere Ärzte verfeinerten die Methoden und entwickelten sie weiter.

Am 12. August 1879 führte der Chirurg Vincenz Czerny in Heidelberg eine Hysterektomie über die Scheide durch, welche erstmals systematisch von ihm beschrieben werden konnte.[84][89] Da die Ergebnisse besser waren als bei der Freundschen Operation, wurde in der Folgezeit die vaginale Operation bevorzugt.[90][91] Bis ungefähr 1950 wurde daher bei gutartigen Erkrankungen der subtotalen Entfernung oder der vaginalen Entfernung der Vorzug gegeben. Seit der Einführung antimikrobieller Substanzen setzte sich die vollständige abdominale Entfernung, neben der auf vaginalem Weg, durch, weil die Gefahr eines Gebärmutterhalskrebses an der sonst verbliebenen Zervix (Gebärmutterhals) durch Krebsfrüherkennung reduziert werden konnte.[84]

Karl August Schuchardt gelang 1893 in Stettin die erste erweiterte vaginale Gebärmutterentfernung bei Gebärmutterhalskrebs, die 1901 von dem Wiener Gynäkologen Friedrich Schauta, später von Walter Stoeckel an der Charité in Berlin und Isidor Alfred Amreich in Wien weiterentwickelt wurde.[92] Vom österreichischen Gynäkologen Ernst Wertheim wurde 1898 eine radikale Operationsmethode über einen Bauchschnitt entwickelt, die später der Amerikaner Joe Vincent Meigs weiterentwickelte.[93]

Nach Vorarbeiten von Kurt Semm führte Harry Reich 1988 in Pennsylvania die erste laparoskopische Hysterektomie durch.[94] In den 1980er Jahren wurden mehrere Varianten einer teilweisen Gebärmutterentfernung entwickelt. Semm beschrieb 1991 eine laparoskopische subtotale Hysterektomie. Er nannte seine Version CISH (Classic Intrafascial Semm Hysterectomy) und kombinierte das Zerkleinern (Morcellement) des Uterus mit einer Ausschälung der Zervix.[95] Die Methode erhielt jedoch nie eine weitergehende Anerkennung.[96] Jacques Donnez (Belgien) publizierte 1993 die laparoskopische suprazervikale Hysterektomie, welche in dieser Form heute weit verbreitet ist.[97][98]

Seit den 1990er Jahren kam es durch die Einführung neuer Operationstechniken, wie der laparoskopischen Wertheim-Operation[99], der Trachelektomie[30][100][101] oder der Totalen mesometrialen Resektion des Uterus[29] und der Möglichkeit der Lymphknotenentfernung mittels einer Laparoskopie, zu einer beginnenden Individualisierung der operativen Therapie bei bösartigen Erkrankungen mit teilweise bewusst reduzierter, teilweise verbesserter Vollständigkeit (Radikalität) der chirurgischen Karzinomentfernung.[102][103]

Literatur[Bearbeiten]

Weblinks[Bearbeiten]

 Wiktionary: Hysterektomie – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1.  Wilhelm Gemoll: Griechisch-Deutsches Schul- und Handwörterbuch. G. Freytag Verlag/Hölder-Pichler-Tempsky, München/Wien 1965.
  2. a b c  Gunhild Buse: - Als hätte ich ein Schatzkästlein verloren.: Hysterektomie aus der Perspektive einer feministisch-theologischen Medizinethik. LIT Verlag, Berlin, Hamburg, Münster 2003, ISBN 3-825-86037-X. in der Google-Buchsuche
  3. a b Gisela Lösche (1984), Die Sinnhaftigkeit des Begriffes „Totaloperation“, In: Paul R. Franke, Matthias David (Hrsg.), Der andere Weg zum gleichen Ziel – Psychosomatische Frauenheilkunde. Ausgewählte Beiträge der Symposien der Ostdeutschen Gesellschaft für Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe 1984–1994, akademos Wissenschaftsverlag, Hamburg/Berlin 2002, ISBN 3-934410-34-0
  4. Rein, D.T., T. Schmidt, M. Fleisch, R. Wagner, W. Janni: Multimodale Behandlung des Uterus myomatosus. Frauenarzt 50 (2009), 752-758, online (PDF-Dokument; 520 kB)
  5. Taran A., Gaffke G., Rüsch M., Heuer H., Hosang B., Ricke J., Costa, S.-D.: Die moderne multimodale Therapie des Uterus myomatosus: Wann ist eine Hysterektomie indiziert? Ärzteblatt Sachsen-Anhalt 19 (2008), 38-45 online (PDF-Dokument; 375 kB)
  6. a b F. Prütz, H. Knopf, E. von der Lippe, C. Scheidt-Nave, A. Starker, J. Fuchs: Prävalenz von Hysterektomien bei Frauen im Alter von 18 bis 79 Jahren. In: Bundesgesundheitsblatt 2013, Nr. 5–6, S. 716–722. doi:10.1007/s00103-012-1660-7. Abgerufen am 2. Oktober 2013.
  7. a b Gebärmutterentfernungen bei Frauen mit niedrigem Sozialstatus doppelt so häufig. In: Deutsche Hebammenzeitung. Nr. 9/2013. Abgerufen am 2. Oktober 2013.
  8. a b M. Thill, A. Hornemann, D. Fischer, K. Diedrich, C. Altgassen: Vaginale und abdominale Hysterektomie. Gynäkologe 41 (2008), 328–336, doi:10.1007/s00129-008-2130-z
  9. C. Yaman, J. Reist, F. Wutzlhofer, G. Tews: Gasbrand im Wochenbett. Geburtsh Frauenheilk 60 (2000), 169-171, doi:10.1055/s-2000-5916
  10. P. Husslein: Postpartale Blutungen. Gynäkologe 30 (1997), 769-774, doi:10.1007/s001290050181
  11. Christina A. Rossi, Richard H. Lee, Ramen H. Chmait: Emergency Postpartum Hysterectomy for Uncontrolled Postpartum Bleeding: A Systematic Review. Obstet Gynecol 115 (2010), 637-644, PMID 20177297, doi:10.1097/AOG.0b013e3181cfc007
  12. Beschluss - 1 BvR 3295/07 - des BVerfG vom 11. Januar 2011
  13. Wright JD, Ananth CV, Lewin SN, et al. Robotically Assisted vs Laparoscopic Hysterectomy Among Women With Benign Gynecologic Disease. JAMA. 2013;309(7):689-698. doi:10.1001/jama.2013.186
  14. a b c d D. Dian, B. Rack, C. Schindlbeck, W. Janni, K. Friese: Endoskopische Hysterektomie. LAVH, LASH, TLH und NOTE-AVH. Gynäkologe 41 (2008), 343-348, doi:10.1007/s00129-008-2134-8
  15. Uhl B, Thiemann-Janßen D: Minimal-invasive Operationsmethode bei extrem großen Uteri: vaginal-assistierte laparoskopische Hysterektomie. Gyn 2008; 13: 154-156
  16. a b c Leitlinie Die laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH) der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE). In: AWMF online (Stand 11/2009)
  17. D. Rein, T. Schmidt: Laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH). Gynäkologe 38 (2005), 959-967, doi:10.1007/s00129-005-1763-4
  18. Salfelder, R. P. Lueken, C. Bormann, A. Gallinat, C. P. Moeller, D. Busche, W. Nugent, E. Krueger, A. Nugent, V. Scotland: Die suprazervikale Hysterektomie in neuem Licht. Wiederentdeckung als minimalinvasive Methode. Frauenarzt 44 (2003), 1071-1975, online, (PDF-Dokument; 118 kB)
  19. Christine Wolfrum: Vorschnelle Schnitte. In: Apotheken Umschau vom 1. Juni 2008. Wort & Bild Verlag, Baierbrunn. ohne ISSN.
  20. a b c d e f g Andreas Müller, Falk C. Thiel, Stefan P. Renner, Mathias Winkler, Lothar Häberle, Matthias W. Beckmann: Hysterektomie – ein Vergleich verschiedener Operationsverfahren. Dtsch Arztebl 107 (2010), 353-9, doi:10.3238/arztebl.2010.0353, deutsche Version
  21. Mettler L, Ahmed-Ebbiary N, Schollmeyer T: Laparoscopic hysterectomy: challenges and limitations. Minim Invasive Ther Allied Technol 14 (2005), 145-59
  22. Jäger C, Sauer G, Kreienberg R: Die laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie – Sinn oder Unsinn. Geburtsh Frauenheilk 67 (2007), 628-632, doi:10.1055/s-2007-965243
  23. Helga Gimbel, Annette Settnes, Ann Tabor: Hysterectomy on benign indication in Denmark 1988–1998. A register-based trend analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 80 (2001), 267–272, doi:10.1080/j.1600-0412.2001.080003267.x
  24. ACOG: ACOG Recommends Vaginal Hysterectomy as Approach of Choice. Obstet Gynecol 114 (2009), 1156-1158, doi:10.1097/AOG.0b013e3181c33c72
  25. Laurie Barclay: AAGL Recommends Vaginal or Laparoscopic Approach for Hysterectomies. MedscapeCME Clinical Briefs 16. November 2010
  26. Neil Johnson, David Barlow, Anne Lethaby, Emma Tavender, Liz Curr, Ray Garry: Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 330 (2005), 1478, doi:10.1136/bmj.330.7506.1478
  27. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R, van Voorst S, Mol BW, Kluivers KB: Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD003677, PMID 19588344
  28. A. Hornemann, M. Thill, M. K. Bohlmann, D. Fischer, K. Diedrich, C. Altgassen: Hysterektomie – vaginal, abdominal oder laparoskopisch assistiert? Gynäkologe 41 (2008), 337–342, doi:10.1007/s00129-008-2129-5
  29. a b Höckel M: Totale mesometriale Resektion: Ein neues Radikalitätsprinzip in der operativen Therapie des Zervixkarzinoms. Onkologe 12: 901-907, 2006, doi:10.1007/s00761-006-1110-y
  30. a b C. Altgassen: Trachelektomie. Gynäkologe 42 (2009), 925-931, doi:10.1007/s00129-009-2406-y
  31. a b c *2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. In: AWMF online (Stand 11/2009)
  32. a b c 2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. In: AWMF online (Stand 11/2009)
  33. a b c 2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. In: AWMF online (Stand 11/2009)
  34. M Steven Piver, Felix Rutledge, Julian P. Smith: Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 44 (1974), 265-272, Vorschau
  35. Parker WH, Broder MS, Liu Z, Shoupe D, Farquhar C, Berek JS: Ovarian conservation at the time of hysterectomy for benign disease. Clin Obstet Gynecol 50 (2007), 354-61, PMID 17513923
  36. Parker WH, Jacoby V, Shoupe D, Rocca W: Effect of bilateral oophorectomy on women's long-term health. Womens Health (Lond Engl) 5 (2009), 565-76, PMID 19702455
  37. Shoupe D, Parker WH, Broder MS, Liu Z, Farquhar C, Berek JS: Elective oophorectomy for benign gynecological disorders. Menopause 14 (2007), 580-5, PMID 17476148
  38. Shuster LT, Gostout BS, Grossardt BR, Rocca WA: Prophylactic oophorectomy in premenopausal women and long-term health. Menopause Int 14 (2008), 111-6, PMID 18714076
  39. Orozco LJ, Salazar A, Clarke J, Tristan M: Hysterectomy versus hysterectomy plus oophorectomy for premenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008, CD005638, PMID 18646133
  40. A. N. Morse, C. B. Schroeder, et al.: The risk of hydrosalpinx formation and adnexectomy following tubal ligation and subsequent hysterectomy: A historical cohort study. Am. J. Obstet. Gynecol. 194 (2006), S. 1273–1276.
  41. F. Ghezzi, A. Cromi, G. Siesto, V. Bergamini, F. Zefiro, P. Bolis: Infectious morbidity after total laparoscopic hysterectomy: does concomitant salpingectomy make a difference? BJOG – An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 116 (2009), S. 589-93, doi:10.1111/j.1471-0528.2008.02085.x, PMID 19250369
  42. Ingo B. Runnebaum, Marc P. Radosa, Michel Mueller: Elektive Salpingektomie bei der Hysterektomie: Ja oder Nein? Frauenheilkunde aktuell 1/2012, S. 39-43, online (PDF-Dokument; 855 kB)
  43. a b Rossaint, Werner, Zwissler (Hrsg.): Die Anästhesiologie. Allgemeine und spezielle Anästhesiologie, Schmerztherapie und Intensivmedizin. Springer, Berlin; 2. Auflage 2008. ISBN 978-3-540-76301-7
  44. Apfel CC, Roewer N: Postoperative Übelkeit und Erbrechen. Anaesthesist. 2004 Apr;53(4):377-89 Review. PMID 15190867
  45. W. Braendle: Zusammenhang von Hysterektomie und Menopause. Gynäkologe 38 (2005), 936-938, doi:10.1007/s00129-005-1762-5
  46. Cynthia M. Farquhar, Lynn Sadler, Sally A. Harvey, Alistair W. Stewart: The association of hysterectomy and menopause: a prospective cohort study BJOG 112 (2005), 956-962, doi:10.1111/j.1471-0528.2005.00696.x
  47. Frauengesundheitsbericht Bremen 2001 (PDF; 1,3 MB)
  48. Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ Jr: The Maine Women's Health Study: I. Outcomes of hysterectomy. Obstet Gynecol. 83 (1994), 556-65, PMID 8134066
  49. a b Farrell SA, Kieser K: Sexuality after hysterectomy. Obstet Gynecol. 95 (2000), 1045-51, PMID 10808032
  50. Graziottin A et al.: The Prevalence of Hypoactive Sexual Desire Disorder in Surgically Menopausal Women: An Epidemiological Study of Women in Four European Countries. In: J Sex Med. 6 (2009), 2143-2153, PMID 19453880, online (PDF-Dokument; 206 kB)
  51. Rannestad T, Eikeland OJ, Helland H, Qvarnstrom U: The quality of life in women suffering from gynecological disorders is improved by means of hysterectomy. Absolute and relative differences between pre- and postoperative measures. Acta Obstet Gynecol Scand 80 (2001), 46-51, PMID 11167188
  52. Yazbeck C: Sexual function following hysterectomy. Gynecol Obstet Fertil. 32 (2004), 49-54, PMID 14736601
  53. Khastgir G, Studd JW, Catalan J: The psychological outcome of hysterectomy. Gynecol Endocrinol 14 (2000), 132-141, PMID 10836201
  54. Jan-Paul W R Roovers, Johanna G van der Bom, C Huub van der Vaart, A Peter M Heintz: Hysterectomy and sexual wellbeing: prospective observational study of vaginal hysterectomy, subtotal abdominal hysterectomy, and total abdominal hysterectomy. BMJ 327 (2003), 774-778, doi:10.1136/bmj.327.7418.774
  55. Rhodes JC, Kjerulff KH, Langenberg PW, Guzinski GM: Hysterectomy and sexual functioning. JAMA. 282 (1999), 1934-41, PMID 10580459, online
  56. Leitlinie Operationsbedingte Verletzungen des Ureters in der Gynäkologie und Geburtshilfe der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht (AG MedR). In: AWMF online (Stand 11/2009)
  57. Qualitätsbericht Organverletzungen bei Hysterektomie der deutschen Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
  58. DeCherney AH, Bachmann G, Isaacson K, Gall S: Postoperative fatigue negatively impacts the daily lives of patients recovering from hysterectomy. Obstet Gynecol. 99 (2002), 51-7, PMID 11777510
  59. a b Daniel Altman D, Granath F, Cnattingius S, Falconer C: Hysterectomy and risk of stress-urinary-incontinence surgery: nationwide cohort study. The Lancet 370 (2007), 1494–9, doi:10.1016/S0140-6736(07)61635-3
  60. Robert M, Soraisham A, Sauve R: Postoperative urinary incontinence after total abdominal hysterectomy or supracervical hysterectomy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 198 (2008), 264 e1-5, PMID 18199420
  61. Vierhout ME: The end to the myth that hysterectomy has negative effects on the function of pelvic organs. Ned Tijdschr Geneeskd 151 (2007), 1214-6, PMID 17583086
  62. Abdel-Fattah M, Barrington J, Yousef M, Mostafa A: Effect of total abdominal hysterectomy on pelvic floor function. Obstet Gynecol Surv 59 (2004), 299-304, PMID 15024230
  63. a b Qualitätsindikator: Indikationsstellung zur Hysterektomie der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS)
  64. Coco Masters: Are Hysterectomies Too Common? Time, 17. Juli 2007, zuletzt abgerufen am 23. November 2009
  65. J Hucke, U Füllers, M Hesseling: Endouterine Eingriffe – Abrasio, Hysteroskopie und Endometriumablation. Gynäkologe 33 (2000), 665-671, doi:10.1007/s001290050619
  66. Percy Brandner, Klaus J. Neis: Die hysteroskopische Resektion submuköser Myome. Frauenarzt 44 (2003), 1063-9, online (PDF-Dokument; 128 kB)
  67. Kröncke TJ, David M: Ergebnisse des 2. Radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens – Uterusarterienembolisation (UAE) zur Myombehandlung. (Konsensuspapier), Fortschr Röntgenstr 2007; 179: 325-326, doi:10.1055/s-2007-972191
  68. Myome zerstören mit fokussiertem Ultraschall unter Kernspin-Kontrolle
  69. Magnetresonanzgeführte (MR) Therapie von Uterusmyomen mit fokussiertem Ultraschall – eine nichtinvasive Behandlung zur Verbesserung der Lebensqualität.
  70. B Aydeniz, S Duda, R Kurek, C Gall, C Claussen, KJ Neis, D Wallwiener, B Schauf: Myomembolisation oder laparoskopische Gefäßligatur? Gedanken zur Entscheidungsfindung. Frauenarzt 44 (2003), 1274-80, online (PDF-Dokument; 280 kB)
  71. M David, G Warschewske, S Hengst, T Ehrenstein: Die uteruserhaltende Myombehandlung. Frauenarzt 44 (2003), 1164-1176, online (PDF-Dokument; 173 kB)
  72. Statistisches Bundesamt: Gesundheit. Grunddaten der Krankenhäuser. Fachserie 12 Reihe 6.1.1. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2011
  73. Faktencheck Gesundheit. Regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung. Bertelsmann Stiftung, 2011, S. 36 f.
  74. Klemperer D.: Der Einfluß nicht-medizinischer Faktoren auf die Frequenz von Operationen und Untersuchungen; 1990
  75. Taran A., Gaffke G., Rüsch M., Heuer H., Hosang B., Ricke J., Costa, S.-D.: Die moderne multimodale Therapie des Uterus myomatosus: Wann ist eine Hysterektomie indiziert? Ärzteblatt Sachsen-Anhalt 19 (2008), 38-45 online (PDF-Dokument; 375 kB).
  76. Taran A., Gaffke G., Rüsch M., Heuer H., Hosang B., Ricke J., Costa, S.-D.: Die moderne multimodale Therapie des Uterus myomatosus: Wann ist eine Hysterektomie indiziert? Ärzteblatt Sachsen-Anhalt 19 (2008), 38-45 online (PDF-Dokument; 375 kB)
  77. Faktencheck Gesundheit. Regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung. Bertelsmann Stiftung, 2011, S. 36 f.
  78. Markus Parzeller, Maren Wenk, Barbara Zedler, Markus Rothschild: Aufklärung und Einwilligung bei ärztlichen Eingriffen. Dtsch Arztebl 104 (2007), A-576, online
  79. Raziel A, Schachter M, Strassburger D, Komarovsky D, Ron-El R, Friedler S: Eight years' experience with an IVF surrogate gestational pregnancy programme. Reprod Biomed Online 11 (2005), 254-8, PMID 16168227
  80. Goldfarb JM, Austin C, Peskin B, Lisbona H, Desai N, de Mola JR: Fifteen years experience with an in-vitro fertilization surrogate gestational pregnancy programme. Hum Reprod 15 (2000), 1075-8, PMID 10783355, online
  81. Meniru GI, Craft IL: Experience with gestational surrogacy as a treatment for sterility resulting from hysterectomy. Hum Reprod 12 (1997), 51-4, PMID 9043901, online (PDF-Dokument; 61 kB)
  82. Emryonenschutzgesetz
  83. Datenbank zu den rechtlichen Regelungen der Fortpflanzungsmedizin in europäischen Ländern, Max-Planck Institut für ausländisches und internationales Strafrecht
  84. a b c d Geschichte der Hysterektomie (PDF; 563 kB) In: Michaela Otto: Subtotale versus totale Hysterektomie: Klinische Parameter, subjektive Patienteneinschätzungen und Kosten (Dissertation), Universität Ulm, 2006, 2-4
  85. Chris Sutton: Hysterectomy: a historical perspective. Baillière's Clinical Obstetrics and Gynaecology 11 (1997), S. 1–22, doi:10.1016/S0950-3552(97)80047-8
  86.  Michael J. O'Dowd,Elliot Elias Philipp: The history of obstetrics and gynaecology. Informa Health Care, 2000, ISBN 1-850-70040-0. in der Google-Buchsuche
  87. Freund WA: Eine neue Methode der Exstirpation des ganzen Uterus. Berliner Klin Wochenschrift, 1878, 417–18
  88. Freund WA: Eine neue Methode der Exstirpation des ganzen Uterus. Sammlung klinischer Vorträge. in: Volkmann R (Hrsg.): Verbindung mit deutschen Klinikern. 41 (1878), Verlag Breitkopf und Härtel, Leipzig, 911–924.
  89. Zander J: Milestones in Gynecology and Obstetrics. in Ludwig H, Thomsen K (Hrsg.): Proceedings of the XIth World Congress of Gynecology and Obstetrics, Berlin, 1985. Springer Verlag, Heidelberg, 1986, 3–24, ISBN 3-540-15559-7
  90. Dietel H: 75 Jahre Nordwestdeutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 1909 bis 1984.
  91. Ludwig H: Die Gründung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie (1885) Frauenarzt 46 (2005), 928-32 (PDF; 749 kB)
  92. Possover M, Kamprath S, Schneider A: The historical development of radical vaginal operation of cervix carcinoma. Zentralbl Gynakol 119 (1997), 353-8, PMID 9340975
  93. Käser O, Iklè FA: Atlas der gynäkologischen Operationen. Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1965, 263-307
  94. Reich H., De Caprio J., McGlynn F: Laparoscopic Hysterectomy. J Gynecol Surg 5 (1989), 213-216, doi:10.1089/gyn.1989.5.213
  95. Semm K: Hysterektomie per laparotomiam oder per pelviscopiam. Geburtsh Frauenheilk 51 (1991), 996-1003, PMID 1838998
  96. Bernhard Schüssler, H. Peter Scheidel, Michael K. Hohl: Hysterektomie Update Frauenheilkunde aktuell 3 (2008), online (PDF-Dokument; 810 kB)
  97. Donnez J, Smets M, Polet R, Bassil S, Nisolle M: LASH: laparoscopic supracervical (subtotal) hysterectomy. Zentralbl Gynäkol 117 (1995), 629-632, PMID 8585357
  98. Donnez J, Nisolle M: Laparoscopic supracervical (subtotal) hysterectomy (LASH). J Gynecol Surg 9 (1993), 91-4, PMID 10171972
  99. Canis M, Mage G, Pouly JL, Pomel C, Wattiez A, Glowaczover E, Bruhat MA: Laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 9 (1995), 675-89, PMID 8821247
  100. Dargent D, Brun J, Roy M et al: La trachélectomie élargie (TE), une alternative á l’hysterectomie radicale dans le traitement des cancers infiltrants développés sur la face externe du col utérin. JOBGYN 2(1994), 285–292
  101. Dargent D, Martin X, Sacchetoni A, Mathevet P: Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer 88 (2000), 1877-82, PMID 10760765
  102. Bojahr B, Straube W, Köhler G, Lober R, Schwesinger G: Initial experiences and outcome of gasless laparoscopic pelvic lymph node excision combined with Schauta vaginal radical hysterectomy in stage IB cervix carcinoma Zentralbl Gynakol 119 (1997), 492-9, PMID 9432827
  103. Possover M, Krause N, Plaul K, Kühne-Heid R, Schneider A: Laparoscopic para-aortic and pelvic lymphadenectomy: experience with 150 patients and review of the literature. Gynecol Oncol 71 (1998), 19-28, PMID 9784314
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