Elektrostimulation

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Dieser Artikel beschäftigt sich mit der medizinischen Elektrostimulation. Für eine Beschreibung der gleichnamigen erotischen Elektrostimulation siehe Erotische Elektrostimulation.

Unter Elektrostimulation versteht man allgemein die Reizung des menschlichen Körpers durch extern angelegte elektrische Felder.

Medizinische Elektrostimulation – Elektrotherapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Beim Ausfall von Nerven in der Peripherie des Körpers, also besonders an Armen und Beinen, kommt es zum Abbau von Muskelzellen des vom gelähmten Nerv versorgten Muskels. Um dies zu vermeiden, wird während einer Therapiesitzung mit Hilfe von angebrachten Elektroden mit geringen Stromstößen die Ansteuerung des betroffenen Nerven simuliert. Dadurch wird der bedrohte Muskel stimuliert, bewegt sich also wieder und atrophiert nicht.

Die Muskeln reagieren auf verschiedene Modulationsarten des Stromes unterschiedlich gut. Im Allgemeinen werden mit exponentiell verlaufenden Spannungsverläufen die besten Ergebnisse erzielt.

Die Elektrostimulation wird auch in der Humanmedizin bei Männern mit Anejakulation und in der Veterinärmedizin zur Gewinnung von Ejakulat bei Zuchttieren genutzt.

Gefahren[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Der menschliche Körper reagiert sehr empfindlich auf elektrische Ströme: Schon relativ kleine Spannungen (< 40 V) können unter ungünstigen Bedingungen (z. B. bei starker Schweißbildung und damit guter elektrische Leitfähigkeit) zu Verletzungen (Verbrennungen, Funktionseinschränkung peripherer Nerven u. a.) führen; auch kann die Erregungsleitung zwischen den Herzmuskelzellen gestört werden, sodass es zu eventuell lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen kommt.

Siehe auch: Stromunfall

Funktionelle Elektrostimulation[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Als Funktionelle Elektrostimulation (FES) wird die elektrische Stimulation eines Muskels direkt oder indirekt über den Motornerven zur Durchführung einer Muskelkontraktion bezeichnet, die auf zweierlei Arten durchgeführt werden kann.

Die wohl erfolgreichste und bekannteste Anwendung von implantierter FES ist der Herzschrittmacher. Je nach Schädigung wird auch hier der Herzmuskel meist im rechten Vorhof oder in der rechten Kammer (vgl. Herz) elektrisch erregt.

Weitere FES-Implantate: Atemschrittmacher (Phrenikusstimulator), Darmschrittmacher, Blasenschrittmacher

Nervenstimulation[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bei der Nervenstimulation wird eine elektrische Feldstärke mit genügend starkem Gradienten angelegt, die im Nerv die Auslösung eines Aktionspotentials bewirkt, welches entlang des Motornerves zur motorischen Endplatte des adressierten Muskels gelangt, dort erneut ein Aktionspotential auslöst, welches in weiterer Folge eine Kontraktion des Muskels bewirkt.

Muskelstimulation – Elektromyostimulation (EMS)[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Fitnesstraining mit EMS

Hier wird die Muskelzelle direkt durch elektrische Reize erregt; diese Reize müssen dabei bedeutend größer und länger sein als bei der Stimulation von Nerven. In beiden Fällen kann die funktionelle Elektrostimulation mit Oberflächenelektroden über die Haut (als Regelfall bei Training und Rehabilitation) oder mit implantierten Elektroden erfolgen. Durch Änderung der EMS-Reizfrequenz können verschiedene Bereiche des Muskelfaserspektrums unterschiedlich stark beansprucht werden. Die Impulse mit Reizstrom erfolgen jeweils im Wechsel mit kurzen Pausen. Während der Impulsphasen wird der Muskel über seine Reizschwelle gebracht und es kommt zur Muskelkontraktion. Die Intervalle ahmen die natürliche Muskelbewegung nach. Sobald sich der Mensch bewegt, sendet das Gehirn Impulse an die Muskeln. Durch die Verwendung von Reizstrom werden die Impulse nicht von innen sondern von außen an die Muskeln gesendet, sodass sich diese während der Impulsphase zusammenziehen und während der Pausen entspannen. In Kombination mit Bewegungen verstärkt sich der Effekt und die Muskeln können schneller aufgebaut werden. Die Ausdauer kann durch Reizstrom nicht verbessert werden. Die elektrischen Impulse eignen sich lediglich zum Muskelaufbau. Diese Form der Stimulation wird auch als EMS-Training bezeichnet und mindestens seit den 70er Jahren sowohl auf ihre Einsatztauglichkeit bei Spitzensportlern als auch zur Rehabilitation hin untersucht. Da die Stimulation nicht über den physiologischen Weg (Nervensystem → Muskel) abläuft, sondern auf direkte Art erfolgt, ist die Elektromyostimulation nur begrenzt sinnvoll einsetzbar. Sie kann in Ruhe oder nur mit einfachen Bewegungen kombiniert erfolgen, sodass die Koordinationsfähigkeit nicht entsprechend verbessert wird.[1][2][3] Die wissenschaftliche Datenlage zur Wirksamkeit ist insgesamt sehr dünn und zeigt keinen vergleichbaren Effekt zu körperlichem Training.[4]

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Bei der EMS führt die durch Strom induzierte Muskelkontraktion zu strukturellen Anpassungen der Muskulatur, welche die Grundlage einer messbar gesteigerten muskulären Leistungsfähigkeit darstellen. Ein systematischer Review der entsprechenden Literatur ergibt positive muskuläre Anpassungen im Bereich Faserquerschnitt, Faserzusammensetzung und Aktivität der oxidativen Enzyme[5]. Des Weiteren wurden nervale Anpassungen im Sinne einer Verbesserung der neuronalen Aktivierung der Muskulatur gezeigt[6][7][8]. Aufgrund der positiven Wirkung von EMS auf strukturelle und funktionelle Muskelparameter und insgesamt auf die muskuläre Leitungsfähigkeit findet diese Methode sowohl im Bereich Therapie als auch im Bereich Sport Anwendung. Bei der Elektromyostimulation muss man die lokale EMS von der Ganzkörper-Elektromyostimulation unterscheiden. Bei der lokalen EMS werden mit Elektroden einzelne Muskeln bzw. Muskelgruppen isoliert aktiviert. Bei der Ganzkörper-EMS werden über spezielle Manschetten und Westen mit eingearbeiteten Elektroden mehrere große Muskelgruppen gleichzeitig aktiviert, wobei Agonisten und Antagonisten im Sinne einer Kontraktion synchron aktiviert werden.

EMS kann passiv oder aktiv, sprich ohne oder mit zusätzlicher willentlicher Muskelaktivierung, erfolgen. Bei der aktiven EMS überlagern sich die strominduzierte und die willkürliche Aktivierung der Muskulatur, woraus eine höhere Kontraktionsstärke resultiert. Der Muskel kann willentlich isometrisch oder dynamisch aktiviert werden. Teils werden auch komplexere Trainingsübungen ausgeführt, deren muskuläre Wirkung durch EMS gesteigert wird. Eine Sonderform stellt die funktionelle EMS dar, bei der bei vorliegenden Muskellähmungen koordinierte Muskelkontraktionen generiert werden, die das Gehen erleichtern oder Radfahren ermöglichen (s.u.).

Bei den angewendeten EMS Protokollen herrscht eine große Vielfalt, wobei überwiegend biphasische Impulse mit einer Impulsdauer zwischen 100 und 500 μs und einer niederfrequenten Impulsfrequenz von 10-100 Hertz Anwendung finden (sog. TENS-Ströme). Weniger häufig kommen mittelfrequente Wechselströme (1000-4000 Hz), welche i.d.R. eine niederfrequente Modulationsfrequenz (häufig 50 Hz) aufweisen, zum Einsatz.

EMS Anwendungsgebiete[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Sport[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

EMS wird im Bereich Sport eingesetzt, um die muskuläre Leistungsfähigkeit zu steigern und den systematischen Trainingsprozess zu unterstützen. Die wissenschaftliche Datenlage ist hier inzwischen sehr umfangreich. Ein umfassender systematischer Literaturüberblick, der 89 wissenschaftliche Studien mit untrainierten und trainierten gesunden Probanden einschloss, zeigte eine signifikante und meist ausgeprägte Wirkung von EMS auf Parameter der muskulären Leistungsfähigkeit (u.a. Maximalkraft, Schnellkraft).[9] So zeigten die Studien z.B. bei Sportlern nach isometrischem EMS signifikante Steigerungen sowohl bezüglich isometriescher (im Mittel +32 +- 15,6%) als auch hinsichtlich dynamischer Maximalkraft ((im Mittel +34,1 +- 21,7%). Vergleichbare Effekte treten auch bei Unterainierten und bei dynamischer EMS auf. Die Schnellkraft verbesserte sich bevorzugt durch ein dynamisches EMS Training. Die hohen Effekte auf die Schnellkraft werden darauf zurückgeführt, dass auf EMS Training bevorzugt die schellzuckenden Muskelfasern ansprechen, welche bei willkürlichem Training erst bei maximalen Lasten oder Bewegungsgeschwindigkeiten rekrutiert werden.[10]

Eine Analyse der Studienergebnisse ergab als Garanten für eine gute Wirksamkeit eine angemessene Trainingshäufigkeit und -dauer, eine ausreichende Muskelkontraktionsstärke (≥50% der maximal willentlichen Kontraktionsstärke), eine Impulsdauer von 200 bis 400 μs und eine Stimulationsfrequenz von 50 bis 100 Hz [11]. Eine weitere Literaturanalyse mit der Fragestellung des optimalen Protokolls, welche die Stärke des sensiblen Diskomforts und die frequenzabhängige Ermüdung („high frequency fatique“) und damit reduzierte Ansprechbarkeit der Muskulatur mit einbezog, kam zum Ergebnis, dass eine Impulsdauer von 400 bis 600 μs und eine Frequenz von  30 bis 50 Hz ideal zum Muskeltraining sind.[12]

Die Wirkung mittelfrequenter Ströme auf muskuläre Leistungsparameter ist weniger gut untersucht. Nur 4 der 89 Studien in dem o.g. Review von Filipovic et al. arbeiteten mit mittelfrequenten Strömen (<1000 Hz). Dass niederfrequente und mittelfrequente Ströme in ähnlicher Weise geeignet sind, die Muskulatur zu aktivieren, zeigte eine aktuelle Metaanalyse[13]. Diese Metaanalyse ergab auch, dass hinsichtlich des sensiblen Diskomforts keine Unterschiede zwischen den Methoden bestehen. Die alte Lehrmeinung, dass mittelfrequente Ströme wegen der Verringerung des Hautwiderstandes sensorisch angenehmer sind, muss somit revidiert werden. Auch hinsichtlich resultierender Muskelschädigung und Muskelkater (CK, DOMS) existiert entgegen früheren Annahmen zwischen beiden Methoden kein Unterschied[14]. Die Wirkung mittelfrequenter Ströme ist allerdings von der Stromform abhängig. So erwiesen sich die lange Zeit bevorzugten modulierten 2500Hz Ströme („Russian“) mit Blick auf die Aktivierung der Muskulatur und den sensiblen Diskomfort den modulierten 1000Hz Strömen („Aussie“) und niederfrequenten TENS Strömen unterlegen[15][16][17][18].

Vergleicht man die durch EMS erzielten Effekte mit denen die durch konventionelles Krafttraining generiert werden, so zeigen die wenigen Untersuchungen ein heterogenes Ergebnis mit teils Effekten zu Gunsten von EMS[19], teils zu Gunsten von Krafttraining[20] oder ohne Unterschied[21][22][23]. Hainault und Duchateau schlussfolgerten daher, dass „die Kraftzugewinne durch EMS vergleichbar, aber nicht größer sind, als durch willentliches Training“[24].

Aber EMS scheint gerade wegen der Besonderheit der Reizsetzung[25] und der Spezifität der Adaptionen[26], welche durch ein konventionelles willkürliches Training in dieser Form nicht realisiert werden können, eine sinnvolle Ergänzung zum Training zu sein und einen Beitrag zur Realisierung der Trainingsprinzipien Reizsteigerung und Reizvariation leisten zu können. Mit Blick auf die Studienergebnisse der o.g. Analyse schlussfolgern Filipovic et al.[9], dass es sich bei EMS um einen vielversprechenden Ansatz zur Steigerung von muskulären Leistungsparametern handelt.

Kritikpunkt an EMS ist das mangelnde Training der Koordination, da die (Rückkopplungs-) Mechanismen der zentralnervösen Ansteuerung der Muskulatur nicht beansprucht werden. In diesem Zusammenhang ist jedoch festzuhalten, dass sich in Studien durchaus eine elektromyografisch messbare Verbesserung der neuronalen Aktivierung der Muskulatur nach einem EMS Training zeigte[6][7][8], welche eine zentralnervöse Anpassung belegt. Die EMS induzierte Verbesserung der Muskelansteuerung liegt vermutlich darin begründet, dass die Muskelaktivierung nicht nur direkt über periphere Nervenäste, sondern auch indirekt über eine Reflexaktivierung von Motoneuronen erfolgt[27]. Des Weiteren wurde eine Aktivierung von motorischen Hirnarealen durch EMS beobachtet[28]. Da allerdings die Bewegungssteuerung im Sinne der sensomotorischen Rückkopplungsmechanismen mit EMS nicht adäquat trainiert wird, sollte ein EMS Training idealerweise mit konventionellen funktionellen Übungen oder propriozeptivem Training kombiniert werden. Grundsätzlich besteht auch die Möglichkeit, bei der Durchführung entsprechender komplexer Übungen deren Wirkung auf die Muskulatur durch simultane Applikation von EMS zu erhöhen. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass es sich bei EMS Training um eine spezifische und spezielle Form des Muskeltrainings handelt, mit der man nicht alle Dimensionen der sportlichen Leistungsfähigkeit trainieren kann. Dementsprechend kann EMS ein sportliche Training ergänzen, nicht jedoch ersetzen.

Heinz Kleinöder vom Institut für Trainingswissenschaft und Sportinformatik der Deutschen Sporthochschule in Köln sieht in der Elektromyostimulation eine "sinnvolle Trainingsmethode (...) Vor allem für Menschen mit wenig Zeit und für Sportler, die große Muskelgruppen gleichzeitig ansteuern möchten."[29]. Das EMS-Training, welches ursprünglich aus der therapeutischen Anwendung kommt, spielt inzwischen eine bedeutende Rolle im Profi- und Breitensport. In Deutschland trainieren mittlerweile rund 140.000 Menschen bei rund 1.500 Ganzkörper-EMS Anbietern (Stand: Dezember 2015)[30]. Viele der Anbieter sind als sogenannte Microstudios organisiert.

Therapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Zur Frage der medizinischen Anwendung von EMS adressiert ein aktueller umfassender Cochrane Review die Wirkung von EMS im Fall von Muskelschwäche bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen (chronische Lungen-, Herzerkrankungen, Krebs). Basierend auf der Analyse von 18 Publikationen (933 Patientendaten) schlussfolgern die Autoren, dass EMS, welches sowohl die Kraft als auch die Muskelmasse sowie die Gehfähigkeit beim 6-Minuten Walking Test verbesserte, eine effektive Maßnahme gegen Muskelschwäche ist und als Behandlungsmaßnahme im Rahmen von Rehabilitationsprogrammen in Betracht gezogen werden sollte[31]. In allen 18 Studien kamen niederfrequente TENS Ströme zum Einsatz (15 bis 75 Hz, 200 bis 700 μs).

Im orthopädischen Bereich konnten in Studien gute Ergebnisse durch EMS bei chronischen Rückenschmerzen bezogen auf Rückenkraft und Schmerzen erzielt werden[32][33][34][35][36]. Die Wirkung bei Arthrose ist unklar, wobei eine neue Metaanalyse eine schmerzlindernde Wirkung bei Kniearthrose zeigte[37].

Im neurologischen Bereich findet EMS v.a. bei peripheren Nervenschädigungen Anwendung. Der Einsatz von EMS bei partieller Denervation peripherer Nerven war lange Zeit äußerst umstritten. Neuere Studien belegen allerdings eindeutig den Nutzen durch eine Verringerung der Atrophie der Muskulatur und eine Reinnervation, die vermutlich unter anderem durch die Ausschüttung neurotropher Faktoren hervorgerufen wird[38][39][40]. Bei zentralnervösen neurologischen Erkrankungen ist die Anwendung von klassischem EMS weniger verbreitet und kaum erforscht. Bei entsprechenden Krankheitsbildern wie Hemiplegie oder Multipler Sklerose kommt funktionelle Elektromyostimulation (FES) zum Einsatz, deren Ziel es ist, die motorischen Defizite durch eine Aktivierung der Muskulatur zu reduzieren und so Greiffunktion oder Gehfunktion durch koordinierte Impulse zu verbessern[41][42]. Bei kompletter Querschnittslähmung wird FES zur Koordinierung der Muskelaktivität auf einem Fahrradergometer oder an einer Beinpresse eingesetzt. Das Potential der FES im Rahmen der Rehabilitation verdeutlicht eine Studie, in der ein FES Training auf dem Fahrradergometer bei Querschnittspatienten zur positiven Beeinflussung der neurologischen Funktion, der Muskelmasse und -struktur, der funktionellen Fähigkeiten, der Spastizität und schließlich der Lebensqualität führte[43].

Gerade in der Therapie besitzt EMS Vorteile: (1) Erstens ist das Training subjektiv weniger anstrengend als konventionelles Krafttraining, wonach bei Patienten mit Erschöpfungssyndrom die Hemmschwelle zur Durchführung geringer ist. (2) Zweitens kann eine Muskelaktivierung bei gleichzeitig geringer Gelenkbelastung realisiert werden, was gerade in der Phase der Teilbelastung von Bedeutung ist. (3) Drittens wirken sich auch die bei EMS verwendeten Stromformen positiv auf die Schmerzwahrnehmung aus, wobei übrigens der schmerzlindernde Effekt bei niederfrequenten und Strömen im Kiloherzbereich vergleichbar sind[44][45].

Elektrostimulation durch Cochlea-Implantat[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Ein weiteres Anwendungsgebiet der Elektrostimulation findet sich in der HNO. Hier wird das Cochleaimplantat verwendet, welches durch direkte Elektrostimulation des Hörnervs ein Hören bei starkem Hörverlust oder sogar bei Taubheit ermöglichen kann.

Die Elektrostimulation erfolgt dabei an unterschiedlichen Stellen der Scala tympani, wodurch verschiedene Abschnitte der Basilarmembran und der dazugehörigen Ganglienzellen des Hörorgans gereizt werden. Dadurch kommt es zu einer tonotopen Reizung und zur Nachbildung der Frequenz-Orts-Transformation des normalen Innenohrs. Des Weiteren wird über die Reizrate an jeder Elektrode die zeitliche Struktur der akustischen Informationen übertragen.

Patienten mit Cochleaimplantat können nach guter Anpassung des Sprachprozessors und mit genügend Übung nicht nur Sprache verstehen, sondern auch Musik hören oder telefonieren. Vor allem Kinder, die mit starker Hörminderung geboren wurden, brauchen jedoch sehr viel Hörtraining, um das Hören erlernen und damit auch eine Möglichkeit zur aktiven Sprache bekommen zu können.[46]

Elektrostimulation komplett denervierter Muskulatur[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die derzeit einzige effektive Möglichkeit, denervierte Muskulatur (permanent komplette periphere Lähmung) zu trainieren, ist der Einsatz von Elektrostimulation mit Impulsen von 40-300 ms Impulsbreite und Intensitäten bis zu 250 mA zur direkten Muskelstimulation. Damit kann ein Krafttraining mittels tetanischer Kontraktionen durchgeführt werden, welches zu strukturellen und funktionell messbaren Verbesserungen führt.[47]

Siehe auch[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  • www.emsstudios.de – unabhängiges Informationsportal für EMS und die EMS-Studiosuche

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. G. Schnabel e.a.: Trainingslehre – Trainingswissenschaft: Leistung-Training-Wettkampf. Meyer & Meyer Verlag, 2009, ISBN 3-89899-332-9, S. 328,hier online
  2. E. Senn, Elektrotherapie, Thieme 1990, ISBN 3-13-743701-6, S. 89
  3. V.M. Zatsiorsky e.a.: Krafttraining. Praxis und Wissenschaft. Meyer & Meyer Verlag, 2008, ISBN 3-89899-358-2, S. 90, 178ff., hier online
  4. F. M. Santos, R. G. Rodrigues, E. M. Trindade-Filho: [Physical exercise versus exercise program using electrical stimulation devices for home use]. In: Revista de saúde pública. Band 42, Nummer 1, Februar 2008, ISSN 0034-8910, S. 117–122, PMID 18200348.
  5. Sillen, M. J., Franssen, F. M., Gosker, H. R., Wouters, E. F., & Spruit, M. A. (2013). Metabolic and structural changes in lower-limb skeletal muscle following neuromuscular electrical stimulation: a systematic review. PLoS One, 8(9), e69391. doi:10.1371/journal.pone.0069391
  6. a b Gondin, J., Guette, M., Ballay, Y., & Martin, A. (2005). Electromyostimulation training effects on neural drive and muscle architecture. Med Sci Sports Exerc, 37(8), 1291-1299.
  7. a b Gondin, J., Brocca, L., Bellinzona, E., D'Antona, G., Maffiuletti, N. A., Miotti, D., . . . Bottinelli, R. (2011). Neuromuscular electrical stimulation training induces atypical adaptations of the human skeletal muscle phenotype: a functional and proteomic analysis. J Appl Physiol (1985), 110(2), 433-450. doi:10.1152/japplphysiol.00914.2010
  8. a b Maffiuletti, N. A., Pensini, M., & Martin, A. (2002). Activation of human plantar flexor muscles increases after electromyostimulation training. J Appl Physiol (1985), 92(4), 1383-1392. doi:10.1152/japplphysiol.00884.2001
  9. a b Filipovic, A., Kleinoder, H., Dormann, U., & Mester, J. (2012). Electromyostimulation--a systematic review of the effects of different electromyostimulation methods on selected strength parameters in trained and elite athletes. J Strength Cond Res, 26(9), 2600-2614. doi:10.1519/JSC.0b013e31823f2cd1
  10. Colson, S., Martin, A., & Van Hoecke, J. (2000). Re-examination of training effects by electrostimulation in the human elbow musculoskeletal system. Int J Sports Med, 21(4), 281-288. doi:10.1055/s-2000-8882
  11. Filipovic, A., Kleinoder, H., Dormann, U., & Mester, J. (2011). Electromyostimulation--a systematic review of the influence of training regimens and stimulation parameters on effectiveness in electromyostimulation training of selected strength parameters. J Strength Cond Res, 25(11), 3218-3238. doi:10.1519/JSC.0b013e318212e3ce
  12. Glaviano, N. R., & Saliba, S. (2016). Can the Use of Neuromuscular Electrical Stimulation Be Improved to Optimize Quadriceps Strengthening? Sports Health, 8(1), 79-85. doi:10.1177/1941738115618174
  13. da Silva, V. Z., Durigan, J. L., Arena, R., de Noronha, M., Gurney, B., & Cipriano, G., Jr. (2015). Current evidence demonstrates similar effects of kilohertz-frequency and low-frequency current on quadriceps evoked torque and discomfort in healthy individuals: a systematic review with meta-analysis. Physiother Theory Pract, 31(8), 533-539. doi:10.3109/09593985.2015.1064191
  14. Nosaka, K., Aldayel, A., Jubeau, M., & Chen, T. C. (2011). Muscle damage induced by electrical stimulation. Eur J Appl Physiol, 111(10), 2427-2437. doi:10.1007/s00421-011-2086-x
  15. Dantas, L. O., Vieira, A., Siqueira, A. L., Jr., Salvini, T. F., & Durigan, J. L. (2015). Comparison between the effects of 4 different electrical stimulation current waveforms on isometric knee extension torque and perceived discomfort in healthy women. Muscle Nerve, 51(1), 76-82. doi:10.1002/mus.24280
  16. Vaz, M. A., Aragao, F. A., Boschi, E. S., Fortuna, R., & Melo Mde, O. (2012). Effects of Russian current and low-frequency pulsed current on discomfort level and current amplitude at 10% maximal knee extensor torque. Physiother Theory Pract, 28(8), 617-623. doi:10.3109/09593985.2012.665984
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  18. Ward, A. R., Oliver, W. G., & Buccella, D. (2006). Wrist extensor torque production and discomfort associated with low-frequency and burst-modulated kilohertz-frequency currents. Phys Ther, 86(10), 1360-1367. doi:10.2522/ptj.20050300
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  21. Currier, D. P., & Mann, R. (1983). Muscular strength development by electrical stimulation in healthy individuals. Phys Ther, 63(6), 915-921.
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  26. Gondin, J., Brocca, L., Bellinzona, E., D'Antona, G., Maffiuletti, N. A., Miotti, D., . . . Bottinelli, R. (2011). Neuromuscular electrical stimulation training induces atypical adaptations of the human skeletal muscle phenotype: a functional and proteomic analysis. J Appl Physiol (1985), 110(2), 433-450. doi:10.1152/japplphysiol.00914.2010
  27. Collins, D. F., Burke, D., & Gandevia, S. C. (2002). Sustained contractions produced by plateau-like behaviour in human motoneurones. J Physiol, 538(Pt 1), 289-301.
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  29. https://www.fitogram.de/pro/articles/ems-markt-in-deutschland-2016-teil-4
  30. https://www.fitogram.de/pro/articles/ems-markt-in-deutschland-2016-teil-1
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