Prostatavergrößerung

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Redaktion Medizin

Klassifikation nach ICD-10
N40	Prostatahyperplasie
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Als benigne Prostatahyperplasie (BPH), auch Prostataadenom oder benignes Prostatasyndrom (BPS) oder Benign Prostate Enlargement (BPE) oder fälschlicherweise benigne Prostatahypertrophie genannt, wird die gutartige Vergrößerung der Prostata durch Proliferation (Vermehrung) der ansonsten unauffälligen Zellen bezeichnet. Zu einer BPH kommt es gewöhnlich bei Männern im mittleren bis höheren Lebensalter. Es handelt sich um eine Hyperplasie der Prostatadrüsen und -stromaanteile, die zumeist von der sogenannten zentralen Zone ausgeht, welche die Harnröhre umgibt.

Epidemiologie

Das Risiko einer klinisch bedeutsamen Erkrankung an BPH wird durch eine kombinierte Betrachtung von Symptomen, Harnstrahl und Prostatavolumen erfasst. Das Risiko beträgt 10–20 % in der Altersgruppe 50 bis 59 Lebensjahre und 25–35 % in der Altersgruppe von 60 bis 69 Jahre. Mit ihrer hohen Inzidenz und Prävalenz gilt die BPH als Volkskrankheit.

Symptome

Im Gegensatz zum Prostatakarzinom wird die BPH früh symptomatisch. Hierbei werden irritative Reizbeschwerden und obstruktive Entleerungsstörungen unterschieden. Typische Reizbeschwerden sind Schmerzen beim Wasserlassen, häufiger, nächtlicher sowie plötzlich auftretender Harndrang – also Symptome ähnlich einer Blasenentzündung. Entleerungsstörungen sind gekennzeichnet durch erschwertes, lang andauerndes und durch Bauchpresse unterstütztes Wasserlassen. Als Symptome treten verzögerter Miktionsbeginn, ein schwacher, häufig unterbrochener Harnstrahl, verlängerte Miktionszeit, Nachträufeln bis hin zur Restharn-Bildung in der Blase auf. Durch die Behinderung der Blasenentleerung kann es schließlich bis zum lebensbedrohenden Rückstau in die Niere kommen.

Eine BPH kann zu so genannten Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) (Symptomen des unteren Harntraktes) führen. Der Terminus LUTS löst den früher gebräuchlichen Begriff „Prostatismus“ ab, da ähnliche oder gleiche Symptome auch aufgrund anderer Erkrankungen und bei Frauen auftreten können (Beispiele: Blasenstein, Ureterstein, Dranginkontinenz, Carcinoma in situ).

Die Symptome der BPH können die so genannte Männergesundheit und Lebensqualität deutlich einschränken. Denn Symptome wie häufiger Harndrang und Schmerzen beim Wasserlassen sind nicht nur ein erheblicher Störfaktor am Arbeitsplatz, sondern sie belasten vor allem Privatleben und Freizeitverhalten. Seelisches Wohlbefinden, Partnerschaft und Sexualität können ganz erheblich eingeschränkt sein. Die Symptome können so belastend sein, dass die betroffenen Männer soziale Kontakte so weit wie möglich einschränken (soziales Rückzugsverhalten). Eine Untersuchung von Wissenschaftlern der Universität Witten/Herdecke an 469 Patienten dokumentierte einen klaren Zusammenhang zwischen den BPH-spezifischen Symptomen und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität; unter anderem zeigte sich eine deutlich verschlechterte allgemeine Lebensqualität und eine starke Beeinträchtigung der sozialen Aktivitäten.

Vorbeugung

Bei der gutartigen Vergrößerung der Prostata scheint es sich um eine Erkrankung zu handeln, die nicht nur, wie oft vermutet, mit dem Alterungsprozess zusammenhängen könnte, sondern auch eng mit der Lebensweise zusammenzuhängen scheint. Vorbeugend ist daher zu empfehlen, auf eine ausgewogene, ballaststoffreiche, kalorien- und fettmodifizierte Ernährung zu achten und ausreichend Wasser zu trinken. Eine solche Ernährung verhindert Übergewicht und fördert die regelmäßige Blasen- und Darmentleerung, drei wichtige Faktoren bei der Vorbeugung dieser Prostataerkrankung. Als Risikofaktor wird Alkohol angesehen. Als wichtige positive Einflussfaktoren sind überdies ausreichende Bewegung und regelmäßige sportliche Betätigung zu nennen. Letzteres fördert die Funktion der unterhalb der Prostata liegenden Beckenbodenmuskulatur. Damit wird die optimale Blutversorgung des Gewebes erreicht, wodurch die Wahrscheinlichkeit pathologischer Prozesse sinkt.

Verschiedene Studien lassen vermuten, dass bei regelmäßiger sexueller Aktivität eine geringere Wahrscheinlichkeit einer Prostatavergrößerung besteht. Ein direkter Zusammenhang ist bisher jedoch nicht nachgewiesen.

Es gibt allerdings eine signifikante Korrelation zwischen der Vergrößerung der Prostata und dem Alter. Die Prostata beginnt etwa ab dem 40. Lebensjahr bei den meisten Männern in unterschiedlichem Ausmaß zu wachsen. Je nach Wachstumsrichtung kann die benigne Prostatahyperplasie den Harnfluss entweder durch Einengung der Harnröhre behindern oder aber nach außen in die Harnblase hineinwachsen. Deshalb empfiehlt sich als flankierende Maßnahme der Vorbeugung die gesetzliche Vorsorgeuntersuchung (einmal im Jahr ab dem 45. Lebensjahr: empfohlen vom Bundesministerium für Gesundheit), um eine mögliche Vergrößerung der Prostata rechtzeitig zu erkennen.

Therapie

Eine BPH kann konservativ oder chirurgisch bzw. invasiv behandelt werden. Bei fehlendem Leidensdruck oder sehr geringen Symptomen kann nach den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Urologie auch mit einer Behandlung gewartet bzw. auf sie verzichtet werden (kontrolliertes Zuwarten).

Medikamentöse Therapie

Die Entscheidung bei der medikamentösen Therapie sollte vom Ausmaß der Obstruktion (Blockierung des Harnabflusses) abhängig gemacht werden und auch von dem Risiko, dass die Erkrankungsschwere zunimmt. Generell stehen zur medikamentösen Therapie der BPH folgende Arzneimittel-Gruppen zur Verfügung:

• Phytopharmaka (pflanzliche Arzneimittel),
• α1-Adrenozeptorant-agonisten,
• 5α-Reduktasehemmer,
• Muskarinrezeptorantagonisten und
• Kombinations-Therapien

Phytopharmaka und biogene Arzneistoffe

Insbesondere in Deutschland werden bei leichteren Beschwerden (BHP-Stadien I und II nach Alken) pflanzliche Extrakte aus Sägepalmenfrüchten, Brennesselwurzel und Kürbiskernen verwendet, entweder allein (Monopräparate) oder kombiniert (Kombinationspräparate). Extrakte der gleichen Pflanze können aufgrund unterschiedlicher Extraktionsverfahren der Hersteller andere Zusammensetzungen und Dosierungsvorschriften aufweisen. Auch isoliertes β-Sitosterin wird eingesetzt. Die Präparate beheben nicht die Vergrößerung der Prostata, sondern sollen Beschwerden beim Wasserlassen lindern (Erhöhung des Miktionsvolumens und des maximalen Harnflusses, Erniedrigung der Restharnmenge). Aufgrund geringerer Arzneimittelrisiken (Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Kontraindikationen) unterliegen Phytopharmaka, die zur Behandlung einer BPH eingesetzt werden, nicht der Rezeptpflicht.

Ob Sägepalmenfrüchte-Extrakt bei der benignen Prostatahyperplasie eine Wirkung über den Placeboeffekt hinaus haben, ist umstritten. Zubereitungen aus Kürbiskernen und aus Brennnesselwurzel sind auf Basis eines bibliografischen Wirksamkeitsnachweises zugelassen, präparatespezifische klinische Studien liegen nicht vor („allgemeiner medizinischer Gebrauch“). Die therapeutische Wirksamkeit gilt als nicht ausreichend nachgewiesen. In den USA wurde 1990 der Verkauf rezeptfrei erhältlicher Phytopharmaka verboten, um den Patienten nicht in falscher Sicherheit zu wiegen oder eine weitere Abklärung zu verzögern. In Deutschland enthalten die Mittel einen entsprechenden Hinweis in der Gebrauchsinformation.

α1-Adrenozeptorantagonisten

Fünf verschiedene α1-Adrenozeptorantagonisten (α-Blocker) stehen in Deutschland für die BPS-Behandlung zur Verfügung: Alfuzosin, Doxazosin, Silodosin, Tamsulosin und Terazosin. Bei adäquater Dosierung sind alle α-Blocker ähnlich wirksam.

Für alle α-Blocker liegen placebokontrollierte Studien von mindestens drei Monaten vor. α-Blocker reduzieren in offenen Studien die Symptome spürbar. Der Einfluss auf die BPO (Benigne Prostataobstruktion) ist bei α1-Rezeptorenblockern gering; eine klinisch relevante Abnahme der urodynamisch gemessenen BPO wurde nicht durchgehend gezeigt. Typisch für alle α-Blocker sind der schnelle Eintritt der maximalen Wirkung auf die Symptome (innerhalb von Tagen) und die Dosisabhängigkeit von Wirkungen und Nebenwirkungen. Auf die Prostatagröße oder das Risiko eines akuten Harnverhalts wirken α-Blocker langfristig nicht.

Mögliche Nebenwirkungen sind Abgeschlagenheit, Schwindel, Kopfschmerz, Diarrhoe, Schwellung der Nasenschleimhaut, grippale Symptome und Kreislaufprobleme. Alle Nebenwirkungen sind prinzipiell nach Absetzen des α-Blockers reversibel. Wirkungen auf den Blutdruck sind bei Hypertonikern ausgeprägter als bei Normotonikern. Zubereitungen mit verzögerter Wirkstofffreisetzung (Retardformulierungen) sind im Vergleich zu solchen mit schnellerer Freisetzung etwas besser verträglich. Vor allem unter Tamsulosin kann es zusätzlich zu abnormalen Ejakulationen kommen. Aufgrund der Arzneimittelrisiken unterliegen α-Blocker der Rezeptpflicht.

5α-Reduktasehemmer

Als 5α-Reduktasehemmer sind Dutasterid und Finasterid verfügbar, die sich pharmakologisch leicht unterscheiden. Diese Unterschiede haben jedoch keinen Einfluss auf die Verabreichung, Wirksamkeit oder Verträglichkeit der einzelnen Präparate. Für beide Substanzen liegen placebokontrollierte Studien von mindestens 2 Jahren vor. 5α-Reduktasehemmer reduzieren die Symptome spürbar. Die Unterschiede relativ zu Placebo sind gering und in direkten Vergleichsstudien geringfügig kleiner als bei α-Blockern. Eine klinisch relevante Abnahme der Obstruktion wurde unter 5α-Reduktasehemmern nicht durchgehend gezeigt. Charakteristisch für 5α-Reduktasehemmer ist die Abnahme des Prostatavolumens um durchschnittlich 25 Prozent nach etwa einem halben Jahr. Die Effekte sind abhängig vom Ausgangsvolumen der Prostata; besonders Patienten mit einem Prostatavolumen von 30 ml oder mehr profitieren. Insgesamt gibt es keine Hinweise auf klinisch relevante Unterschiede zwischen Dutasterid und Finasterid in Bezug auf Wirksamkeit oder Verträglichkeit. Mögliche Nebenwirkungen sind Abnahme des Ejakulatvolumens, Libidoverlust, erektile Dysfunktion und Gynäkomastie. 5a-Reduktasehemmer sind zur Symptomlinderung bei Patienten mit BPE und zur Progressionshemmung hinsichtlich Symptomen und Komplikationen geeignet. Der Obstruktionsgrad ändert sich während der Therapie mit 5α-Redukasehemmern jedoch nicht bedeutsam. Aufgrund der Arzneimittelrisiken unterliegen 5a-Reduktasehemmer der Rezeptpflicht.

Muskarinrezeptorantagonisten

Auffallend ist, dass die BPS-Symptome Harndrang, Pollakisurie, Nykturie und Dranginkontinenz auch für das Syndrom der überaktiven Blase ("overactive bladder", OAB) typisch sind. Wegen des möglichen Risikos eines Harnverhalts galten bisher Muskarinrezeptorantagonisten (Anticholinergika) bei BPO als kontraindiziert. Neue Studien weisen jedoch darauf hin, dass das Risiko eines Harnverhalts bei BPS-Patienten mit geringgradiger bis moderater BPO während kurzzeitiger Behandlung (3 Monate) mit einem Muskarinrezeptorantagonisten möglicherweise geringer ist als bislang angenommen.

Die evidenzbasierte Standardbehandlung der OAB besteht aus der Gabe von Muskarinrezeptorantagonisten. Bisher sind zwei placebokontrollierte Studien mit Muskarinrezeptorantagonisten als Monotherapie bei Männern mit OAB mit einer maximalen Studiendauer von 12 Wochen publiziert worden. Alle Studien zeigen, dass die Frequenz der Dranginkontinenz reduziert wird. Eine Studie konnte zusätzlich noch eine Reduktion von Harndrang und Miktionsfrequenz während des Tages und der Nacht belegen. Die Häufigkeit und Art der Nebenwirkungen während der Therapie mit einem Muskarinrezeptorantagonisten bei Männern mit OAB/BPS unterscheiden sich nicht von denen, die bei der Therapie mit diesen Wirkstoffen bei Frauen mit OAB auftreten (v. a. Mundtrockenheit und Obstipation). Eine abschließende Beurteilung der Monotherapie mit Muskarinrezeptorantagonisten bei BPS ist derzeit noch nicht möglich.

Kombinationstherapien

Der Einsatz von Kombinationen mehrerer Medikamente wurde in verschiedenen Studien untersucht. Es liegen die Daten zur Kombinationstherapie von α-Blockern mit 5α-Reduktasehemmern und α-Blockern mit Muskarinrezeptorantagonisten vor.

α1-Adrenozeptorantagonisten und 5α-Reduktasehemmer

Studien von bis zu einem Jahr zeigen, dass eine Kombination aus α-Blocker und 5α-Reduktasehemmer gegenüber einer Monotherapie mit einem α-Blocker hinsichtlich der Symptomreduktion keine Vorteile bringt. Eine Studie mit Tamsulosin und Dutasterid zeigte, dass das Absetzen des α-Blockers nach 6 Monaten bei primär stark symptomatischen Patienten die Symptome noch verstärkte.

Eine placebokontrollierte Studie zur langfristigen Wirksamkeit von Doxazosin, Finasterid und ihrer Kombination (MTOPS) ergab, dass eine Kombinationsbehandlung hinsichtlich der Hemmung der Gesamtprogression (definiert als Symptomverschlechterung oder Komplikationen) jeder der beiden Monotherapien überlegen ist. Wahrscheinlich handelt es sich bei beiden Präparaten um einen Klasseneffekt. Wie bei allen Behandlungen mit der Indikation Progressionshemmung muss hier von einer mehrjährigen Therapie ausgegangen werden. Eine Kombinationsbehandlung hat nicht nur additive Wirkungen, sondern auch additive Nebenwirkungen. Deshalb ist sorgfältig abzuwägen, für welche Patienten die Kombination sinnvoll ist. Anzunehmen ist, dass dies besonders bei Patienten mit einem hohen Progressionsrisiko der Fall ist. Bei diesen Patienten sind allerdings auch invasive bzw. chirurgische Therapieverfahren als Alternative zu diskutieren.

α1-Adrenozeptorantagonisten und Muskarinrezeptorantagonisten

Es liegen Ergebnisse aus vier kontrollierten Studien mit der Kombinationstherapie bestehend aus α-Blocker und Muskarinrezeptorantagonisten für eine Studienzeit von maximal 12 Wochen bei BPS und OAB-Symptomen vor. In allen Studien wurden die Effekte und Nebenwirkungen der Kombinationstherapie gegen die Monotherapie mit einem α-Blocker verglichen, aber nur eine dieser Studien hatte einen Placeboarm. Alle Studien zeigten, dass die Symptomatik (Miktionsfrequenz, Harndrang oder Harninkontinenz) signifikant besser mit der Kombinationsbehandlung behandelt werden kann als mit der Monotherapie aus α-Blocker, Anticholinergikum oder Placebo.

Auch diese Kombinationsbehandlung hat nicht nur additive Wirkungen, sondern auch additive Nebenwirkungen. In den meisten Studien mit der Kombinationstherapie kam es zur geringfügigen Zunahme der Restharnmenge, ein Harnverhalt trat bei bis zu etwa drei Prozent der Patienten auf. Es liegen noch keine Langzeitergebnisse vor.

Operative bzw. invasive Therapieverfahren

Eine operative oder invasive Behandlung ist nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie bei klinisch relevanter BPO indiziert oder bei Vorliegen folgender BPS-bedingter Komplikationen (absolute Operationsindikationen):

rezidivierender Harnverhalt, rezidivierende Harnweginfektionen, konservativ nicht beherrschbare, rezidivierende Makrohämaturien, Harnblasenkonkremente, Dilatation des oberen Harntraktes, eingeschränkte Nierenfunktion oder Niereninsuffizienz. Als relative Operationsindikation gilt eine ausgeprägte BPO, da alle verfügbaren Medikamente keinen oder nur geringen Einfluss auf diese Komponente haben.

Die chirurgische Therapie des benignen Prostatasyndroms (BPS)

hat sich in den letzten Jahren stark gewandelt. Die starke Verbreitung der lasergestützten Verfahren hat zu einer deutlichen Zunahme der so genannten minimal-invasiven Techniken geführt. Entwickelt bzw. angewendet wurden unterschiedliche Lasertypen (Dioden-, Thulium-Laser), aber auch Techniken wie Laser-Resektionen oder -Vaporesektionen. Zunehmend beachtet wurde auch die Holmium-Laser-Enukleation der Prostata. Fortschritte gab es zudem in der Hochfrequenzchirurgie. Andere Methoden wie die transurethrale Mikrowellentherapie (TUMT) oder die transurethrale Nadelablation der Prostata (TUNA) verloren dagegen an Beachtung. Die herkömmliche transurethrale Resektion der Prostata (TURP) gilt auch heute noch als der so genannte Goldstandard in der operativen Therapie des Benignen Prostata Syndroms (BPS). Es gibt kein operatives Verfahren, dessen langfristiger Erfolg hinsichtlich subjektiver und objektiver Parameter (Urodynamik) so gut belegt ist. Wie jedes operative Verfahren hat aber auch die TURP mögliche Komplikationen. Hierbei spielen die  peri- und postoperative Blutung die entscheidende Rolle. Die Häufigkeit wird je nach Studie mit bis zu fast neun Prozent angegeben. Eine Daten-Auswertung in Bayern etwa ergab eine durchschnittliche Transfusionsrate (als Maß für die Blutungsrate) von knapp drei Prozent.

Weitere Komplikationen sind:

postoperative Harnverhaltung 5% (4–8),

Blasenhalssklerose/Harnröhrenstriktur 7% (5–8),

ernsthafte kardiovaskuläre Nebenwirkungen 2% (0–6),

thrombembolische Nebenwirkungen 2% (0–8),

signifikante Hämaturie 6% (5–8),

Harninkontinenz 3% (2–5),

Harnwegsinfektion 6% (5–9),

irritative Miktionsbeschwerden 15% (9–23),

retrograde Ejakulation 65% (56–72),

erektile Beschwerden 10% (7–13).

Die Mortalität, vor 40 Jahren mit 2,5% noch signifikant, liegt heute bei unter 0,1 bis 0,25 Prozent.

Wegen all dieser möglichen Komplikationen der TURP wurde und wird intensiv nach schonenderen Alternativen gesucht. Im Fokus stehen seit rund 20 Jahren vor allem Laser-Techniken.

Alle bisherigen Laser-Systeme hatten allerdings den Nachteil, dass sie zwar schonender waren, aber nicht so effektiv das gewucherte Prostatagewebe entfernen konnten, wie es die TUR-P vermag. Neuerungen auf diesem Gebiet bilden die Holmium-Laser-Enukleation (HOLEP) und die so genannte KTP-Laser-Vaporisation der Prostata. Zur KTP-Laser-Vaporisation (Verdampfung) des überschüssigen, einengenden Prostatagewebes benutzt man einen mittels KTP-Kristall frequenzverdoppelten Nd:YAG-Laser, der Licht einer Wellenlänge von 532 nm generiert. Diese Wellenlänge liegt im grünen, sichtbaren Bereich des Farbspektrums. Deswegen wird dieses Laserverfahren auch Greenlight PVP (Photoselektive Vaporisation der Prostata) genannt. Die Lichtpulse sind in der Lage, bei der Behandlung auf endoskopischem Wege Prostatagewebe annähernd blutungsfrei zu entfernen. Dieses Verfahren ermöglicht vergleichbar gute klinische Ergebnisse, wie die TUR-P – allerdings mit deutlich geringeren Risiken von Komplikationen. Dadurch, dass es bei der Methode zu weniger Blutungen kommt, sinkt die Krankenhausverweildauer auf zwei bis vier Tage.Ein weiteres Verfahren wird mit dem sogenannten Dauerstrichlaser (continuous wave, cw) durchgeführt, der eine Wellenlänge von 2 Mikrometern hat (2 Micron Continuous Wave-Laser). Diese Wellenlänge ist vergleichbar mit der des Holmium-Lasers. Die infrarote Strahlung des Dauerstrichlasers wird von dem Zellwasser in dem Gewebe sehr stark absorbiert. Die Strahlung dringt nur oberflächlich ein und wirkt nicht tiefer als 0,5 mm. Die absorbierte Laserenergie wird unmittelbar in Wärme umgewandelt, das Prostatagewebe wird präzise und kontrolliert verdampft, wobei die Blutgefäße sicher verschlossen werden. Zurück bleibt eine 0,2 mm dünne Schicht verkochtes Gewebe.[9] Für die Lasertherapie gibt es keine langfristig angelegten Studien, welche die Ergebnisse zwischen TURP und neueren Laserverfahren direkt und vergleichend (randomisiert) untersuchen. Ein weiterer Nachteil der verdampfenden Laserverfahren (KTP, Revolix) ist die fehlende Möglichkeit der histologischen Untersuchung des Prostatagewebes zur Diagnose eines Prostatakarzinoms.

Quellen

Literatur

• S2-Leitlinie: Diagnostik und Differentialdiagnostik des Benignen Prostata-Syndroms (BPS), AWMF-Registernummer 043/034 (online: Volltext), Stand 02/2009
• S2-Leitlinie: Therapie des Benignen Prostata-Syndroms (BPS), AWMF-Registernummer 043/035 (online: Volltext), Stand 02/2009
• M. Oelke: Terminologie und Diagnostik des benignen Prostatasyndroms, Deutsches Ärzteblatt [A] 104 - 2007, S. 2261- 7 [1]

Weblinks

• www.urologielehrbuch.de Kapitel BPH

Einzelnachweise

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