Digitale Volumentomographie

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Die digitale Volumentomographie (DVT) ist ein dreidimensionales, bildgebendes Tomographie-Verfahren unter Nutzung von Röntgenstrahlen, das vor allem in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und der Zahnmedizin zum Einsatz kommt. Der Ursprung der DVT in Deutschland liegt in der Zahnheilkunde. Dort wurde sie ursprünglich als „dentale Volumentomographie“ bezeichnet. Die damaligen Geräte unterscheiden sich sowohl von der Aufnahmetechnik und Darstellung als auch von der Strahlenexposition beträchtlich von den modernen heutigen. Durch Verbesserung und Fortentwicklung konnte vor einigen Jahren die „digitale Volumentomographie“ in die HNO-Heilkunde eingeführt werden. Moderne, Hounsfield-geeichte Geräte können wie in der angloamerikanischen Literatur üblich als „cone beam CTs“ bezeichnet werden. Diese Technik eröffnet ganz neue Wege, sodass nun auch die Beurteilung von Weichteilstrukturen sowie eine sog. „virtuelle Endoskopie“ möglich ist, die RAMMING und WALLER erstmals in Deutschland wissenschaftlich im Bereich der HNO vorstellten.[1][2]

Bildgebung[Bearbeiten]

Ähnlich wie bei der Computertomographie oder der Magnetresonanztomographie dient auch die DVT der Erzeugung von Schnittbildern. Bei der DVT handelt es sich um eine digitale Aufnahmetechnik, bei der ein dreidimensionales (3D) Strahlenbündel in Kombination mit einem flächigen Detektor verwendet wird. Das Strahlenbündel wird entweder konusförmig (Bildverstärker) oder pyramidenförmig (Flachpanel-Detektoren) eingeblendet. Die Flatpanel-Detektoren zeichnen sich gegenüber den Bildverstärkern durch weniger Verzerrung und eine größere Detailschärfe und Ortsauflösung aus. Sie eignen sich besonders für die in der HNO gebräuchlichen großflächigen Sensoren und sollten den Bildverstärkern vorgezogen werden. Auf einer zirkulären Bahn wird eine große Anzahl von Projektionsaufnahmen erzeugt, aus welchen mittels Rückprojektionsverfahren unmittelbar ein 3D- Volumen der abgebildeten Region berechnet wird. Für das Verfahren typisch ist eine isometrische Ortsauflösung im Volumen in allen drei Raumrichtungen sowie die Konzentration auf die Darstellung von Hochkontrast, d. h. auf Hartgewebe. Gegenüber der klassischen (Einzeilen-) Computertomographie (CT) grenzt sich die DVT durch die Verwendung eines dreidimensionalen Nutzstrahlenbündels sowie eines zweidimensionalen Bildrezeptors technisch ab.

DVT-Geräte generieren ihre Volumendatensätze mittels eines mathematischen Prozesses (Rückprojektion) aus in der Regel mehreren Hundert einzelnen Röntgen-Projektionsaufnahmen. Letztere sind, wie jede technische Messung, fehlerbehaftet. Die auf diesen Messungen sowie vereinfachten physikalischen Annahmen basierenden, errechneten 3D-Rekonstruktionen beinhalten diese Fehler als sogenannte „Artefakte“. Typisch sind hierbei Auslöschungs- und Aufhärtungsartefakte bedingt durch hochdichte Strukturen (z. B. metallische Restaurationen) in Strahlengangsrichtung. Diese können die Beurteilung von unmittelbar angrenzenden Strukturen (z. B. Approximalräume in der Kariesdiagnostik) unmöglich machen, teilweise können auch pathologische Strukturen vorgetäuscht werden (beispielsweise dunkel dargestellte periimplantäre Zonen um Implantatabbildungen). Weiterhin kann es zu Aliasing-Artefakten kommen (sog. Moiré-Muster, d. h. sich wiederholende Muster oder Streifen im Bild). Bedingt durch die relativ langen Umlaufzeiten von mehreren Sekunden treten zudem Verwacklungsartefakte auf, welche aus technischen Gründen bei höherer Ortsauflösung zunehmen. Dreidimensionale Röntgenbildgebung bietet gegenüber herkömmlichen, zweidimensionalen Verfahren den grundsätzlichen Vorteil, die natürlicherweise vorliegende Dreidimensionalität anatomischer Strukturen ohne Dimensionsverlust wiedergeben zu können. Im Gegensatz zum zweidimensionalen Röntgen, wo die Information in Strahlengangsrichtung stark reduziert wird, ermöglicht das dreidimensionale Röntgen wie z. B. die DVT die Darstellung der abgebildeten anatomischen Strukturen in allen Raumrichtungen. Dies führt zu einem erhöhten Richtungsinformationsgehalt dreidimensionaler Aufnahmen (siehe Abbildung). Die räumliche Zuordnung von anatomischen Strukturen wird in drei Dimensionen häufig überhaupt erst möglich. Da es sich um ein relativ junges Verfahren handelt, liegt für viele Fragestellungen jedoch bisher keine Evidenz dahingehend vor, inwieweit diese Zusatzinformation einen erhöhten diagnostischen Nutzen bzw. einen klinischen Vorteil für den Patienten erbringt. Aus der klinischen Routinediagnostik kann dies jedoch klar bejaht werden.

Die auf dem Markt befindlichen Geräte unterscheiden sich hauptsächlich durch die Ausführung als DVT/CBCT oder Hybrid-Gerät (Kombination aus DVT, OPG und CEPH), Scanwinkel (200°–360°), die Größe des Sichtfeldes (Field of View, FOV), Art der Patientenpositionierung und Fixierung (stehend, sitzend oder liegend) und dem verwendeten Sensortyp (CMOS, ASi Flachdetektor oder Bildverstärker). Besonderes Augenmerk liegt auf dem verwendeten Röhrentyp (Hochfrequenz gepulst, nicht gepulst), Röhren-Spannung (80–120 kV), Brennfleck (0,3–0,7 mm) und der Scan-Dauer (Belichtungszeit). Besonders positiv auf die Bildqualität bei niedriger Patientenbelastung wirken sich die Parameter: gepulste HF-Röhre, kleiner Brennfleck, hohe kV Zahl und kurze effektive Belichtungszeit aus. Weiterhin ist es vorteilhaft, dass auch die Gesamtbelichtungszeit kurz gehalten wird, dadurch verringert sich die Wahrscheinlichkeit von Verzeichnungen bzw. Verwacklungsartefakten. Auch ist die Eingrenzung (Einblendung) der möglichen FOV über Blei-Blenden (Kollimatoren) bei einigen Geräten möglich. Durch die Kollimation wird der Strahlenkegel nur auf anatomische (Teil-) Region ausgerichtet welche nach der Erfassung zur Berechnung der 3D-Volumen benötigt werden – so wird unnötige Bestrahlung vermieden. Nur diese echte Kollimation dient dem Strahlenschutz. Leider können die meisten Geräte der älteren und unverständlicherweise auch der neueren Generation eine Kollimation nur mathematisch, d.h. ohne Reduktion der realistischen Bestrahlungswerte, vornehmen.

In der Regel haben Geräte, welche als reine DVT Geräte ausgeführt sind, andere mechanische bzw. statische Eigenschaften als Hybrid-Geräte. Das liegt an der Ausführung der Aufhängung des U-Arm. Bei Hybrid-Geräten ist es notwendig den Kieferbogen für OPG-Aufnahmen in einer annähernd parabelförmigen Bahn zu belichten. Das hat zur Folge, dass der U-Arm des Hybrid-Gerätes sowohl eine radiale als auch X-Y-Bewegung ausführen muss. Bei reinen DVT Geräten ist dahingegen lediglich eine stabile zentrale Lagerung der Achswelle des U-Arm erforderlich. Die Aufhängung des U-Arm bei reinen DVT Lösungen ist in der Regel auch massiver ausgelegt, da die Geräte meist einen größeren Fokus-Objektabstand abbilden. Weiterhin ist es wichtig den Detektor möglichst nahe an das Objekt zu bringen, dadurch ergibt sich eine asymmetrische Aufhängung des U-Arm, welche durch Gewichte im U-Arm ausgeglichen wird. Vereinfacht beschrieben, wird durch die Vergrößerung des Fokus- Objektabstandes und Verringerung des Detektor-Objektabstandes der Strahlenkegelwinkel flacher und Abbildung der im Strahlengang befindlichen Objekte – durch geringere Verzerrung auf dem Detektor – schärfer (Iluma, Whiefox). Aus der allgemeinen Röntgenlehre kennt man hierfür folgende Regel: Der Fokus- Objekt-Abstand muss möglichst groß und der Objekt-Film-Abstand möglichst klein sein.

Deshalb sind auch diese vornehmlich für den zahnärztlichen Bereich entwickelten Hybrid-DVT-Geräte für die HNO-Heilkunde ungeeignet. Die neueste Generation der DVT-Geräte verfügt zusätzlich über eine Hounsfield-Kalibrierung. Hierbei werden die Werte unterschiedlicher Röntgen-Dichte in standardisierte Hounsfield-Einheiten (hounsfield units=HU) umgerechnet. Diese liegen zwischen -1000 HU für Luft und 500 bis 3000 HU für Knochen. Dadurch kann auch Weichteilgewebe klar zugeordnet und mit Hilfe eines mathematischen Berechnungsprozesses entsprechend dargestellt werden. Diese Technik eröffnet ganz neue Wege, sodass nun auch die Beurteilung von Weichteilstrukturen sowie eine sog. „virtuelle Endoskopie“ möglich ist. Hier wird noch keine computertomographische Weichteildiagnostik an sich möglich, aber durch die dennoch hohen Kontrastwechsel zwischen Luft und Schleimhaut, wie z.B. in der Nasenhaupt-/-nebenhöhle, kann die Oberfläche fotorealistisch dargestellt werden.[3]

Vergleich mit anderen radiologischen Bildgebungsverfahren[Bearbeiten]

Die Datenerfassung und Berechnung der Bilddaten der digitalen Volumentomographie ähnelt am ehesten der Rotationsangiographie. Zur Erfassung der Rohdaten kommt hier der Bildverstärker einer Angiographie-Anlage oder der eines C-Bogens zum Einsatz.[4]

Ein DVT erzeugt zur Berechnung dreidimensionaler Strukturen zweidimensionale Bilder als Datensatz, während die Bildgebung eines Computertomographen ursprünglich auf einer eindimensionalen Detektion auf einen einzeiligen Detektor beruhte.[5] Der Unterschied verwischt jedoch heute zunehmend, da aktuelle Computertomographen bis zu (2×) 320 Zeilen aufweisen und damit ebenfalls mit einer zweidimensionalen Projektion, also mit einem Kegelstrahl und nicht mehr mit einem Fächerstrahl arbeiten.

Effektive Dosis – Strahlenbelastung DVT und CT[Bearbeiten]

Entscheidend für die Strahlenbelastung von Organen ist die effektive Dosis, welcher ein Patient ausgesetzt ist und die Tatsache, dass es hierfür keinen Grenzwert gibt. Wichtig in diesem Zusammenhang ist auch, dass die Strahlenexposition in jüngeren Lebensalter mit einem höheren Risiko verbunden ist und das Risiko mit zunehmenden Lebensalter abnimmt. Die ist für uns bei der Untersuchung von Kindern von immenser Bedeutung. So ist das Strahlenrisiko bei Kindern unter 10 Jahren im Vergleich zu einem 30- bis 50-Jährigem bei gleicher Dosis 6x höher. Die Berechnung der Effektivdosen basiert auf einen Vorschlag der International Commission on Radiological Protection (ICRP, www.icrp.org)). Diese ICRP-Richtlinien gibt es in der Version von 1990, 2005 und 2007. Die jeweilige Richtlinie muss mit Jahresangabe zur Vergleichbarkeit immer angegeben sein, da sich die ermittelten Werte für die effektive Dosis selbst bei gleichem Gerät und identischem Meßprotokoll je nach ICRP-Version erheblich unterscheiden können (4). Generell sollten daher bei der Frage der Strahlenbelastung nur Werte nach ICRP verglichen werden.

Die wichtigsten Studien zu diesem Thema zeigen eine deutlichen Strahlenreduktion zugunsten des DVT. Im Bereich der Felsenbeine liegt bei einem DVT die effektive Strahlendosis unter 8 mikroSv. Dies entspricht gerade einmal 1 % der Strahlenbelastung eines Spiral-CTs für diese Region. Dabei ist nicht nur die Strahlenbelastung der relativ unempfindlichen Knochenstrukturen zu beachten. Gerade bei der Röntgendiagnostik der Nasennebenhöhlen wird die Augenlinse durchstrahlt. Dieses Gewebe gehört mit zu den strahlensensibelsten Strukturen im Kopf-Hals-Bereich, gerade auch bei Kindern. Gemäß der S1 Empfehlung der Dt. Gesellschaft für Zahn-, Mund-und Kieferheilkunde (Leitlinie der DGZMK, www.dgzmk.de) beträgt die effektive Dosis nach ICRP Publikation103(8) von 2007 eines DVT 221+-275 mikroSv im Vergleich zu 788+-334 mikroSv bei einem CT. In der aktuellen Leitlinie (33) der Dt. Gesellschaft für Implantologie (S2.K-Leitlinie), die auch unter Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft für Radiologie (ARö) sowie unter anderem der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und der DT. Gesell. füt ZMK-Heilkunde (DGZMK) entstanden ist, werden effektive Dosen für die DVT zwischen 11mikroSv und 674 mikroSv angegeben, für das CT liegen die Werte mit 180mikroSv und 2100 mikroSv mehr als deutlich darüber. In der Dokumentation „evidence-based- guidelines“ der EUROPÄISCHEN KOMMISSION (Radiation Protection N. 172) betreffend das Cone Beam CT für den zahnärztlichen und kiefergesichtschirurgischen Bereich (Cone Beam CT for dental and maxillofacial radiology) von 2012 werden für den dento-alveolaren Bereich Werte zwischen 11 und 674 mikroSv und für die craniofaciale Röntgenuntersuchung mittels CBCT von 30 bis 1073 angegeben. Dem stehen für das konventionelle Multi-Slice-CT Werte von 280 bis 1410 mikroSv für Aufnahmen des maxillo-mandibulären Bereiches gegenüber. Der Arbeit von Ludlow und Ivanvic[6] ist eine um 1,5 bis 12,3 mal geringere Strahlenbelastung des DVT im Vergleich zum CT zu entnehmen. Bei Loubele[7] beträgt der Unterschied in der Strahlenbelastung zwischen 97 % und 80 % weniger bei einem DVT als bei einem konventionellen CT! Für das Gerät ILUMA® wurden effektive Dosen von 37 bis 126 mSv (ICRP 1990) bzw. 46 bis 157 mSv (ICRP 2007) ermittelt[8] (26). Das deutsche Bundesamt für Strahlenschutz gibt für CT des Hirnschädels eine typische effektive Dosis von 1,7 bis 2,3 mSv an.[9]

Allerdings ist mittels eines DVTs zur Zeit keine Bildgebung unterhalb des Kopfes möglich, so dass die DVT auf die Anwendung in der Zahnmedizin, der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (Nasennebenhöhlen, Mittelohr und Kiefergelenk) beschränkt ist. Hier ergibt sich aber ein breites Spektrum für die Anwendung der DVT.

Nach der geltenden Röntgenverordnung ist in Deutschland der Betrieb eines derartigen Gerätes (im Gegensatz zu einem CT) in einer Zahnarztpraxis durch den Zahnarzt erlaubt, wenn dieser eine entsprechend erweiterte Fachkunde nach Röntgenverordnung und Fachkunderichtlinie hat. Gleiches gilt für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen und Hals-Nasen-Ohrenärzte.

Erste Geräte für eine Anwendung der digitalen Volumentomografie als Ersatz für ein konventionelles CT befinden sich bereits in der Entwicklung und werden seit einiger Zeit in zunehmendem Maße neben Kliniken auch in zahlreichen privaten Praxen routinemäßig eingesetzt.

Einsatzgebiete[Bearbeiten]

Die DVT wurde in der Zahnheilkunde vornehmlich zur Planung von Operationen und dem Setzen von Implantaten verwendet.[10] Mittlerweile wird sie auch in der Traumatologie, Oral- bzw. Kieferchirurgie, Endodontie (Wurzelbehandlungen), Kiefergelenksbehandlung und Parodontologie (Zahnfleischbehandlung) eingesetzt. So können z. B. die genauen Lagebeziehungen von kompliziert retinierten (Weisheits-)Zähnen, etwa zum Canalis mandibulae oder zur Kieferhöhle, genau bestimmt werden.[11] In der zahnärztlichen Chirurgie wird die DVT vorwiegend zur Diagnostik von knöchernen, dento-maxillo-facialen Strukturen eingesetzt. Mögliche Indikationen sind Alveolarfortsatzfrakturen und knöcherne pathologische Veränderungen wie z. B. odontogene Tumoren und größere periapikale Läsionen.[12]

Dentale Volumentomografie einer Kieferhöhle mit Begleitsinusitis (*) nach akuter Zahnnerventzündung im Oberkiefer

In der HNO-Heilkunde wird sie ebenfalls zur Diagnostik und vor Operationen im Bereich der Nasennebenhöhlen oder der Ohren (Felsenbein) herangezogen.[13][14][15]

Mittels DVT kann auch zwischen odontogener (vom Zahn ausgehender) Sinusitis und rhinogener (von der Nasenschleimhaut ausgehender) Sinusitis unterschieden werden. Die hierbei im Mittelpunkt der Betrachtung stehende Kieferhöhle bildet somit die Schnittstelle zwischen Zahnmedizin und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde.[16]

Gerätetechnik und Software dentaler Volumentomografen[Bearbeiten]

Dentale Volumentomografie des Unterkiefers, gerenderte Darstellung mit Unterkiefernerv

Mittlerweile haben sich immer mehr große Dentalfirmen auf die Herstellung oder den Vertrieb von dentalen Volumentomografen verlegt. Durch die sinkenden Anschaffungskosten für DVT-Geräte sind diese mittlerweile auch für allgemeine Zahnarztpraxen interessant. Insbesondere sogenannte Kombinationsgeräte mit zusätzlichen Sensoren (für Orthopantomogramm und Fernröntgenseitenbild) bieten sich für eine allgemein-zahnmedizinische Zahnarztpraxis an. Derzeit zeichnet sich auch ein Trend zu Geräten mit volumenspezifisch frei einstellbaren Untersuchungsfeldern (Field of View=Sichtfeld) zur weiteren Strahlenreduktion ab. Die Datenformate sind mehr und mehr standardisiert, jedoch stellen nicht alle Hersteller den DICOM-Standard für die Archivierung und den Austausch der digitalen Tomografien zwischen den Ärzten bereit. Teilweise werden völlig herstellerspezifische Dateiformate gewählt, wodurch der ungehinderte Austausch zwischen Ärzten erschwert wird. Es gibt einige wenige Geräte welche speziell für die Anforderungen im HNO-Bereich entwickelt wurden.

DVT-Geräte in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde[Bearbeiten]

In der Hals-Nasen und Ohrenheilkunde haben die DVT-Geräte, auch aufgrund der wesentlich kleineren Anzahl der in diesem Fachgebiet tätigen Ärzte, noch nicht so häufig Einzug in die Diagnostik gehalten. Die in diesem Bereich nötigen DVT-Geräte müssen notwendigerweise große Volumen abbilden und sind somit auch wesentlich teurer als viele dentale Volumentomografen.

Weitere Einsatzgebiete[Bearbeiten]

Abseits der Medizintechnik wird das Verfahren in leicht veränderter Form auch zur Materialprüfung eingesetzt. Dabei kommen größere Sensoren mit veränderter Empfindlichkeit, längerer Belichtungszeit, höhere Röntgendosen und durchdringendere Röntgenstrahlung (höhere Spannung der Röntgenröhre; für schwerere chemische Elemente wie Eisen oder Kupfer) zum Einsatz.

Literatur[Bearbeiten]

  • P. A. Ehrl: 3-D-Diagnostik in der Zahnmedizin – aktuell. In: ZWP, Band 4, 2009, S. 48–53 (PDF-Datei; 269 kB).
  • Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde: Leitlinien S1-Empfehlung Dentale Volumentomographie (DVT). (PDF; 1,3 MB).
  • Jonathan Fleiner, Nils Weyer, Andres Stricker: DVT-Diagnostik, Dentale Volumentomographie. Die wichtigsten Fälle im klinischen Alltag als Bildatlas. Systematisierte Befundung, Diagnostik, Therapie Verlag 2einhalb, ISBN 978-3-9815787-0-6.
  • Ramming,J., Waller,T., Ramming,M.: Die digitale Volumentomographie (DVT) in der HNO-Praxis. Teil 1: Grundlagen und rechtlich Voraussetzungen, HNO-Forum (15), 2013, 113–122, Teil 2: Klinische Anwendungen, Diagnostik der Nase und der Nasennebenhöhlen, HNO-Forum (15), 2013, 148–154, Teil 3 Klinische Anwendungen, Diagnostik der Felsenbeine und anderer Strukturen, HNO-Forum (15), 2013, 198–208, Teil 4, Vierter Teil: Praktische Fragen, Wirtschaftlichkeit, Diskussionen und Kontroversen, HNO-Forum: (15)2013, 252–261

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. Ramming,J., Waller,T., Ramming,M.: DVT und virtuelle Endoskopie, Vortrag, Symposium der Dt. Gesellschaft für digitale Volumentomographie, Kiel 2011
  2. Ramming,J., Waller,T., Ramming,M.: Die digitale Volumentomographie (DVT) in der HNO-Praxis: Geräte, Indikationen und Anwendungsspektra, HNO-Forum (15), 2013, 54–61
  3. Ramming,J., Waller,T., Ramming,M.: Die digitale Volumentomographie (DVT) in der HNO-Praxis – Teil 1: Grundlagen und rechtliche Voraussetzungen, HNO-Forum (15)
  4. Die 3-D-Rotationsangiographie in der Neuroradiologie Springerlink
  5. R. Schulze: Aktueller Stand der digitalen Röntgentechnik. Band 96, Nr. 6, 16. März 2006, Seite 42–48.
  6. Ludlow JB, Davis-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB: "Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol 35, 219–226 (2006)"
  7. Loubele M, Bogaerts R, Van Dijck E, et al. Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications. European Journal of Radiology. 2009; 71(3): 461–468 Ludlo
  8. Vassileva, J. und Stoyanov, D. (2010). Quality control and patient dosimetry in dental cone beam CT. Radiat Prot Dosimetry 139(1–3): 310–312. Zitiert nach Sebastian Berthold Maximilian Patzelt:Bestimmung der Effektiven Dosis, des Dosisflächen- produkts und eines Korrelationskoeffizienten bei diversen dentalen digitalen Volumentomographen, INAUGURAL – DISSERTATION zur Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau, 2010
  9. Bundesamt für Strahlenschutz, Strahlenthemen,Juni 2012,www.bfs.de.
  10. R. Schulze: DVT-Diagnostik in der Implantologie: Grundlagen – Fallstricke. zmk-aktuell.de, 17. Februar 2011.
  11. J. Voßhans et al: Lagebestimmung der unteren Achter prä operationem. zm 95, Nr. 2, 16. Januar 2005, Seite 32–36
  12. M-A. Geibel DVT-Kompendium ISBN 978-3-88006-300-6
  13. Godbersen (2009): Digitale Volumentomographie, Diagnostische Chancen in der HNO-Heilkunde, HNo-Nachrichten 6-2009, 46–53
  14. Bremke, Leppel, Werner (2010): Die digitale Volumentomographie in der HNO-Heilkunde, HNO, Volume 58, Number 8, 823–832
  15. Kaßner, Hörmann: Nutzen der 3D-volumentomographie in der klinischen Routine der HNO-Heilkunde, Stefan, Digital-Dentalnews, 4. Jahrgang, Oktober 2010, 28–31
  16. Jungehülsing, M.: Der Sinuslift aus der Sicht des HNO-Arztes Teil 1 bis 3 zmk-aktuell.de, 14. Juli 2010.
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