Appendektomie
Die Appendektomie ist die operative Entfernung der Appendix vermiformis, des Wurmfortsatzes am Blinddarm. „Blinddarmentzündung“ und „Blinddarmentfernung“ sind verbreitete, aber falsche Bezeichnungen; denn sie betreffen den Anfang des Colons.
Geschichte
Die erste Appendektomie gelang Claudius Amyand, dem Chirurgen von Georg II. in London eher zufällig bei einem elfjährigen Jungen.[1] Sie erfolgte 1735 am St. George’s Hospital in London. 1961 appendektomierte Leonid Rogosow sich selbst.
Indikation
Der klinische Verdacht auf akute Appendizitis ist die häufigste und dringlichste Indikation zur Appendektomie. Rezidivierende, untypische rechtsseitige Unterbauchbeschwerden führen nach Ausschluss einer anderen Erkrankung (Salpingitis, Zystitis etc.) ebenfalls zu einer Appendektomie-Indikation. Tumoröse Veränderungen (Appendix-Karzinoid) sind oft symptomfrei und fallen bei Laparotomien oder Laparoskopien aus anderen Gründen auf. Sie stellen dann ebenfalls eine Indikation zur Appendektomie dar. Die prophylaktische Appendektomie z. B. vor längeren Aufenthalten in medizinisch unterversorgten Gebieten wird kontrovers diskutiert, aber dennoch gelegentlich ausgeführt.
Operationsprinzip
Die Blutversorgung der Appendix vermiformis über das sogenannte Mesoappendix (früher Mesenteriolum) wird durch Unterbindung oder Elektrokoagulation unterbrochen und durchtrennt. Die Appendix wird dann an der Basis, das heißt am Übergang von der Appendix zum Blinddarm (Caecum) unterbunden und abgesetzt. Die Unterbindung erfolgt beim konventionellen Verfahren mittels resorbierbarem Faden, beim laparoskopischen Vorgehen wird dieser als sogenannte „Röder-Schlinge“ eingesetzt, alternativ kommt hier auch die Anwendung eines Staplers in Frage. Der Stumpf kann durch eine sogenannte Tabaksbeutelnaht in das Caecum eingestülpt oder nach Desinfektion belassen werden. Bei hochgradig entzündlichen Befunden wird eine Zieldrainage eingebracht.
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Appendix vermiformis vor einer laparoskopischen Entfernung
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Appendix vermiformis nach der Abtrennung mit dem Stapler
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Caecum am Ende der Operation
Zugangswege
Der Zugang erfolgt über Laparotomie oder Laparoskopie. Man spricht daher von konventioneller und laparoskopischer Appendektomie. Letztere wurde am 13. September 1980 weltweit erstmals an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel durch den Gynäkologen Kurt Semm durchgeführt.[2][3] Noch 1981 forderte der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie nach einem Vortrag über die laparoskopische Appendektomie in einem Brief an den Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Kurt Semm die Approbation zu entziehen. Eine wissenschaftliche Veröffentlichung über die laparoskopische Appendektomie im American Journal of Obstetrics and Gynecology wurde mit der Begründung, die Technik sei unethisch, abgelehnt.[4]
Konventioneller Zugang
Typisch:
- Wechselschnitt nach McBurney: Kurzer Schrägschnitt am rechten Unterbauch, Eröffnen der Faszie, die Fasern der Bauchmuskulatur (M. rectus abdominis, M. obliquus externus abdominis, M. obliquus internus abdominis) werden in ihrem Verlauf auseinandergedrängt, Darstellen und Eröffnen des Bauchfells. Wurde im Volksmund auch „Bikinischnitt“ genannt.
- Pararectalschnitt: wie oben, allerdings wird an der seitlichen Begrenzung des M. rectus abdominis eingegangen.
- Transrectalschnitt: Längsschnitt am rechten Unterbauch, Längsspaltung des M. rectus abdominis. Dieser Schnitt wird bei adipösen Patienten oder höchst akuten / unklaren Befunden bevorzugt, da er sich nach Belieben verlängern lässt.
Atypisch:
- Unterbauch-Mittelschnitt (mediale Laparotomie): Bei unklarer Diagnose oder großer Wahrscheinlichkeit schwerwiegender Verwachsungen.
Laparoskopischer Zugang
Der Zugang für die Optik wird üblicherweise knapp unterhalb des Nabels mit einem ca. 10 mm langen Hautschnitt angelegt. Zwei Arbeitszugänge (5 mm und 10 mm) werden am Unterbauch an der oberen Grenze der Schambehaarung angelegt.
Risiken und Komplikationen
Typische Komplikationen und damit Risiken der Appendektomie sind: Insuffizienz des Appendix-Stumpfes (also das Nichthalten der Naht) mit nachfolgendem Abszess oder gar eitriger Bauchfellentzündung (Peritonitis); Wundinfektion (vor allem bei Perforation der Appendix durch intraoperative Verschleppung von Erregern in die Bauchdecken), Verwachsungen, gelegentlich mit der Folge eines Darmverschlusses (Ileus), (Nach-)Blutung, Verletzung von Darm, Harnleiter oder anderen Nachbarorganen, Narbenbruch.
Vergleich konventionelles/laparoskopisches Verfahren
Vorteile des laparoskopischen Verfahrens
- Kosmetisch mäßig überlegen
- Möglichkeit der Diagnostik des gesamten Abdomens, vor allem Absicherung der Differentialdiagnose Salpingitis, Ovarialzyste
- Geringere Rate an Wundheilungsstörungen
- Schnellere Rekonvaleszenz
- Selteneres Auftreten von Narbenhernien (Narbenbrüchen)
Vorteile des konventionellen Verfahrens
- Geringerer apparativer Bedarf
- Einfachere Möglichkeit der Eingriffserweiterung
Die Kosten der beiden Verfahren unterscheiden sich – bei Einsatz der Röder-Schlinge (laparoskopisch) – nur marginal; das laparoskopische Instrumentarium ist in jeder Klinik im deutschsprachigen Raum vorhanden.
Forschung
Eine Studie von 2014 am Universitätsklinikum Turku hat gezeigt, dass die Behandlung mit Antibiotika in einigen Fällen eine operative Blinddarmentfernung überflüssig machen kann. Es ist jedoch unklar, ob dieses Vorgehen letztlich einen Vorteil für die Patienten bringt.[5][6]
Literatur
- Volker Schumpelick: Operationsatlas Chirurgie. Thieme, Stuttgart 2006, ISBN 3-13-140632-1. (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).
- Johannes W. Rohen, Jürgen Durst, Hans Arnholdt: Bauchchirurgie: Operationslehre mit topographischer Anatomie: Standards der Viszeralchirurgie. Schattauer, Stuttgart u.a. 1998, ISBN 3-7945-1590-0. (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).
- Karl-Heinz Reutter, Reinhard Baumann: Chirurgie essentials: Intensivkurs zur Weiterbildung. Thieme, Stuttgart/ New York 2004, ISBN 3-13-126345-8. (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).
- Liselotte Mettler: Endoskopische Abdominalchirurgie in der Gynäkologie. Schattauer, Stuttgart u.a. 2002, ISBN 3-7945-1965-5 (Volltext in der Google-Buchsuche). .
- Karl-Walter Jauch, Wolf Mutschler, Matthias Wichmann: Chirurgie Basisweiterbildung: In 99 Schritten durch den Common Trunk. Springer, Heidelberg u.a. 2007, ISBN 3-540-34004-1. (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).
Weblinks
- Blinddarm-Operation (Appendektomie) – Informationen des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren e. V.
Einzelnachweise
- ↑ Eintrag Claudius Amyand in The Twickenham Museum
- ↑ Kurt Semm : Endoscopic appendectomy. Endoscopy 15 (1983), 59-64, PMID 6221925
- ↑ Technical surgical steps of endoscopic appendectomy. Langenbecks Arch Chir 376 (1991), 121-6, PMID 1829131
- ↑ Liselotte Mettler: Obituary: Kurt Karl Stephan Semm, 1927–2003. ISGE News 10 (2003)
- ↑ Studie: Antibiotika machen Blinddarm-OP oft überflüssig. Auf: spiegel.de vom 17. Juni 2015.
- ↑ Paulina Salminen, Hannu Paajanen, Tero Rautio u.a.: Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. In: The Journal of the American Medical Association. (JAMA) 2015, Band 313, Nr. 23, S. 2340-2348, doi:10.1001/jama.2015.6154.