Gesundheitswesen in der Schweiz

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Versicherungen

Krankheit

In der Schweiz ist jeder Einwohner (d. h. Einheimische und aufenthaltsberechtigte Ausländer) obligatorisch für die Behandlungskosten bei Krankheit versichert (Krankenversicherungsgesetz, KVG). Die Zahlung der Prämie ist aber Sache des Versicherten. Mit den EU-Staaten bestehen Verträge, die die gegenseitige Übernahme der Behandlungskosten bei Notfällen regeln. Alle Versicherten der EU müssen für eine Behandlung in einem Staat des Europäischen Wirtschaftsraums - d. h. der Europäischen Union, Norwegen, Island und Liechtenstein - und in der Schweiz die europäische Krankenversicherungskarte oder eine provisorische Ersatzbescheinigung vorlegen.

Die Krankenversicherungen sind privatwirtschaftliche Unternehmen, es gibt keine staatliche Krankenkasse. Jede Krankenkasse ist aber gesetzlich verpflichtet, jeden in die Grundversicherung aufzunehmen, der einen entsprechenden Antrag stellt und im Tätigkeitsgebiet der Kasse Wohnsitz hat. Der dadurch entstehende Wettbewerbsnachteil von Kassen, die mehr ältere und/oder kranke Mitglieder haben, wird mit einem speziellen Fonds (Risikoausgleich) nur teilweise ausgeglichen. Für die Zusatzversicherung (d. h. alle Leistungen, die über die gesetzliche Grundversicherung hinausgehen) sind die Kassen hingegen frei, welche Verträge sie mit wem abschliessen wollen. Sie können die Prämien frei festlegen und Interessenten abweisen. Dachverband der Krankenversicherer ist Santésuisse. Die Schweiz ist nach den USA ein Pionierland der Managed care. Schon 1990 wurde die erste Health Maintenance Organization (HMO) gegründet; weitere folgten später. Dazu kommen immer mehr Hausarztmodelle.

Die Finanzierung der staatlichen Krankenhäuser erfolgt einerseits durch Bezahlungen der Behandlungen (Patienten, Versicherungen), andererseits durch Zuschüsse der Kantone oder Gemeinden. Wegen dieser teilweisen kantonalen Finanzierung verlangen alle staatlichen Krankenhäuser von Einwohnern des Standortkantons niedrigere Taxen als von Auswärtigen. Wegen dieser unterschiedlichen Kosten deckt die gesetzliche Grundversicherung jeweils nur die Behandlung in der allgemeinen Abteilung in einem Krankenhaus im Wohnkanton. (Ausnahmen gelten in Notfällen und da, wo eine bestimmte Leistung im Wohnkanton gar nicht angeboten wird, wie z. B. Herzchirurgie oder Neurochirurgie, die auf Zentren beschränkt ist). Dachverband der Schweizer Krankenhäuser ist H+. Die Pflegenden sind im Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner SBK zusammengeschlossen [1]

Die Finanzierung der Privatkrankenhäuser erfolgt dagegen in der Regel nur aus den Behandlungstaxen, die deswegen markant höher sind als die in den allgemeinen Abteilungen der staatlichen Krankenhäuser. Die gesetzliche Grundversicherung deckt deshalb die Behandlung in Privatkliniken nicht.

Ambulante Behandlungen dagegen werden von der Grundversicherung in der ganzen Schweiz und bei jedem zugelassenen Leistungserbringer gedeckt. Dies sind neben freipraktizierenden (niedergelassenen) Ärzten auch Ambulatorien der staatlichen und privaten Krankenhäuser. Dachverband der Ärzte ist die FMH (Foederatio Medicorum Helveticorum, Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte).

Unfälle

Für Behandlungskosten bei Unfällen ist jede(r) Angestellte obligatorisch versichert (UVG, Unfallversicherungsgesetz). Es gibt einerseits eine selbstständige Unfallversicherung des öffentlichen Rechts (SUVA: Schweizerische Unfallversicherungs-Anstalt), andererseits bieten auch die meisten privaten Versicherungskonzerne Unfallversicherungen nach UVG an. Es ist Sache des Arbeitgebers, alle Angestellten zu versichern, wobei je nach Pensum nur Unfälle während der Arbeit oder auch Unfälle in der Freizeit versichert werden müssen. Die Prämien für Betriebsunfälle werden nur vom Arbeitgeber getragen. Die Prämien für Freizeitunfälle dagegen werden vom Arbeitnehmer getragen. Wer nicht angestellt ist und auch keine private Unfallversicherung möchte, kann sich bei der Krankenkasse gegen Unfälle zusätzlich versichern lassen.

Zahnarzt

Zahnbehandlungen sind, von wenigen Ausnahmen abgesehen, nicht im Leistungskatalog der obligatorischen Grundversicherung enthalten. Es besteht die Möglichkeit, privat eine Zahnpflegeversicherung abzuschliessen. Aufgrund des hohen Preises wird diese Möglichkeit jedoch nur selten genutzt. Die meisten Zahnarztkosten werden dementsprechend von den Patienten direkt aus der eigenen Tasche bezahlt.

Kosten

Tarife

Die Preise ärztlicher Behandlungen sind strikt reglementiert. In den letzten Jahren wurde ein schweizweit gültiges Tarifwerk (Tarmed) entwickelt, das jeder medizinischen Leistung eine gewisse Zahl von "Taxpunkten" zuordnet. Damit wären theoretisch Arztrechnungen in der ganzen Schweiz gleich. Allerdings wurde der Taxpunktwert je nach Kanton unterschiedlich festgelegt, so dass ein- und dieselbe Behandlung beispielsweise im Thurgau viel billiger ist als in Genf oder Zürich. Oder umgekehrt, dass ein Arzt für ein und dieselbe Arbeitsleistung in Genf oder Zürich deutlich mehr verdient als im Thurgau oder in Schaffhausen. Diese Unterschiede werden mit den unterschiedlichen Einkommen, Kostenstrukturen, Ärztedichten und Mentalitäten in den Kantonen begründet.

Kostenexplosion

Wie in den meisten westlichen Ländern ist auch in der Schweiz die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen ein Dauerthema mit wechselnden Schuldzuweisungen und immer neuen Ideen, wie man die Trendwende herbeiführen könne. Häufig werden US-amerikanische Rezepte ins Feld geführt oder das deutsche System der Finanzierung aus Lohnprozenten als Vorbild gepriesen, während umgekehrt deutsche Gesundheitspolitiker immer mal wieder das Schweizer System der Kopfprämien vorschlagen.

Kosten des Gesundheitswesens nach Leistungen, 2004, in Mio. Fr.

  • Stationäre Behandlung (inkl. Medikamente) 24'626
    • Akut, inkl. Psychiatrie 14'590
    • Langzeit 6'369
    • Andere (inkl. Rehabilitation) 3'667
    • Ambulante Behandlung 15'229
  • Ärzte (ohne Medikamente) 7'071
  • Krankenhäuser 2'897
  • Zahnbehandlung 3'212
  • Physiotherapie 644
  • Psychotherapeuten 173
  • Spitex 1'068
  • Andere paramedizinische Leistungen 164
  • Andere Leistungen (1) 2'854
  • Arzneimittel (2) 5'381
    • Apotheken und Drogerien 3'735,
    • Verkauf durch selbstdispensierende Ärzte 1'646
  • Prävention 1'125
  • Verwaltung 2'510

Total 51'724

(1) Laboruntersuchungen, Radiologie, therapeutische Apparate, Transport und Rettung (2) Kosten bei den Sozialversicherungen, inkl. Privatversicherungen und bei den Privathaushalten Quelle: Bundesamt für Statistik, Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens, Neuchâtel, 2006.

Die Gesundheitskosten sind in den letzten Jahrzehnten schneller angestiegen als die allgemeine Teuerung, schneller auch als das Bruttoinlandsprodukt (BIP).

Gründe der Kostenentwicklung

Die Gründe für diesen Anstieg sind Gegenstand heftiger Diskussionen. Genannt werden der Fortschritt, die Alterung, unterentwickelte Prävention, ungenügende Qualitätssicherung, der Föderalismus ("26 Gesundheitswesen"), mangelnde Koordination, falsche Finanzanreize, die Macht der Interessenverbände, die Kommerzialisierung, die gestiegene Anspruchshaltung der Konsumenten und der Leistungserbringer, hohe Arzt- und Zahnarzteinkommen, das "Wettrüsten" der Krankenhäuser im Konkurrenzkampf, zu hohe Medikamentenpreise, zu geringe Verwendung von Generika, die zu hohe Arzt-, Spital- und Gerätedichte sowie unnötige Operationen, Untersuchungen, Medikamente, Arztbesuche und zu lange Krankenhausaufenthalte. Zudem hängt die Höhe der Gesundheitsausgaben gemäss vielen internationalen Vergleichen auch stark vom Wohlstand des Landes (gemessen z. B. am BIP pro Einwohner) ab.

Sparmassnahmen

Die politischen Gegenmassnahmen konzentrierten sich bisher vor allem auf die Pharmaindustrie, die Patienten (höhere Kostenbeteiligung), die Krankenhäuser und die freipraktizierenden Ärzte. Beispielsweise ist aktuell (seit 2002) ein Zulassungsstop in Kraft, der bewirkt, dass grundsätzlich keine neuen Praxen mehr erlaubt werden. Die Schliessung als überflüssig betrachteter Krankenhäuser ist eine in verschiedenen Kantonen propagierte und teils auch durchgeführte Massnahme. So haben die Kantone Bern und Zürich in den letzten Jahren je etwa 9 Krankenhäuser geschlossen. Oft ist der Schliessung ein heftiger Streit vorausgegangen. In anderen Kantonen sind geplante Schliessungen von Spitälern so verhindert worden.

Weitere diskutierte Massnahmen sind die Aufhebung des Vertragszwangs (Versicherungen sollen die Möglichkeit erhalten, selektiv mit Ärzten Verträge abzuschliessen), die Förderung von HMOs (Health Maintenance Organizations), Hausarztmodellen und Gemeinschaftspraxen, die Einführung einer Einheitskasse statt der rund 90 Krankenversicherer, eine Altersgrenze für praktizierende Mediziner, strengere Zulassungsbestimmungen, Qualitätszertifizierung und die Aufhebung oder Einschränkung der sog. Selbstdispensation (direkter Verkauf von Medikamenten durch freipraktizierende Ärzte, wie er in der Schweiz in einem Teil der Kantone noch gestattet ist). Dazu kommen auf Patientenseite eine Erhöhung der Franchise und des Selbstbehalts sowie eine Reduktion des Grundleistungskatalogs (Pflichtleistungen der Krankenversicherer). Weiter werden Krankenhaus-Finanzierungssysteme eingeführt, welche die Kosten eindämmen sollen (Fallpauschalen/DRG). Bei den Medikamenten stehen die Förderung der Generika und Zulassung von Parallelimporten im Vordergrund. In der Schweiz sind zudem Versandapotheken und Mehrfachbesitz von Apotheken zugelassen. Kaum von Sparmassnahmen betroffen ist die Zahnmedizin (die ja nicht von der sozialen Krankenversicherung finanziert wird).

Finanzierung

In der Schweiz wird bei Angestellten die Prämie der Unfallversicherung direkt vom Lohn abgezogen und ist in der Höhe vom Lohn abhängig. Der Prozentsatz hängt von der Branche ab.

Die Krankenkasse hingegen muss jeder selbst bezahlen und die Höhe der Prämie ist nicht vom Lohn abhängig, sondern wird von der betreffenden Krankenkasse je nach Region festgelegt. Sie unterliegt der Genehmigung durch das Bundesamt für Gesundheit BAG. Personen mit niedrigem Einkommen bekommen allerdings einen staatlichen Zuschuss zu den Prämien.

Die umfassende Grundversicherung ist seit 1996 für alle Einwohner obligatorisch. Die Monatsprämie 2007 für Erwachsene ab 26 Jahren beträgt im Schnitt 313 Fr. (Extreme: Kanton Nidwalden 216 Fr., Kanton Genf 423 Fr.). Die Kopfprämien belasten die unteren Einkommensschichten und die kinderreichen Familien besonders stark. Mit so genannten Prämienverbilligungen, die sich nach dem steuerbaren Haushaltseinkommen richten, wird gezielt entlastet. Die Prämienverbilligungen werden aus allgemeinen Steuermitteln finanziert. Da die Versicherungsleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung seit 1996 pro Kopf im Durchschnitt um jährlich 5 Prozent gewachsen sind und die Haushaltseinkommen mehr oder weniger stagnieren, hat die Zahl der Versicherten mit Prämienverbilligung seit Einführung des Krankenversicherungsgesetzes beträchtlich zugenommen. Waren im Jahr 1996 rund 23 Prozent aller Versicherten berechtigt, Prämienverbilligungen zu beziehen, sind es im Jahr 2003 bereits 32.8 Prozent. In absoluten Zahlen ist dies ein Anstieg von rund 1.7 Millionen auf 2.4 Millionen Versicherten oder von rund 820'000 Haushalten auf 1.3 Millionen Haushalte.

Neben der obligatorischen Grundversicherung gibt es freiwillige Zusatzversicherungen, bei denen die Versicherer die Prämien je nach individuellem Risiko des Versicherten abstufen können. Im Gegensatz zur Grundversicherung kann der Krankenversicherer bei den Zusatzversicherungen die Neuaufnahme ablehnen.

Von den gesamten Kosten des Gesundheitswesens werden rund zwei Drittel direkt oder indirekt durch die Privathaushalte und nur noch 17% durch die öffentliche Hand getragen.

Kostenbeteiligungen

Die Schweiz kennt verschiedene Arten von Kostenbeteiligungen:

  • ordentliche Franchise (Festbetrag). Sie beträgt 300 Franken pro Jahr, wobei Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre keine ordentliche Franchise bezahlen. Freiwillig können höhere Franchisen gewählt werden, wodurch die Versicherungsprämie (Beitrag des Versicherten) entsprechend reduziert wird.
  • Selbstbehalt von 10 Prozent des verbleibenden Rechnungsbetrages, jedoch bis zu einem Maximum von 700 Franken pro Jahr (Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre: 350 Franken).
  • Ab 2006 beträgt der Selbstbehalt für Generika 10 Prozent, für Originalmedikamente 20 Prozent.
  • Personen die nicht zusammen mit einer oder mehreren Personen, zu denen sie in einer familienrechtlichen Beziehung stehen, in einem Haushalt leben, leisten einen Beitrag an die Kosten eines Spitalaufenthaltes von 10 Franken pro Tag (ohne zeitliche Limite), ausser bei Mutterschaft.

Ausgenommen von der Kostenbeteiligung sind die Leistungen der normal verlaufenden Mutterschaft (Komplikationen der Schwangerschaft gelten als Krankheit und fallen unter die Kostenbeteiligung) und speziell bezeichnete präventive Massnahmen.

In der Schweiz ist der Anteil der nicht durch Versicherungen bezahlten Ausgaben hoch: gemäss OECD-Zahlen betragen die Barauslagen ("Out-of-pocket-Zahlungen") pro Einwohner 1'739$ (2005). Das entspricht 30.5% der Gesamtausgaben. So hoch ist die Selbstzahlerbelastung in keinem anderen OECD-Land, nicht einmal in den USA (842$, 13,%).

Statistiken

Beschäftigte im Gesundheitswesen, 2002: 437'000 oder 5'970 pro 100'000 Einwohner
Davon Ärzte: 14'408 oder 197 pro 100'000 Einwohner
Krankenhäuser: 572 oder 8 pro 100'000 Einwohner.
Kosten pro Behandlungstag im Krankenhaus durchschnittlich: 970 Franken (2002).
Kosten gesamtes Gesundheitswesen 2004: 51.724 Milliarden Franken.
Lebenserwartung bei der Geburt: 83 (f) bzw. 77.9 (m) Jahre.
Lebenserwartung im Alter von 65 Jahren: 20.9 (f) bzw. 17.1 (m) Jahre.
Säuglingssterblichkeit: 5 von 1'000 Knaben, 4 von 1'000 Mädchen

Todesursachen (von insgesamt 61'283 Todesfällen im Jahr 2001):

  • Herz/Kreislauf 39.4%
  • Krebskrankheiten 25.9%
  • Atmungssystem 6.1%
  • Nervensystem 4.1%
  • Psyche 4.1%
  • Verdauungssystem 3.9%
  • Unfälle und Gewalt 3.8%
  • Stoffwechsel und Blut 3.3%
  • Suizide 2.2%
  • Übrige 6.1%

Unfälle 2001

  • Strassenverkehr: 75'300
  • Sport: 284'500
  • Zuhause 166'300

Internationaler Vergleich

Kosten des Gesundheitssystems in verschiedenen Ländern

Rangfolge nach Kosten des Gesundheitswesens, 2005, in % des BIP

  • USA: 15.3% des BIP (Bruttoinlandsprodukt)
  • Schweiz: 11.6
  • Frankreich: 11.1
  • Deutschland: 10.7
  • Österreich: 10.2
  • Italien: 8.9
  • Großbritannien: 8.3
  • OECD-Durchschnitt: 9.0

Quelle: OECD Health Data (2007), Paris.

Rangfolge nach Kosten in kaufkraftbereinigten US-Dollar pro Kopf (2005)

  • USA 6'401
  • Luxemburg 5'352
  • Norwegen 4'364
  • Schweiz 4'177
  • Niederlande 4'094
  • Österreich 3'519
  • Island 3'443
  • Belgien 3.389
  • Frankreich 3'374
  • Kanada 3'326
  • Deutschland 3'287
  • OECD-Durchschnitt 2'759

Quelle: OECD Health Data (2007), Paris.

WHO-Bewertung der Gesundheitssysteme

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat im Jahr 2000 versucht, eine Gesamtbewertung der Gesundheitssysteme von 191 Staaten vorzunehmen. Bewertungskriterien waren dabei unter anderem behinderungsfreie Lebenserwartung, Bedürfnisorientierung, Kosten, Fairness der Finanzierung, Eingehen auf die Erwartungen der Bevölkerung und der Patienten. Die resultierende Rangliste ist umstritten:

1. Frankreich
2. Italien
3. San Marino
4. Andorra
5. Neuseeland
6. Singapur
7. Spanien
8. Oman
9. Österreich
10.Japan
...
18. Grossbritannien
...
20. Schweiz
...
25. Deutschland

(Quelle: WHO, "The World Health Report 2000", Genf, 2000)

Literatur

  • Gerhard Kocher/Willy Oggier (Hrsg.): Gesundheitswesen Schweiz 2007-2009 - Eine aktuelle Übersicht. Verlag Hans Huber, Bern 2007, 422 S., 69 Abb., 193 Tab., ISBN 978-3-456-84422-0.
  • Krankenversicherung und Gesundheitswesen - wie weiter? (Hrsg. Daniel Biedermann u. a.). Verlag Hans Huber, Bern 1999, 237 S. ISBN 3-456-83203-6.
  • Panorama Gesundheit - Die Schweiz im europäischen Vergleich. Schweizerisches Gesundheitsobservatorium obsan, Neuenburg 2003.

Siehe auch

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