Individuelle Gesundheitsleistung

Die in Fachkreisen so genannten Individuellen Gesundheitsleistungen – kurz IGeL - sind Leistungen, für welche die Krankenkassen nicht leistungspflichtig sind oder deren Sicherstellung anderen Leistungserbringern obliegt, beispielsweise der gesetzlichen Unfall- oder Rentenversicherung. Dies gilt insbesondere für Leistungen, die nach der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den Richtlinien nach § 92 SGB V von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen wurden, weil sie über das vom Gesetzgeber definierte Maß einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Patientenversorgung hinausgehen (sog. Übermaßbehandlung).

Diese Leistungen können von den Vertragsärzten in Deutschland gegenüber gesetzlich versicherten Patienten nur im Rahmen einer Privatbehandlung gegen Selbstzahlung erbracht werden, über die mit dem Versicherten vor Beginn der Behandlung ein schriftlicher Behandlungsvertrag abgeschlossen wurde. Die Abrechnung richtet sich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Manche gesetzliche Krankenkassen bezahlen bestimmte IGeL auch, obwohl sie nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören oder sie bieten diese Leistungen im Rahmen privater Zusatzversicherungen an.

Klassifikation

Die Individuellen Gesundheitsleistungen lassen sich unterscheiden in:

• Leistungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen nicht gezahlt werden, weil derzeit nach Ansicht des Gemeinsamen Bundesausschusses keine ausreichenden Belege für ihren Nutzen vorliegen. Dabei kann es sich um neuartige Leistungen handeln, die im Krankenhaus von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, aber nicht im ambulanten Bereich. Im Krankenhaus dürfen Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden, solange sie nicht ausdrücklich ausgeschlossen werden. In der ambulanten Versorgung müssen Leistungen auf ihren Nutzen hin geprüft und ausdrücklich zugelassen werden, bevor die gesetzlichen Krankenkassen sie übernehmen. Deshalb werden solche Leistungen in der Arztpraxis häufig als IGeL angeboten.
• ärztliche Leistungen außerhalb des Versorgungsumfangs der gesetzlichen Krankenkassen wie z.B. medizinische Beratungen zu Fernreisen oder gutachterliche Bescheinigungen zur Flugtauglichkeit
• Leistungen, für die kein Nutzenbeleg vorliegt, die aber auch keine bedeutsamen Schäden erwarten lassen, so dass das Verhältnis von Nutzen und Schaden mindestens ausgeglichen ist
• von Patienten gewünschte Leistungen, die keine medizinische Zielsetzung haben, wie z.B. Schönheitsoperationen, wenn sie aus ärztlicher Sicht zumindest vertretbar sind.

Die verschiedenen IGeL-Listen sind nicht verbindlich. Es können auch andere Leistungen als IGeL bezeichnet werden und Ärzte können Zusatzleistungen anbieten, ohne sie IGeL zu nennen. Berechnungsfähig sind die im Gebührenverzeichnis zur GOÄ genannten Leistungen, außerdem die Analogleistungen gem. § 6 Abs. 2 GOÄ.

Das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) schätzte für 2012 das Volumen der Leistungen auf 1,3 Mrd. Euro.

Einzelne IGeL

Die häufigsten IGeL sind:

IGeL	Anteil
Ultraschalluntersuchungen	20 %
Glaukom-Vorsorgeuntersuchungen	16,2 %
Medikamente/Heil- und Hilfsmittel	11,5 %
Blutuntersuchungen/Laborleistungen	10,1 %
Ergänzende Krebsfrüherkennungsuntersuchung bei Frauen	9,9 %
PSA-Wert zur Prostatakrebsfrüherkennung	6,2 %
Hautkrebsvorsorge	4,4 %
Sonstige	26 %

Vaginaler Ultraschall

Zu den häufigen IGeL-Angeboten beim Gynäkologen zählt der verdachtsunabhängige vaginale Ultraschall zur Früherkennung von Gebärmutter- und Eierstockhalskrebs. Dieser wird allerdings vom IGeL-Monitor mit negativ bewertet. Auch die aktuelle S3 Leitlinie rät von Untersuchungen zur Früherkennung von Eierstockkrebs ab.

Glaucomvorsorge

Bei der Augenerkrankung Glaukom (Grüner Star) wird der Sehnerv langsam, zunächst oft unbemerkt zerstört, was letztlich zur Erblindung des Betroffenen führen kann. Unter dem Begriff Glaukom-Früherkennung/ -Vorsorge werden verschiedene kostenpflichtige Untersuchungen angeboten. Teils wird damit nur die Augeninnendruckmessung bezeichnet, in anderen Fällen wird die Druckmessung mit der visuellen Untersuchung des Sehnervs kombiniert. Teilweise wird auch eine Gesichtsfeldbestimmung vorgenommen. Die verschiedenen Untersuchungsmethoden werden unterschiedlich bewertet. So wird die alleinige Augeninnendruckmessung zur verdachtsunabhängigen Glaukom-Früherkennung z. B. vom IGeL-Monitor als tendenziell negativ bewertet, ebenso die Augenspiegelung in Kombination mit einer Augeninnendruckmessung. Sehr häufig werden Patienten in Augenarztpraxen aufgefordert sogenannte Verzichtserklärungen zu unterschreiben, d.h. sie sollen ihr Nein zur Glaukomvorsorge schriftlich bestätigen. Dazu sind sie aber nicht verpflichtet.

Hautkrebsscreening

Frauen und Männer können ab 35 Jahren alle zwei Jahre bei speziell geschulten und zertifizierten Hautärzten und hausärztlich tätigen Fachärzten (z.B. Allgemeinmediziner, Internisten) eine standardisierte Ganzkörperuntersuchung der Haut (Hautkrebsscreening) in Anspruch nehmen. Die Krankenkassen zahlen dabei die visuelle (d.h. mit dem bloßen Auge) Inspektion der gesamten Haut. Patienten können nicht automatisch davon ausgehen, dass ihnen in jeder Hautarztpraxis das kostenlose Hautkrebsscreening angeboten wird

Psychotherapie

Im Bereich der Psychotherapie gibt es eine reale Unterversorgung, da nur eine begrenzte Anzahl an Therapeuten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Wartezeiten von bis zu sechs Monaten auf einen Psychotherapieplatz, der mit der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden kann, sind in fast allen Bundesländern Alltag. Deshalb wurde der Druck in den letzten Jahren größer, die Bedarfszahlen neu zu berechnen und mehr Kassensitze zu schaffen.

Die nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Psychotherapeuten haben durch eine Privatliquidation nach der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) die Möglichkeit, ihrer Arbeit nachzugehen. Diese Leistungen sind jedoch nicht als IGeL zu bezeichnen, weil sie von vornherein außerhalb des Geltungsbereichs der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden.

Die zur kassenärztlichen Versorgung zugelassenen Psychotherapeuten hingegen können den gesetzlich Versicherten über die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen hinaus individuelle Gesundheitsleistungen anbieten. Das sind insbesondere von der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht erfasste Behandlungsformen wie die Hypnose-Therapie oder übende Verfahren wie das autogene Training.

Zahnheilkunde

Im Bereich der Zahnheilkunde gibt es den Begriff der IGel-Leistungen nicht. Im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen sind diejenigen Leistungen abgebildet, auf die der Kassenpatient einen Anspruch hat (zahnärztliche Vertragsleistungen). Alle anderen Leistungen können auf Wunsch des Patienten zwischen Vertragszahnarzt und Patient vereinbart werden. Teilweise hat der Patient nur die Mehrkosten zu tragen. Das sonst geltende Zuzahlungsverbot in der GKV ist für diese Leistungen aufgehoben.

Laut IGel-Report, der nicht von einer zahnmedizinischen Fachgesellschaft, sondern von einem Biologen, der als Fachjournalist für den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen geschrieben wurde, gebe es keine generelle Empfehlung für eine professionelle Zahnreinigung. Sie wurde als Prophylaxe-Maßnahme für Karies und Parodontitis mit "unklar" bewertet, da aus wissenschaftlicher Sicht bisher weder ein eindeutiger Nutzen hinsichtlich der Zahngesundheit noch Hinweise auf Schäden aufgezeigt wurden. Dem widerspricht die Bundeszahnärztekammer und die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) in einer wissenschaftlich abgesicherten Patienteninformation. Ebenso schlossen sich den Aussagen des MDK die meisten gesetzlichen Krankenkassen nicht an. So führt beispielsweise die AOK auf ihrer Internetseite aus: „Eine PZR kann die notwendigen, täglichen häuslichen Mundhygienemassnahmen nicht ersetzen, wohl aber optimieren, indem sie – ähnlich einem ‚Frühjahrsputz‘ – alle länger vernachlässigten und/oder schwer zugänglichen Stellen im Gebiss reinigt. Je nach Intensität der persönlichen Zahnpflege und des individuellen Erkrankungsrisikos sollte eine PZR mindestens 2–4 mal pro Jahr erfolgen, wenn sie ihre präventive und therapeutische Aufgabe effektiv erfüllen soll.“

Derzeit laufen weitere diesbezügliche Studien (Improving the Quality of Dentistry, IQuaD), an der 10 englische Universitäten beteiligt sind.

Kritik

Der medizinische Nutzen von individuellen Gesundheitsleistungen für die Patienten ist umstritten.

Nach Ansicht der Verbraucherzentralen sind nicht alle IGeL medizinisch sinnvoll. Auch nach Ansicht der ehemaligen Patientenbeauftragten der deutschen Bundesregierung, Helga Kühn-Mengel, bieten Ärzte zusätzliche Maßnahmen an, deren Nutzen häufig fragwürdig sei. Die Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenversicherung kritisiert, dass es bei den IGeL vorrangig um wirtschaftliche Interessen von Ärzten und nicht um notwendige medizinische Leistungen für Kranke gehe.

Das 2012 gestartete Online-Portal IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) bewertet Nutzen und Schaden von IGeL nach wissenschaftlichen Kriterien. Dabei werden von den bislang 31 bewerteten Leistungen (Stand: 26. Juni 2013) keine mit positiv, drei mit tendenziell positiv, zwölf mit unklar, acht mit tendenziell negativ und vier mit negativ bewertet.

Der ehemalige Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin Johannes Köbberling bezeichnet IGeL als „intransparentes Gemisch entbehrlicher Leistungen“, das Medikalisierung und Überdiagnostik fördere. Der Verbraucherschützer Wolfgang Schuldzinski von der Verbraucherzentrale NRW nannte die meisten solcher Zusatzangeboten entweder „nicht zwingend erforderlich“, „schlicht überflüssig“ oder gar „medizinisch fragwürdig“. Aus Sicht der Verbraucherzentrale ist es besonders ärgerlich, wenn Ärzte sich das "Nein" des Verbrauchers zu einer IGeL schriftlich bestätigen lassen, angeblich um sich von Haftungsrisiken freizustellen. Solche Formulare seien rechtlich nicht haltbar, indirekte Verkaufsstrategien und für Patienten mit erheblichem Druck verbunden. Sie sollten und müssten von ihnen daher nicht unterschrieben werden.

Der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns Axel Munte sagte: „Die Gesetzliche Krankenversicherung kann keine Optimalversorgung gewährleisten“, und daher sei eine Ergänzung durch IGeL sinnvoll.

Nach zwei Umfragen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), bei denen befragte Patienten u. a. angaben, dass sie sich von den Ärzten oft überrumpelt fühlten, mahnte der Chef der KBV seine Kollegen zu mehr Zurückhaltung bei kostenpflichtigen Behandlungen. Das hohe Vertrauen der Patienten in die Ärzte dürfe hierdurch keinen Schaden nehmen.

Literatur

• Bernd Harder: Der große IGeL-Check. Wann medizinische Zusatzleistungen sinnvoll sind und was sie kosten. 2. Auflage. Knaur, München 2005, ISBN 3-426-64269-7
• Lothar Krimmel, Bernhard Kleinken: MEGO - Medwell-Gebührenverzeichnis für Individuelle Gesundheitsleistungen. Ausgabe 2007. ecomed, Landsberg 2006, ISBN 3-609-16247-3
• KBV, BÄK, DNEbM: Selbst zahlen? Ein Ratgeber zu Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) für Patientinnen und Patienten sowie Ärztinnen und Ärzte 2. Auflage November 2012

Weblinks

• IGeL-Monitor: Aufklärungsseite des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.
• igel-aerger.de: Beschwerdeportal der Verbraucherzentralen zum Thema IGeL
• Informationen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu IGeL
• abc-der-krankenkassen.de Liste der IGe-Leistungen
• Abzocke oder Notwendigkeit? kritischer Artikel des Bayerischen Fernsehens
• IGeL: Wenn die Arztpraxis zum Basar wird - Kritischer Artikel des Sterns
• IGeL HTA (PDF; 1,5 MB) - ein Health Technology Assessment (HTA)- Bericht des Deutschen Institutes für Dokumentation und Information (DIMDI)