Klavikulafraktur

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Klassifikation nach ICD-10
S42.0 Fraktur der Klavikula
ICD-10 online (WHO-Version 2013)
Tangentiale (zirka 30–45° von schräg unten) Röntgenaufnahme einer Fraktur im mittleren Bereich der Klavikula
Dislozierter Schlüsselbeinbruch mit drei Fragmenten

Die Klavikulafraktur − eingedeutscht von lat. fractura claviculae (Fraktur des Schlüsselbeines, Schlüsselbeinbruch) − ist nach dem Bruch der Speiche der zweithäufigste Knochenbruch des Erwachsenen. Sie entsteht bei einem Sturz auf die Schulter, bei direkter oft nur geringer Gewalteinwirkung auf das Schlüsselbein oder – aber weitaus seltener als man früher dachte – bei einem Sturz auf den ausgestreckten Arm. Seltene Komplikationen sind Gefäß- oder Nervenverletzungen.

Vorkommen[Bearbeiten]

Am häufigsten tritt diese Form des Knochenbruchs bei Neugeborenen, auch schon bei schwierigen Geburten, und Kindern (etwa die Hälfte aller Claviculafrakturen) und Jugendlichen oder allgemein bei der Ausübung von körperkontaktbetonten Sportarten wie American Football oder Handball auf, zusätzlich bei Sportarten wie Ski-, Snowboardfahren, Radfahren und Reiten. Beim Motorradfahren kann bei einem Sturz das Schlüsselbein vom unteren Helmrand gebrochen werden.

Die Klavikulafrakturen und ihre Häufigkeiten[1]:

  • Schaftbrüche im mittleren Teil, ca. 80 %
  • acromial bzw. lateral, am schulternahen Ende, ca. 15 %
  • sternal, medial, am brustbeinnahen Ende, ca. 5 %

In einer schottische Fallserien mit 941 Schaftbrüchen bei Erwachsenen war das mittlere Alter 37 Jahre, zwei von drei Patienten waren Männer. Die häufigste Ursache waren simple Stürze (32%), gefolgt von Sportunfällen (21%) und Rad- bzw. Motorradunfällen (20%). Andere Verkehrsunfälle in 10% und Gewaltanwendungen in 5% waren seltenere Ursachen. Leicht häufiger war mit 54% der dominante Arm betroffen.[2]

Symptome[Bearbeiten]

Das erste Symptom des Schlüsselbeinsbruchs ist eine sicht- und tastbare Schwellung oder Stufenbildung im Verlauf des Knochens, eine scheinbare Verlängerung des Armes und Veränderungen der Kopfhaltung. Außerdem spürt der Betroffene einen Druck- und Bewegungsschmerz. Der Patient legt automatisch den Oberarm in Schonhaltung an, wodurch die Schulter deutlich nach vorne neigt.

Selten kommt es zu einer offenen Verletzung durch eine Hautdurchspießung.

Bei derartigen Knochenbrüchen sind manchmal Nerven und Gefäße verletzt, wodurch ein großer sichtbarer Bluterguss entsteht.

Diagnose[Bearbeiten]

Häufig ergibt sich schon bei der klinischen Untersuchung die Diagnose durch lokale Schwellung, Druckschmerz, tastbare Knochenenden unter der Haut oder Knochenreiben (Krepitation). Die Diagnose wird durch eine Röntgenuntersuchung bestätigt.

Behandlung bei Erwachsenen[Bearbeiten]

In einem altägyptischen Papyrus ist die Auseinanderstreckung der Schulter in Rückenlage mit unterlegten Schulterblättern als Therapie einer Klavikulafraktur beschrieben. [3] Hippokrates beschrieb die heute als konservativ bezeichnete Behandlung, die Ruhigstellung. [4]

Den Vorgänger des heutigen Rucksackverbandes, mit nach neueren Untersuchungen umstrittener Wirkung, beschrieb Lucas Championnière um 1860 herum. Mit Aufkommen der Gipsverbände wurden auch die Schlüsselbeinbrüche mit aufwändigen Verbänden immobilisiert. Die operative Behandlung breitete sich seit den 1960er Jahren aus.

Konservative Behandlung[Bearbeiten]

Meist genügt es für vier bis sechs Wochen (bei Kindern drei bis vier Wochen) einen Rucksackverband (Claviculabandage) anzulegen, welcher zur Entlastung der Bruchenden die Schultern nach hinten zieht, eine gerade Rückenhaltung erzwingt, und damit ein verkürztes Zusammenwachsen des Schlüsselbeins verhindern soll.

In dieser Zeit ist es ratsam, körperliche Anstrengungen zu vermeiden. Vielfach ist der Patient auf jemanden angewiesen, der ihm bei alltäglichen Dingen wie Brot schneiden oder Hemd bzw. Jacke an- und ausziehen hilft, da er durch die Schmerzen und den Rucksackverband stark in der Bewegungsfreiheit eingeschränkt ist.

Beim Tragen des Rucksackverbands können Nerven oder Blutgefäße abgedrückt werden, was ein Anschwellen oder eine temporäre Taubheit von Teilen oder des gesamten Arms zur Folge haben kann. Diese Beschwerden sollten durch eine leichte Lockerung des Verbandes gelöst werden.

Neuere Untersuchungen belegen keine Unterschiede unter den Methoden der Ruhigstellung – je nach Fraktur entweder ohne Hilfsmittel oder mit Rucksackverband oder Schlinge, die vor allem bei lateralen Brüchen angewendet wird.

Etwa 90 % der Klavikulafrakturen heilen problemlos unter konservativer Therapie aus.[5] Zwischen 5-20% der konservativ behandelten Schaft-Frakturen wachsen jedoch nicht zusammen und bilden eine Pseudarthrose zusammen, auch bei lateralen Frakturen finden sich häufiger Pseudarthrosen. Bei anhaltenden Beschwerden ist dann eine sekundäre Operation notwendig, oft mit Einsatz eines Knochenspans, um die Defektlücke auffüllen zu können. Da die Ergebnisse weniger günstig als bei einer direkten operativen Versorgung sind, werden zunehmend häufiger Schlüsselbeinbrüche operiert, besonders bei deutlicher Verschiebung und bei Trümmerbrüchen.

Darüber hinaus kann es zu einer Verkürzung der Schlüsselbeinlänge kommen, ebenso finden sich oft deutlich sichtbare Kallusbildungen und Brüche, die in einer Fehlstellung verheilen.

In einer schottischen retrospektiven Fallserie mit 941 verschobenen Schaftbrüchen des Schlüsselbeins bei Erwachsenen konnten in einer multivariaten Analyse drei unabhängige und signifikante Risikofaktoren für das Nichtzusammenwachsen (in 13 %) identifiziert werden:[2]

  • Rauchen erhöht das Risiko mit einem Quotenverhältnis (OR) von 3,76, eine Pseudarthrose bildete sich bei 7,2% der Nichtraucher und 33,3% der Raucher.
  • Trümmerfrakturen haben ein Quotenverhältnis von 1,75, eine Pseudarthrose zeigte sich bei 8,5% der Brüche ohne Trümmerzone und 21,3% der Trümmerbrüche
  • eine Verschiebung der Fragmente erhöht das Risiko mit einem Quotenverhältnis von 1,17 pro Millimeter Verschiebung. Bei einer Verschiebung unter 15 mm fanden sich Pseudarthrosen bei 2,1%, darüber bei 27%.

Operative Behandlung[Bearbeiten]

Plattenosteosynthese rechte Clavicula

Eine Operation ist auch heute nur bei komplizierten Brüchen notwendig, wenn die Gefahr besteht, dass die Bruchstücke nicht gut zusammenwachsen würden und/oder wenn die Bruchstücke verschoben sind, so dass der geheilte Knochen verkürzt oder nicht zusammenwachsen würde, oder dass die scharfkantigen Bruchstücke die Haut durchspießen. Außerdem ist sie angezeigt bei Gefäß- oder Nervenverletzungen. Sie folgt auch einer nicht erfolgreichen konservativen Behandlung.

Bei komplizierten Schlüsselbeinbrüchen, die operiert werden müssen, dauert die Heilung notwendigerweise länger, selten mehrere Monate. Andererseits führt die operative Behandlung in solchen begründeten Fällen zu sichereren Resultaten als eine rein konservative Behandlung mit einem Rucksackverband oder einer Armschlinge.

Die operative Behandlung der Klavikulafraktur, eine Osteosynthese, erfolgt unter einer Vollnarkose, da keine geeignete Regionalanästhesie zur Verfügung steht. Eine Vollnarkose birgt naturgemäß ein weiteres, aber in der Regel nur kleines gesundheitliches Risiko in sich.

Platten, Drähte[Bearbeiten]

Bei diesen häufig angewendeten Operationsmethoden wird der Bruch mit Platten und Schrauben oder Drähten stabilisiert. Die Platten, oder auch Drähte, werden nach sechs bis achtzehn Monaten in einer weiteren Operation bei jüngeren Patienten entfernt. Wenn sie nicht stören, können sie aber auch im Körper belassen werden.

Prevot-Nagelung[Bearbeiten]

Als eine neuere Operationsmethode der Klavikulafraktur wird in Deutschland seit zirka 2003 die Prévot-Nagelung – ESIN (englisch: elastic-stable intramedullary nailing), auch TEN (englisch: titanic elastic nail), genannt neben anderen Nägeln, z. B. Hagie-, Rockwood-Nägel in UK, Steinmann-Nägel in USA – bei Frakturen vor allem im mittleren Teil der Klavikula erprobt. Über einen kleinen Hautschnitt wird dieser kleine elastische Nagel aus Titan entweder von dem Brustbein oder dem Schultereckgelenk aus in den Knochen eingebracht und nach Einrichten des Bruches innerhalb des Schlüsselbeins vorgeschoben. Durch seine Größe (ca. 2 bis 3,5 mm dick) und Elastizität passt er sich der Form des Knochens an und verklemmt sich dadurch. Diese Operationsmethode sollte innerhalb der ersten zwei Wochen nach dem Bruch eingesetzt werden, da danach die knöchernen Anlagerungen an den Bruchenden zu weit fortgeschritten sind und eine offene Einrichtung nötig ist. Der Vorteil dieser Methode gegenüber einer Plattenfixation sind kleinere Hautschnitte, ein schnellerer Schmerzrückgang und eine Entfernung des Nagels nach etwa drei Monaten in örtlicher Betäubung.

Behandlung bei Kindern[Bearbeiten]

Schlüsselbeinbrüche heilen bei Kindern unter konservativer Behandlung grundsätzlich aus und haben eine hohe Spontankorrekturrate, so dass sich auch Fehlstellungen nach der Ausheilung mit der Zeit fast immer vollständig auswachsen. Pseudarthrosen sind extrem selten, in einer Fallserie von 184 kindlichen Schaftbrüchen fand sich keine einzige Pseudarthrose.[2] Daher heißt es in dem amerikanischen Standardwerk der Kindertraumatologie vom Mercier Rang: "Wenn die beiden Bruchenden des Schlüsselbeins im selben Raum sind, werden sie zusammenheilen und sich adäquat remodellieren".[6] Daher ist auch keine Stellungskorrektur notwendig, und eine Ruhigstellung z.B. im Dreieckstuch oder im Rucksackverband dient nur der vorübergehenden Schmerzlinderung und kann meist nach spätestens zehn Tagen entfernt werden. Nach drei bis vier Wochen ist die kindliche Fraktur meist sicher verheilt. Sport sollte erst wieder gemacht werden, wenn die Schulterbeweglichkeit ebenso frei wie auf der Gegenseite ist. Die Remodellierung kann aber bis zu einem halben Jahr dauern.

Eine operative Therapie wird nur bei Jugendlichen mit einer schulternahen (lateralen) oder brustbeinnahen (medialen) Fraktur, sowie bei Kindern und Jugendlichen bei starken Weichteilverletzungen über der Bruchstelle sowie bei offenen Brüchen empfohlen.[7]

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. Quelle: Diagnostische und interventionelle Radiologie, Thomas J. Vogl, Wolfgang Reith, Ernst J Rummeny, 2009
  2. a b c I. R. Murray, C. J. Foster, A. Eros, C. M. Robinson: Risk factors for nonunion after nonoperative Treatment of displaced midshaft fractures The Journal of Bone & Joint Surgery 2013, Band 95-Am, Ausgabe 13 vom 3. Juli 2013, Seiten 1153-1158, DOI: 10.2106/JBJS.K.01275
  3. aofoundation.org
  4. classics.mit.edu
  5. A. Klonz u. a.: Klavikulafrakturen. In: Der Unfallchirurg 104, 2001, S. 70–81. doi:10.1007/s001130050691
  6. Jacob Schulz, Molly Moor, Joanna Roocroft, Tracey P. Bastrom, Andrew T. Pennock: Functional and radiographic outcomes of nonoperative Treatment of displaced adolescent clavicle fractures The Journal of Bone & Joint Surgery 2013, Band 95-Am, Ausgabe 13 vom 3. Juli 2013, Seiten 1169-1165, DOI: 10.2106/JBJS.L.01390
  7. Lutz von Laer: Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter, 3. Auflage. Georg Thieme-Verlag Stuttgart 1996, ISBN 3-13-674303-2, Seiten87 ff.

Literatur[Bearbeiten]

  • Andreas Ficklscherer, BASICS Orthopädie & Traumatologie, Urban & Fischer/Elsevier GmbH, 2008, ISBN 978-3437422072

Weblinks[Bearbeiten]

 Commons: Klavikulafraktur – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien
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