Mammographie

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Mammographie

Mammographie bzw. -grafie ist eine Methode zur Früherkennung von Brustkrebs (Mammakarzinom), der in den meisten Ländern häufigsten Krebserkrankung der Frau. Die Mammographie ist in erster Linie ein Verfahren der Radiologie zur Diagnostik der weiblichen, gegebenenfalls aber auch der männlichen Brust, und wird als Synonym für die Röntgenmammographie verwendet. Alternative bildgebende Verfahren sind die Magnetresonanz-Mammographie, die Tomosynthese sowie die Mammasonographie.

Die weltweit erste klinische Mammographie fertigte der Chirurg Otto Kleinschmidt 1927 am Leipziger Uniklinikum an.[1]

Technik der Untersuchung[Bearbeiten]

Die Untersuchung erfolgt an speziellen Röntgengeräten. Die angewendete Röntgenstrahlung ist eine weiche Strahlung mit einer Energie von ungefähr 25 bis 35 keV (Kiloelektronenvolt). In der Mammographie kommen sowohl Film-Folien-Systeme als auch digitale Röntgengeräte zum Einsatz. Letztere teilen sich in Speicherfoliensysteme und Flachdetektorsysteme auf, deren Röntgenaufnahmen auf einer speziellen Mammographie-Befundstation betrachtet werden.

Jede Brust wird aus zwei (meist senkrecht von oben und schräg seitlich), gegebenenfalls auch mehreren Richtungen aufgenommen. Während der Aufnahme wird die Brust zwischen dem Objekttisch und einer Plexiglasplatte moderat komprimiert. Dies ist notwendig, um die Strahlendosis gering zu halten und die zu untersuchende Brustregion bestmöglich abzubilden. Die Untersuchung wird von einem Teil der Patientinnen als unangenehm empfunden.

Gesunde Brust (links) und Mammakarzinom (rechts)

Die weiche Strahlung führt zu kontrastreicheren Aufnahmen, als sie bei anderen Röntgenuntersuchungen mit harter Strahlung möglich wären. Mit der Untersuchung können kleine, nicht tastbare Gewebeformationen sowie Mikrokalk erkannt werden. Die Röntgenbilder werden durch den untersuchenden Arzt ausgewertet.

CAD-Systeme (Computer-assisted Detection) können den Radiologen bei der Auswertung von Röntgenaufnahmen unterstützen. Sie sind in den USA und den Niederlanden abrechnungsfähig. Studien zufolge verbessern die bislang verfügbaren Geräte die Erkennungsrate jedoch nicht.[2] In den europäischen Screeningprogrammen wird daher die Doppelbefundung durch zwei Ärzte eingesetzt.

Mammographie als individuelle Untersuchung[Bearbeiten]

Die Mammographie kann zur weiteren Abklärung tumorverdächtiger Befunde eingesetzt werden, meist ein tastbarer Knoten oder eine Sekretion aus der Brustwarze. Unter Fachleuten ist dafür der Begriff kurative Mammographie gebräuchlich. Das Ergebnis der Untersuchung fließt in die Planung der weiteren Therapie ein.

Mammographie als Screening-Untersuchung[Bearbeiten]

Mammobil in Eilenburg
Mammographie eines Mammakarzinoms
Mammographie

Die Mammographie wird auch zur Früherkennung von Brustkrebs eingesetzt. Ziel dieser Screening-Maßnahme ist es, durch möglichst frühzeitiges Erkennen die Lebenserwartung an Brustkrebs erkrankter Frauen zu verlängern. Zu diesem Zweck führt man in einigen Staaten (Niederlande, Schweden, Finnland seit 1974; Großbritannien seit 1979) organisierte Reihenuntersuchungen an Frauen ohne Symptome durch. Damit konnte angeblich die Sterblichkeit um 25–30 % gesenkt werden.[3][4][5]

Die Inzidenz von Brustkarzinomen kann mit Hilfe des Screenings nicht gesenkt werden. Auch kann die Früherkennung eine Erkrankung an Brustkrebs nicht verhindern (wie z. B. Impfung). Sie dient in erster Linie dazu, den Brustkrebs in einem frühen Stadium zu erkennen und zu behandeln.[6]

In Deutschland wurde nach Beschluss des Bundestags seit 2005 ein nationales Mammographie-Screeningprogramm unter Beachtung der entsprechenden europäischen Leitlinie aufgebaut.[7] Im Unterschied zu kurativen Mammographien erfolgt das Screening nur in wenigen hochspezialisierten Zentren und mit extrem aufwändigem Qualitätsmanagement. Nur speziell geschulte Röntgenärzte, Röntgenfachkräfte und Pathologen dürfen an dem Programm teilnehmen. Die Qualifikation muss durch jährliche Prüfungen erneut nachgewiesen werden. Die Erfolgsquoten werden durch spezielle übergeordnete Zentren, den sogenannten Referenzzentren, überprüft. Die gesamte Bevölkerung der 50- bis 69-jährigen Frauen wird über die Einwohnermelderegister angesprochen. Im Dezember 2009 nahm die letzte der insgesamt 94 Einheiten den Betrieb auf.[8] Bis Dezember 2009 wurden 9,2 Millionen Frauen zum Screening eingeladen, 54 % ließen sich bisher untersuchen.[8]

Um auch Frauen außerhalb von Ballungszentren zu erreichen, wird der ländliche Raum zum Teil durch Sattelauflieger mit eingebautem Mammographiegerät, so genannten Mammobilen, erschlossen.

Qualitätssicherung[Bearbeiten]

Durch radiologische und pathologische Doppelbefundung wird erreicht, dass die Rate kleiner Karzinome und präinvasiver Läsionen (z. B. DCIS) hoch ist und andererseits möglichst wenige Biopsien gutartiger Mammatumoren durchgeführt oder diese operativ entfernt werden. Die EUREF-Richtlinie verlangt mindestens 50 % bösartige Tumoren bei den Bioptaten;[9] manche Programme erreichen bis zu 80 %.[10]

Eine Qualitätssicherung hat die Senkung der Rate falsch-positiver oder übersehener Befunde zum Ziel. Speziell ausgebildete Radiologen, die in der Beurteilung an vielen Mammogrammen geübt sind, können sowohl die Spezifität als auch die Sensitivität stark verbessern. Unerlässlicher Bestandteil des Mammographie-Screenings sind auch spezialisierte Pathologen. Ihre Aufgabe besteht in der histologischen Beurteilung der entnommen Biopsien (z. B. Vakuumbiopsie). Sie dienen damit nicht nur der individuellen Diagnosefindung, sondern geben dem Radiologen auch eine Rückmeldung über die Richtigkeit seiner Befundinterpretation (Korrelation der Befunde). Dies alles geschieht in der sogenannten Screening-Einheit. Das sind Zentren, die auf das Mammographie-Screening spezialisiert sind und eine gültige Zulassung (Zertifikat) hierfür besitzen. Ärzte, die die strengen Kriterien der EuRef-Norm für Mammographieuntersuchungen erfüllen, bekommen dafür ein Zertifikat verliehen, das jährlich erneuert werden muss. Frauen, die eine Mammographie durchführen lassen wollen oder müssen, sollten sich im Vorfeld erkundigen, ob der Röntgenarzt ein solches Zertifikat besitzt. Dies gibt ihnen weitgehende Sicherheit, sowohl was das Strahlenrisiko und die Bildqualität angeht, als auch bezüglich der Qualifikation des Arztes und seiner Mitarbeiterinnen. Weiter dienen der Qualitätssicherung ein Brustkrebsregister und eine Qualitätssicherung der technischen Apparate.

Empfehlungen bezüglich des Untersuchungsalters[Bearbeiten]

Für Frauen unter 40 bis 50 Jahren scheint die Screening-Mammographie nach derzeitigem Stand des Wissens keinen Vorteil zu bringen, da der Anteil an falsch positiven Befunden umso höher wird, je jünger die Frau ist. Dies ist unter anderem mit der höheren Gewebedichte der Brüste jüngerer Frauen zu erklären, die die allgemeine Beurteilbarkeit der Röntgenaufnahme erschwert. Das deutsche Screeningprogramm lädt daher alle Einwohnerinnen von 50 bis 69 Jahren alle zwei Jahre zur Untersuchung ein.

Kritik am Mammographie-Screening[Bearbeiten]

Kritik am allgemeinen Nutzen des Screenings[Bearbeiten]

Kritiker argumentieren, dass die relative Risikoreduktion oft missverstanden, bzw. der erwartete Nutzen für die Teilnehmerinnen überschätzt werde und schlussfolgern daraus eine unnötige Untersuchung. Ähnlich wie bei der Vorsorgeuntersuchung zum Gebärmutterhalskrebs (sog. „Abstriche“), ist es möglich, dass eine Frau, die regelmäßig zur Mammographie geht, niemals einen Krebs entwickelt und damit keinen individuellen Nutzen von der Untersuchung hat. Die Gesamtsterblichkeit von Frauen an Krebs (alle Arten) ändere sich durch Teilnahme an einem Mammographie-Screeningprogramm nicht.[11] Es gibt keine effektive Möglichkeit zu ermitteln, welche Frau einen Nutzen von der Mammographie haben wird. Ein wesentliches Problem des Brustkrebs und seiner Vorstufen ist, dass er in der Regel erst symptomatisch wird, wenn ein fortgeschrittenes Tumorstadium vorliegt. Das Ziel des Mammographie-Screenings ist jedoch nicht nur, die allgemeine Sterblichkeit an Brustkrebs zu verringern, sondern vor allem auch Tumoren in einem früheren Stadium zu entdecken und somit die Überlebenszeit und die Lebensqualität der betroffenen Frau zu verbessern.[12]

Kritik der Überdiagnostik durch falsch-positive Befunde[Bearbeiten]

Wie jeder Test liefert auch die Mammographie manchmal falsch positive Ergebnisse, also einen Krebsverdacht, obwohl kein Krebs vorhanden ist. Laut Christa Halbwachs von der Austrian Breast Imaging Study Group habe die Mammographie eine Sensitivität (Richtig-Positiv-Rate) von 83 % und eine Spezifität (Richtig-Negativ-Rate) von 97 %. Jeder krebsverdächtige Befund im Screening sollte standardmäßig abgeklärt werden, entweder durch eine Vakuum- oder Stanzbiopsie oder durch eine zeitnahe mammographische Kontrolluntersuchung (z. B. in sechs Monaten). Nur in Ausnahmefällen wird eine offene Biopsie (d. h. eine Operation) zur Diagnosesicherung vorgenommen. Diese falsch-positiven Befunde können für die betreffende Frau psychisch sehr belastend sein. Von vielen Frauen wird eine histologische Abklärung mit abschließender Entwarnung (also eine Sicherung der Diagnose) als Erleichterung empfunden, auch wenn die Untersuchung im Nachhinein unnötig war. Im deutschen Screeningprogramm beträgt das Verhältnis von benignen zu malignen Biopsien 1:2,3, bei der Magnetresonanztomographie ist es viel ungünstiger.[13]

Kritik der Strahlenbelastung[Bearbeiten]

Die Mammographie selbst kann, da es sich um ionisierende Strahlung handelt, zumindest statistisch Karzinome hervorrufen. Die Häufigkeit ist jedoch nicht direkt messbar, es existieren nur Daten historischer Untersuchungen, die das theoretische Risiko auf 0,01 % schätzen.[14]

Kritik der „ungefährlichen Karzinome“ und unnötigen Operationen[Bearbeiten]

Der Brustkrebs ist keine einzelne Erkrankung, sondern besteht aus einer heterogenen Gruppe verschiedener Tumoren mit unterschiedlicher Prognose. Grundsätzlich ist die Überlebensrate von bestimmten Faktoren abhängig. Dazu zählen Tumorgröße, Absiedlungen in den Lymphknoten der Achselhöhle, Fernmetastasen (TNM-Klassifikation), histologischer Differenzierungsgrad und die Art der Tumortherapie.

Screening-Kritiker weisen darauf hin, dass unter anderem durch die mammographische Reihenuntersuchung auch Karzinome entdeckt werden, die -wären sie nicht in der Mammographie aufgefallen- einen nicht lebensbedrohlichen Verlauf nehmen könnten (indolenter Tumor). Dadurch, so die Kritik, würden unnötige Operationen und Krebstherapien durchgeführt, die die Lebensqualität der Patientin einschränken, auch wenn sie unbehandelt nicht an Brustkrebs gestorben wäre.[15] Da der individuelle Verlauf einer Krebserkrankung nicht mit ausreichender Sicherheit vorhergesagt werden kann, ist diese Haltung unter Experten stark umstritten. Italienischen Forschern zufolge ist der Nutzen des Screenings größer als die Gefahr der Überdiagnostik.[16] Befürworter des Screening-Programmes verweisen auf die gesunkene Mortalität (Sterblichkeit) seit Einführung des Screenings. Die Sterblichkeit bei Frauen über 70 Jahren ist dabei jedoch nicht verringert, d. h. die Frauen profitierten aufgrund ihres Lebensalters nicht von der Untersuchung. Die obere Altersgrenze für die Teilnahme am Mammographie-Screening liegt deshalb bei 70 Jahren.[17]

In Zusammenhang mit indolenten Tumoren wird häufig auch von unnötigen Operationen gesprochen, die zu einer Stigmatisierung oder Verstümmelung führen könnten. Tatsächlich stellt die weibliche Brust besondere Anforderungen an den Operateur, um sowohl bei brusterhaltender Therapie als auch bei einer Mastektomie ein onkologisch gerechtes und gleichzeitig kosmetisch ansprechendes Ergebnis zu erzielen. Der Anspruch, ein möglichst gutes kosmetisches Ergebnis bei jeder Operation zu erzielen, ist auch in den S3-Leitlinien zur Behandlung des Mammakarzinoms verankert. Deshalb wird generell die Behandlung in einem zertifizierten Brustzentrum empfohlen.[18]

Kosten[Bearbeiten]

  • Bei einer Teilnahmerate von 70 Prozent belaufen sich die Kosten in Deutschland auf etwa 300 Millionen Euro, die von den gesetzlichen Krankenkassen getragen werden. Für die teilnehmenden Frauen ist die Untersuchung kostenlos.

Siehe auch[Bearbeiten]

Literatur[Bearbeiten]

Weblinks[Bearbeiten]

 Commons: Mammography – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien
  • Mammographie-Screening-Programm - Informationen der Kooperationsgemeinschaft Mammographie (gemeinsame Trägerschaft von den gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung [KBV])

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. "Radiologie-Tagung mit Ausflug in die Geschichte" von Mario Beck. In: LVZ vom 23. März 2012
  2. P. Taylor und H. W. Potts: Computer Aids and Human Second Reading as Interventions in Screening Mammography. In: Eur. J. Cancer 44, 2008, S. 798–807. PMID 18353630
  3. S. W. Duffy et al.: The impact of organized mammography service screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish counties Cancer. 2002 Aug 1;95(3): S. 458–469
  4. Lasrsson LG et al.: Updated overview of the Swedish Randomized Trials on Breast Cancer Screening with Mammography: age group 40-49 at randomization J Natl Cancer Inst Monogr. 1997;(22): S. 57–61]
  5. Olsen AH et al.: Breast cancer mortality in Copenhagen after introduction of mammography screening: cohort study BMJ. 2005 Jan 29;330(7485):220
  6. R. L. Benett et al.: Results from the UK NHS Breast Screening Programme 2000-05 J Med Screen. 2007;14(4): S. 200–204
  7. European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis (PDF-Datei; 156 kB)
  8. a b Ärzte Zeitung, 20. Mai 2010, S. 1
  9. Deutsche Programmrichtlinie für das Mammographiescreening PDF, siehe S. 43
  10. S. Fabbri u. a.: Benign breast diseases in breast cancer screening programs in italy 2000-2001. (PDF; 155 kB) In: Tumori 90, 2004, S. 547–549. PMID 15762354
  11. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub5
  12. S3-Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft 2008 (PDF-Datei; 1,67 MB)
  13. Pressemitteilung vom 5. September 2012
  14. E. A. Nekolla u. a.: Einführung eines Mammographiescreeningprogramms in Deutschland. Erwägungen zu Nutzen und Risiko. In: Radiologe 45, 2005, S. 245–254. PDF
  15. K. Kerlikowske: Efficacy of screening mammography among women aged 40 to 49 years and 50 to 69 years: Comparison of relative and absolute benefit. In: Monographs of the National Cancer Institute 22, 1997, S. 79–86. PMID 9709281
  16. Ärztezeitung vom 16. September 2012
  17. European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis (PDF-Datei; 156 kB)
  18. S3-Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft 2008 S. 39-41 (PDF-Datei; 1,67 MB)
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