Zentraler Venenkatheter

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Doppellumiger ZVK

Der zentrale Venenkatheter (ZVK; Synonyme: Zentralvenöser Katheter, Zentralvenenkatheter, Zentralvenöser Zugang) ist ein dünner Kunststoffschlauch, der über eine Vene der oberen Körperhälfte in das Venensystem eingeführt wird und dessen Ende in der oberen oder unteren Hohlvene vor dem rechten Vorhof des Herzens liegt.

Im Unterschied zu peripheren Venenkathetern erlaubt ein ZVK die Zufuhr hochkonzentrierter Elektrolyt- und Nährstofflösungen und die Messung des zentralvenösen Druckes (ZVD) als Anhalt für das intravaskuläre Volumen ( = Blutvolumen). Da die Anlage eines zentralen Venenkatheters aufwändiger und komplikationsträchtiger als die eines peripheren Katheters ist, bedarf es einer klaren Indikation für diesen Eingriff.

Ein zentraler Venenkatheter ist nicht mit einem Swan-Ganz-Katheter zu verwechseln, der auch durch eine zentrale Vene bis in den rechten Vorhof, dann weiter durch die rechte Kammer bis in die Pulmonalarterie vorgeschoben wird. Er kommt hinter dem rechten Vorhof und der rechten Herzkammer im Stamm der Arteria pulmonalis zu liegen.

Indikationen und Kontraindikationen[Bearbeiten]

Für die Anlage eines zentralen Venenkatheters gibt es mehrere Indikationen:

  • Infusion von Lösungen und Medikamenten, die stark venenreizend wirken (höherdosiertes Natriumbikarbonat, Kaliumchlorid sowie hochkalorische Glukose- oder Aminosäureninfusionen insbesondere im Rahmen einer parenteralen Ernährung)
  • kontinuierliche Infusion von kreislauf- und herzwirksamen Medikamenten, z.B. (Katecholaminen)
  • fehlende Möglichkeit der Anlage eines peripheren Infusionszugangs, zum Beispiel im Schock (vor allem Volumenmangelschock und septischer Schock), bei ausgedehnten Verbrennungen, bei Hypothermie oder bei lange dauernden Infusionstherapien mit rezidivierenden Punktionen peripherer Venen
  • Messung des zentralen Venendruckes
  • Massivtransfusionen
  • OP mit Gefahr einer Luftembolie (Luftansammlungen im rechten Herzen können im günstigen Fall über einen bis in den rechten Vorhof vorgeschobenen ZVK abgesaugt werden)

Relative Kontraindikationen sind anatomische Fehlbildungen aufgrund des Risikos von Fehlpunktionen, Störungen der Blutgerinnung wegen des Risikos von ausgedehnten Blutergüssen, schwere chronische und akute Lungenerkrankungen, bei denen das Risiko eines Pneumothorax besteht und Allergie des Patienten auf die ZVK-Materialien.

Da die Anlage eines ZVK ohnehin nur bei eindeutiger Indikation durchgeführt werden sollte, kann sie auch nach Risiko-Nutzen-Abwägung bei Vorliegen dieser relativen Kontraindikationen erfolgen.

ZVKs gibt es mit bis zu sechs Lumina. Am häufigsten werden zwei- und dreilumige Varianten gewählt. Es können dann über einzelne Lumina z.B. parenterale Ernährung, Katecholamine und sonstige Medikamente parallel laufen, ohne die Gefahr von chemischen Inkompatibilitäten zwischen den einzelnen Substanzen. Allerdings erhöht sich mit ansteigender Anzahl der Lumina das Infektionsrisiko, so dass die Indikation für mehrere Lumina streng gestellt werden sollte.

Zugangswege für den ZVK[Bearbeiten]

In der Vena jugularis interna liegender Katheter

Der bevorzugte Zugangsweg ist für viele Ärzte die Vena jugularis interna am seitlichen Bereich des Halses. Hier ist die Vene anhand anatomischer Landmarken in der Regel leicht zu finden und sonographisch gut darzustellen. Es handelt sich zudem um eine große, hinter Muskeln fixierte und im Liegen fast immer offene Vene. Der rechtsseitigen Punktion wird häufig der Vorzug gegeben, da die Vene aufgrund ihres Verlaufes hier einfacher zu treffen ist und der auf der Gegenseite einmündende Ductus thoracicus nicht verletzt werden kann.

Es besteht das Risiko, bei Fehlpunktionen die Arteria carotis communis zu punktieren (was aber unter sonographischer Sicht minimiert werden kann). Dies kann zu einer Thrombusbildung in der A. carotis mit Thromboembolie in hirnversorgende Gefäße und damit zu einem apoplektischen Insult (Schlaganfall) führen. Auch ein akuter Verschluss der A. carotis durch Thrombenbildung kann zu einem Apoplex führen.

Als Alternative bietet sich die Vena subclavia unter dem Schlüsselbein an. Vorteile sind in der Hand des Erfahrenen eine klare anatomische Orientierung und eine oft schnell mögliche Anlage. Vor allem bei einem Volumenmangel ist dieser Zugangsweg vorteilhaft, weil diese Vene zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe aufgespannt und damit immer entfaltet ist (die Vena jugularis interna kann kollabiert und nicht zu punktieren sein). Die Strecke vom Durchtritt durch die Haut bis zum Eintritt in die Vene ist relativ lang, was eine Infektionsbarriere darstellt. Subclaviakatheter können daher häufig länger belassen werden bevor eine katheterassoziierte Infektion eintritt. Die meisten Patienten empfinden den Subclavia Katheter auch als weniger störend als den am Hals austretenden Jugularis interna Katheter. Schwerwiegende Nachteile sind die Gefahr eines Pneumothorax bei versehentlicher Punktion der Lungenspitze und nur schwer beherrschbare Blutungen in die Haut und in den Brustkorb, da die Vena subclavia einer Kompression von außen nicht zugänglich ist. Fehlpunktionen der Arteria subclavia sind häufig, bleiben für den Patienten jedoch meist ohne nachteilige Folgen. Wegen der Gefahr eines Pneumothorax sollte bei einseitigen Lungenerkrankungen nicht die gesunde Seite punktiert werden. Aus demselben Grund ist bei Fehlpunktion eine erneute Punktion auf der Gegenseite nach Möglichkeit zu unterlassen.

Unter Umständen kann der Zugang über die Vena jugularis externa – sofern sie von außen gut sichtbar ist – eine technisch einfache Alternative darstellen, ist jedoch mit häufigen Fehllagen (z. B. Abknicken des Katheters in andere Venen oder nach kranial) verbunden.

Die Punktion der Armvenen ist nicht immer möglich, wenn auch insgesamt komplikationsarm. Auch kann der Katheter insbesondere bei Punktion der Vena cephalica nicht immer ausreichend weit vorgeschoben werden. Wegen des langen Katheters sind Komplikationen wie Phlebitis oder Thrombose der Armvenen häufiger, so dass ein Armvenenkatheter meist nur wenige Tage belassen werden kann.

Die Vena femoralis in der Leiste stellt einen technisch eher einfach zu punktierenden Gefäßzugang dar. Ein hier gelegter Katheter ist mit einem Thromboserisiko der Beinvene verbunden. Auch Läsionen des N. femoralis sind möglich. Aus hygienischer Sicht (Besiedlung der Leistengegend mit aeroben und anaeroben Bakterien) ist eine Punktion der Vena femoralis kritisch zu sehen. Vor allem wegen möglicher infektiöser Komplikation eignet sich dieser Zugangsweg weniger zur längeren Belassung des Katheters. Die Vena femoralis sollte möglichst nur dann zur Punktion gewählt werden, wenn andere Punktionsorte nicht in Frage kommen oder allenfalls für eine passagere Anlage, bis unter möglicherweise verbesserten Ausgangsbedingungen ein Katheter in die V. jugularis oder V. subclavia gelegt werden kann.

Durchführung[Bearbeiten]

ZVK mit Punktionsmaterial

Zuerst wird die Punktionsregion inspiziert, eventuell unter Nutzung von Ultraschall. Bei der Jugularis- und der Subclaviapunktion erfolgt nach Möglichkeit eine Kopftieflagerung, zur besseren Füllung der Vene (Jugularis) und zum Schutz vor Luftaspiration (Jugularis und Subclavia). Danach wird eine Desinfektion und anschließende örtliche Betäubung vorgenommen.

Die Punktion in steriler Technik erfolgt entweder blind, unter Kenntnis der anatomischen Leitstrukturen, oder unter Ultraschalldarstellung. Der Katheter wird häufig mit Hilfe der Seldinger-Technik eingeführt. Es sind aber auch Direktpunktionssets im Handel. Deren Vorteil besteht in der schnelleren Anlage ohne Führungsdraht, der Nachteil in der Venenpunktion mit einer großlumigen Kanüle, durch die der Katheter direkt eingeführt wird.

Nun kann gegebenenfalls eine Lagekontrolle mit Hilfe des Vorhof-EKG vorgenommen werden. Über den mit Hilfe einer Markierung genau an die ZVK-Spitze zurückgezogenen Seldinger-Draht wird ein Monitor-EKG abgeleitet. In der Nähe des rechten Vorhofs kommt es zu einer spitzen Überhöhung der P-Welle, die sich beim Zurückziehen des Katheters wieder normalisiert, so dass sich die korrekte Lage in der oberen Hohlvene einstellen lässt.

Danach erfolgt eine Aspirationskontrolle und Spülung des Katheters. Der ZVK kann durch Halteclip und Naht, oder auch durch Heftpflaster an der umgebenden Haut befestigt werden. Zuletzt wird ein steriler Pflasterverband angelegt. Eine Thorax-Röntgenaufnahme kann zur abschließenden Lagedokumentation und zum Ausschluss eines Pneumothorax bei schwieriger Punktion erfolgen.

Komplikationen[Bearbeiten]

Bei der Anlage zentraler Venenkatheter besteht die Gefahr vielfältiger Komplikationen. Hierzu gehören die Bildung von Hämatomen nach Fehlpunktion oder Perforation der Vene, seltener einer Arterie oder die Verletzung benachbarter Nerven, eine Fehllage des ZVK (mit Herzrhymusstörungen bei intrakardialer Lage) und ein Pneumothorax, auch als akut lebensgefährlicher Spannungspneumothorax, bei Verletzung der Pleura, sowie im Extremfall eine Herzbeuteltamponade bei Fehlpunktion.

Eine Besiedelung durch Bakterien oder Pilze führt zur sog. Zentralvenenkatheter-assoziierte Bakteriämie bzw. Fungämie und oft zu einer – im angelsächsischen Sprachraum als catheter-related blood stream infection (CRBSI) bezeichneten – Kathetersepsis, an der im Jahre 1994 15-25 % der Patienten verstarben. Die Inzidenzzahlen für eine Kathetersepsis in der Europäischen Union wurden mit 1,55 pro 1.000 ZVK-Liegetagen angegeben.[1]

Durch Eindringen von Luft in das venöse System besteht die Gefahr einer Luftembolie. Thrombenbildung und Thrombophlebitis sind weitere Komplikationen.

Siehe auch[Bearbeiten]

Einzelbelege[Bearbeiten]

  1.  P. Muñoz u. a.: Clinical-epidemiological characteristics and outcome of patients with catheter-related bloodstream infections in Europe (ESGNI-006 Study). In: Clinical Microbiology and Infection. 10, Nr. 9, 2004, S. 843–845, doi:10.1111/j.1469-0691.2004.00955.x (PDF, abgerufen am 27. Oktober 2013).
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