Hausarztzentrierte Versorgung

Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) beschreibt eine Form der medizinischen Versorgung in Deutschland, in der ein Hausarzt als erste Anlaufstelle für den Patienten sämtliche Behandlungsschritte koordiniert. Er nimmt damit die Funktion eines Lotsen oder Schleusenwärters (Gatekeeper) wahr. Die Versorgungsforschung verbindet damit zwei Ziele: Zum einen soll der Patient besser versorgt werden, zum anderen lässt sich durch die Koordinierung insgesamt Geld sparen.

Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland sind verpflichtet, ihren Versicherten eine HzV anzubieten. Einige Kassen haben Verträge mit Ärztegruppen abgeschlossen und ermöglichen ihren Versicherten die Teilnahme an Hausarztmodellen oder Hausarztprogrammen. Der Versicherte verpflichtet sich für mindestens ein Jahr, bei gesundheitlichen Problemen immer zuerst zu seinem Hausarzt zu gehen. Ausgenommen sind zumeist Notfälle, Besuche beim Gynäkologen, beim Augen- und Kinderarzt, sowie Erkrankungen außerhalb des geographischen Tätigkeitsbereichs des Hausarztes.

Der Hausarzt übernimmt die Behandlung, überweist bei Bedarf an andere Fachärzte bzw. Krankenhäuser und hat idealerweise einen umfassenden Überblick über die Krankengeschichte des Patienten sowie die vorgenommenen Behandlungen. Die „Lotsenfunktion“ (Gatekeeping) soll Mehrfachuntersuchungen und -behandlungen, vermeidbare Wechselwirkungen von Arzneimitteln, Interpretationsfehler isoliert arbeitender Spezialisten sowie unnötige Besuche bei anderen Ärzten und unnötige Krankenhauseinweisungen vermeiden.

Vor Einführung der Krankenversicherungskarte musste mit dem Krankenschein jeweils erst der Hausarzt aufgesucht werden, welcher gegebenenfalls Überweisungen zum Facharzt ausstellte. Die Einführung der Chipkarte führte zu vermehrten Arztwechseln und dadurch zu höheren Kosten. Die Idee der hausarztzentrierten Versorgung ist daher keineswegs neu.

Rechtslage

Die Hausarztzentrierte Versorgung ist niedergelegt im § 73b SGB V. Dieser verlangt von den Krankenkassen, bis zum 30. Juni 2009 flächendeckend Hausarztmodelle anzubieten. Allerdings ist dies bis November 2009 noch keineswegs für alle Kassen und alle Regionen der Fall. Auch können sich die Hausarztmodelle verschiedener Krankenkassen in den Konditionen erheblich unterscheiden. Der § 73b SGB V verlangt, dass die Qualitätssicherung innerhalb der hausarztzentrierten Versorgungsverträge über die in der Regelversorgung nach dem Kollektivvertrag geltenden Vorgaben der Bundesmantelverträge hinausgeht. Ob dies in der Praxis eingehalten wird, ist bisher nicht belegt.

Der § 73b SGB V sagt weiterhin aus, dass die Teilnahme sowohl für Versicherte als auch für Ärzte freiwillig ist. Folglich nehmen nicht automatisch alle Hausärzte an diesen Modellen teil.

Eine umstrittene Regelung des § 73b SGB V findet sich in Abs. 4: „Zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 haben Krankenkassen allein oder in Kooperation mit anderen Krankenkassen spätestens bis zum 30. Juni 2009 Verträge mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten. Können sich die Vertragsparteien nicht einigen, kann die Gemeinschaft die Einleitung eines Schiedsverfahrens nach Absatz 4a beantragen.“ Dies bedeutet, dass Verbände, die die besagte Quote von 50 Prozent der Allgemeinärzte, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen, erfüllen, die Krankenkassen zum Abschluss von Verträgen durch Anrufung der sogenannten Schiedsämter (öffentlich bestellte Schlichter) mit ihnen zwingen können. Neben Allgemeinärzten nehmen auch hausärztliche Internisten und Kinderärzte an der hausärztlichen Versorgung teil, deren Verbände keinen solchen Sonderstatus im SGB V eingeräumt bekommen. Mitunter sind in den bestehenden Modellen nach wie vor die Kassenärztlichen Vereinigungen oder verschiedene Ärzteorganisationen Vertragspartner. Der Hausärzteverband versucht derzeit, flächendeckende eigene Verträge zu erreichen. Kassen widersetzen sich dieser Verpflichtung, da sie teilweise die erheblichen Mehrkosten fürchten.

Vorteile des Hausarztmodells

Die Krankenkassen müssen den Versicherten einen oder mehrere Vorteile gewähren, zum Beispiel reduzierte Zuzahlungen in den Apotheken oder niedrigere Krankenkassenbeiträge, zusätzliche Vorsorgeleistungen beim Arzt (z. B. Laborwerte, Risikoberatungen, vorgezogenes Hautkrebsscreening, pAVK Screening, Arzneimitteltherapieoptimierung, Geriatrisches Basisassment u.v. anderes mehr je nach Kasse).

Der Hausarzt kann für den Patienten sinnvolle (z. B. o.g. Leistungen) zusätzlich erbringen und abrechnen und erhält meist eine höhere Grundpauschale (Flatrate für alle in einem Quartal anfallenden Behandlungsanlässe), was im Vergleich zur regulären gesetzlichen Versicherung bei für den Patienten gleichem Versicherungsbeitrag durch die bessere Vergütungsstruktur einen Beitrag zum Erhalt der ländlichen Hausarztpraxen und damit auch der flächendeckenden medizinischen Versorgung darstellt.

Die Beziehung zum Haus- und Familienarzt wird gestärkt. Der Hausarzt kennt den Patienten seit Jahren, teilweise seit Jahrzehnten, wodurch er wesentliche Aspekte der psychosozialen Betreuung (sog. hermeneutisches Fallverständnis) in seine Behandlung einfließen lassen kann.

Der „Ärztetourismus“ wird reduziert, was Fehlbehandlungen (z. B. durch Medikamentenwechselwirkungen oder Unkenntnis relevanter Vorbefunde) oder Übertherapie (z. B. zu frühzeitige Operationen, sog.hausärztlich, quartäre Prävention) vermeidet.

Dadurch, dass einfache Behandlungsfälle beim Hausarzt verbleiben (nicht jeder banale Schnupfen muss von einem HNO-Arzt behandelt werden), können sich die Fachärzte auf schwerere Erkrankungen ihres Gebietes konzentrieren, was bedürftigen Patienten einen schnelleren Facharzttermin sichert.

Durch Leistungen wie dem poststationären Überleitmanagement wird auch die nach Krankenhausentlassung notwendige Koordination der für die Weiterbehandlung notwendigen Disziplinen verbessert. Auch suboptimale Krankenhausbehandlungen können durch die genaue Patientenkenntis oftmals frühzeitig erkannt und durch den Hausarzt korrigiert werden.

Teilnehmende Hausärzte sind durch Vereinbarungen der Krankenkassen mit dem Hausärzteverband -zusätzlich zu Ihrer eigentlichen Weiterbildung zur Teilnahme an bestimmten – auch kostenpflichtigen – qualitätssichernden Fortbildungen verpflichtet. Neben dem Erwerb von 250 Fortbildungspunkten auf 5 Jahre (1 Punkt entspricht einer Fortbildungseinheit von 45 min)müssen die Ärzte beispielsweise an mindestens drei Qualitätszirkelsitzungen pro Jahr teilnehmen, in welchen auf die Neuerungen und Spezifikationen der Behandlung chronischer Erkrankungen wie Koronare Herzkrankheit, COPD, Diabetes mellitus und Asthma bronchiale eingegangen wird. Auch Schmerztherapie, Impfungen, Prävention oder patientenorientierte Gesprächsführung sind relevante Themen dieser HZV spezifischen Weiterbildung. Die im Rahmen der besonderen, qualitativ hochwertigen HzV-Fortbildung gesammelten Fortbildungspunkte, werden für die Erfüllung der o. g. gesetzlichen Fortbildungspflicht gem. SGB V § 95d angerechnet. An der HZV teilnehmende Hausärzte bilden sich daher für die Patienten erkennbar strukturierter weiter.

Dieser Abschnitt hat keinen inhaltlichen Wert, sondern ist ein (schlechter) Werbetext für das Hausarztmodell. Er sollte neu erarbeitet oder ganz entfernt werden.

Untersuchungen

Die Bertelsmann Stiftung befragte von 2004 bis 2007 9000 Bürger und schließt aus deren Antworten, dass die Hausarztmodelle bisher nicht die erwünschte Wirkung gebracht haben. Die Patienten fühlten sich nicht besser versorgt als sonst und die Facharztbesuche nahmen sogar zu statt ab. Nur 59 Prozent der Teilnehmer berichten von einer Verbesserung ihres Gesundheitszustandes, Nichtteilnehmer gaben dies aber zu 68 Prozent an. Offenbar gibt es durch die Modelle keine bessere, sondern eher eine schlechtere Lotsenfunktion des Hausarztes. Das AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen veröffentlichte Anfang 2008 eine Studie zum Verhalten von Ersatzkassenversicherten in Hausarztmodellen und fand heraus, dass der Anteil der Facharztbesuche von Hausarztmodellteilnehmern mit Überweisung zwischen 2005 und 2006 gleich blieb, während er in der Kontrollgruppe sank.

Hausarztmodelle in den Ländern

Baden-Württemberg

In Baden-Württemberg wurde der erste Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung zwischen dem Hausärzteverband, dem Medi-Verbund und der AOK bereits im Mai 2008 abgeschlossen. In diesen Vertrag, der Ende 2010 von der AOK als Reaktion auf die Gesetzesänderungen der Bundesregierung bis 31. Dezember 2015 verlängert wurde, sind über 3600 Ärzte und 935.000 Versicherte eingeschrieben (Stand 10/2009).

Der Vertrag beinhaltet zahlreiche Elemente, die nach Angaben der Befürworter die Versorgung der teilnehmenden Versicherten verbessern sollen, unter anderem Qualifikations- und Fortbildungsverpflichtungen für die teilnehmenden Ärzte, verpflichtende Online-Anbindung zur elektronischen Abrechnung und regelmäßigen Aktualisierung des Arzneimittelmoduls, Einführung hausärztlicher Behandlungsleitlinien und besondere Angebote (z. B. Abendsprechstunde für Berufstätige). Für eingeschriebene Patienten entfällt die Zuzahlung, wenn sie Medikamente verschrieben bekommen, für die die AOK einen Rabattvertrag abgeschlossen hat. Der Vertrag regelt die ärztliche Vergütung unabhängig vom Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) des KV-Systems mit Pauschalen und wenigen Einzelleistungen, sowie "qualitätsabhängigen" Zusatzvergütungen. Er soll damit ein "Vollversorgungsvertrag" sein (im Unterschied zu "Add-On"-Verträgen).

Bis Ende 2010 sind in Baden-Württemberg zwischen den beiden Ärzteverbänden und praktisch allen Krankenkassen Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung abgeschlossen worden, teils als freiwillige Abschlüsse (mit der IKK Classic, der Techniker-Krankenkasse und zahlreichen Betriebskrankenkassen), teils im Schiedsverfahren durch den ehemaligen Richter am Bundessozialgericht Klaus Engelmann (u. a. mit den übrigen Ersatz- und Betriebskrankenkassen). Zwischenzeitlich liegt eine Studien der Universitäten Frankfurt/Main und Heidelberg aus Baden-Württemberg vor, die belegt, dass die Form der Hausarztzetrierten Versorgung eine deutlich bessere Betreuung für die Patienten darstellt: mehr als 4.500 Krankenhauseinweisungen, vor allem chronisch Kranker Patienten können in der HZV pro Jahr in Baden-Württemberg vermieden werden.[6]

Bayern

In Bayern kündigten bis auf einzelne Betriebskrankenkassen alle Krankenkassen im Dezember 2010 den Hausarztvertrag.

Hintergrund war die Empfehlung des Bayerischen Hausärzteverbandes an die Hausärzte kollektiv auf die vertragsärztliche Zulassung zu verzichten. Der Bayerische Hausärzteverband strebte Versorgungsverträge an, die sich nicht mehr im Rahmen des Sozialgesetzbuches bewegen. Allerdings entschieden sich die Hausärzte in der Abstimmung zum kollektiven Systemausstieg mehrheitlich gegen eine Rückgabe der Kassenzulassung.

Nach dem der Systemausstieg gescheitert war, trat der Vorsitzende des Bayerischen Hausärzteverbandes Dr. Hoppenthaller von seinem Amt zurück. Zuvor hatte Bayerns Gesundheitsminister Markus Söder Hoppenthallers Rücktritt gefordert. Der BHÄV brauche einen „inhaltlichen und personellen Neuanfang“ und „unbelastete Gesprächspartner“.

Seit Anfang 2012 bieten die gesetzlichen Krankenkassen in Bayern ihren Versicherten die Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) wieder an. Die meisten Hausarztverträge kamen allerdings nicht durch vertragliche Einigung zwischen der jeweiligen Krankenkasse und dem Bayerischen Hausärzteverband zustande, sondern wurden durch eine unabhängige Schiedsperson mittels Schiedsspruch (nach § 73b Abs. 4a SGB V) festgelegt.

Ab 01.04.2015 bietet nun auch die AOK Bayern ihren Versicherten wieder einen Hauarztvertrag an. Wesentliche Neuerungen sind hier unter Anderen die deutliche Ausweitung der Vorsorgeleistungen auch für jüngere Patienten, z.B. ein Hautkrebsscreening alle 2 Jahre ab dem 19. Lebensjahr.

Siehe auch

• Health Maintenance Organization (HMO)
• Managed Care
• Integrierte Versorgung

Weblinks

• Das Glossar zur Gesundheitsreform: Hausarzt: Hausarztzentrierte Versorgung
• Nachrichten und Kommentare zum Hausarztmodell
• Das Hausarzt-Spar-Modell der Barmer, in: Datenschutz Nachrichten 2/05 (PDF-Datei; 287 kB)
• Initiative des Deutschen Hausärzteverbandes mit dem Schwerpunkt HzV
• Der Wortlaut des § 73b SGB V
• Verband der Ersatzkassen fürchtet Kosten von Hausarztverträgen (6. April 2009)
• Deutscher Hausärzteverband e. V. mit weiteren nützlichen Nach- und Hinweisen

http://www.bhaev.de/index.php/patienten/hausarztzentrierte-versorgung.html

Einzelnachweise

Bitte den Hinweis zu Rechtsthemen beachten!

Studie Baden-Württemberg zur HZV bedingten Reduzierung von Krankenhauseinweisungen

http://www.presseportal.de/pm/79095/2826440/besser-betreut-wissenschaftliche-studie-zum-hausarztvertrag-bestaetigt-pro-jahr-allein-4-500