Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

Klassifikation nach ICD-10
A81.-	Atypische Virus-Infektionen des Zentralnervensystems
A81.0	Creutzfeldt-Jakob-Krankheit
F02.1*	Demenz bei Creutzfeldt-Jakob-Krankheit
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) (engl. Creutzfeldt Jakob Disease, CJD) ist eine beim Menschen sehr selten auftretende, tödlich verlaufende und durch atypische Eiweiße (sog. Prionen) gekennzeichnete übertragbare spongiforme Enzephalopathie (TSE). Diese neurodegenerative Erkrankung kommt beim Menschen als übertragene, genetische oder sporadische Form vor. Charakteristisch für die Krankheit ist, dass die abnorm gefalteten Prionproteine vor allem im Gehirn den dort normalerweise vorhandenen Vettern mit gesunder Struktur ihre veränderte Struktur aufzwingen und so dort einen verhängnisvollen biochemischen Prozess auslösen, der letztlich zu einer Degeneration des Gehirns führt. Die krankhaft gefalteten Proteine lagern sich in Nervenzellen ab und bilden Klumpen. Die Funktion der Nervenzellen wird zunehmend gestört, sodass es bis hin zum programmierten Zelltod kommt (Apoptose). Bei fortschreitender Erkrankung nimmt das befallene Gehirn eine schwammartig durchlöcherte Struktur mit fadenförmigen, proteinhaltigen Ablagerungen an. Im Blut eines erkrankten Menschen sind jedoch nur kleinste Mengen der infektiösen Prionen vorhanden. 1920 veröffentlichte der Neurologe Hans-Gerhard Creutzfeldt erstmals eine Beschreibung dieser Krankheit, kurz vor dem Hamburger Neurologen Alfons Maria Jakob. 1922 wurde die Bezeichnung Creutzfeldt-Jakob-Krankheit eingeführt.

CJK/CJD

Diese Erkrankung ist die häufigste beim Menschen vorkommende transmissible spongiforme Enzephalopathie (TSE). Die klassische CJK wird in drei bisher bekannte Formen unterteilt:

Sporadische Prionerkrankung (sCJK)

Die sporadische Form der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit ist die häufigste weltweit beim Menschen auftretende Erkrankungsform. Die auslösenden Faktoren sind wahrscheinlich Prionen.

Häufigkeit

Die Erkrankung kommt weltweit mit einer ähnlichen Häufigkeit von etwa 1 Fall pro Jahr pro Million Einwohner vor, wird anfänglich jedoch oft fehldiagnostiziert, am häufigsten als virale Enzephalitis, paraneoplastische Kleinhirnatrophie, Depression, Vertigo oder Alzheimer-Krankheit. In Deutschland beträgt das Geschlechtsverhältnis von Frauen zu Männern 2:1. Das Erkrankungsrisiko nimmt mit steigendem Alter zu, und der Erkrankungsgipfel liegt um das 70. Lebensjahr. In diesem Alter beträgt die jährliche Erkrankungswahrscheinlichkeit etwa 1:125.000. Danach sinkt das Risiko wieder ab. Vereinzelt erkranken auch jüngere Menschen. In Deutschland erkranken jährlich etwa 7 Menschen, die jünger als 50 Jahre alt sind, an einer sporadischen CJK. Es können selbst Jugendliche erkranken, obgleich weltweit bisher nur eine Handvoll derartiger Fälle beschrieben wurde. Die Wahrscheinlichkeit, bereits vor dem 30. Lebensjahr zu erkranken, beträgt etwa 1:3.000.000.

Krankheitsverlauf/Symptome

Die Erkrankung beginnt zunächst schleichend, doch verliert ein Erkrankter unaufhaltsam und rasch fortschreitend seine geistigen und motorischen Fähigkeiten. Folgende Symptome können beobachtet werden: Schreckhaftigkeit, motorische Störungen (Myoklonien, Ataxie), Gedächtnisstörungen, Störungen der Wahrnehmung (Halluzinationen) und der Vigilanz, visuelle Störungen und Persönlichkeitsveränderungen, vegetative Störungen und Verwirrtheit bis hin zur Demenz. Das Spätstadium der Erkrankung ist durch den akinetischen Mutismus gekennzeichnet. In der Regel führt die Erkrankung innerhalb weniger Monate zum Tod. Die Erkrankungsdauer kann von 3–6 Wochen bis zu mehr als 2 Jahren betragen. Die mittlere Erkrankungsdauer beträgt 4–6 Monate.

Genetische Prionerkrankung

In dieser Form wird eine ganze Gruppe von familiär vererbbaren Erkrankungen zusammengefasst. Bei all diesen Formen wird eine spezifische Mutation vererbt, welche zu einem fehlerhaften Prion-Protein führt. Diese Krankheitsgruppe ist sehr uneinheitlich (heterogen) und sie ist durch sehr variable klinische Symptome gekennzeichnet. Der Erkrankungsgipfel liegt hier insgesamt um das 50. Lebensjahr und damit früher als bei sporadischer Form. Auch die Erkrankungsdauer ist häufig länger. Zu diesen Erkrankungsformen zählen die familiäre/genetische Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, das Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Syndrom (GSS) und die tödliche familiäre Schlaflosigkeit (fatal familial insomnia, FFI). Die familiäre Form der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit ist bereits im Jahre 1930 von Friedrich Meggendorfer beschrieben worden.

Übertragene Formen

Eine direkte Übertragung des Erregers von Mensch zu Mensch ist bisher nur auf iatrogenem Wege (durch Ärzte verursacht) über Kontakt mit infektiösem Gewebe nachgewiesen worden. Dies geschah besonders früher durch Hirnhaut- und Augenhornhauttransplantate sowie durch unzureichend sterilisierte neurochirurgische Instrumente. Außerdem wurde eine direkte Übertragung bei aus Leichenhypophysen extrahierten Wachstumshormonen bzw. Gonadotropinen beobachtet. Weltweit sind insgesamt 132 Fälle einer Infektion durch Wachstumshormonpräparate bekannt, wobei die meisten dieser Fälle aus Frankreich und Großbritannien berichtet wurden. In Deutschland wurde bislang noch kein Fall bekannt, obwohl auch dort kleinwüchsige Patienten mit Wachstumshormonen behandelt wurden.

Die meisten Fälle, die mit Hirnhauttransplantaten in Verbindung gebracht werden, traten in Japan auf. Diese Erkrankungen werden fast ausschließlich auf das deutsche Produkt Lyodura von der B. Braun Melsungen AG zurückgeführt. Aufgrund mangelnder Kontrollen der Hirnhautspender sowie des Herstellungsprozesses, bei dem Hirnhäute ungenügend desinfiziert und in Stapeln übereinandergelagert wurden, wodurch es weiterhin zu einer Querkontamination gesunder Hirnhäute mit Prionen kam, galt dieses Produkt als besonders gefährlich. Lyodura wurde als eine Art „Pflaster“ nicht nur zur Rekonstruktion der Hirnhaut, sondern auch in einer Vielzahl nicht-neurologischer Operationen verwendet, zumal es sich durch geringe Abstoßungsreaktionen auszeichnete. Lyodura musste 1996 aus dem Verkehr gezogen werden.

nvCJD

In Großbritannien wurde am 20. März 1996 bekanntgegeben, dass mehrere junge Menschen an einer neuen Variante von CJD gestorben waren.

Übertragung

Sog. Florider Plaque in der Hirnrinde (Autopsiepräparat) eines Patienten mit der neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (nvCJD)

Nach aktuellen Erkenntnissen besteht eine Wahrscheinlichkeit von 99 % dafür, dass diese Variante (heute als nvCJD bekannt, nv = new variant = neue Variante) durch den Verzehr von BSE-verseuchtem Rindfleisch hervorgerufen wird. Vermutlich ist allerdings eine Mehrheit der Bevölkerung gegen die Ansteckung durch BSE-verseuchte Nahrung resistent, denn alle bisherigen vCJD-Erkrankten hatten eine genetische Veranlagung, die sich nur bei knapp 40 Prozent der europäischen Bevölkerung findet. An einer kritischen Stelle des Gens, welches das Prionen-Eiweiß kodiert, fand sich bei ihnen stets nur die Anweisung zum Einbau der Aminosäure Methionin. Der überwiegende Teil der Bevölkerung ist jedoch mischerbig und besitzt zusätzlich ein Gen, das den Einbau von Valin an dieser Stelle bewirkt. Es liegt die Schlussfolgerung nahe, dass sich menschliche Prionen leichter von BSE-Prionen umfalten lassen, wenn sie an der bezeichneten Stelle die Aminosäure Methionin enthalten.

Tonsillenbiopsie eines Patienten mit nvCJD. Die braunen Strukturen sind follikulär-dendritische Zellen, in denen das abnormale Prion-Protein enthalten ist. (Immunhistochemische Färbung mit Antikörper ICSM35 gegen Prion-Protein)

Im Unterschied zur sporadischen Erkrankung (sCJD), die vom Gehirn selbst ausgeht und im Wesentlichen auf das Zentralnervensystem beschränkt bleibt (geringe Mengen des abnormen Prionproteins wurden auch in Nerven und Muskeln nachgewiesen), bezieht die variant CJD (nvCJD) auch das sogenannte lymphoretikuläre System (Lymphknoten, Milz, Tonsillen (Mandeln)) mit ein. Eine Tonsillenbiopsie (Chirurgische Probenentnahme aus den Rachenmandeln) kann daher zur Diagnose der nvCJD verwendet werden. Die Tonsillen sind bei nvCJD immer positiv, während sie bei sporadischer CJD (sCJD), bei iatrogener CJD (Mensch zu Mensch-Übertragung durch Dura-Transplantate oder Hypophysenextrakt) und bei den erblichen Formen immer negativ sind.

Es gibt außerdem Hinweise darauf, dass Menschen grundsätzlich auch über Bluttransfusionen mit der neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (nvCJD) infiziert werden können. In Großbritannien gibt es einige wenige auffällige Einzelfälle, in denen es sehr plausibel erscheint, dass die Erkrankung auf diesem Wege übertragen worden ist. Auch Tierversuche deuten auf eine hohe Wahrscheinlichkeit dieser Möglichkeit hin. Mit 100%iger Sicherheit nachgewiesen werden konnte dieser Übertragungsweg allerdings bis jetzt dennoch nicht. Aus der vermutlich gegebenen grundsätzlichen Möglichkeit der Ansteckung über Bluttransfusionen (und damit also Blut bzw. Blutbestandteilen an sich) wurde außerdem die Hypothese abgeleitet, dass es bei einer (allerdings wohl ziemlich unwahrscheinlichen) Verkettung verschiedener unglücklicher Umstände und Zufälle in der Vergangenheit in Großbritannien außerdem bei Operationen jeglicher Art – unabhängig davon, ob es zu Bluttransfusionen kam oder nicht – in extrem seltenen Einzelfällen zu einer Infektion durch OP-Besteck gekommen sein könnte. Begründet wird dies damit, dass in der Vergangenheit teilweise Desinfektionstechniken verwendet wurden, bei denen nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann, dass Prionen die Prozedur und anschließende Lagerung der Geräte überdauerten. Allerdings ist bisher kein einziger Fall bekannt, in dem ein konkreter Verdacht auf diesen Übertragungsweg vorlag, es handelt sich um eine reine Vermutung hinsichtlich eines denkbaren Übertragungsweges. Ob es jemals einen entsprechenden Fall geben wird, ist nicht vorauszusagen. Dennoch wurden aufgrund dieser Hypothese sämtliche Personen, die vor dem 31. Dezember 2003 in Großbritannien operiert wurden (die Schwere der OP spielt hierbei keine Rolle), in Deutschland, Österreich und der Schweiz vorsorglich auf unbestimmte Zeit von der Blutspende ausgeschlossen. Desgleichen sind auch alle Personen, die sich zwischen dem 1. Januar 1980 und dem 31. Dezember 1996 insgesamt länger als 6 Monate im Vereinigten Königreich Großbritannien und Nordirland aufgehalten haben, in Deutschland, Österreich und der Schweiz von der Blutspende ausgeschlossen.

Neue Forschungsergebnisse an der Universität Zürich lassen den Schluss zu, dass eine Übertragung über Aerosole in der Luft möglich ist. Allerdings dürfte diese Ansteckungsform in der Praxis höchstens bei der Arbeit mit den Kadavern erkrankter Tiere in Schlachthöfen und Laboren eine Rolle spielen.

Diagnose

Im August 2005 gaben der Neurologe Claudio Soto und seine Kollegen von der University of Texas (USA) bekannt, dass nunmehr die Rinderseuche BSE und die neue Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit mit einem Bluttest zu diagnostizieren ist. Die Eigenschaft der abnorm veränderten infektiösen Prionen, ihre Struktur anderen gesunden Prionen aufzuzwingen, nutzten die Forscher aus, um die im Blut von Erkrankten nur in verschwindend geringer Zahl vorhandenen infektiösen Prionen um den Faktor zehn Millionen zu vermehren und damit leicht nachweisbar zu machen. In Versuchsreihen mit Hamstern ließen sich so die infektiösen Prionen mit einer Zuverlässigkeit von 89 % und ohne Fehlalarm nachweisen. An der Anwendbarkeit auch für die Diagnose beim Menschen und einer Kontrolle von Blutspenden wird gearbeitet.

Das falsch gefaltete Protein ist gegen die Aufspaltung durch Proteasen resistent, nicht jedoch die normale, gesunde Form von PrP. In der Diagnostik können also die normalen Proteine „verdaut“ werden; und wenn Reste auftreten, dann muss es sich um die pathogene Form des Proteins handeln.

Abgesehen davon lassen sich nvCJD-Prionen außerdem im Mandel-, Milz- oder Blinddarmgewebe nachweisen, lange bevor sie das Gehirn befallen. Zur Erhärtung des nvCJD-Verdachts führt man daher routinemäßig Mandelbiopsien durch. Schon früh nach Ausbruch der Erkrankung zeigt sich zudem im MRT meist ein bestimmtes Signal in der Pulvinar-Region des Thalamus im Gehirn eines Betroffenen. Bei Vorhandensein dieses Zeichens gilt die Diagnose „nvCJD“ als sehr wahrscheinlich.

Krankheitsverlauf/Symptome

nvCJD unterscheidet sich von klassischer CJD durch das Alter der Patienten von im Durchschnitt 28 Jahren im Vergleich zu 65 Jahren bei der klassischen CJD, durch andere Symptome und einen längeren Krankheitsverlauf von 14 Monaten im Vergleich zu 6 Monaten bei klassischer CJD. Für den Fall, dass die Krankheit durch den Verzehr von Rindfleisch übertragen wird, rechnen Epidemiologen mit einer durchschnittlichen Inkubationszeit von 12,6 Jahren. Die Erkrankten zeigen meistens zunächst psychische Symptome, wie Depressionen, Wahnvorstellungen, Stimmungsschwankungen oder Angstzustände. Bereits in diesem Anfangsstadium ist das Kurzzeitgedächtnis gestört. Die Patienten klagen über Müdigkeit, und die psychischen Symptome verschlechtern sich progressiv und sprechen meist nicht auf medikamentöse Behandlung an. Nach einigen Monaten kommt es in den meisten Fällen zu andauernden schmerzhaften Missempfindungen (Dysästhesien) am ganzen Körper und auch zu Schwindel und Übelkeit. Anschließend treten Koordinationsprobleme (Ataxie) und andere Bewegungsstörungen wie Zittern, Nystagmus, Dystonie, Lähmungen oder unwillkürliche Muskelzuckungen und -bewegungen (Faszikulationen, Myoklonien, Chorea) sowie epileptische Anfälle auf. Außerdem kommt es zu Harn- und Stuhlinkontinenz. Eine Fehlregulation des Muskeltonus bewirkt Gliederschmerzen, und es tritt nun auch die für CJD typische, anfangs schleichende, später rasch fortschreitende Demenz in den Vordergrund. In diesem Verlauf kommt es dann zu Halluzinationen und Verwirrtheit, bei denen oft nahe Verwandte nicht mehr erkannt werden. Die Erkrankung verläuft nun akut und führt in nur wenigen Monaten zum vollständigen Zerfall aller Gehirnfunktionen. Die Patienten verweigern die Nahrungsaufnahme und können nur noch durch eine Magensonde ernährt werden. Gelegentlich sterben die Patienten in dieser Phase an vegetativen Störungen oder fallen ins Koma.

Im Endstadium von nvCJD haben die Opfer der Krankheit keinerlei Möglichkeit mehr, Kontakt mit ihrer Umwelt aufzunehmen oder auf einen solchen zu reagieren. Darum werden nvCJD-Kranke im Endstadium der Krankheit oft als „The Living Dead“ (Die lebenden Toten) bezeichnet. Manchmal tritt hierbei eine vollständige spastische Lähmung des Körpers, die sogenannte Enthirnungsstarre, ein. Die Patienten verweilen recht lange in diesem Endzustand der Erkrankung (terminalen Zustand), bis sie entweder an einer Lungenentzündung oder durch Atemlähmung sterben.

Häufigkeit

Bis zum Februar 2015 waren in Großbritannien 177 Menschen an nvCJD verstorben sowie außerhalb Großbritanniens weitere 52 Personen, die Hälfte davon in Frankreich (kein registrierter Erkrankungsfall in Deutschland). Die Zahl der Erkrankungen nimmt ab, daher gilt die Gefahr als gebannt. Noch 2005 wurde vermutet, dass bis 2015 eine massive Epidemie des „menschlichen Rinderwahnsinns“ Großbritannien heimsuchen wird und womöglich viele Tausend Menschen dieser Krankheit erliegen werden. Erhärtet wurde diese Vermutung auch durch eine Studie, bei der durch Untersuchungen von entferntem Mandel- und Blinddarmgewebe festgestellt wurde, dass mehrere Tausend Briten den nvCJD-Erreger in sich tragen müssen.

Die BBC berichtete am 12. Januar 2005 von Ergebnissen einer Gruppe von Wissenschaftlern, nach denen eine große Epidemie unwahrscheinlich ist. Dies wird u. a. dadurch gestützt, dass die Zahl der Todesfälle in Großbritannien von 28 im Jahr 2000 auf neun im Jahr 2004 zurückgegangen ist.

Literatur

• S1-Leitlinie Creutzfeldt-Jakob-Krankheit der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. In: AWMF online (Stand 2012)

Weblinks

• Prionforschungsgruppe Göttingen (Deutsche CJD-Surveillance)
• Prognose zur vCJD Ausbreitung aus dem Jahr 2001
• BBC-Bericht (englisch) über die Wahrscheinlichkeit einer größeren Epidemie
• Voraussage der Entwicklung der nvCJD-Fallzahlen in Frankreich (derzeit das am stärksten betroffene Land)
• CJK-Initiative e.V. – Eine Initiative von Angehörigen für Angehörige (gemeinnütziger Verein).
• CJD Support Network – A patient support group (UK).

Einzelnachweise

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