„Gallengangskarzinom“ – Versionsunterschied

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Bei einem '''Gallengangskarzinom''' handelt es sich um eine [[maligne|bösartige]] [[Krebs (Medizin)|Krebs]]-Erkrankung, die vom [[Epithel]] der [[Gallengang|Gallenwege]] ausgeht.


Das '''Cholangiokarzinom''' ist ein [[Krebs|bösartiger Tumor]] der [[Gallengang|Gallenwege]], die die [[Galle]] aus der [[Leber]] in den [[Dünndarm|Zwölffingerdarm]] ableiten. Es handelt sich um einen seltenen Tumor mit einer jährlichen [[Epidemiologie|Inzidenz]] von 1-2 Fällen auf 100.000 in der westlichen Welt, <ref name="Landis">{{cite journal |author=Landis S, Murray T, Bolden S, Wingo P |title=Cancer statistics, 1998 |journal=CA Cancer J Clin |volume=48 |issue=1 |pages=6&#8211;29 |year= |pmid=9449931}}</ref> wobei die Erkrankungsrate weltweit in den letzten Jahrzehnten angestiegen ist. <ref name="rising">{{cite journal |author=Patel T |title=Worldwide trends in mortality from biliary tract malignancies |journal=BMC Cancer |volume=2 |issue= |pages=10 |year= |pmid=11991810}}</ref> Risikofaktoren für das Cholangiokarzinom sind die [[Cholangitis#Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)|Primär sklerosierende Cholangitis]] (eine entzündliche Erkrankung der Gallenwege), angeborene Mißbildungen Leber, Infektionen mit den [[Leberegel|Leberparasiten]] [[Opistorchis viverrini]] und [[Clonorchis sinensis]] sowie die Exposition mit [[Thorotrast]] (Thoriumdioxid) einer Chemikalie, die früher als [[Röntgenkontrastmittel]] verwendet wurde. Die Symptome des Cholangiokarzinom sind [[Ikterus]], Gewichtsverlust und generalisierter Juckreiz. Die Erkrankung wird durch eine Kombination von [[Blut|Blutuntersuchungen]], bildgebenden Verfahren, [[Endoskopie]] und durch [[Laparatomie]] gestellt.
Gallengangskarzinome treten selten und meist bei Menschen auf, die das 70. Lebensjahr überschritten haben, wobei Frauen häufiger als Männer betroffen sind.


Eine operative Entfernung des Tumors ist die einzige Möglichkeit für eine Behandlung mit Heilungsaussicht. Allerdings wird der Tumor in den meisten Fällen erst dann entdeckt und richtig diagnostiziert, wenn die Patienten bereits in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung sind. Außer einer Operation können auch [[Chemotherapie]] und [[Bestrahlung]] die Behandlungsaussichten verbessern. Patienten in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung erhalten in der Regel eine Chemotherapie und palliative Maßnahmen. Forschungsziele zum Cholangiokarzinom sind die sogenannte &#8222;Targetet Therapy&#8220; mit [[Erlotinib]] und die [[Photodynamische Therapie]].
Als eine besondere Form ist der [[Klatskintumor]] bekannt, der sich an der Gabelung der Gallengänge in den linken und rechten Leberlappen bildet. Der Klatskin-Tumor ist äußerst selten (tritt bei ca. 1 Prozent der Gallengangskarzinome auf). Zwar handelt es sich um einen eher mäßig malignen Tumor mit relativ geringer [[Proliferation]]stendenz, aber da er praktisch nie vollständig operativ entfernt werden kann, hat er dennoch eine sehr schlechte bis [[infaust]]e Prognose. Die Therapie ist in diesem Fall [[palliativ]] und [[Supportivtherapie|supportiv]].


== Symptome ==
==Symptome==
[[Image:PHIL 2860 lores.jpg|thumb|left|Gelbfärbung von Haut und Augen.]]
Symptome des Gallengangskarzinom sind häufig [[Cholestase|Gallenrückstau]] mit [[Ikterus|Gelbsucht]], Oberbauchschmerzen und Übelkeit. Diese treten allerdings erst auf, wenn der Tumor so weit fortgeschritten ist, dass er den Galleabfluss behindert.
Die häufigsten körperlichen Anzeichen für das Vorliegen eines Cholangiokarzinom ist eine [[Ikterus|Gelbsucht]], welche dann auftritt, wenn die Gallenwege durch den Tumor verengt werden, ein generalisierter [[Juckreiz]] (66%) [[Bauchschmerzen]] (30-50%), [[Gewichtsverlust]] (30-50%) und [[Fieber]] (20%). <ref>{{cite journal |author=Nagorney D, Donohue J, Farnell M, Schleck C, Ilstrup D |title=Outcomes after curative resections of cholangiocarcinoma |journal=Arch Surg |volume=128 |issue=8 |pages=871&#8211;7; discussion 877-9 |year=1993 |pmid=8393652}}</ref> Bis zu einem gewissen Ausmaß hängen die Symptome von der Lokalisation des Tumors ab. Patienten mit einem CAK der extrahepatischen Gallenwege (außerhalb der Leber) haben eher einen Ikterus und Patienten mit einem intrahepatischen Tumor haben häufig Schmerzen ohne Ikterus. <ref name="nakeeb">{{cite journal |author=Nakeeb A, Pitt H, Sohn T, Coleman J, Abrams R, Piantadosi S, Hruban R, Lillemoe K, Yeo C, Cameron J |title=Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors |journal=Ann Surg |volume=224 |issue=4 |pages=463&#8211;73; discussion 473-5 |year=1996 |pmid=8857851 |doi=10.1097/00000658-199610000-00005 |doi=10.1097/00000658-199610000-00005 |doi=10.1097/00000658-199610000-00005}}</ref>


[[Blut|Blutuntersuchungen]] bei Patienten mit enem Cholangiokarzinom zeigen häufig Hinweise für einen [[Ikterus#Posthepatischer Ikterus|Verschlußikterus]] mit erhöhtem [[Bilirubin]], [[Alkalische Phosphatase]] und [[&#947;-Glutamyltransferase|GGT]] bei normalen [[Transaminasen|Transaminasewerten]]. Diese Konstellation der Leberwerte spricht eher für eine Verlegung der Gallenwege, als für einen [[Entzündung]] oder [[Hepatitis|Infektion der Leber]], welche die häufigsten Ursachen eines Ikterus darstellen. <ref name="feldman">Feldman, pp. 1493&#8211;1496.</ref> Der [[Tumormarker]] [[CA 19-9]] ist meist positiv.
Im Unterschied dazu findet sich als Hinweis auf ein extrahepatisches Gallengangskarzinom evtl. (wenn es im Ductus zysticus oder unterhalb dessen Abganges liegt) zusätzlich zum schmerzlosen! Ikterus eine tastbare, vergrößerte und steinfreie Gallenblase ([[Courvoisier-Zeichen]]).
Vergleiche [[Klatskintumor]].


== Weblinks ==
==Epidemiologie ==
{| style="width: 50%; border-collapse: collapse; margin: 0.2em;" border="2" align="right"
* [http://www.netdoktor.de/krankheiten/fakta/gallengangskrebs.htm Gallengangskrebs Netdoktor]
|+ align="bottom" | Alterskorrigierte Sterblichkeitsraten intrahepatischer (IH) und extrahepatischer (EH) Cholangiokarzinome, unterschieden nach Geschlecht und Land. Quelle: Khan et al, 2002.<ref>{{cite journal |author=Khan S, Taylor-Robinson S, Toledano M, Beck A, Elliott P, Thomas H |title=Changing international trends in mortality rates for liver, biliary and pancreatic tumours |journal=J Hepatol |volume=37 |issue=6 |pages=806-13 |year=2002 |pmid=12445422 |doi=10.1016/S0168-8278(02)00297-0 |doi=10.1016/S0168-8278(02)00297-0}}</ref>''
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Das Cholangiokarzinom ist ein eher seltener Tumor. Jedes Jahr erkranken in den USA ca 2000 bis 3000 Menschen neu, was einer jährlichen Inzidenz von 1-2 auf 100.000 entspricht.<ref name="Landis"/> Aus Autopsieserien weiß man, das die [[Prävalenz]] zwischen 0.01 und 0.46% liegt.<ref>{{cite journal |author=Vauthey J, Blumgart L |title=Recent advances in the management of cholangiocarcinomas |journal=Semin Liver Dis |volume=14 |issue=2 |pages=109-14 |year=1994 |pmid=8047893}}</ref> In Asien ist die Prävalenz des Cholangiokarzinom höher, wofür man die [[Endemie|endemische]] Verbreitung chronischer Parasitenerkrankungen verantwortlich macht. Die Inzidenz des Cholangiokarzinom steigt mit dem Alter. Männer erkranken etwas häufiger, vermutlich wegen der höheren Erkrankungsrate der Primär sklerosierenden Cholangitis bei Männern.<ref>{{cite journal |author=Henson D, Albores-Saavedra J, Corle D |title=Carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Histologic types, stage of disease, grade, and survival rates |journal=Cancer |volume=70 |issue=6 |pages=1498-501 |year=1992 |pmid=1516001}}</ref> Beim Vorliegen einer PSC steigt die Prävalenz um ein Vielfaches auf bis zu 30%.<ref name="autopsy">{{cite journal |author=Rosen C, Nagorney D, Wiesner R, Coffey R, LaRusso N |title=Cholangiocarcinoma complicating primary sclerosing cholangitis |journal=Ann Surg |volume=213 |issue=1 |pages=21-5 |year=1991 |pmid=1845927 |doi=10.1097/00000658-199101000-00004}}</ref>
{{Gesundheitshinweis}}


Zahlreiche Studien haben nachgewiesen, das die Inzidenz des Cholangiokarzinoms während der letzten Jahrzehnte in weiten Teilen der Welt angestiegen ist.<ref>Multiple independent studies have documented a steady increase in the worldwide incidence of cholangiocarcinoma. Some relevant journal articles include:
[[Kategorie:Krebserkrankung]]
*{{cite journal |author=Patel T |title=Worldwide trends in mortality from biliary tract malignancies |journal=BMC Cancer |volume=2 |issue= |pages=10 |year= |pmid=11991810}}
[[Kategorie:Krankheitsbild in der Gastroenterologie]]
*{{cite journal |author=Patel T |title=Increasing incidence and mortality of primary intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States |journal=Hepatology |volume=33 |issue=6 |pages=1353&#8211;7 |year=2001 |pmid=11391522 |doi=10.1053/jhep.2001.25087}}
*{{cite journal |author=Shaib Y, Davila J, McGlynn K, El-Serag H |title=Rising incidence of intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States: a true increase? |journal=J Hepatol |volume=40 |issue=3 |pages=472-7 |year=2004 |pmid=15123362 |doi=10.1016/j.jhep.2003.11.030}}
*{{cite journal |author=West J, Wood H, Logan R, Quinn M, Aithal G |title=Trends in the incidence of primary liver and biliary tract cancers in England and Wales 1971&#8211;2001 |journal=Br J Cancer |volume=94 |issue=11 |pages=1751&#8211;8 |year=2006 |pmid=16736026 |doi=10.1038/sj.bjc.6603127}}
*{{cite journal |author=Khan S, Taylor-Robinson S, Toledano M, Beck A, Elliott P, Thomas H |title=Changing international trends in mortality rates for liver, biliary and pancreatic tumours |journal=J Hepatol |volume=37 |issue=6 |pages=806-13 |year=2002 |pmid=12445422 |doi=10.1016/S0168-8278(02)00297-0 |doi=10.1016/S0168-8278(02)00297-0}}
*{{cite journal |author=Welzel T, McGlynn K, Hsing A, O'Brien T, Pfeiffer R |title=Impact of classification of hilar cholangiocarcinomas (Klatskin tumors) on the incidence of intra- and extrahepatic cholangiocarcinoma in the United States |journal=J Natl Cancer Inst |volume=98 |issue=12 |pages=873-5 |year=2006 |pmid=16788161}}</ref> Die Ursachen dafür sind unbekannt. Möglicherweise tragen verbesserte Diagnosemöglichkeiten und ein Anstieg von Risikofaktoren wie die [[HIV|HIV-Erkrankung]] zu dem Anstieg bei.<ref name="riskfactors">{{cite journal |author=Shaib Y, El-Serag H, Davila J, Morgan R, McGlynn K |title=Risk factors of intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States: a case-control study |journal=Gastroenterology |volume=128 |issue=3 |pages=620-6 |year=2005 |pmid=15765398 |doi=10.1053/j.gastro.2004.12.048}}</ref>


==Risikofaktoren ==
{{Link FA|en}}
[[Image:Clonorchis sinensis LifeCycle.gif|thumb|right|350px|Vermehrungszyklus von ''[[Clonorchis sinensis]]'']]
{{Link FA|pl}}
Verschiedene [[Risikofaktor]]en für die Entwicklung des Cholangiokarzinoms wurden beschrieben. In der westlichen Welt zählt dazu in erster Linie die [[Cholangitis#Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)|Primär sklerosierende Cholangitis]], eine entzündliche Erkrankung der Gallenwege, die wiederum häufig gemeinsam mit der [[Colitis ulcerosa]] auftritt.<ref>{{cite journal |author=Chapman R |title=Risk factors for biliary tract carcinogenesis |journal=Ann Oncol |volume=10 Suppl 4 |issue= |pages=308-11 |year= |pmid=10436847}}</ref> Aus epidemiologischen Untersuchungen wurde geschlossen, das das Lebenszeitrisiko ein Cholangiokarzinom zu bekommen bei Personen mit einer [[Cholangitis#Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)|Primär sklerosierende Cholangitis]] bei 10-15% liegt,<ref>Epidemiologische Studien, welche die Inzidenz des Cholangiokarzinoms bei Patienten mit einer Primär sklerosierenden Cholangitis untersuchten sind folgende:
*{{cite journal |author=Bergquist A, Ekbom A, Olsson R, Kornfeldt D, Lööf L, Danielsson A, Hultcrantz R, Lindgren S, Prytz H, Sandberg-Gertzén H, Almer S, Granath F, Broomé U |title=Hepatic and extrahepatic malignancies in primary sclerosing cholangitis |journal=J Hepatol |volume=36 |issue=3 |pages=321-7 |year=2002 |pmid=11867174 |doi=10.1016/S0168-8278(01)00288-4}}
*{{cite journal |author=Bergquist A, Glaumann H, Persson B, Broomé U |title=Risk factors and clinical presentation of hepatobiliary carcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis: a case-control study |journal=Hepatology |volume=27 |issue=2 |pages=311-6 |year=1998 |pmid=9462625 |doi=10.1002/hep.510270201}}
*{{cite journal |author=Burak K, Angulo P, Pasha T, Egan K, Petz J, Lindor K |title=Incidence and risk factors for cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis |journal=Am J Gastroenterol |volume=99 |issue=3 |pages=523-6 |year=2004 |pmid=15056096 |doi=10.1111/j.1572-0241.2004.04067.x}}</ref> obwohl in Autopsieserien Raten bis zu 30% gefunden wurden. <ref name="autopsy"/> Die Ursachen für den Zusammenhang zwischen Cholangiokarzinom und primär sklerosierender Cholangitis sind unklar. Bestimmte Parasitenerkrankungen der Leber sind ebenfalls Risikofaktoren für das Cholangiokarzinom. Der in [[Thailand]], [[Laos]] und [[Malaysia]] verbreitete Parasit [[Opisthorchis viverrini]] und der in [[Japan]], [[Korea]] und [[Vietnam]] verbreitete Wurm [[Clonorchis sinensis]] erhöhen das Erkrankungsrisiko für das Cholangiokarzinom.<ref>{{cite journal |author=Watanapa P |title=Cholangiocarcinoma in patients with opisthorchiasis |journal=Br J Surg |volume=83 |issue=8 |pages=1062&#8211;64 |year=1996 |pmid=8869303 |doi=10.1002/bjs.1800830809}}</ref><ref>{{cite journal |author=Watanapa P, Watanapa W |title=Liver fluke-associated cholangiocarcinoma |journal=Br J Surg |volume=89 |issue=8 |pages=962-70 |year=2002 |pmid=12153620 |doi=10.1046/j.1365-2168.2002.02143.x}}</ref><ref>{{cite journal |author=Shin H, Lee C, Park H, Seol S, Chung J, Choi H, Ahn Y, Shigemastu T |title=Hepatitis B and C virus, Clonorchis sinensis for the risk of liver cancer: a case-control study in Pusan, Korea |journal=Int J Epidemiol |volume=25 |issue=5 |pages=933-40 |year=1996 |pmid=8921477 |doi=10.1093/ije/25.5.933}}</ref> Patienten mit chronischen Lebererkrankungen, wie die Virus[[Hepatitis|hepatitis B]] oder [[Hepatitis|C]] <ref>{{cite journal |author=Kobayashi M, Ikeda K, Saitoh S, Suzuki F, Tsubota A, Suzuki Y, Arase Y, Murashima N, Chayama K, Kumada H |title=Incidence of primary cholangiocellular carcinoma of the liver in Japanese patients with hepatitis C virus-related cirrhosis |journal=Cancer |volume=88 |issue=11 |pages=2471&#8211;7 |year=2000 |pmid=10861422 |doi=10.1002/1097-0142(20000601)88:11%3C2471::AID-CNCR7%3E3.0.CO;2-T | doilabel = 10.1002/1097-0142(20000601)88:11<2471::AID-CNCR7>3.0.CO;2-T}}</ref><ref>{{cite journal |author=Yamamoto S, Kubo S, Hai S, Uenishi T, Yamamoto T, Shuto T, Takemura S, Tanaka H, Yamazaki O, Hirohashi K, Tanaka T |title=Hepatitis C virus infection as a likely etiology of intrahepatic cholangiocarcinoma |journal=Cancer Sci |volume=95 |issue=7 |pages=592-5 |year=2004 |pmid=15245596 |doi=10.1111/j.1349-7006.2004.tb02492.x}}</ref><ref>{{cite journal |author=Lu H, Ye M, Thung S, Dash S, Gerber M |title=Detection of hepatitis C virus RNA sequences in cholangiocarcinomas in Chinese and American patients |journal=Chin Med J (Engl) |volume=113 |issue=12 |pages=1138&#8211;41 |year=2000 |pmid=11776153}}</ref>, [[Alkoholkrankheit|alkoholische Lebererkrankung]], oder [[Leberzirrhose]] anderer Ursache erhöhen ebenfalls das Risiko für ein Cholangiokarzinom. <ref name="riskfactors"/><ref>{{cite journal |author=Sorensen H, Friis S, Olsen J, Thulstrup A, Mellemkjaer L, Linet M, Trichopoulos D, Vilstrup H, Olsen J |title=Risk of liver and other types of cancer in patients with cirrhosis: a nationwide cohort study in Denmark |journal=Hepatology |volume=28 |issue=4 |pages=921-5 |year=1998 |pmid=9755226 |doi=10.1002/hep.510280404}}</ref>

Auch HIV ist ein potentieller Risikofaktor für das Cholangiokarzinom. Allerdings ist unklar, ob HIV selbst oder mit HIV assoziierte Erkrankungen wie Hepatitis C für den Zusammenhang verantwortlich sind.<ref name="riskfactors"/> Angeborene Mißbildungen der Leber wie das [[Caroli-Syndrom]] oder Choledochuszysten, führen zu einem Lebenszeitrisiko von 15% für die Entwicklung eines Cholangiokarzinoms.<ref>{{cite journal |author=Lipsett P, Pitt H, Colombani P, Boitnott J, Cameron J |title=Choledochal cyst disease. A changing pattern of presentation |journal=Ann Surg |volume=220 |issue=5 |pages=644-52 |year=1994 |pmid=7979612 |doi=10.1097/00000658-199411000-00007}}</ref><ref>{{cite journal |author=Dayton M, Longmire W, Tompkins R |title=Caroli's Disease: a premalignant condition? |journal=Am J Surg |volume=145 |issue=1 |pages=41-8 |year=1983 |pmid=6295196 |doi=10.1016/0002-9610(83)90164-2}}</ref> Seltene Erbkrankheiten wie das [[Hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom|Lynch syndrome II]] und die biliäre Papillomatose sind mit dem Cholangiokarzinom assoziiert. <ref>{{cite journal |author=Mecklin J, Järvinen H, Virolainen M |title=The association between cholangiocarcinoma and hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma |journal=Cancer |volume=69 |issue=5 |pages=1112&#8211;4 |year=1992 |pmid=1310886}}</ref><ref>{{cite journal |author=Lee S, Kim M, Lee S, Jang S, Song M, Kim K, Kim H, Seo D, Song D, Yu E, Lee S, Min Y |title=Clinicopathologic review of 58 patients with biliary papillomatosis |journal=Cancer |volume=100 |issue=4 |pages=783-93 |year=2004 |pmid=14770435 |doi=10.1002/cncr.20031}}</ref> Das Vorkommen von [[Cholelithiasis|Gallensteinen]] ist nicht klar mit dem Cholangiokarzinom assoziiert. Allerdings ist das Vorkommen von Gallensteinen innerhalb der Leber, das selten in der westlichen Welt, aber häufig in Teilen Asiens ist, mit dem Cholangiokarzinom assoziiert.<ref>{{cite journal |author=Lee C, Wu C, Chen G |title=What is the impact of coexistence of hepatolithiasis on cholangiocarcinoma? |journal=J Gastroenterol Hepatol |volume=17 |issue=9 |pages=1015&#8211;20 |year=2002 |pmid=12167124 |doi=10.1046/j.1440-1746.2002.02779.x}}</ref><ref>{{cite journal |author=Su C, Shyr Y, Lui W, P'Eng F |title=Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma |journal=Br J Surg |volume=84 |issue=7 |pages=969-73 |year=1997 |pmid=9240138 |doi=10.1002/bjs.1800840717}}</ref><ref>{{cite journal |author=Donato F, Gelatti U, Tagger A, Favret M, Ribero M, Callea F, Martelli C, Savio A, Trevisi P, Nardi G |title=Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatitis C and B virus infection, alcohol intake, and hepatolithiasis: a case-control study in Italy |journal=Cancer Causes Control |volume=12 |issue=10 |pages=959-64 |year=2001 |pmid=11808716 |doi=10.1023/A:1013747228572}}</ref> Die Verwendung von [[Thorotrast]], einer Form des [[Thoriumdioxid]] als [[Kontrastmittel]], kann noch nach 30-40 Jahren zu einem Cholangiokarzinom führen. Die Verwendung von Thorotrast wurde wegen seiner [[Karzinogen|Kanzerogenität]] verboten.<ref>{{cite journal |author=Sahani D, Prasad S, Tannabe K, Hahn P, Mueller P, Saini S |title=Thorotrast-induced cholangiocarcinoma: case report |journal=Abdom Imaging |volume=28 |issue=1 |pages=72-4 |year= |pmid=12483389}}</ref><ref>{{cite journal |author=Zhu A, Lauwers G, Tanabe K |title=Cholangiocarcinoma in association with Thorotrast exposure |journal=J Hepatobiliary Pancreat Surg |volume=11 |issue=6 |pages=430-3 |year=2004 |pmid=15619021 |doi=10.1007/s00534-004-0924-5}}</ref>

==Pathophysiologie==
Das Cholangiokarzinom kann in jedem Abschnitt des [[Gallengang|Gallengangsystems]] auftreten. Tumoren, die in den innerhalb der Leber liegenden Gallengängen wachsen heißen "intrahepatisch" und Tumoren, die im [[Gallengang|Gallengangsystems]] außerhalb der Leber auftreten wereden "extrahepatisch" genannt. Tumoren, die an der Ausgangsstelle des [[Gallengang|Gallengangsystems]] auftreten heißen "perihilär" und solche, die an der Vereinigungsstelle der beiden aus der Leber austretenden Gallengänge liegen heißen [[Klatskintumor]].<ref>{{cite journal |author=KLATSKIN G |title=ADENOCARCINOMA OF THE HEPATIC DUCT AT ITS BIFURCATION WITHIN THE PORTA HEPATIS. AN UNUSUAL TUMOR WITH DISTINCTIVE CLINICAL AND PATHOLOGICAL FEATURES |journal=Am J Med |volume=38 |issue= |pages=241-56 |year= |pmid=14256720}}</ref>

Obwohl das Cholangiokarzinom bekanntermaßen ein Tumor der epithelialen Zellen der [[Gallengang|Gallengänge]] ist, blieb bislang unbekannt, aus welchen Zellen sich der Tumor entwickelt. Man vermutet, das er aus einer pluripotenten Leberstammzelle herrührt.<ref>{{cite journal |author=Roskams T |title=Liver stem cells and their implication in hepatocellular and cholangiocarcinoma |journal=Oncogene |volume=25 |issue=27 |pages=3818&#8211;22 |year=2006 |pmid=16799623 |doi=10.1038/sj.onc.1209558}}</ref><ref>{{cite journal |author=Liu C, Wang J, Ou Q |title=Possible stem cell origin of human cholangiocarcinoma |journal=World J Gastroenterol |volume=10 |issue=22 |pages=3374&#8211;6 |year=2004 |pmid=15484322}}</ref><ref>{{cite journal |author=Sell S, Dunsford H |title=Evidence for the stem cell origin of hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma |journal=Am J Pathol |volume=134 |issue=6 |pages=1347&#8211;63 |year=1989 |pmid=2474256}}</ref>

Es wird angenommen, das das Cholangiokarzinom ähnlich wie das Colon-Karzinom eine Serie von Entwicklungsschritten durchläuft von Hypoplasien über Metaplasien und Dysplasien hin zum Karzinom.<ref name="targeting">{{cite journal |author=Sirica A |title=Cholangiocarcinoma: molecular targeting strategies for chemoprevention and therapy |journal=Hepatology |volume=41 |issue=1 |pages=5&#8211;15 |year=2005 |pmid=15690474 |doi=10.1002/hep.20537}}</ref> Man nimmt deshalb an, das chronische Entzündungen und Verengungen der Gallenwege mit deiner Flußbehinderung der Galle bei dem Prozess der Tumorentwicklung eine Rolle spielen.<ref name="targeting"/><ref>{{cite journal |author=Holzinger F, Z'graggen K, Büchler M |title=Mechanisms of biliary carcinogenesis: a pathogenetic multi-stage cascade towards cholangiocarcinoma |journal=Ann Oncol |volume=10 Suppl 4 |issue= |pages=122-6 |year= |pmid=10436802}}</ref><ref>{{cite journal |author=Gores G |title=Cholangiocarcinoma: current concepts and insights |journal=Hepatology |volume=37 |issue=5 |pages=961-9 |year=2003 |pmid=12717374 |doi=10.1053/jhep.2003.50200}}</ref>

Das histologische Bild des Cholangiokarzinom kann von undifferenziertem bis hin zu gut differenziertem Gewebe variieren. Der Tumor ist oft von einem fibrotischen oder desmoplastischen Gewebe umgeben. Im Falle einer ausgeprägten Fibrose kann es schwierig sein, ein gut differenziertes Karzinom der Gallengänge von einem nur reaktiv veränderten Epithel zu unterscheiden. Es gibt keine völlig spezifische immunhistochemische Färbung, die malignes von gutartigem Gallengangsgewebe unterscheidet. Markierungen für Cytokeratin, CEA und Muzine können bei der Diagnose hilfreich sein.<ref name="nejm">{{cite journal |author=de Groen P, Gores G, LaRusso N, Gunderson L, Nagorney D |title=Biliary tract cancers |journal=N Engl J Med |volume=341 |issue=18 |pages=1368&#8211;78 |year=1999 |pmid=10536130}}</ref> Die meisten Tumoren (>90%) sind Adenokarzinome. <ref>{{cite journal |author=Henson D, Albores-Saavedra J, Corle D |title=Carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Histologic types, stage of disease, grade, and survival rates |journal=Cancer |volume=70 |issue=6 |pages=1498-501 |year=1992 |pmid=1516001}}</ref>

==Diagnose==
Das Cholangiokarzinom kann eindeutig nur durch Gewebeuntersuchungen diagnostiziert werden, der Nachweis des Tumors kann also nur durch eine Gewebentnahme etwa bei einer Operation gelingen. Ein Cholangiokarzinom kann vermutet werden, wenn ein Patient einen Verschlußikterus zeigt. Bei Patienten mit einer [[Cholangitis|Primary sklerosierenden Cholangitis]] kann die Abklärung der Verdachtsdagnose eines Cholangiokarzinoms große Probleme bereiten. Solche Patienten haben ein hohes Risiko ein Cholangiokarzinom zu bekommen, aber die Symptome sind nicht einfach von der [[Cholangitis|Primary sklerosierenden Cholangitis]] zu unterscheiden. Zudem kann man bei den entsprechenden Patienten manchmal weder eine Raumforderung noch einen Aufweitung der Gallengänge nachweisen.

===Laboruntersuchungen===
Es gibt keine spezifischen Blutuntersuchungen, durch die man ein Cholangiokarzinom nachweisen kann. Die Serumspiegel von [[CEA]] und [[CA 19-9]] sind oft erhöht, aber sie sind nicht sensitiv und spezifisch genug, um als Screeningverfahren eingesetzt werden zu können. Allerdings können sie im Zusammenhang mit bildgebenden Verfahren die Diagnose sichern helfen.<ref>Studies of the performance of serum markers for cholangiocarcinoma (such as carcinoembryonic antigen and CA19-9) in patients with and without primary sclerosing cholangitis include the following:
*{{cite journal |author=Nehls O, Gregor M, Klump B |title=Serum and bile markers for cholangiocarcinoma |journal=Semin Liver Dis |volume=24 |issue=2 |pages=139-54 |year=2004 |pmid=15192787 |doi=10.1055/s-2004-828891}}
*{{cite journal |author=Siqueira E, Schoen R, Silverman W, Martin J, Rabinovitz M, Weissfeld J, Abu-Elmaagd K, Madariaga J, Slivka A, Martini J |title=Detecting cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis |journal=Gastrointest Endosc |volume=56 |issue=1 |pages=40-7 |year=2002 |pmid=12085033 |doi=10.1067/mge.2002.125105}}
*{{cite journal |author=Levy C, Lymp J, Angulo P, Gores G, Larusso N, Lindor K |title=The value of serum CA 19-9 in predicting cholangiocarcinomas in patients with primary sclerosing cholangitis |journal=Dig Dis Sci |volume=50 |issue=9 |pages=1734&#8211;40 |year=2005 |pmid=16133981 |doi=10.1007/s10620-005-2927-8}}
*{{cite journal |author=Patel A, Harnois D, Klee G, LaRusso N, Gores G |title=The utility of CA 19-9 in the diagnoses of cholangiocarcinoma in patients without primary sclerosing cholangitis |journal=Am J Gastroenterol |volume=95 |issue=1 |pages=204-7 |year=2000 |pmid=10638584 |doi=10.1111/j.1572-0241.2000.01685.x}}</ref>

===Sonographie und CT des Oberbauchs===
[[Image:CT cholangioca.jpg|right|thumb|Computertomographie die ein Cholangiokarzinom zeigt]]
Bei Hinweisen auf einen Verschlußikterus wird häufig als erstes bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Gallenwege die Oberbauchsonographie eingestezt.
<ref>{{cite journal |author=Saini S |title=Imaging of the hepatobiliary tract |journal=N Engl J Med |volume=336 |issue=26 |pages=1889&#8211;94 |year=1997 |pmid=9197218 |doi=10.1056/NEJM199706263362607}}</ref><ref>{{cite journal |author=Sharma M, Ahuja V |title=Aetiological spectrum of obstructive jaundice and diagnostic ability of ultrasonography: a clinician's perspective |journal=Trop Gastroenterol |volume=20 |issue=4 |pages=167-9 |year= |pmid=10769604}}</ref> Mit dieser Methode kann die Verlegung und Aufweitung der Gallengänge untersucht werden und in Einzelfällen kann auf diese Weise schon die Diagnose eines Cholangiokarzinoms gestellt werden.<ref>{{cite journal |author=Bloom C, Langer B, Wilson S |title=Role of US in the detection, characterization, and staging of cholangiocarcinoma |journal=Radiographics |volume=19 |issue=5 |pages=1199-218 |year= |pmid=10489176}}</ref> Auch die [[Computertomographie]] spielt eine große Rolle bei der UNtersuchung dieser Patienten.<ref>{{cite journal |author=Valls C, Gumà A, Puig I, Sanchez A, Andía E, Serrano T, Figueras J |title=Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma: CT evaluation |journal=Abdom Imaging |volume=25 |issue=5 |pages=490-6 |year= |pmid=10931983}}</ref><ref>{{cite journal |author=Tillich M, Mischinger H, Preisegger K, Rabl H, Szolar D |title=Multiphasic helical CT in diagnosis and staging of hilar cholangiocarcinoma |journal=AJR Am J Roentgenol |volume=171 |issue=3 |pages=651-8 |year=1998 |pmid=9725291}}</ref><ref>{{cite journal |author=Zhang Y, Uchida M, Abe T, Nishimura H, Hayabuchi N, Nakashima Y |title=Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma: comparison of dynamic CT and dynamic MRI |journal=J Comput Assist Tomogr |volume=23 |issue=5 |pages=670-7 |year= |pmid=10524843}}</ref>

===Bildgebung der Gallenwege===
[[Image:ERCP cholangioca.jpg|thumb|right|[[ERCP]]-Bild eines Cholangiokarzinoms. Dargestellt ist eine Verengung des Gallenganges mit einer proximalen (zur Leber zu gelegenen) Aufweitung.]]

Wiewohl die Bildgebung der Oberbauchorgane für die Diagnose des Cholangiokarzinoma hilfreich sein kann, ist eine Darstellung der Gallenwege oft unumgänglich. Zu diesem Zweck wird die [[Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie]] (ERCP), ein [[Endoskop|endoskopisches]] Verfahren als Mittel der Wahl von [[Gastroenterologie|Gastroenterologen]] oder Chirurgen eingesetzt. Obwohl die ERCP eine invasive Maßnahme mit allen damit verbundenen Risiken ist, bestehen ihre Vorteile doch darin, das Gewebeproben zur Diagnose entnommen und [[Stent]]s implantiert werden können um die Verlegung der Gallenwege zu beseitigen.<ref name="feldman"/>

Während der ERCP kann man einen [[Ultraschall|endoskopischen Ultraschall]] durchführen, um die Entnahme von Gewebeproben zu vereinfachen. Außerdem kan so ein Lymphknotenbefall besser beurteilt werden und man Information über die Frage der Operabiliät des Tumors gewinnen. <ref>{{cite journal |author=Sugiyama M, Hagi H, Atomi Y, Saito M |title=Diagnosis of portal venous invasion by pancreatobiliary carcinoma: value of endoscopic ultrasonography |journal=Abdom Imaging |volume=22 |issue=4 |pages=434-8 |year= |pmid=9157867}}</ref> Alternativ zur ERCP kann die [[Perkutane transhepatische Cholangiographie]] (PTC) eingesetzt werden. Die [[Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie]] (MRCP) in eine [[Nichtinvasiv|nicht-invasive]] Alternative zur ERCP.<ref>{{cite journal |author=Schwartz L, Coakley F, Sun Y, Blumgart L, Fong Y, Panicek D |title=Neoplastic pancreaticobiliary duct obstruction: evaluation with breath-hold MR cholangiopancreatography |journal=AJR Am J Roentgenol |volume=170 |issue=6 |pages=1491&#8211;5 |year=1998 |pmid=9609160}}</ref><ref>{{cite journal |author=Zidi S, Prat F, Le Guen O, Rondeau Y, Pelletier G |title=Performance characteristics of magnetic resonance cholangiography in the staging of malignant hilar strictures |journal=Gut |volume=46 |issue=1 |pages=103-6 |year=2000 |pmid=10601064 |doi=10.1136/gut.46.1.103}}</ref><ref>{{cite journal |author=Lee M, Park K, Shin Y, Yoon H, Sung K, Kim M, Lee S, Kang E |title=Preoperative evaluation of hilar cholangiocarcinoma with contrast-enhanced three-dimensional fast imaging with steady-state precession magnetic resonance angiography: comparison with intraarterial digital subtraction angiography |journal=World J Surg |volume=27 |issue=3 |pages=278-83 |year=2003 |pmid=12607051 |doi=10.1007/s00268-002-6701-1}}</ref> Einige Autoren haben vorgeschlagen bei biliären Tumporen, die ERCP generell durch die MRCP zu ersetzen, da so der Tumor sicherer diagnostiziert werden kann und um die Risiken der ERCP zu vermeiden. <ref>{{cite journal |author=Yeh T, Jan Y, Tseng J, Chiu C, Chen T, Hwang T, Chen M |title=Malignant perihilar biliary obstruction: magnetic resonance cholangiopancreatographic findings |journal=Am J Gastroenterol |volume=95 |issue=2 |pages=432-40 |year=2000 |pmid=10685746 |doi=10.1111/j.1572-0241.2000.01763.x}}</ref><ref>{{cite journal |author=Freeman M, Sielaff T |title=A modern approach to malignant hilar biliary obstruction |journal=Rev Gastroenterol Disord |volume=3 |issue=4 |pages=187&#8211;201 |year=2003 |pmid=14668691}}</ref><ref>{{cite journal |author=Szklaruk J, Tamm E, Charnsangavej C |title=Preoperative imaging of biliary tract cancers |journal=Surg Oncol Clin N Am |volume=11 |issue=4 |pages=865-76 |year=2002 |pmid=12607576 |doi=10.1016/S1055-3207(02)00032-7}}</ref>

===Chirurgische Diagnostik===
Eine Laparatomie kann notwendig sein, um ausreichend Gewebematerial zu gewinnen und um ein Tumorstaging zu machen. Gelegentlich kann dafür eine Laparaskopie ausreichend sein, vor allem wenn invasivere Maßnahmen vermieden werden sollen.<ref>{{cite journal |author=Weber S, DeMatteo R, Fong Y, Blumgart L, Jarnagin W |title=Staging laparoscopy in patients with extrahepatic biliary carcinoma. Analysis of 100 patients |journal=Ann Surg |volume=235 |issue=3 |pages=392-9 |year=2002 |pmid=11882761 |doi=10.1097/00000658-200203000-00011}}</ref><ref>{{cite journal |author=Callery M, Strasberg S, Doherty G, Soper N, Norton J |title=Staging laparoscopy with laparoscopic ultrasonography: optimizing resectability in hepatobiliary and pancreatic malignancy |journal=J Am Coll Surg |volume=185 |issue=1 |pages=33-9 |year=1997 |pmid=9208958}}</ref> Eine Operation ist auch die einzige Behandlungsmöglichkeit mit Heilungsaussicht. Dies ist allerdings begrenzt auf Patienten mit einer Erkrankung im frühen Stadium (siehe untern).

===Pathologie===
Die meisten Cholangiokarzinome sind gewöhnlich histologisch gut bis mäßig differenziert. Eine Immunhistochemie ist bei der Diagnose hilfreich, wenn ein differenziertes Cholangiokarzinom von Metastasen anderer gastrointestinaler Tumoren unterschieden werden soll.<ref>{{cite journal |author=Länger F, von Wasielewski R, Kreipe HH |title=[The importance of immunohistochemistry for the diagnosis of cholangiocarcinomas] |language=German |journal=Pathologe |volume=27 |issue=4 |pages=244-50 |year=2006 |pmid=16758167}}</ref> Gewebeabstriche sind selten diagnostisch aussagekräftig.<ref>Darwin PE, Kennedy A. Cholangiocarcinoma. eMedicine.com. URL: [http://www.emedicine.com/med/topic343.htm http://www.emedicine.com/med/topic343.htm]. Accessed on: May 5, 2007.</ref>

==Staging==
Obwohl es mehr als drei aktuelle Stagingverfahren für das Cholangiokarzinom gibt (Bismuth, Blumgart, [[:en:American Joint Committee on Cancer]]) ist keines geeignet, die Überlebensrate gut vorherzusagen.<ref>{{cite journal |author=Zervos E, Osborne D, Goldin S, Villadolid D, Thometz D, Durkin A, Carey L, Rosemurgy A |title=Stage does not predict survival after resection of hilar cholangiocarcinomas promoting an aggressive operative approach |journal=Am J Surg |volume=190 |issue=5 |pages=810-5 |year=2005 |pmid=16226963 |doi=10.1016/j.amjsurg.2005.07.025}}</ref> Das wichtigste Stagingkriterium ist die Frage, ob ein Tumor operativ entfernt werden kann. Die Entscheidung darüber kann meist erst während einer Operation getroffen werden.<ref name="feldman"/>

Allgemeine Richtlinien für die Operierbarkeit sind:<ref>{{cite journal |author=Tsao J, Nimura Y, Kamiya J, Hayakawa N, Kondo S, Nagino M, Miyachi M, Kanai M, Uesaka K, Oda K, Rossi R, Braasch J, Dugan J |title=Management of hilar cholangiocarcinoma: comparison of an American and a Japanese experience |journal=Ann Surg |volume=232 |issue=2 |pages=166-74 |year=2000 |pmid=10903592}}</ref><ref>{{cite journal |author=Rajagopalan V, Daines W, Grossbard M, Kozuch P |title=Gallbladder and biliary tract carcinoma: A comprehensive update, Part 1 |journal=Oncology (Williston Park) |volume=18 |issue=7 |pages=889-96 |year=2004 |pmid=15255172}}</ref>

* Fehlen von [[Lymphknoten]]- oder Leber[[Metastasen]]
* Fehlen eines Tumorbefalls der [[Pfortader]]
* Fehlen einer Tumorinfiltration benachbarter Organe
* Fehlen von Fernmetastasen

==Prognose==
Die operative Entfernung des Tumors ist die einzige Heilungsmöglichkeit. In Fällen, in denen eine Operation nicht möglich ist, weil Fernmetastasen vorliegen beträgt die 5-Jahresüberlebensrate 0%,<ref>{{cite journal |author=Yamamoto M, Takasaki K, Yoshikawa T |title="Lymph Node Metastasis in Intrahepatic Cholangiocarcinoma |journal=Japanese Journal of Clinical Oncology |volume=29 |issue=3 |pages=147-150 |year=1999 |doi=10.1093/jjco/29.3.147}}</ref> und weniger als 5% für alle Patienten.<ref>{{cite journal |author=Farley D, Weaver A, Nagorney D |title="Natural history" of unresected cholangiocarcinoma: patient outcome after noncurative intervention |journal=Mayo Clin Proc |volume=70 |issue=5 |pages=425-9 |year=1995 |pmid=7537346}}</ref> Die mediane Überlebenszeit beträgt weniger als 6 Monate für Patienten, die inoperabel, unbehandelt und ansonsten gesund sind, wenn der Tumor die Leber entweder über die Gallenwege oder die Pfortader befallen hat.<ref>{{cite journal |author= Grove MK, Hermann RE, Vogt DP, Broughan TA |title="Role of radiation after operative palliation in cancer of the proximal bile ducts" |journal=Am J Surg |volume=161 pages=454-458 |year=1991}}</ref>

Bei Patienten mit operablen Tumoren hängt die Heilungsaussicht von der Tumorlokalisation ab und von der Frage, ob er vollständig entfernt werden kann. Distale Cholangiokarzinome (solche, die ihren Ausgang vom gemeinsamen Gallengang haben und somit fern der Leber liegen) werden üblicherweise durch eine Operation nach [[:en:Whipple procedure|Whipple]] behandelt. In diesen Fällen beträgt die Langzeitüberlebensrate ca. 15-25%, obwohl eine Untersuchungsreihe eine 5-Jahresüberlebenszeit von 54% berichtet hat für Patienten, bei denen kein Lymphknotenbefall vorlag.<ref>Studies of surgical outcomes in distal cholangiocarcinoma include:
*{{cite journal |author=Nakeeb A, Pitt H, Sohn T, Coleman J, Abrams R, Piantadosi S, Hruban R, Lillemoe K, Yeo C, Cameron J |title=Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors |journal=Ann Surg |volume=224 |issue=4 |pages=463&#8211;73; discussion 473-5 |year=1996 |pmid=8857851 |doi=10.1097/00000658-199610000-00005 |doi=10.1097/00000658-199610000-00005 |doi=10.1097/00000658-199610000-00005}}
*{{cite journal |author=Nagorney D, Donohue J, Farnell M, Schleck C, Ilstrup D |title=Outcomes after curative resections of cholangiocarcinoma |journal=Arch Surg |volume=128 |issue=8 |pages=871&#8211;7; discussion 877-9 |year=1993 |pmid=8393652}}
*{{cite journal |author=Jang J, Kim S, Park D, Ahn Y, Yoon Y, Choi M, Suh K, Lee K, Park Y |title=Actual long-term outcome of extrahepatic bile duct cancer after surgical resection |journal=Ann Surg |volume=241 |issue=1 |pages=77&#8211;84 |year=2005 |pmid=15621994}}
*{{cite journal |author=Bortolasi L, Burgart L, Tsiotos G, Luque-De León E, Sarr M |title=Adenocarcinoma of the distal bile duct. A clinicopathologic outcome analysis after curative resection |journal=Dig Surg |volume=17 |issue=1 |pages=36&#8211;41 |year=2000 |pmid=10720830}}
*{{cite journal |author=Fong Y, Blumgart L, Lin E, Fortner J, Brennan M |title=Outcome of treatment for distal bile duct cancer |journal=Br J Surg |volume=83 |issue=12 |pages=1712&#8211;5 |year=1996 |pmid=9038548 |doi=10.1002/bjs.1800831217}}</ref>

Patienten mit einem intrahepatischen Cholangiokarzinom (wenn der Tumor seinen Ursprung von den Gallengängen innerhalb der Leber nimmt) erhalten üblicherweise eine [[:en:hepatectomy|Leberteilresektion]]. In verschiedenen Studien war die berichtete Überlebensrate 22%-66% und hing davon ab, ob Lymphknoten befallen waren und ob die Tumorentfernung vollständig war.<ref>Studies of outcome in intrahepatic cholangiocarcinoma include:
*{{cite journal |author=Nakeeb A, Pitt H, Sohn T, Coleman J, Abrams R, Piantadosi S, Hruban R, Lillemoe K, Yeo C, Cameron J |title=Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors |journal=Ann Surg |volume=224 |issue=4 |pages=463&#8211;73; discussion 473-5 |year=1996 |pmid=8857851 |doi=10.1097/00000658-199610000-00005 |doi=10.1097/00000658-199610000-00005 |doi=10.1097/00000658-199610000-00005}}
*{{cite journal |author=Lieser M, Barry M, Rowland C, Ilstrup D, Nagorney D |title=Surgical management of intrahepatic cholangiocarcinoma: a 31-year experience |journal=J Hepatobiliary Pancreat Surg |volume=5 |issue=1 |pages=41-7 |year=1998 |pmid=9683753 |doi=10.1007/PL00009949}}
*{{cite journal |author=Valverde A, Bonhomme N, Farges O, Sauvanet A, Flejou J, Belghiti J |title=Resection of intrahepatic cholangiocarcinoma: a Western experience |journal=J Hepatobiliary Pancreat Surg |volume=6 |issue=2 |pages=122-7 |year=1999 |pmid=10398898 |doi=10.1007/s005340050094}}
*{{cite journal |author=Nakagohri T, Asano T, Kinoshita H, Kenmochi T, Urashima T, Miura F, Ochiai T |title=Aggressive surgical resection for hilar-invasive and peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma |journal=World J Surg |volume=27 |issue=3 |pages=289-93 |year=2003 |pmid=12607053 |doi=10.1007/s00268-002-6696-7}}
*{{cite journal |author=Weber S, Jarnagin W, Klimstra D, DeMatteo R, Fong Y, Blumgart L |title=Intrahepatic cholangiocarcinoma: resectability, recurrence pattern, and outcomes |journal=J Am Coll Surg |volume=193 |issue=4 |pages=384-91 |year=2001 |pmid=11584966 |doi=10.1016/S1072-7515(01)01016-X}}</ref>

Die perihilären Karzinome (das sind solche, die ihren Ausgang von dem Teil der Gallengänge nimmt, die aus der Leber austreten) sind am häufigsten inoperabel. Wenn eine Operation möglich ist, dann wird häufig eine sog. aggressive Therapie gewählt, die aus einer [[:en:cholecystectomy|Entfernung der Gallenblase]] und einer Telresektion der Leber besteht. Von Patienten mit operablen perihilären Karzinomen wird eine 5-Jahresüberlebensrate von 20%-50% berichtet. <ref>Estimates of survival after surgery for perihilar cholangiocarcinoma include:
*{{cite journal |author=Burke E, Jarnagin W, Hochwald S, Pisters P, Fong Y, Blumgart L |title=Hilar Cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging system |journal=Ann Surg |volume=228 |issue=3 |pages=385-94 |year=1998 |pmid=9742921 |doi=10.1097/00000658-199809000-00011}}
*{{cite journal |author=Tsao J, Nimura Y, Kamiya J, Hayakawa N, Kondo S, Nagino M, Miyachi M, Kanai M, Uesaka K, Oda K, Rossi R, Braasch J, Dugan J |title=Management of hilar cholangiocarcinoma: comparison of an American and a Japanese experience |journal=Ann Surg |volume=232 |issue=2 |pages=166-74 |year=2000 |pmid=10903592}}
*{{cite journal |author=Chamberlain R, Blumgart L |title=Hilar cholangiocarcinoma: a review and commentary |journal=Ann Surg Oncol |volume=7 |issue=1 |pages=55&#8211;66 |year= |pmid=10674450}}
*{{cite journal |author=Washburn W, Lewis W, Jenkins R |title=Aggressive surgical resection for cholangiocarcinoma |journal=Arch Surg |volume=130 |issue=3 |pages=270-6 |year=1995 |pmid=7534059}}
*{{cite journal |author=Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, Kanai M, Uesaka K, Hayakawa N, Yamamoto H, Kondo S, Nishio H |title=Segmental liver resections for hilar cholangiocarcinoma |journal=Hepatogastroenterology |volume=45 |issue=19 |pages=7&#8211;13 |year= |pmid=9496478}}
*{{cite journal |author=Rea D, Munoz-Juarez M, Farnell M, Donohue J, Que F, Crownhart B, Larson D, Nagorney D |title=Major hepatic resection for hilar cholangiocarcinoma: analysis of 46 patients |journal=Arch Surg |volume=139 |issue=5 |pages=514&#8211;23; discussion 523-5 |year=2004 |pmid=15136352}}
*{{cite journal |author=Launois B, Reding R, Lebeau G, Buard J |title=Surgery for hilar cholangiocarcinoma: French experience in a collective survey of 552 extrahepatic bile duct cancers |journal=J Hepatobiliary Pancreat Surg |volume=7 |issue=2 |pages=128-34 |year=2000 |pmid=10982604 |doi=10.1007/s005340050166}}</ref>

Patienten mit einer primär sklerosierenden Cholangitis, die ein Cholangiokarzinom sekundär entwickeln, haben vermutlich deshalb die schlechteste Prognose, weil bei ihnen der Tumor meist erst festgestellt wird, wenn er schon fortgeschritten ist.<ref name="autopsy"/><ref>{{cite journal |author=Kaya M, de Groen P, Angulo P, Nagorney D, Gunderson L, Gores G, Haddock M, Lindor K |title=Treatment of cholangiocarcinoma complicating primary sclerosing cholangitis: the Mayo Clinic experience |journal=Am J Gastroenterol |volume=96 |issue=4 |pages=1164&#8211;9 |year=2001 |pmid=11316165 |doi=10.1111/j.1572-0241.2001.03696.x}}</ref> Es gibt Hinweise darauf, das eine aggressive chirurgische Therapie zusammen mit adjuvanten Verfahren die Prognose verbessern kann.<ref>{{cite journal |author=Nakeeb A, Tran K, Black M, Erickson B, Ritch P, Quebbeman E, Wilson S, Demeure M, Rilling W, Dua K, Pitt H |title=Improved survival in resected biliary malignancies |journal=Surgery |volume=132 |issue=4 |pages=555&#8211;63; discission 563-4 |year=2002 |pmid=12407338 |doi=10.1067/msy.2002.127555}}</ref>

==Behandlung==
Das Cholangiokarzinom gilt als ein unheilbar und rasch zum Tode führend, wenn der Tumor nicht vollständig entfernt werden kann. Da die Operabilität des Tumors meist erst während einer Operation beurteilt werden kann,<ref>{{cite journal |author=Su C, Tsay S, Wu C, Shyr Y, King K, Lee C, Lui W, Liu T, P'eng F |title=Factors influencing postoperative morbidity, mortality, and survival after resection for hilar cholangiocarcinoma |journal=Ann Surg |volume=223 |issue=4 |pages=384-94 |year=1996 |pmid=8633917 |doi=10.1097/00000658-199604000-00007}}</ref> ist bei den meisten Patienten eine Probelaparatomie erforderlich es sei denn, die inoperabiliät des Tumors ist ohnehin schon erwiesen.<ref name="feldman"/> Adjuvante Therapieverfahren nach einer Lebertransplantation spielen nur in einer geringen Anzahl von Fällen eine Rolle.<ref> Heimbach JK, Gores GJ, Haddock MG, et al, Predictors of disease recurrence following neoadjuvant chemoradiotherapy and liver transplantation for unresectable perihilar cholangiocarcinoma, Transplantation. 2006 Dec 27;82(12):1703-7.</ref>

===Adjuvant Chemotherapie und Bestrahlung===
Falls der Tumor operativ entfernt werden kann, können die Patienten eine [[:en:adjuvant#oncology|adjuvante]] [[:en:Chemotherapy|Chemotherapie]] oder [[:en:radiation therapy|Bestrahlung]] erhalten, um die Heilungschancen zu erhöhen. Wenn der Tumor vollständig entfernt werden konnte (Gewebsrand negativ) ist eine adjuvante Therapie von zweifelhaftem Nutzen. Zur Frage des Nutzens der adjuvanten Therapieverfahren beim Cholangiokarzinom gibt es positive<ref>{{cite journal |author=Todoroki T, Ohara K, Kawamoto T, Koike N, Yoshida S, Kashiwagi H, Otsuka M, Fukao K |title=Benefits of adjuvant radiotherapy after radical resection of locally advanced main hepatic duct carcinoma |journal=Int J Radiat Oncol Biol Phys |volume=46 |issue=3 |pages=581-7 |year=2000 |pmid=10701737}}</ref><ref>{{cite journal |author=Alden M, Mohiuddin M |title=The impact of radiation dose in combined external beam and intraluminal Ir-192 brachytherapy for bile duct cancer |journal=Int J Radiat Oncol Biol Phys |volume=28 |issue=4 |pages=945-51 |year=1994 |pmid=8138448}}</ref> und negative<ref name="nakeeb"/><ref>{{cite journal |author=González González D, Gouma D, Rauws E, van Gulik T, Bosma A, Koedooder C |title=Role of radiotherapy, in particular intraluminal brachytherapy, in the treatment of proximal bile duct carcinoma |journal=Ann Oncol |volume=10 Suppl 4 |issue= |pages=215-20 |year= |pmid=10436826}}</ref><ref>{{cite journal |author=Pitt H, Nakeeb A, Abrams R, Coleman J, Piantadosi S, Yeo C, Lillemore K, Cameron J |title=Perihilar cholangiocarcinoma. Postoperative radiotherapy does not improve survival |journal=Ann Surg |volume=221 |issue=6 |pages=788&#8211;97; discussion 797-8 |year=1995 |pmid=7794082 |doi=10.1097/00000658-199506000-00017}}</ref> Berichte. In keinem Fall wurden bisher (März 2007) prospektive und [[:en:randomized controlled trial|randomisierte]] Untersuchungen durchgeführt. In den Fällen, bei denen der Tumor vollständig entfernt wurde ist eine adjuvante Chemotherapie ohne Nutzen.<ref>{{cite journal |author=Takada T, Amano H, Yasuda H, Nimura Y, Matsushiro T, Kato H, Nagakawa T, Nakayama T |title=Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma |journal=Cancer |volume=95 |issue=8 |pages=1685&#8211;95 |year=2002 |pmid=12365016}}</ref> Der Nutzen einer kombinierten Radiochemotherapie ist nicht klar. Wenn der Tumor nur unvollständig entfernt werden konnte (Gewebsrand positiv) wird allerdings aufgrund der gegenwärtigen Studienlage eine Radiochemotherapie empfohlen.<ref name="nccn">[http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/hepatobiliary.pdf National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines on evaluation and treatment of hepatobiliary malignancies]. Accessed [[March 13]] [[2007]].</ref>

===Behandlung der fortgeschrittenen Erkrankung===
In der Mehrzahl der Fälle präsentiert sich das Cholangiokarzinom als ein inoperabler Tumor.<ref>{{cite journal |author=Vauthey J, Blumgart L |title=Recent advances in the management of cholangiocarcinomas |journal=Semin. Liver Dis. |volume=14 |issue=2 |pages=109-14 |year=1994 |pmid=8047893}}</ref> In diesen Fällen werden die Patienten mit einer palliativen [[Chemotherapie]], mit oder ohne [[Bestrahlung]] behandelt. Dabei konnte in [[:en:randomized controlled trial|randomisierten]] Studien gezeigt werden, das beim inoperablen Cholangiokarzinom die Chemotherapie die [[:en:quality of life|Lebensqualität]] verbessert und die Lebenserwartung verlängert.<ref>{{cite journal |author=Glimelius B, Hoffman K, Sjödén P, Jacobsson G, Sellström H, Enander L, Linné T, Svensson C |title=Chemotherapy improves survival and quality of life in advanced pancreatic and biliary cancer |journal=Ann Oncol |volume=7 |issue=6 |pages=593&#8211;600 |year=1996 |pmid=8879373}}</ref>

Es gibt kein allgemein verbindliches Chemotherapieverfahren für das Cholangiokarzinom und es wird empfohlen, das die entsprechenden Patienten in Studien eingeschlossen werden sollten, wo immer das möglich ist.<ref name="nccn"/> Folgende Chemotherapeutica werden bei der Behandlung des Cholangiokarzinoms verwendet: [[:en:5-fluorouracil]] zusammen mit [[:en:leucovorin]],<ref>{{cite journal |author=Choi C, Choi I, Seo J, Kim B, Kim J, Kim C, Um S, Kim J, Kim Y |title=Effects of 5-fluorouracil and leucovorin in the treatment of pancreatic-biliary tract adenocarcinomas |journal=Am J Clin Oncol |volume=23 |issue=4 |pages=425-8 |year=2000 |pmid=10955877 |doi=10.1097/00000421-200008000-00023}}</ref> [[:en:gemcitabine]] als Einzelpräparat,<ref>{{cite journal |author=Park J, Oh S, Kim S, Kwon H, Kim J, Jin-Kim H, Kim Y |title=Single-agent gemcitabine in the treatment of advanced biliary tract cancers: a phase II study |journal=Jpn J Clin Oncol |volume=35 |issue=2 |pages=68&#8211;73 |year=2005 |pmid=15709089 |doi=10.1093/jjco/hyi021}}</ref> oder in Kombination mit [[:en:cisplatin]],<ref>{{cite journal |author=Giuliani F, Gebbia V, Maiello E, Borsellino N, Bajardi E, Colucci G |title=Gemcitabine and cisplatin for inoperable and/or metastatic biliary tree carcinomas: a multicenter phase II study of the Gruppo Oncologico dell'Italia Meridionale (GOIM) |journal=Ann Oncol |volume=17 Suppl 7 |issue= |pages=vii73-vii77 |year= |pmid=16760299}}</ref> [[:en:irinotecan]],<ref>{{cite journal |author=Bhargava P, Jani C, Savarese D, O'Donnell J, Stuart K, Rocha Lima C |title=Gemcitabine and irinotecan in locally advanced or metastatic biliary cancer: preliminary report |journal=Oncology (Williston Park) |volume=17 |issue=9 Suppl 8 |pages=23-6 |year=2003 |pmid=14569844}}</ref>
oder [[:en:capecitabine]].<ref>{{cite journal |author=Knox J, Hedley D, Oza A, Feld R, Siu L, Chen E, Nematollahi M, Pond G, Zhang J, Moore M |title=Combining gemcitabine and capecitabine in patients with advanced biliary cancer: a phase II trial |journal=J Clin Oncol |volume=23 |issue=10 |pages=2332&#8211;8 |year=2005 |pmid=15800324 |doi=10.1200/JCO.2005.51.008}}</ref>

In einer kleinen Pilotstudie wurde ein begrenzter Nutzen für den [[:en:tyrosine kinase]] inhibitor [[:en:erlotinib]] nachgewiesen.<ref>{{cite journal |author=Philip P, Mahoney M, Allmer C, Thomas J, Pitot H, Kim G, Donehower R, Fitch T, Picus J, Erlichman C |title=Phase II study of erlotinib in patients with advanced biliary cancer |journal=J Clin Oncol |volume=24 |issue=19 |pages=3069&#8211;74 |year=2006 |pmid=16809731 |doi=10.1200/JCO.2005.05.3579}}</ref> Die [[:en:Photodynamic therapy]] ist ein experimentelles Verfahren, bei welchem den Patienten ein lichtempfindliches Medikament injiziert wird und dann der Tumor endoskopisch mit Licht bestrahlt wird. In einer kleinen randomisierten Studie konnten mit diesem Verfahren erste Ergebnisse erzielt werden. Insgesamt ist der Nutzen des Verfahrens allerdings noch nicht absehbar.<ref>{{cite journal |author=Ortner M, Caca K, Berr F, Liebetruth J, Mansmann U, Huster D, Voderholzer W, Schachschal G, Mössner J, Lochs H |title=Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study |journal=Gastroenterology |volume=125 |issue=5 |pages=1355&#8211;63 |year=2003 |pmid=14598251 |doi=10.1016/j.gastro.2003.07.015}}</ref><ref>{{cite journal |author=Zoepf T, Jakobs R, Arnold J, Apel D, Riemann J |title=Palliation of nonresectable bile duct cancer: improved survival after photodynamic therapy |journal=Am J Gastroenterol |volume=100 |issue=11 |pages=2426&#8211;30 |year=2005 |pmid=16279895 |doi=10.1111/j.1572-0241.2005.00318.x}}</ref>

==Verwendete Literatur==
<references/>

==Weblinks==
* [http://www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_3x.asp?dt=69 American Cancer Society Detailed Guide to Bile Duct Cancer].
* [http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/bileduct/Patient/ Patient information on extrahepatic bile duct tumors], vom [[:en:National Cancer Institute]].


[[en:Cholangiocarcinoma]]
[[en:Cholangiocarcinoma]]
[[es:Colangiocarcinoma]]
[[es:Colangiocarcinoma]]
[[fr:Cholangiocarcinome]]
[[fr:Cholangiocarcinome]]
[[ja:胆管癌]]
[[ja:&#32966;&#31649;&#30284;]]
[[pl:Rak przewodów żółciowych]]
[[pl:Rak przewodów &#380;ó&#322;ciowych]]

Version vom 12. Mai 2008, 16:30 Uhr

Klassifikation nach ICD-10
C22.1 Intrahepatisches Gallengangskarzinom
C24.0 Extrahepatischer Gallengang
Ductus choledochus
Ductus cysticus
Ductus hepaticus
Ductus hepaticus communis
C24.1 Ampulla hepatopancreatica Ampulla Vateri
C24.8 Gallenwege, mehrere Teilbereiche überlappend
C24.8 Bösartige Neubildung mit Beteiligung sowohl der intra- als auch der extrahepatischen Gallengänge
C24.9 Gallenwege, nicht näher bezeichnet
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Das Cholangiokarzinom ist ein bösartiger Tumor der Gallenwege, die die Galle aus der Leber in den Zwölffingerdarm ableiten. Es handelt sich um einen seltenen Tumor mit einer jährlichen Inzidenz von 1-2 Fällen auf 100.000 in der westlichen Welt, [1] wobei die Erkrankungsrate weltweit in den letzten Jahrzehnten angestiegen ist. [2] Risikofaktoren für das Cholangiokarzinom sind die Primär sklerosierende Cholangitis (eine entzündliche Erkrankung der Gallenwege), angeborene Mißbildungen Leber, Infektionen mit den Leberparasiten Opistorchis viverrini und Clonorchis sinensis sowie die Exposition mit Thorotrast (Thoriumdioxid) einer Chemikalie, die früher als Röntgenkontrastmittel verwendet wurde. Die Symptome des Cholangiokarzinom sind Ikterus, Gewichtsverlust und generalisierter Juckreiz. Die Erkrankung wird durch eine Kombination von Blutuntersuchungen, bildgebenden Verfahren, Endoskopie und durch Laparatomie gestellt.

Eine operative Entfernung des Tumors ist die einzige Möglichkeit für eine Behandlung mit Heilungsaussicht. Allerdings wird der Tumor in den meisten Fällen erst dann entdeckt und richtig diagnostiziert, wenn die Patienten bereits in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung sind. Außer einer Operation können auch Chemotherapie und Bestrahlung die Behandlungsaussichten verbessern. Patienten in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung erhalten in der Regel eine Chemotherapie und palliative Maßnahmen. Forschungsziele zum Cholangiokarzinom sind die sogenannte „Targetet Therapy“ mit Erlotinib und die Photodynamische Therapie.

Symptome

Datei:PHIL 2860 lores.jpg
Gelbfärbung von Haut und Augen.

Die häufigsten körperlichen Anzeichen für das Vorliegen eines Cholangiokarzinom ist eine Gelbsucht, welche dann auftritt, wenn die Gallenwege durch den Tumor verengt werden, ein generalisierter Juckreiz (66%) Bauchschmerzen (30-50%), Gewichtsverlust (30-50%) und Fieber (20%). [3] Bis zu einem gewissen Ausmaß hängen die Symptome von der Lokalisation des Tumors ab. Patienten mit einem CAK der extrahepatischen Gallenwege (außerhalb der Leber) haben eher einen Ikterus und Patienten mit einem intrahepatischen Tumor haben häufig Schmerzen ohne Ikterus. [4]

Blutuntersuchungen bei Patienten mit enem Cholangiokarzinom zeigen häufig Hinweise für einen Verschlußikterus mit erhöhtem Bilirubin, Alkalische Phosphatase und GGT bei normalen Transaminasewerten. Diese Konstellation der Leberwerte spricht eher für eine Verlegung der Gallenwege, als für einen Entzündung oder Infektion der Leber, welche die häufigsten Ursachen eines Ikterus darstellen. [5] Der Tumormarker CA 19-9 ist meist positiv.

Epidemiologie

Alterskorrigierte Sterblichkeitsraten intrahepatischer (IH) und extrahepatischer (EH) Cholangiokarzinome, unterschieden nach Geschlecht und Land. Quelle: Khan et al, 2002.[6]
Land IH (Männer/Frauen) EH (Männer/Frauen)
U.S.A. 0.60 / 0.43 0.70 / 0.87
Japan 0.23 / 0.10 5.87 / 5.20
Australien 0.70 / 0.53 0.90 / 1.23
England/Wales 0.83 / 0.63 0.43 / 0.60
Schottland 1.17 / 1.00 0.60 / 0.73
Frankreich 0.27 / 0.20 1.20 / 1.37
Italien 0.13 / 0.13 2.10 / 2.60

Das Cholangiokarzinom ist ein eher seltener Tumor. Jedes Jahr erkranken in den USA ca 2000 bis 3000 Menschen neu, was einer jährlichen Inzidenz von 1-2 auf 100.000 entspricht.[1] Aus Autopsieserien weiß man, das die Prävalenz zwischen 0.01 und 0.46% liegt.[7] In Asien ist die Prävalenz des Cholangiokarzinom höher, wofür man die endemische Verbreitung chronischer Parasitenerkrankungen verantwortlich macht. Die Inzidenz des Cholangiokarzinom steigt mit dem Alter. Männer erkranken etwas häufiger, vermutlich wegen der höheren Erkrankungsrate der Primär sklerosierenden Cholangitis bei Männern.[8] Beim Vorliegen einer PSC steigt die Prävalenz um ein Vielfaches auf bis zu 30%.[9]

Zahlreiche Studien haben nachgewiesen, das die Inzidenz des Cholangiokarzinoms während der letzten Jahrzehnte in weiten Teilen der Welt angestiegen ist.[10] Die Ursachen dafür sind unbekannt. Möglicherweise tragen verbesserte Diagnosemöglichkeiten und ein Anstieg von Risikofaktoren wie die HIV-Erkrankung zu dem Anstieg bei.[11]

Risikofaktoren

Vermehrungszyklus von Clonorchis sinensis

Verschiedene Risikofaktoren für die Entwicklung des Cholangiokarzinoms wurden beschrieben. In der westlichen Welt zählt dazu in erster Linie die Primär sklerosierende Cholangitis, eine entzündliche Erkrankung der Gallenwege, die wiederum häufig gemeinsam mit der Colitis ulcerosa auftritt.[12] Aus epidemiologischen Untersuchungen wurde geschlossen, das das Lebenszeitrisiko ein Cholangiokarzinom zu bekommen bei Personen mit einer Primär sklerosierende Cholangitis bei 10-15% liegt,[13] obwohl in Autopsieserien Raten bis zu 30% gefunden wurden. [9] Die Ursachen für den Zusammenhang zwischen Cholangiokarzinom und primär sklerosierender Cholangitis sind unklar. Bestimmte Parasitenerkrankungen der Leber sind ebenfalls Risikofaktoren für das Cholangiokarzinom. Der in Thailand, Laos und Malaysia verbreitete Parasit Opisthorchis viverrini und der in Japan, Korea und Vietnam verbreitete Wurm Clonorchis sinensis erhöhen das Erkrankungsrisiko für das Cholangiokarzinom.[14][15][16] Patienten mit chronischen Lebererkrankungen, wie die Virushepatitis B oder C [17][18][19], alkoholische Lebererkrankung, oder Leberzirrhose anderer Ursache erhöhen ebenfalls das Risiko für ein Cholangiokarzinom. [11][20]

Auch HIV ist ein potentieller Risikofaktor für das Cholangiokarzinom. Allerdings ist unklar, ob HIV selbst oder mit HIV assoziierte Erkrankungen wie Hepatitis C für den Zusammenhang verantwortlich sind.[11] Angeborene Mißbildungen der Leber wie das Caroli-Syndrom oder Choledochuszysten, führen zu einem Lebenszeitrisiko von 15% für die Entwicklung eines Cholangiokarzinoms.[21][22] Seltene Erbkrankheiten wie das Lynch syndrome II und die biliäre Papillomatose sind mit dem Cholangiokarzinom assoziiert. [23][24] Das Vorkommen von Gallensteinen ist nicht klar mit dem Cholangiokarzinom assoziiert. Allerdings ist das Vorkommen von Gallensteinen innerhalb der Leber, das selten in der westlichen Welt, aber häufig in Teilen Asiens ist, mit dem Cholangiokarzinom assoziiert.[25][26][27] Die Verwendung von Thorotrast, einer Form des Thoriumdioxid als Kontrastmittel, kann noch nach 30-40 Jahren zu einem Cholangiokarzinom führen. Die Verwendung von Thorotrast wurde wegen seiner Kanzerogenität verboten.[28][29]

Pathophysiologie

Das Cholangiokarzinom kann in jedem Abschnitt des Gallengangsystems auftreten. Tumoren, die in den innerhalb der Leber liegenden Gallengängen wachsen heißen "intrahepatisch" und Tumoren, die im Gallengangsystems außerhalb der Leber auftreten wereden "extrahepatisch" genannt. Tumoren, die an der Ausgangsstelle des Gallengangsystems auftreten heißen "perihilär" und solche, die an der Vereinigungsstelle der beiden aus der Leber austretenden Gallengänge liegen heißen Klatskintumor.[30]

Obwohl das Cholangiokarzinom bekanntermaßen ein Tumor der epithelialen Zellen der Gallengänge ist, blieb bislang unbekannt, aus welchen Zellen sich der Tumor entwickelt. Man vermutet, das er aus einer pluripotenten Leberstammzelle herrührt.[31][32][33]

Es wird angenommen, das das Cholangiokarzinom ähnlich wie das Colon-Karzinom eine Serie von Entwicklungsschritten durchläuft von Hypoplasien über Metaplasien und Dysplasien hin zum Karzinom.[34] Man nimmt deshalb an, das chronische Entzündungen und Verengungen der Gallenwege mit deiner Flußbehinderung der Galle bei dem Prozess der Tumorentwicklung eine Rolle spielen.[34][35][36]

Das histologische Bild des Cholangiokarzinom kann von undifferenziertem bis hin zu gut differenziertem Gewebe variieren. Der Tumor ist oft von einem fibrotischen oder desmoplastischen Gewebe umgeben. Im Falle einer ausgeprägten Fibrose kann es schwierig sein, ein gut differenziertes Karzinom der Gallengänge von einem nur reaktiv veränderten Epithel zu unterscheiden. Es gibt keine völlig spezifische immunhistochemische Färbung, die malignes von gutartigem Gallengangsgewebe unterscheidet. Markierungen für Cytokeratin, CEA und Muzine können bei der Diagnose hilfreich sein.[37] Die meisten Tumoren (>90%) sind Adenokarzinome. [38]

Diagnose

Das Cholangiokarzinom kann eindeutig nur durch Gewebeuntersuchungen diagnostiziert werden, der Nachweis des Tumors kann also nur durch eine Gewebentnahme etwa bei einer Operation gelingen. Ein Cholangiokarzinom kann vermutet werden, wenn ein Patient einen Verschlußikterus zeigt. Bei Patienten mit einer Primary sklerosierenden Cholangitis kann die Abklärung der Verdachtsdagnose eines Cholangiokarzinoms große Probleme bereiten. Solche Patienten haben ein hohes Risiko ein Cholangiokarzinom zu bekommen, aber die Symptome sind nicht einfach von der Primary sklerosierenden Cholangitis zu unterscheiden. Zudem kann man bei den entsprechenden Patienten manchmal weder eine Raumforderung noch einen Aufweitung der Gallengänge nachweisen.

Laboruntersuchungen

Es gibt keine spezifischen Blutuntersuchungen, durch die man ein Cholangiokarzinom nachweisen kann. Die Serumspiegel von CEA und CA 19-9 sind oft erhöht, aber sie sind nicht sensitiv und spezifisch genug, um als Screeningverfahren eingesetzt werden zu können. Allerdings können sie im Zusammenhang mit bildgebenden Verfahren die Diagnose sichern helfen.[39]

Sonographie und CT des Oberbauchs

Computertomographie die ein Cholangiokarzinom zeigt

Bei Hinweisen auf einen Verschlußikterus wird häufig als erstes bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Gallenwege die Oberbauchsonographie eingestezt. [40][41] Mit dieser Methode kann die Verlegung und Aufweitung der Gallengänge untersucht werden und in Einzelfällen kann auf diese Weise schon die Diagnose eines Cholangiokarzinoms gestellt werden.[42] Auch die Computertomographie spielt eine große Rolle bei der UNtersuchung dieser Patienten.[43][44][45]

Bildgebung der Gallenwege

ERCP-Bild eines Cholangiokarzinoms. Dargestellt ist eine Verengung des Gallenganges mit einer proximalen (zur Leber zu gelegenen) Aufweitung.

Wiewohl die Bildgebung der Oberbauchorgane für die Diagnose des Cholangiokarzinoma hilfreich sein kann, ist eine Darstellung der Gallenwege oft unumgänglich. Zu diesem Zweck wird die Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP), ein endoskopisches Verfahren als Mittel der Wahl von Gastroenterologen oder Chirurgen eingesetzt. Obwohl die ERCP eine invasive Maßnahme mit allen damit verbundenen Risiken ist, bestehen ihre Vorteile doch darin, das Gewebeproben zur Diagnose entnommen und Stents implantiert werden können um die Verlegung der Gallenwege zu beseitigen.[5]

Während der ERCP kann man einen endoskopischen Ultraschall durchführen, um die Entnahme von Gewebeproben zu vereinfachen. Außerdem kan so ein Lymphknotenbefall besser beurteilt werden und man Information über die Frage der Operabiliät des Tumors gewinnen. [46] Alternativ zur ERCP kann die Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) eingesetzt werden. Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) in eine nicht-invasive Alternative zur ERCP.[47][48][49] Einige Autoren haben vorgeschlagen bei biliären Tumporen, die ERCP generell durch die MRCP zu ersetzen, da so der Tumor sicherer diagnostiziert werden kann und um die Risiken der ERCP zu vermeiden. [50][51][52]

Chirurgische Diagnostik

Eine Laparatomie kann notwendig sein, um ausreichend Gewebematerial zu gewinnen und um ein Tumorstaging zu machen. Gelegentlich kann dafür eine Laparaskopie ausreichend sein, vor allem wenn invasivere Maßnahmen vermieden werden sollen.[53][54] Eine Operation ist auch die einzige Behandlungsmöglichkeit mit Heilungsaussicht. Dies ist allerdings begrenzt auf Patienten mit einer Erkrankung im frühen Stadium (siehe untern).

Pathologie

Die meisten Cholangiokarzinome sind gewöhnlich histologisch gut bis mäßig differenziert. Eine Immunhistochemie ist bei der Diagnose hilfreich, wenn ein differenziertes Cholangiokarzinom von Metastasen anderer gastrointestinaler Tumoren unterschieden werden soll.[55] Gewebeabstriche sind selten diagnostisch aussagekräftig.[56]

Staging

Obwohl es mehr als drei aktuelle Stagingverfahren für das Cholangiokarzinom gibt (Bismuth, Blumgart, en:American Joint Committee on Cancer) ist keines geeignet, die Überlebensrate gut vorherzusagen.[57] Das wichtigste Stagingkriterium ist die Frage, ob ein Tumor operativ entfernt werden kann. Die Entscheidung darüber kann meist erst während einer Operation getroffen werden.[5]

Allgemeine Richtlinien für die Operierbarkeit sind:[58][59]

  • Fehlen von Lymphknoten- oder LeberMetastasen
  • Fehlen eines Tumorbefalls der Pfortader
  • Fehlen einer Tumorinfiltration benachbarter Organe
  • Fehlen von Fernmetastasen

Prognose

Die operative Entfernung des Tumors ist die einzige Heilungsmöglichkeit. In Fällen, in denen eine Operation nicht möglich ist, weil Fernmetastasen vorliegen beträgt die 5-Jahresüberlebensrate 0%,[60] und weniger als 5% für alle Patienten.[61] Die mediane Überlebenszeit beträgt weniger als 6 Monate für Patienten, die inoperabel, unbehandelt und ansonsten gesund sind, wenn der Tumor die Leber entweder über die Gallenwege oder die Pfortader befallen hat.[62]

Bei Patienten mit operablen Tumoren hängt die Heilungsaussicht von der Tumorlokalisation ab und von der Frage, ob er vollständig entfernt werden kann. Distale Cholangiokarzinome (solche, die ihren Ausgang vom gemeinsamen Gallengang haben und somit fern der Leber liegen) werden üblicherweise durch eine Operation nach Whipple behandelt. In diesen Fällen beträgt die Langzeitüberlebensrate ca. 15-25%, obwohl eine Untersuchungsreihe eine 5-Jahresüberlebenszeit von 54% berichtet hat für Patienten, bei denen kein Lymphknotenbefall vorlag.[63]

Patienten mit einem intrahepatischen Cholangiokarzinom (wenn der Tumor seinen Ursprung von den Gallengängen innerhalb der Leber nimmt) erhalten üblicherweise eine Leberteilresektion. In verschiedenen Studien war die berichtete Überlebensrate 22%-66% und hing davon ab, ob Lymphknoten befallen waren und ob die Tumorentfernung vollständig war.[64]

Die perihilären Karzinome (das sind solche, die ihren Ausgang von dem Teil der Gallengänge nimmt, die aus der Leber austreten) sind am häufigsten inoperabel. Wenn eine Operation möglich ist, dann wird häufig eine sog. aggressive Therapie gewählt, die aus einer Entfernung der Gallenblase und einer Telresektion der Leber besteht. Von Patienten mit operablen perihilären Karzinomen wird eine 5-Jahresüberlebensrate von 20%-50% berichtet. [65]

Patienten mit einer primär sklerosierenden Cholangitis, die ein Cholangiokarzinom sekundär entwickeln, haben vermutlich deshalb die schlechteste Prognose, weil bei ihnen der Tumor meist erst festgestellt wird, wenn er schon fortgeschritten ist.[9][66] Es gibt Hinweise darauf, das eine aggressive chirurgische Therapie zusammen mit adjuvanten Verfahren die Prognose verbessern kann.[67]

Behandlung

Das Cholangiokarzinom gilt als ein unheilbar und rasch zum Tode führend, wenn der Tumor nicht vollständig entfernt werden kann. Da die Operabilität des Tumors meist erst während einer Operation beurteilt werden kann,[68] ist bei den meisten Patienten eine Probelaparatomie erforderlich es sei denn, die inoperabiliät des Tumors ist ohnehin schon erwiesen.[5] Adjuvante Therapieverfahren nach einer Lebertransplantation spielen nur in einer geringen Anzahl von Fällen eine Rolle.[69]

Adjuvant Chemotherapie und Bestrahlung

Falls der Tumor operativ entfernt werden kann, können die Patienten eine adjuvante Chemotherapie oder Bestrahlung erhalten, um die Heilungschancen zu erhöhen. Wenn der Tumor vollständig entfernt werden konnte (Gewebsrand negativ) ist eine adjuvante Therapie von zweifelhaftem Nutzen. Zur Frage des Nutzens der adjuvanten Therapieverfahren beim Cholangiokarzinom gibt es positive[70][71] und negative[4][72][73] Berichte. In keinem Fall wurden bisher (März 2007) prospektive und randomisierte Untersuchungen durchgeführt. In den Fällen, bei denen der Tumor vollständig entfernt wurde ist eine adjuvante Chemotherapie ohne Nutzen.[74] Der Nutzen einer kombinierten Radiochemotherapie ist nicht klar. Wenn der Tumor nur unvollständig entfernt werden konnte (Gewebsrand positiv) wird allerdings aufgrund der gegenwärtigen Studienlage eine Radiochemotherapie empfohlen.[75]

Behandlung der fortgeschrittenen Erkrankung

In der Mehrzahl der Fälle präsentiert sich das Cholangiokarzinom als ein inoperabler Tumor.[76] In diesen Fällen werden die Patienten mit einer palliativen Chemotherapie, mit oder ohne Bestrahlung behandelt. Dabei konnte in randomisierten Studien gezeigt werden, das beim inoperablen Cholangiokarzinom die Chemotherapie die Lebensqualität verbessert und die Lebenserwartung verlängert.[77]

Es gibt kein allgemein verbindliches Chemotherapieverfahren für das Cholangiokarzinom und es wird empfohlen, das die entsprechenden Patienten in Studien eingeschlossen werden sollten, wo immer das möglich ist.[75] Folgende Chemotherapeutica werden bei der Behandlung des Cholangiokarzinoms verwendet: en:5-fluorouracil zusammen mit en:leucovorin,[78] en:gemcitabine als Einzelpräparat,[79] oder in Kombination mit en:cisplatin,[80] en:irinotecan,[81] oder en:capecitabine.[82]

In einer kleinen Pilotstudie wurde ein begrenzter Nutzen für den en:tyrosine kinase inhibitor en:erlotinib nachgewiesen.[83] Die en:Photodynamic therapy ist ein experimentelles Verfahren, bei welchem den Patienten ein lichtempfindliches Medikament injiziert wird und dann der Tumor endoskopisch mit Licht bestrahlt wird. In einer kleinen randomisierten Studie konnten mit diesem Verfahren erste Ergebnisse erzielt werden. Insgesamt ist der Nutzen des Verfahrens allerdings noch nicht absehbar.[84][85]

Verwendete Literatur

  1. ↑ a b Landis S, Murray T, Bolden S, Wingo P: Cancer statistics, 1998. In: CA Cancer J Clin. 48. Jahrgang, Nr. 1, S. 6–29, PMID 9449931.
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  10. ↑ Multiple independent studies have documented a steady increase in the worldwide incidence of cholangiocarcinoma. Some relevant journal articles include:
    • Patel T: Worldwide trends in mortality from biliary tract malignancies. In: BMC Cancer. 2. Jahrgang, S. 10, PMID 11991810.
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    • Shaib Y, Davila J, McGlynn K, El-Serag H: Rising incidence of intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States: a true increase? In: J Hepatol. 40. Jahrgang, Nr. 3, 2004, S. 472-7, doi:10.1016/j.jhep.2003.11.030, PMID 15123362.
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    • Khan S, Taylor-Robinson S, Toledano M, Beck A, Elliott P, Thomas H: Changing international trends in mortality rates for liver, biliary and pancreatic tumours. In: J Hepatol. 37. Jahrgang, Nr. 6, 2002, S. 806-13, doi:10.1016/S0168-8278(02)00297-0, PMID 12445422.
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  13. ↑ Epidemiologische Studien, welche die Inzidenz des Cholangiokarzinoms bei Patienten mit einer Primär sklerosierenden Cholangitis untersuchten sind folgende:
    • Bergquist A, Ekbom A, Olsson R, Kornfeldt D, Lööf L, Danielsson A, Hultcrantz R, Lindgren S, Prytz H, Sandberg-Gertzén H, Almer S, Granath F, Broomé U: Hepatic and extrahepatic malignancies in primary sclerosing cholangitis. In: J Hepatol. 36. Jahrgang, Nr. 3, 2002, S. 321-7, doi:10.1016/S0168-8278(01)00288-4, PMID 11867174.
    • Bergquist A, Glaumann H, Persson B, Broomé U: Risk factors and clinical presentation of hepatobiliary carcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis: a case-control study. In: Hepatology. 27. Jahrgang, Nr. 2, 1998, S. 311-6, doi:10.1002/hep.510270201, PMID 9462625.
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  39. ↑ Studies of the performance of serum markers for cholangiocarcinoma (such as carcinoembryonic antigen and CA19-9) in patients with and without primary sclerosing cholangitis include the following:
    • Nehls O, Gregor M, Klump B: Serum and bile markers for cholangiocarcinoma. In: Semin Liver Dis. 24. Jahrgang, Nr. 2, 2004, S. 139-54, doi:10.1055/s-2004-828891, PMID 15192787.
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    • Nakeeb A, Pitt H, Sohn T, Coleman J, Abrams R, Piantadosi S, Hruban R, Lillemoe K, Yeo C, Cameron J: Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors. In: Ann Surg. 224. Jahrgang, Nr. 4, 1996, S. 463–73; discussion 473–5, doi:10.1097/00000658-199610000-00005, PMID 8857851.
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