Dysthymie

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Vergleichende Klassifikation nach
DSM-IV   ICD-10
300.4 Dysthymic Disorder F34.1 Dysthymia
DSM IV online ICD-10 online

Dysthymia, (Missmut von altgriechisch (δυσθυμία): δυς (dys) = schlecht, schwer, miss- und θυμός (thymós) „Gemüt“[1]) und auch bekannt als Dysthymie, neurotische Depression, dysthymische Störung, oder chronische Depression, ist eine affektive Störung, die aus den gleichen kognitiven und physischen Mustern besteht wie die Depression, allerdings mit Symptomen, die weniger ernst sind und stattdessen weitaus länger andauern.[2][3] Der Begriff wurde von Robert L. Spitzer als ein Ersatz für den Ausdruck „depressive Persönlichkeit“ in den späten 1970ern eingeführt.[4]

Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) definiert Dysthymia als eine ernste Form der chronischen Depression, die für mindestens zwei Jahre andauert (ein Jahr für Kinder und Jugendliche); sie ist weniger akut und schwerwiegend als eine schwere Depression.[5] Da Dysthymia eine chronische Störung ist, ertragen Leidende ihre Symptome in der Regel für viele Jahre, bevor sie eine Diagnose erhalten, falls überhaupt eine Diagnose erfolgt. Dadurch können sie glauben, die Schwermütigkeit sei ein Teil ihrer Persönlichkeit, und sie erwähnen ihre Symptome in diesem Fall gegenüber Ärzten, Familienangehörigen oder Freunden nicht.

Dysthymia tritt häufig zusammen mit anderen psychischen Störungen auf. Wenn zusätzlich depressive Episoden auftreten, spricht man im englischen Sprachraum von einer double depression. Wechseln sich Perioden leicht getrübter (dysthymischer) Stimmung regelmäßig mit Perioden leicht euphorischer Stimmung, so liegt eher eine Zyklothymia vor, eine leichte Variante der bipolaren Störung.

Anzeichen und Symptome[Bearbeiten]

Dysthymia hat eine Reihe von typischen Merkmalen: wenig Energie und Antrieb, geringes Selbstbewusstsein, und eine geringe Kapazität für Freude im täglichen Leben. Mildere Formen von Dysthymia können dazu führen, dass man Situationen vermeidet, in denen Stress, Ablehnung oder Fehlschlag möglich sind. In ernsteren Fällen von Dysthymia zieht man sich möglicherweise sogar von alltäglichen Tätigkeiten zurück[6] und findet wenig Freude an gewöhnlichen Unternehmungen und Zeitvertreib. Die Diagnose von Dysthymia kann sich als schwierig gestalten, denn die Symptome sind unterschwelliger Natur und können von den Patienten in sozialen Situationen oft gut versteckt werden, was es für Andere schwierig macht, sie zu entdecken. Außerdem tritt Dysthymia oft im Zusammenhang mit anderen psychologischen Störungen auf, was es zusätzlich erschwert, das Auftreten der Dysthymia zu entdecken, insbesondere auch weil sich die Symptome verschiedener Störungen überlappen.[7] Solche Störungen mit ähnlichen Symptomen haben eine hohe Inzidenz bei Fällen von Dysthymia. Auch suizidales Verhalten kann bei Dysthymia auftreten, weshalb es unerlässlich ist, nach Anzeichen von Depression, Panikstörung, generalisierter Angststörung, Alkohol- und Drogenmissbrauch und Persönlichkeitsstörung zu suchen.[8]

Ursachen[Bearbeiten]

Es gibt keine bekannten biologischen Ursachen, die konsistent auf alle Fälle von Dysthymia zutreffen, was vermutlich ein Ergebnis der breitgefächerten Natur der Störung ist.[7] Allerdings gibt es Hinweise, dass Dysthymia zumindest teilweise genetisch bedingt sein kann, da sich Fälle von Dysthymia in Familien häufen: „Die Rate von Depressionen in Familien, die Fälle von Dysthymia aufweisen, ist mindestens 50 % für die frühmanifeste Form der Störung.“[9] Andere Faktoren, die mit Dysthymia verknüpft sind, sind Stress, soziale Isolation oder das Fehlen von sozialer Unterstützung.[7]

Gleichzeitig auftretende Leiden[Bearbeiten]

„Mindestens drei Viertel aller Dysthymiapatienten haben außerdem eine chronische physische Krankheit oder eine andere psychiatrische Störung, wie etwa eine der Angststörungen, Zyklothymia, Drogenabhängigkeit oder Alkoholkrankheit.“ [10] Leiden, die häufig gleichzeitig auftreten, sind: Depressionen (bis zu 75 %), Angststörungen (bis zu 50 %), Persönlichkeitsstörungen (bis zu 40 %), somatoforme Störungen (bis zu 45 %) sowie Alkohol- und Drogenmissbrauch (bis zu 50 %).[7] Das Risiko, eine schwere Depression zu entwickeln, ist für Menschen mit Dysthymia höher als durchschnittlich.[11] In einer zehnjährigen Studie stellte sich heraus, dass 95 % der Dysthymiapatienten eine depressive Episode erlebt hatten.[12] Wenn eine intensive depressive Episode zusätzlich zur Dysthymia auftritt, spricht man von einer Doppeldepression (engl. double depression).[11]

Doppeldepression[Bearbeiten]

Eine Doppeldepression tritt auf, wenn jemand mit einem bereits vorhandenen Leiden von Dysthymia zusätzlich noch eine Episode einer schweren Depression erlebt. Ein solches Leiden ist schwer zu behandeln, da Patienten die Symptome der Depression oft als natürlichen Teil ihrer Persönlichkeit ansehen, oder als Teil ihres Lebens, der außerhalb ihrer Kontrolle ist. Da Menschen mit Dysthymia ihre schlimmer werdenden Symptome oft als unausweichlich akzeptieren, kann sich die Behandlung verzögern. Wenn und falls sich solche Patienten dann doch an einen Arzt wenden, kann eine Behandlung fehlschlagen, wenn nur die Symptome der Depression behandelt werden, nicht aber die der Dysthymia.[13]

Ein wichtiges Symptom der Doppeldepression ist Hoffnungslosigkeit; Patienten geben signifikant höhere Werte von Hoffnungslosigkeit an. Es kann in der psychiatrischen Behandlung der Doppeldepression nützlich sein, auf dieses Symptom besonderen Wert zu legen.[11] Außerdem können kognitive Therapieformen wirksam dabei helfen, negative Denkweisen von Doppeldepressionspatienten zu verändern, und ihnen einen neuen Weg aufzeigen dafür, wie sie sich selbst und ihre Umwelt wahrnehmen.[13]

Um eine Doppeldepression zu verhindern, wird vorgeschlagen, die Dysthymia zu behandeln. Man nimmt an, dass das Ausbrechen der Symptome einer schweren Depression durch eine Kombination von Antidepressiva und kognitiven Therapien abgewendet werden kann. Sportliche Bewegung und regelmäßige Schlafgewohnheiten haben möglicherweise einen moderaten zusätzlichen Effekt bei der Behandlung von dysthymischen Symptomen und der Abwendung ihrer Verschlechterung.[13]

Pathophysiologie[Bearbeiten]

Es gibt wissenschaftliche Belege, die auf die Existenz neurologischer Indikatoren für frühmanifeste Dysthymia hindeuten. So gibt es Gehirnstrukturen (Corpus callosum und Frontallappen), die bei Frauen mit Dysthymia eine andere Ausprägung haben als bei Frauen ohne Dysthymia, was darauf hindeutet, dass es entwicklungsbiologische Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen gibt.[14]

In einer weiteren Studie wurden die Unterschiede zwischen Individuen mit Dysthymia und anderen Individuen mit fMRI-Techniken erforscht. Hieraus resultieren zusätzliche Belege für die neurologische Indikation der Störung gefunden, denn es wurden einige Gehirnregionen gefunden, die unterschiedlich funktionieren. So war die Amygdala, die mit der Verarbeitung negativer Emotionen (wie etwa Angst) assoziiert wird, in Patienten mit Dysthymia stärker aktiv. Außerdem hat die Studie eine erhöhte Aktivität in der Inselrinde festgestellt, die mit Emotionen von Trauer assoziiert wird. Ebenfalls eine erhöhte Aktivität wurde im Gyrus cinguli festgestellt, der als Brücke zwischen Aufmerksamtkeit und Emotionen dient.[15]

Eine weitere Studie, die gesunde Individuen mit Dysthymiapatienten verglichen hat, weist auf weitere biologische Indikatoren der Störung hin. Den Teilnehmern der Studie wurden Adjektive gezeigt, die entweder positiv, negativ oder neutral sind, und sie mussten angeben, ob sich der Begriff in den nächsten zwei Wochen auf sie beziehen könnte. Erwartungsgemäß haben gesunde Individuen in der Studie weniger negative Adjektive als zutreffend markiert, wohingegen es bei Patienten weniger positive Adjektive waren. Während des Versuchs wurden außerdem neurologische Messungen durchgeführt, die zeigen, dass die gesunde Gruppe eine höhere neurologische Aktivität hatten als die Dysthymiagruppe, und zwar unabhängig davon, ob der Begriff positiv, negativ oder neutral war. Dies ist ein neurologischer Beleg, der konsistent mit der Beobachtung ist, dass Individuen mit Dysthymia wenig emotionale Kapazität haben im Vergleich zu gesunden.[16]

Es gibt außerdem Hinweise auf eine genetische Ursache für alle Arten von Depressionen, einschließlich der Dysthymia. In einer Studie mit ein- und zweieiigen Zwillingen wurde eine höhere Wahrscheinlichkeit dafür festgestellt, dass beide eineiige Zwillinge eine Depression haben als dass beide zweieiige eine haben. Das unterstützt die These, dass Dysthymia zumindest teilweise durch die genetische Abstammung bestimmt wird.[17]

Vor wenigen Jahren hat sich in der Literatur um die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (Gehirnstrukturen, die bei Stress aktiviert werden) eine neue Theorie entwickelt,[18] die die Verstrickung der HPA-Achse mit der Dysthymia beleuchten könnte.[19]

Neurophysiologischer Wirkmechanismus[Bearbeiten]

Häufig wird dem Neurotransmitter Serotonin eine zentrale Rolle bei der Entwicklung und dem Verlauf von affektiven Störungen sowie der Dysthymia zugesprochen.[20] Moderne Forschung im Bereich der Neuropsychologie scheint diese Ansicht allerdings zu entkräften, da es keine wissenschaftlichen Belege für sie gibt.[21] Die Ansicht, dass niedrige Serotoninwerte zu dem Ausbrechen einer depressiven Störung beitragen, beruht auf einem unzulässigen Umkehrschluss: Die Kategorie der am häufigsten genutzten Antidepressiva, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, erhöhen den Serotoninspiegel und führen zu einer Verbesserung der Symptome.[21] Trotzdem ist dies kein Beweis dafür, dass Serotonin oder irgendeine andere Art von chemischem Ungleichgewicht die Ursache für Dysthymia ist.[21] Weitere Forschung in diesem Bereich ist notwendig, da es keine handfesten Ergebnisse für die neurophysiologische Funktionsweise der Dysthymia gibt.[21]

Diagnose[Bearbeiten]

Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), veröffentlicht von der American Psychiatric Association, beschreibt die dysthymische Störung.[22] Das maßgebliche Symptom ist, dass das Individuum sich an mehr als der Hälfte aller Tage in den letzten zwei Jahren depressiv gefühlt hat. Wenig Energie, unruhiger Schlaf, unstetiger Appetit, und geringes Selbstbewusstsein vervollständigen das klinische Bild. Leidende haben Dysthymia oft für viele Jahre ertragen, bevor ihnen eine Diagnose erstellt wird; ihre Mitmenschen beschreiben sie etwa als „schwermütige Person“. Man beachte die folgenden diagnostischen Kriterien:[23][24]

  1. An mehr als der Hälfte aller Tage innerhalb von zwei oder mehr Jahren gibt der Patient an, in einer schwermütigen Stimmung zu sein, oder wird von anderen als schwermütig wahrgenommen.
  2. Während der Patient schwermütig ist, treffen üblicherweise zwei oder mehr der folgenden Kriteria ebenfalls auf ihn zu:
    1. Verringerter oder erhöhter Appetit
    2. Weniger oder mehr Schlaf (Schlafstörung oder Schlafsucht)
    3. Erschöpfung oder wenig Energie
    4. Verringertes Selbstvertrauen
    5. Verringerte Konzentration oder Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen
    6. Hoffnungslosigkeit oder Pessimismus
  3. Während dieser Zweijahresperiode sind die obigen Symptome niemals für länger als zwei aufeinanderfolgende Monate abwesend.
  4. Während der ersten zwei Jahre der Störung hat der Patient keine Episode einer schweren Depression erlebt.
  5. Der Patient hatte keine manischen, hypomanischen oder gemischten Episoden.
  6. Der Patient hat noch nie die Kriterien der Zyklothymia erfüllt.
  7. Die Depression ist nicht Teil einer chronischen Psychose (so wie Schizophrenie oder Wahn).
  8. Die Symptome sind oft nicht direkt von medizinischen Krankheiten oder Substanzen verursacht, auch nicht durch Drogenmissbrauch oder Medikamenten.
  9. Die Symptome können große Verzweiflung und Probleme im sozialen Leben, bei der Arbeit, in der Ausbildung, oder in anderen wichtigen Bereichen des Lebens auslösen.

Bei Kindern und Jugendlichen kommt besondere Reizbarkeit hinzu, und die Dauer muss nur ein Jahr betragen, um als Dysthymia zu gelten.

Ein frühes Auftreten der Dysthymia (diagnostiziert vor dem 21. Lebensjahr) wird mit einer höheren Rückfallrate, einem Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik sowie anderen gleichzeitig auftretenden Störungen assoziiert.[7] Für jüngere Erwachsene mit Dysthymia gibt es ein erhöhtes Auftreten von Persönlichkeitsstörungen und die Symptome sind wahrscheinlich chronisch. In älteren Erwachsenen, die an Dysthymia leiden, sind die psychologischen Symptome mit medizinischen Leiden und mit traumatischen Lebensereignissen und Verlusten assoziiert.[25]

Dysthymia kann von der Depression abgegrenzt werden, indem man untersucht, wie akut die Symptome sind. Dysthymia hält weitaus länger an als eine Depression, deren Symptome manchmal sogar nur für zwei Wochen andauern. Außerdem zeigt sich Dysthymia oft in einem früheren Lebensalter als eine Depression.[26]

Vorbeugung[Bearbeiten]

Obwohl es keinen fest umrissenen Weg gibt, das Auftreten von Dysthymia zu verhindern, so gibt es doch einige Vorschläge. Da Dysthymia oft bereits in der Kindheit auftritt, ist es wichtig, Kinder zu entdecken, die einem höheren Risiko ausgesetzt sind. Es kann hilfreich sein, mit den Kindern daran zu arbeiten, ihren Stress unter Kontrolle zu bekommen, ihre Belastbarkeit zu erhöhen, ihr Selbstbewusstsein zu stärken sowie starke soziale Netzwerke zu ihrer Unterstützung anzubieten. Diese Methoden können dabei helfen, das Auftreten von dysthymischen Symptomen abzuwenden oder zu verzögern.[27]

Behandlung[Bearbeiten]

Oft suchen Menschen mit Dysthymia eine Behandlung nicht wegen einer depressiven Stimmung auf, sondern wegen eines sich erhöhenden Stresspegels oder weil sie situationsbedingte persönliche Schwierigkeiten haben.[28] Es wird spekuliert, dass dies an der chronischen Natur der Störung liegt, und daran, dass die depressive Stimmung oft als ein Charaktermerkmal für das entsprechende Individuum angesehen wird.[29] Daher kommt es vor allem in Phasen von erhöhtem Stress dazu, dass die Person sich professionelle Hilfe sucht, um die Symptome zu bekämpfen.

Normalerweise wird Dysthymia das erste Mal im Rahmen eines strukturierten klinischen Interviews für DSM-IV diagnostiziert.[28] Zu diesem Zeitpunkt wird mit der Hilfe eines darin ausgebildeten Arztes eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten diskutiert und ausgewählt. Es ist bei der Wahl der Behandlung wichtig, alle Faktoren des persönlichen Lebens zu berücksichtigen, die beeinträchtigt werden können. Wenn eine Behandlungsmethode für einen bestimmten Patienten nicht zu funktionieren scheint, dann kann man diese wechseln.

Therapie[Bearbeiten]

Verschiedene Ausprägungen der Psychotherapie bieten oft eine wirksame Behandlung für Dysthymia. Empiriebasierte Behandlungsformen, wie etwa die kognitive Verhaltenstherapie, können die Symptome mit der Zeit auflösen.[28] Andere Formen der Gesprächstherapie, wie etwa die psychodynamische Psychotherapie oder die interpersonelle Psychotherapie, scheinen ebenfalls wirksame Behandlungsmethoden zu sein.[30] Insbesondere wird Patienten mit Dysthymia empfohlen, bessere Bewältigungsstrategien zu entwickeln, nach den Ursachen der Symptome zu suchen und falsche Sichtweisen zu korrigieren (wie etwa der Glaube an die eigene Wertlosigkeit).[28] Zusätzlich zur individuellen Psychotherapie können Gruppentherapie und Selbsthilfegruppen ein wirksamer Teil der Behandlung von Dysthymia sein.[28] Durch diese Behandlungsmethoden können Selbstbewusstsein, Selbstvertrauen, Beziehungsprobleme und -muster, Selbstbehauptungsfähigkeiten, kognitive Restrukturierung und andere Fähigkeiten durchdacht und gestärkt werden.[28]

Medikamente[Bearbeiten]

Serotonin-Wiederaufnahmehemmer stellen oft die erste Form der medikamentösen Behandlung dar, da sie besser toleriert werden und weniger Nebeneffekte haben als die Monoaminooxidase-Hemmer oder die trizyklischen Antidepressiva.[28] Studien haben bei Menschen mit Dysthymia eine durchschnittliche Wirksamkeitsrate von 55% bei Einnahme eines Antidepressivums festgestellt, gegenüber 31% bei Einnahme eines Placebo.[30] Die am häufigsten verschriebenen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer für Dysthymia sind Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, und Fluvoxamin. Diese Medikamente müssen im Durchschnitt für 6–8 Wochen eingenommen werden, bevor der Patient anfängt, therapeutische Effekte zu bemerken.[28]

Die klinikübergreifende Studie STAR*D, die 2013 in den USA durchgeführt wurde, fand Belege dafür, dass Menschen mit depressiven Symptomen oft verschiedene Medikamente ausprobieren, bevor sie eines finden, das speziell für sie funktioniert.[28] Unter denen, die die Medikamtente wechseln, geben etwa ein Viertel an, dass es ihnen besser geht als vor dem Wechsel, und zwar unabhängig davon, ob das zweite Medikament ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder eine andere Art von Antidepressivum ist.[28]

In einer Metastudie von 2005 wurde gezeigt, dass Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und trizyklische Antidepressiva die gleiche Wirksamkeit bei der Behandlung von Dysthymia aufweisen. In derselben Studie wurde ebenfalls gezeigt, dass Monoaminooxidase-Hemmer einen geringfügigen Vorteil bei der Behandlung dieser Störung haben.[31] Dennoch sollten Monoaminooxidase-Hemmer nicht notwendigerweise die ersten Medikamente sein, mit der eine Behandlung versucht wird, da sie oft schlechter vertragen werden als etwa die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer.[31]

Kombination von Therapie und Medikamenten[Bearbeiten]

Eine Kombination von Antidepressiva und Psychotherapie wurde in Studien konsistent als die wirksamste Behandlungsweise für Menschen mit Dysthymia identifiziert.[28] Neben Antidepressiva, die die Symptome beheben helfen, kann eine zusätzliche Psychotherapie äußerst vorteilhaft sein, die die Ursache und Wirkung der Störung thematisiert. Verschiedene Studien über die Behandlung von Dysthymia haben gezeigt, dass 75% der Patienten positiv auf eine Kombination von medikamentöser Behandlung sowie kognitiver Verhaltenstherapie reagieren, während es nur 48% sind bei denen, die nur eine der beiden Therapieteile in Anspruch nehmen.[28]

In einer Metastudie von 2008 wurde ein geringfügiger, aber statistisch nicht relevanter therapeutischer Vorteil von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern gegenüber einer psychologischen Behandlung für depressive Störungen entdeckt. Bei anderen Antidepressiva unterschied sich die Wirksamkeit zur psychologischen Behandlung nicht. Einige andere Studien deuten darauf hin, dass Patienten mit schwerer Depression besser auf Psychotherapie reagieren als auf Medikamente.[32]

Behandlungsresistenz[Bearbeiten]

Da Dysthymia von chronischer Natur ist, ist eine Behandlungsresistenz nicht unüblich.[30] In diesem Fall ist eine Erweiterung der Behandlungsmethode empfohlen, was unter anderem mit Lithiumtherapie, Schilddrüsenhormonerhöhung, Buspiron, Bupropion, Stimulantia, und Mirtazapin möglich ist.

Sollte zusätzlich eine saisonal-affektive Störung vorliegen, so kann Lichttherapie nützlich sein.[30]

Epidemiologie[Bearbeiten]

Global wird die Zahl dysthymischer Fälle auf etwa 105 Millionen Menschen pro Jahr geschätzt (1.5% der Bevölkerung).[33] Sie ist mit 1,8 % bei Frauen etwas häufiger als bei Männern mit 1,3 %.[33] Die Prävalenzrate von Dysthymia wird in den USA auf 3 % bis zu 15 % geschätzt, allerdings scheinen die Raten dort höher zu sein als in anderen Ländern.[7]

Literatur[Bearbeiten]

  • Peter Hofmann (Hg.): Dysthymie. Diagnostik und Therapie der chronisch depressiven Verstimmung, Springer, Wien [u.a.] 2002, ISBN 3-211-83764-7.
  • Frank Steinhauer: Evaluation des klassifikatorischen Konzepts der Dysthymie, Universität Mainz 1997. (Dissertation)

Weblinks[Bearbeiten]

 Wiktionary: Dysthymie – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. Dysthymie, die. In: Duden. Abgerufen am 25. Dezember 2013.
  2. Psychology, 2nd, Worth Publishers, 2011, ISBN 978-1-4292-3719-2, S. 564.
  3. Dysthymic Disorder. BehaveNet. Abgerufen am 23. Juni 2013.
  4. Jane Brody: Help awaits those who live with sadness. In: The News-Journal, S. 54. 
  5. Harvard Health Publication: Dysthymia (February 2005 issue of the Harvard Mental Health Letter) Februar 2005. Abgerufen am 12. Dezember 2009.
  6. Niculescu, A.B. and Akiskal, H.S.: Proposed Endophenotypes of Dysthymia: Evolutionary, Clinical, and Pharmacogenomic Considerations. In: Molecular Psychiatry. 6, Nr. 4, 2001, S. 363–366. doi:10.1038/sj.mp.4000906.
  7. a b c d e f Sansone, R. A. MD and Sansone, L. A. MD: Dysthymic Disorder: Forlorn and Overlooked?. In: Psychiatry. 6, Nr. 5, 2009, S. 46–50. PMID 19724735. PMC: 2719439 (freier Volltext).
  8. Baldwin, Rudge S. and Thomas S.: Dysthymia: Options in Pharmacotherapy. In: Practical Therapeutics. 4, Nr. 6, 1995, S. 422 to 430.
  9. Original: Vorlage:“-en (Harvard Health Publication, 2005)
  10. Original: Vorlage:“-en (Harvard Health Publication, 2005)
  11. a b c Double Depression: Hopelessness Key Component Of Mood Disorder . Abgerufen am 17 July 2008.
  12. DN Klein, SA Shankman, S Rose: Ten-year prospective follow-up study of the naturalistic course of dysthymic disorder and double depression. In: The American Journal of Psychiatry. 163, Nr. 5, 2006, S. 872–80. doi:10.1176/appi.ajp.163.5.872. PMID 16648329.
  13. a b c Double Depression: Definition, Symptoms, Treatment, and More. Webmd.com vom 7. Januar 2012, abgerufen am 1. Juli 2012.
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