Benutzer:Till Reckert/Fieber

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Entwurf von 2008 zum Wikipediartikel "Fieber"[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Fieber (von althochdeutsch: fiebar; lateinisch: febris) ist ein Zustand erhöhter Körperkerntemperatur, der meistens Teil der Abwehr vielzelliger Organismen gegen in ihn eindringende lebende Mikroorganismen oder andere als fremd erkannte Stoffe ist sowie seltener im Rahmen anders verursachter Entzündungsvorgänge, Traumata oder als Begleiterscheinung bei manchen Tumoren vorkommt. Die hiermit verbundenen Vorgänge beruhen auf komplexen physiologischen Reaktionen, welche unter anderem eine pyrogenvermittelte, vom Organismus aktiv herbeigeführte, geregelte und begrenzte Erhöhung der Körperkerntemperatur beinhalten. Letztere entsteht infolge einer Temperatursollwertänderung im hypothalamischen Wärmeregulationszentrum [1]. Fieber ist damit ein faszinierendes Beispiel für eine regulierte Änderung der Homöostase [2].

Entgegen eines häufig vorkommenden Missverständnisses ist Fieber damit in den meisten Fällen nicht Ursache von Krankheit sondern Teil der Antwort des Organismus auf Krankheit. Entsprechend ist es zwar eine häufige Praxis, Fieber ab einer bestimmten Höhe symptomatisch zu senken, um vermeintlichen Schaden vom Kranken abzuwenden; diese häufige, von Ärzten und medizinischen Laien unreflektierte Praxis entspricht aber in den meisten Fällen nicht dem Forschungsstand der Fieberphysiologie. Anstelle einer routinemäßigen Senkung des Fiebers ab einer bestimmten Temperatur sollte sich eine symptomatische Therapie an der Befindlichkeit und in seltenen Ausnahmefällen an sekundären Risiken des Fiebers für bestimmte Patientengruppen orientieren [3].

Fieber unterscheidet sich damit grundsätzlich von ungeregelten Zuständen der Hyperthermie, an der keine Pyrogene beteiligt sind, gegen die keine antipyretische Therapie hilft und bei denen die Temperatur zu hoch ist, obwohl der Organismus an der Grenze seiner gegenregulatorischen Möglichkeiten versucht, seine Temperatur zu senken. Solche Überhitzung kann bei überstarker Erwärmung durch die Umgebung und/oder im Rahmen kräftiger körperlicher Bewegung vorkommen, ferner selten bei einer gestörten Temperaturregulation im Rahmen neurologischer Krankheiten oder der malignen Hyperthermie.

Normale Körpertemperatur und Temperaturbereiche bei Fieber[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Spezies Basaltemperatur (C°) Temperatur bei Fieber (C°) Referenz
Mensch 36,0 - 37,8 37,9 - 41 [4]
Pferd 38,0 - 38,4 38,3 - 39,3 [4]
Hund 38,1 - 39,2 39,3 - 42,2 [4]
Schwein 39,3 - 39,9 40,5 - 41,1 [4]
Ratte 37,9 - 38,2 38,6 - 39,4 [4]
Maus 36,5 - 37,2 37,8 - 39,3 [4]
Taube 39,7 - 40,7 41,0 - 41,5 [4]
Eidechse 34,0 - 37,0 39 - 42 [4]
Frosch 25 - 28 35 - 39 [4]
Goldfisch 27,9 (Mittelwert) 32,7 (Mittelwert) [4]

Evolution[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Fähigkeit mehrzelliger Organismen, fieberartige Reaktionen im Rahmen der angeborenen Immunantwort zu bilden, ist wahrscheinlich ca. 600 Millionen Jahre alt, in der Evolution hochkonserviert und überwiegend erfolgreich: Sie kommt bei Säugetieren, Reptilien, Amphibien, Fischen wie auch bei einigen Invertebraten bis hin zu den Insekten vor und führt in der Regel zu verbessertem Überleben oder Ausheilen verschiedener Infektionen. Warm- und Kaltblüter ändern im Rahmen einer Fieberreaktion ihr Verhalten um die von der Fieberreaktion geforderte höhere Körpertemperatur zu erreichen (Aufsuchen wärmerer Umgebung etc.), Warmblüter haben darüber hinaus effizientere physiologische Möglichkeiten, ihre Körpertemperatur zu erhöhen. Die selben Antipyretika, die bei Warmblütern die physiologische Fieberreaktion unterdrücken, unterdrücken bei Kaltblütern z.B. das gezielte Aufsuchen eines wäremren Ortes im Falle einer Infektion [4] . Weitere Literatur unter:[1][5]

Fieberphysiologie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Fieber ist normale Wärmeregulation auf höherem Niveau[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Typischer Verlauf eines Fiebers.
Die grüne Linie zeigt den Sollwert, die rote die tatsächliche Kerntemperatur.

Das oberste thermoregulatorische Zentrum ist die präoptische Region des Hypothalamus: Hier wird die Ist-Körperkerntemperatur selber präzise direkt wahrgenommen, ferner laufen dort afferente Signale z.B. von Wärme- und Kälterezeptoren aus der Haut des ganzen Körpers zusammen. Die Temperaturinformationen aus der Peripherie werden mit den zentralen Temperaturinformationen verglichen und integriert; es resultiert eine von hier letztlich gesteuerte passende thermoregulatorische Antwort in Richtung

  • Wärmeverlust (Hemmung des sympathischen Nervensystems mit der Folge einer peripheren Gefäßerweiterung und Hauterwärmung, sowie Schwitzen, beim Hund hecheln etc.) oder in Richtung
  • Wärmeproduktion und -einsparung (Aktivierung des sympathischen Nervensystems mit peripherer Gefäßverengung und Hautkälte, Hemmung des Schwitzens um den Wärmeabfluss zu hemmen und ferner Kältezittern und Aktivierung des Stoffwechsels, um mehr Wärme zu bilden).

Ferner wird im Hypothalamus das Verhalten über die Wahrnehmung der Eigenwärme beeinflußt (Wechseln der Kleidung, Aufsuchen einer anderen Umgebung etc.). Bei einer normale pyrogeninduzierten Fieberreaktion laufen diese Regulationsmechanismen genauso ab, sie sind also ebenfalls nur mit einer intakten präoptischen Region des Hypothalamus möglich [6]. Daher friert man bei fieberhaft ansteigender Temperatur und fühlt sich an Händen und Füßen kalt an. Demgegenüber ist einem warm bis hin zum Schwitzen, wenn die Temperatur nach dem Fieber (oder bei Gabe eines fiebersenkenden Medikamentes) wieder sinkt.

Wie entsteht ein Fieberanstieg?[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

vereinfacht nach [6], (W): wärmesensitives Neuron; (C): kältesensitives Neuron; (I) temperaturinsensitives Neuron, weitere Beschreibung siehe Text

Im präoptischen Hypothalamus finden sich verschiedene Neurone: Ca. 30% sind wärmesensitiv (das heißt, sie feuern schneller, wenn die Wärme steigt), über 60% reagieren nicht auf Temperaturänderungen und weniger als 5% sind kältesensitiv. Es wird vermutet, dass der sogenannnte Temperatursollwert durch einen Vergleich der Neuronenaktivität der temperaturinsensitiven Neurone mit den wärmesensitiven Neuronen entstehe. Insbesondere die Aktivität der kältesensitiven Neurone ist stark abhängig von excitatorischem und inhibitorischem Input benachbarter Neurone, während die wärmesensitiven Neurone vor allem Input aus der Peripherie bekommen [6]. Die wärmesensitiven Neurone werden also ab einer bestimmten Temperatur aktiver und lösen im Endeffekt eine Regulation aus, die den Körper zu mehr Wärmeabgabe bringt.

Diese Neurone können durch sogenannte Pyrogene gehemmt werden, wodurch dann das normale regulatorische Gleichgewicht im Thermoregulationszentrum verschoben wird [6]. Diese Pyrogene kommen in der Regel bei einer Akute-Phase-Reaktion im Rahmen einer Entzündung vor. Eine Vorstellung über die Wirkungszusammenhänge der verschiedenen Pyrogene gewann man vor allem durch tierexperimentelle Fiebererzeugung vor allem mit gespritzten Lipopolysacchariden (Bestandteile aus der Wand gramnegativer Bakterien).

  • Dieses exogene Pyrogen Lipopolysaccharid führt vor allem in Monozyten vermittelt u. a. durch den CD14-Rezeptor zu einer vermehrten Bildung von
  • endogenen Pyrogenen [7] und zwar beginnend für TNF, Interleukin-8 und Spuren von Interleukin-1 und etwas später für deutliche Mengen von Interleukin-6, die am besten mit dem Fieberverlauf selber korrelieren [8]. Diese Bildung endogener Pyrogene in durch Lipopolysaccharide angeregten Monozyten läuft bei 42°C (also einer Temperatur, die knapp über der natürlichen Fiebergrenze liegt) etwas langsamer (und für TNF und Interleukin-8 zeitlich begrenzter) als bei 37°C [5]. Tumornekrosefaktor kann je nach Kontext auch eine fieberbegrenzende Eigenschaften haben [8].

Endogene Pyrogene regen die vermehrte Transkription der Cyclooxygenase-2 zunächst in den Makrophagen an, diese bildet vermehrt Prostaglandine, v. a. auch Prostaglandin-E2, welches über die zirkumventrikulären Organe in den Hypothalamus gelangt und den ersten Fieberanstieg bewirkt [9]. Dann wird die Cyclooxygenase-2 in den Endothelzellen des Hypothalamus selber angeregt, welche zentral zu einer erhöhten Prostaglandin-E2-Bildung führt. Das entstehende Prostaglandin-E2 kann in das Gehirn gelangen [10] und induziert über seinen EP3-Rezeptor dann letztlich das Fieber über die Hemmung wärmesensitiver Neurone [11]. Hierdurch werden wärmeabgebende Prozesse (periphere Gefäßerweiterung, Schwitzen etc.) gehemmt und ferner die Hemmung der wärmesensitiven Neurone auf die kältesensitiven Neurone aufgehoben. Dies führt dann zu Wärmebildung bis hin zum Schüttelfrost. Alles in allem resultiert ein stereotyper und reproduzierbarer zweigipfliger Fieberanstieg bis jeweils das neue regulatorische Gleichgewicht hergestellt ist. Fieber ist also insgesamt das Ergebnis einer fein abgestimmten Kommunikation des Immunsystems des Organismus mit seinem Nervensystem.

Möglicherweise gibt es noch einen direkten schnelleren Weg über den Vagusnerv, über den der Körper an das Gehirn Signale zu einer Fiebererzeugung gibt. Der erste Fieberanstieg tritt nämlich auf, bevor die endogenen Pyrogene im Blut erscheinen. Diesbezügliche Experimente führten aber zu widersprüchlichen Ergebnissen und verschiedenen Hypothesen [8].

Wie begrenzt der Körper den Fieberanstieg?[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Es ist eine allgemeine alte Erfahrung, dass bei einer akuten Fieberreaktion die menschliche Körpertemperatur (insbesondere bei Kindern) schnell bis zu Werten zwischen 40°C-41°C ansteigt, jedoch fast nie Werte über ca. 41°C erreicht [12], unabhängig von der Fieberursache oder dem Ort der Temperaturmessung [13] [14]. Der Körper muss also unter normalen Bedingungen in der Lage sein, eine Fieberreaktion regulatorisch wirksam zu begrenzen, bevor sie durch sich selber gefährlich wird. Wenn dies nicht der Fall wäre, hätte sich das Phänomen der Fieberreaktion nicht evolutionär durchsetzen können. Allerdings sind die Vorgänge der Fieberentstehung viel länger erforscht und daher ist über sie mehr bekannt als über die Vorgänge der Fieberbegrenzung durch den Organismus selber.

Der Körper kann mit Hilfe einer Reihe endogener Antipyrogene seine Fieberreaktion begrenzen [15]: Hierzu gehören

  • Glukokortikoide (Hormone der Nebennierenrinde) werden bei verschiedenen Arten von Stress, also auch bei einer Infektion vermehrt ausgeschüttet. Sie wirken einerseits in der Peripherie dem Fieber entgegen, indem sie die Zytokinausschüttung hemmen. Andererseits konnte auch eine direkt zentrale antipyretische Wirkung nachgewiesen werden [15].
  • Melanocortine: Diese Gruppe zentraler Peptidhormone (melanozytenstimulierende Hormone und ACTH) ist sehr vielfältig, komplex und kontextabhängig in vegetative Regulationsvorgänge wie Hunger, Sattheit, Bewegungsdrang, Energiehomöostase und so auch die Temperaturregulation eingeschaltet [16]. Sie unterdrücken über den zentralenMelanocortin-4 Rezeptor die Fieberreaktion. Auch hemmen sie die biologische Aktivität des TLR-4, der in den Makrophagen sonst die Wirkung der Lipopolysaccharide vermittelt. Im nicht fiebernden Organismus steigern melanozytenstimulierende Hormone die Körpertemperatur eher [16], evt. ist der Melanocortin-3 Rezeptor hier mitbeteiligt. Dagegen vermittelt der MC4R die pyrogeninduzierte Appetitlosigkeit, die oft mit einer fieberhaften Entzündungsreaktion einhergeht, genauso wie die Tumorkachexie [16].
  • Vasopressin ist neben einer peripheren Wirkung als "Dursthormon" auch ein zentral wirkendes Neuropeptid: Hier ist es in die Regulation der Adrenohypophyse und zentraler Wege des autonomen Nervensystems eingebunden wie auch in Verbindungen zwischen limbischem System und Hypothalamus. Es wird vermehrt bei Fieberreaktionen ausgeschüttet und begrenzt diese (über den V1-Rezeptor) und mildert sie ab [15] [17]. (Unter anderem aus diesem Grunde findet man bei hochentzündlichen Krankheitsbildern wie z.B. Lungenentzündungen oder Sepsis häufig eine Hyponatriämie, diese sagt unter anderem indirekt aus, inwiefern der Körper schon seine antipyretische Regulation aktiviert hat).
  • Östrogen und Progesteron können Fieber begrenzen und das paralell ausgeschüttete Interleukin-1β hemmen sowie zu einer geringeren Bildung von Cyclooxygenase-2 im Hypothalamus führen. Ferner wird die Ausschüttung von Vasopressin im Gehirn (welches wiederrum Fieber senkt) vom dortigen Vorhandensein dieser Hormone beeinflusst [15]. Möglicherweise kommt es daher, dass bei Schwangeren nahe am Geburtstermin und bei Neugeborenen die Fieberreaktion unterdrückt ist [18].
  • Melatonin: Dieses Hormon ist in die Schlaf-Wach-Regulation eingeschaltet. Es senkt Fieber, den Zytokinspiegel im Serum sowie im Urin ausgeschiedene Prostaglandine und steigert die Cortisolsekretion. Diese Effekte deuten darauf hin, dass die tageszeitliche Schwankung von Fieber (abend oft höher als morgens) mit den Wirkungen des Melatonins im Gesamthormonhaushalt zu tun haben könnten [15].
  • Interleukin-1β-Antagonist: Dieser wird hebt die fiebererzeugende Wirkung des Interleukin-1β auf. Er wird im lokal entzündeten Gewebe mit Verspätung zum Interleukin-1β gebildet und taucht dann im Blut in höherer Konzentration als das Interleukin-1 selber auf [15].
  • Interleukin-10: Hemmt die Bildung von Tumornekrosefaktor, Interleukin-1, Interleukin-2 und Interleukin-6 in antigenpräsentierenden Zellen wie z.B. Monozyten und dendritischen Zellen und damit indirekt die Aktivierung von T-Lymphozyten. IL-10 hemmt die Aktivierung der Cyclooxygenase-2 durch Lipopolysaccharide in Monozyten und damit Fieberreaktionen. Es ist an der Entwicklung der Immuntoleranz beteiligt[19].
  • Tumornekrosefaktor: Traditionellerweise wird TNF-α eher als Pyrogen und nicht als Antipyrogen angesehen (s.o.). Dies liegt daran, dass die Fieber entsteht, wenn man Tumornekrosefaktor spritzt. Ferner erscheint es als eines der ersten Zytokine im Serum, wenn zur experimentellen Fiebererzeugung Lipopolysaccharide gespritzt werden [15]. Wenn jedoch Lipopolysaccharide in höherer Dosierung gespritzt werden, entsteht nicht sogleich Fieber sondern zunächst eine kurze Phase der Hypothermie. Diese Hypothermiephase entsteht nicht, wenn die Wirkung des Tumornekrosefaktors blockiert wird. Insgesamt sind die Ergebnisse zur Wirkung des TNF auf Unterdrückung und/oder Hervorrufung von Fieber nicht eindeutig [15].
  • Prostaglandin-Derivate: Neben dem fiebererzeugenden Prostaglandin-E2 wird in Monozyten, Fibroblasten und Zellen des Hypothalamus auch Prostaglandin-D2 und sein Metabolit 15-deoxy-Prostaglandin-J2 gebildet. Während Prostaglandin-E2 im peripheren Gewebe und zentral zu einer positiven Rückkoppelung mit verstärkter Wirkung der Cyclooxygenase-2 führt, hemmt 15-deoxy-Prostaglandin-J2 die Cyclooxygenase-2 Bildung im Hypothalamus und führt so zu einer Fieberhemmung [15].
  • Epoxyeicosatriensäuren: Diese entstehen aus der Arachidonsäure in Konkurrenz zu den Prostaglandinen und Leukotrienen über einen Cytochrom P450-abhängigen Epoxygenasen-Weg. Einige von ihnen hemmen sehr effektiv die Cyclooxygenase-2 und bieten so im Entzündungsvorgang eine sehr effektive negative Rückkoppelung auf das Fieber [2].
  • Endocannabinoid-System: Über die Aktivierung des zentral gelegenen Cannabinoid-Rezeptor 1 kann eine durch Lipopolysaccharide hervorgerufene Fieberreaktion unterdrückt werden, ebenfalls wird die mit der Fieberreaktion einhergehende Interleukin-6-Produktion unterdrückt. Der hierzu führende genaue Mechanismus ist unklar [20]. Interessant ist, dass sich ein Abbauprodukt des Paracetamols mit Arachidonsäure zu einem bioaktiven N-Acylamin AM404 verbindet, welches ebenfalls den Cannabinoid-Rezeptor 1 aktiviert. Paracetamol muß damit als ein indirekt wirkendes Cannabinoidmimetikum angesehen werden [21].
  • Stickstoffmonoxid: Stickstoffmonoxid wird durch verschiedene Isoformen des Enzyms NO-Synthase gebildet und aktiviert eine Guanylat-Cyclase, welche cGMP-Spiegel in den Zielzellen erhöht. In den Zellen des Gehirns wirkt Stickstoffmonoxid hemmend auf die Wärmebildung und fördert die Wärmeverteilung und damit insgesamt eine Temperatursenkung im Allgemeinen und so auch bei der Fieberreaktion [15].

Wie wirkt die erhöhte Temperatur auf den Körper zurück?[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Fieber und Hitzeschockantwort[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Vor einer Denaturierung von Zellproteinen z.B. bei erhöhter Temperatur schützen sich Zellen durch die Hitzeschock-Antwort. Diese ist ein evolutionär uralter (>2,5 Billionen Jahre) und hochkonservierter Prozess, der in allen Lebewesen bis hin zu den Bakterien vorkommt. [22]. Die dabei gebildeten Hitzeschockproteine haben vielfältige Funktionen (ständig werden neue bekannt), eines ihrer Grundthemen ist es, zum Zellüberleben unter Stressbedingungen beizutragen, indem sie die korrekte Faltung denaturierter Proteine erleichtern. Die Gene für die Hitzeschockproteine haben sich die ganze Evolution hindurch erhalten, obwohl neue Möglichkeiten für die höherentwickelten Organismen hinzugekommen sind, mit Stressoren durch die Umwelt umzugehen. Die Beziehung zwischen der evolutionär alten Hitzeschock-Antwort und der evolutionär jüngeren Fieberreaktion kann als ein Beispiel dafür angesehen werden, wie neuere Prozesse früher entwickelte Prozesse benutzen. Beispiele für die komplexen Zusammenhänge zwischen Fieber und Hitzeschockantwort sind[4]:

  • Die Schwelle für eine Hitzeschockantwort liegt bei ca. 4°C über das Normalmaß erhöhter Temperatur, diese Schwelle wird durch Zytokine, wie sie beim Fieber vorkommen, gesenkt, sodass bei Fieber der Körper besser geschützt ist vor einer Denaturierung seiner Proteine, als wenn die Temperatur aus anderen Gründen steigen würde.
  • Fieber regt eine Hitzeschockantwort vieler fieberverursachender Bakterien an, die dabei entstehenden bakteriellen Hitzeschockproteine stimulieren stark die Makrophagen des Wirtsorganismus im Entzündungsherd und verbessern dadurch dessen angeborene Abwehr.
  • Die ebenfalls gebildeten Hitzeschockproteine des Wirtes regen ebenfalls dessen eigene Immunfunktionen über den CD14-Rezeptor an [23].
  • Andererseits wird die Expression von Hitzeschockproteinen durch bestimmte Transkriptionsfaktoren, die Hitzeschockfaktoren geregelt; diese hemmen aber gleichzeitig die Transkription von z.B. Interleukin-1β oder Tumornekrosefaktor [4].
  • Hitzeschockproteine können mit vielen anderen Proteinen (von Bakterien oder vom Wirt) Komplexe bilden. Diese Komplexe können das Immunsystem anregen oder hemmen, je nach Kontext. Sie spielen z.B. auch eine Rolle in der Manifestation von Autoimmunkrankheiten [23].

Modulation des Entzündungsgeschehens[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Viele Funktionen der neutrophilen Granulozyten, der Makrophagen und der Lymphozyten, die für die Infektabwehr wichtig sind, wie z.B. Beweglichkeit, Phagozytosefähigkeit, Radikalbildung, Vermehrung, Antikörperbildung usw. sind bei Temperaturen von 38°C - 41°C verstärkt beobachtbar und nehmen bei Temperaturen über 41°C wieder ab [4].

Infektabwehr[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Für die meisten Infekte - vom einfachen Schnupfen bis hin zur lebensgefährlichen Sepsis - zeigt sich, dass fiebersenkende Maßnahmen den Krankheitsverlauf meistens komplikationsreicher machen und/oder verlängern. Dies gilt sowohl innerhalb klinischer Studien als auch in (tier-)experimentellen Settings, für virale, bakterielle und parasitäre Erkrankungen. Einige Beispiele sind in der nachfolgenden Tabelle aufgeführt:

Spezies Infektion Antipyrese Ergebnis Jahr Ref.
Eidechsen Experimentelle Sepsis mit dem Bakterium Aeromonas hydrophila variierte Umgebungstemperatur 34°C - 42° bzw. Salicylsäure Wesentlich besseres Überleben bei 40-42°C als bei 34-38°C bzw. ohne als mit Salicylsäure 1975, 1976 [24] [25]
Goldfische Experimentelle Sepsis mit dem Bakterium Aeromonas hydrophila variierte Umgebungstemperatur Besseres Überleben in höherer Temperatur 1977 [26]
Kaninchen Experimentelle Sepsis mit dem Bakterium Pasteurella multocida Salicylsäure Wesetlich schlechtere Bakterienabwehr 1981 [27]
Mensch Sepsis durch Bakterien oder Pilze Einfluß der Körpertemperatur unter anderen Einflußfaktoren auf das Überleben Überlebenswahrscheinlichkeit steigt mit der Körpertemperatur 1983, 1997 [28] [29]
Maus Experimentelle Lungenentzündung mit Pneumokokken Acetylsalicylsäure Schlechteres Überleben und schlechtere Infektabwehr in der Lunge unter Acetylsalicylsäure 1984 [30]
Mensch Studie bei Kinder von 1-12 Jahren mit Windpocken Paracetamol oder Placebo Längere Krankheitsdauer unter Paracetamol 1989 [31]
Mensch Experimenteller Rhinitis mit Rhinovirus Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Ibuprofen Stärkere Nasenschwellung, längere Virusausscheidung, unterdrückte Antikörperbildung 1990 [32]
Mensch Unkomplizierte Malaria Paracetamol Parasiten länger im Blut 1997 [33]
Maus Experimentelle Peritonitis mit Klebsiellen Körpertemperatur 37,5°C oder 39,7° durch verschieden warme Umgebung Bei wärmerer Körpertemperatur besseres Überleben und Bakterienabwehr 2000 [34]

Solche Ergebnisse und klinische Erfahrungen sowie die zunehmenden Kenntnisse über die Fieberphysiologie stellen den routinemäßigen Gebrauch von Antipyretika bei Fieber z.B. auf Intensivstationen immer mehr in Frage [35] [36].

Fieberkrämpfe, epileptische Anfälle[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Fieberkrämpfe treten bei (1%) - 6% - (14%) (je nach Bevölkerungsgruppe) aller 1 - 5-jährigen Kinder auf; die Mechanismen, warum sie auftreten sind schlecht verstanden. Man vermutet, dass betroffene Kinder eine komplex vererbte Anlage für Fieberkrämpfe haben. Eine zurzeit verfolgte diesbezügliche Hypothese ist, dass es sich bei dieser Anlage um Mutationen eines anfallshemmenden GABA-Rezeptors handeln könnte, der temperaturabhängige Eigenschaften aufweist [37]. Im Gegensatz zu einer auch in Lehrbüchern oft geäußerten Vermutung verhindern Antipyretika nicht signifikant ein Fieberkrampfrezidiv [38].

Patienten mit Epilepsie müssen von solchen mit Fieberkrämpfen unterschieden werden. Da es viele verschiedene Epilepsien gibt, ist der Einfluß von Fieber und erhöhter Temperatur auf die Anfallsaktivität unterschiedlich: Sie kann erhöht werden oder gleich bleiben. In manchen Fällen kann die Anfallsaktivität durch Fieber aber auch vorübergehend abnehmen [39].

Einfluß von Fieber im 1. Lebensjahr auf Asthma und Allergie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Wiederholte Fieberepisoden im ersten Lebensjahr (die zumeist aufgrund von Luftwegsinfekten auftreten) gehen mit einer höheren Prävalenz von früh begonnenem, nichtallergischem Asthma einher. Allerdings treten allergische Sensibilisierungen und später begonnenes Asthma nach häufigeren Fieberepisoden im ersten Lebensjahr seltener auf [40]. Wichtig scheint zu sein, dass die fieberhaften Episoden auftreten, bevor eine allergische Sensibilisierung eingetreten ist [41]. Es scheinen nur Fieberepisoden zwischen dem 7. und 12. Lebensmonat vor atopischer Veranlagung zu schützen, wichtig ist ferner eine ausreichende Fieberhöhe >39°C [42]. Luftwegsinfekte im ersten Lebensjahr im Allgemeinen scheinen dagegen die Asthmahäufigkeit eher zu erhöhen (siehe z.B. [43]). In diesen Studien wurde aber zumeist nicht der Einfluß von Antibiotika [44] und antipyretischen Maßnahmen z.B. durch Paracetamol berücksichtigt; letzteres hat einen asthmabegünstigenden Effekt [45] [46]. Kinder aus Familien mit anthroposophischem Lebensstil erhalten unter anderem weniger Antibiotika und Antipyretika und haben seltener Asthma und Allergien [47]

Fieber und Krebs[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Seit Krebsdiagnostik und -behandlung im 19. Jahrhundert eine Wissenschaft wurde, wurden immer wieder seltene Fälle mit "unerklärlichen" Spontanheilungen berichtet. Vielen dieser Fälle ist eine hochfieberhafte Erkrankung vorausgegangen. Dies wurde vor der Chemotherapieära erfolgreich therapeutisch genutzt z.B. mit der Fiebererzeugung durch ein injeziertes Bakterienextrakt [48]. Während man in der Chemotherapie- und Bestrahlungsära ab den 50er Jahren der Meinung war, dass der Körper keine eigene Mittel habe, gegen Krebszellen zu kämpfen, wird der Zusammenhang zwischen Fieber und Krebsheilung seit den 90er Jahren wieder systematischer untersucht. Unterdessen ist es unstrittig, dass Fieber, insbesondere wenn es hoch ist, unter Umständen das Immunsystem zu einer besseren Krebsabwehr bringen kann. Da Krebserkrankungen eine länger schlummernde Erkrankung sind, ist dies auch im Vorfeld einer manifesten Krebserkrankung möglich, also präventiv. So erklärt sich, dass in der Vorgeschichte von Krebspatienten seltener Episoden mit fieberhaften Infekten zu finden sind [49]. In der praktischen Onkologie müssen solche Überlegungen mit dem Ziel verbunden werden, unkomfortable Situationen für den Patienten zu lindern. [50]


Andere Symptome, die mit dem Symptom "Fieber" einhergehen können[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Fieber tritt immer im Rahmen einer komplexen körperlichen Entzündungsreaktion auf, die unterschiedlich ausgeprägt sein. Die Gesamtsymptomatik ist immer von der Grunderkrankung mitgeprägt, daher fällt es schwer, einzelne Symptome in jedemm Fall dem Fieber zuzurechnen. Häufig kommen jedoch folgende Symptome zusammen mit fieberhaften Erkrankungen vor:

  • Symtome, die direkt mit der Temperaturregulation zu tun haben:
    • Beim Fieberanstieg Frieren, kalte Hände und Füsse bei evt. schon warmem Kopf, evt. Muskelzittern und Schüttelfrost. Evt. marmorierte, schlecht durchblutete Haut mit vermindertem kapillärem Refill (wenn man die Haut zum Beispiel auf dem Handrücken kurz eindrückt, bleibt der weiße Fleck länger als 2-3 Sekunden bestehen).
    • Beim Fieberabfall Hitzegefühl, evt. Schwitzen, Rötung der Haut, Gefäßerweiterung in der Körperperipherie. In diesem Zusammenhang Kreislauflabilität mit Schwindel beim Aufstehen und evt. Kollapsgefahr.
  • Symptome, die mit der allgemeinen Stoffwechselbeschleunigung bei Fieber zusammenhängen:
    • Anstieg Pulsfrequenz (10 Herzschläge pro Minute mehr pro 1 °C Körpertemperaturerhöhung, sogenannte „Liebermeister-Regel“)
    • Anstieg der Atemfrequenz.
  • Symptome, die die fieberhafte Entzündungsreaktion oft begleiten, da sie über ähnliche physiologische Vorgänge ausgelöst werden:
    • Appetitlosigkeit
    • Schmerzempfindlichhkeit, verstärkte Licht- und Geräuschempfindlichkeit, Berührungsempfindlichkeit,
  • Zentralnervöse Symptome
    • Fieberkrämpfe bei Kindern vom 6. Lebensmonat bis zum 6. Lebensjahr.
    • Müdigkeit, Kraftlosigkeit, Schlaflosigkeit, Albträume
    • Unklarer, "glasiger" Blick.
    • Wahrnehmungsstörungen, Unruhe, Verwirrtheitszustände bis in zu Halluzinationen: Diese Symptome bedürfen einer ärztlichen Abklärung, da sich dahinter auch eine Enzephalitis zum Beispiel durch Viren verbergen kann. Sie können bei hohem Fieber aber auch ohne eine direkt nachweisbare sonstige Krankeheit des zentralen Nervensystems vorkommen.
  • Ggf. Symptome von Flüssigkeitsmangel, wenn nicht genügend getrunken wurde (was bei Fieber erforderlich ist):
    • verminderter und konzentrierter Urin,
    • trockene und belegte Zunge, rissige und spröde Lippen,
    • erhöhter Durst,
    • Gewichtsabnahme.
    • Obstipation durch Flüssigkeitsmangel.

Symptome, die auf rasch behandlungsbedürftige Erkrankungen bei Fieber hinweisen können[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Innsbesondere bei Kindern sind folgende Symptome Warnzeichen für rasch zu diagnostizierende und zu behandelnde Erkrankungen, die dem Fieber zugrundeliegen können. (Babies unter 3 Monaten sollten immer und Babies unter 6 Monaten immer ab 39°C untersucht werden auch wenn sonst keine Symptome vorhanden sind) [51].

  • Eine angestrengte Atmung evt. mit Nasenflügeln, Zyanose oder mit unangemessener Beschleunigung der Ruheatmung kann auf eine Lungenentzündung hinweisen. Husten kann, muß aber nicht beteiligt sein.
  • Schlechter Allgemeinzustand, Nackensteifigkeit, schlecht durchblutete Haut, Purpura können auf eine Meningokokken-Erkrankung hinweisen. Hierbei muß besonders rasch notfallmäßige Hilfe gesucht werden.
  • Meningismus, verminderter Bewußtseinsgrad, bei Säuglingen eine vorgewölbte Fontanelle und/oder Krampfanfälle sollten immmer notfallmäßig auf das Vorliegen einer Meningitis oder Enzephalitis hin abgeklärt werden.
  • Bauchschmerzen, Schmerzen beim Wasserlassen, Schmerzen im Rücken (in der Nierengegend), blutiger Urin, verändert riechender Urin und bei Babies fehlende spezifische Symptome bei hohem Fieber kann auf eine Harnwegsentzündung hindeuten.
  • Bauchschmerzen und Druckempfindlichkeit auf dem Bauch, insbesondere im rechten Unterbauch, Schmerzen bei Erschütterung kann auf eine Appendizitis hinweisen.
  • Die Schwellung einer Extremität oder eines Gelenkes, Schmerzen bei der Bewegung oder Schonung kann auf eine septische Arthritis oder Osteomyelitis hinweisen.
  • Fieber über 5 Tage zusammen mit u. a. folgenden Symptomen: Beidseitigs gerötete Bindehäute, rote Lacklippen, Erdbeerzunge, vergrößerte Halslymphknoten, polymorpher Hautausschlag, sich schälende Haut an den Händen, kann auf ein Kawasaki-Syndrom hinweisen; verdächtig ist insbesondere, wenn eine Antibiotikatherapie wegen einer vermeintlichen Scharlach-Erkrankung nichts gebessert hat.
  • Fieber, Mundgeruch, vergrößerte Halslymphknoten, Schluck- und Halsschmerzen, Erdbeerzunge, evt. Kopfschmerzen können auf eine Streptokokken-Tonsillitis hinweisen, zusammen mit einem Hautausschlag würde man von Scharlach sprechen. Typischerweise kommt hierbei Husten und Schnupfen zunächst nicht vor.

Praktischer Umgang mit Fieber[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Da Fieber ein Symptom für eine zugrundeliegende Krankheit aber nicht selber eine Krankheit ist, muß zunächst berücksichtigt werden, ob eine ernsthafte Krankheit zugrundeliegen könnte; im wesentlichen geht es dann darum, mit dieser umzugehen. Eine gute, aktuelle Leitlinie für ein diagnostisches und therapeutisches Procedere mit fiebernden Kinder bis 5 Jahren ist die NICE-Leitlinie des National Institut for Health and Clinical Excellence aus Großbritannien [52] [53]. Genauso wie in der ambulant-stationären Pädiatrie ist man sich auch in der Intensivmedizin seit Ende der 90er Jahre einig, dass eine unkritische, routinemäßige Fiebersenkung medizinisch nicht unbedingt nützlich ist (z.B. mit dem Ziel, bestimmte als "gefährlich" angesehene Temperaturobergrenzen zu vermeiden), eine evt. Fiebersenkung sollte sich vielmehr an den individuellen Umständen des Patienten und seinem subjektiven Befinden orientieren [35].

Fieberphobie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Im Gegensatz zu den Erkenntnissen, die über Fieber existieren, gibt es eine tief verwurzelte Angst vor Fieber in breiten Bevölkerungskreisen quer durch alle sozioökonomischen Klassen. Antipyretika gehören heute zu den meistverkauften Arzneimitteln. In vielen Ländern sind sie frei erhältlich. Der Umgang mit Fieber ist häufig angstgeprägt und daher nicht immer rational: So befürchten z.B. viele Eltern fiebernder Kinder, dass:

  • unbehandeltes Fieber über 43°C steigen könnte, dass Fieber unter 39°C schon "hohes" Fieber sei,
  • Fieber an und für sich tödlich sein kann oder einen Hirnschaden verursacht.

Dies führt dann zu inadäquaten Verhaltensweisen, die teuer, potentiell gesundheitsschädlich und auf jeden Fall anstrengend sind. Fieberängstliche Eltern:

  • messen öfter als stündlich die Temperatur ihres fiebernden Kindes,
  • geben Antipyretika schon bei Temperaturen unter 38°C um eine vermeintliche Gefahr durch möglicherweise hohes Fieber abzuwenden.
  • würden ihr Kind wecken, nur um Antipyretika zu geben.
  • geben zu häufig und überdosiert Antipyretika (bis hin zu unbeabsichtigten gefährlichen Überdosierungen).
  • versuchen ihr Kind äußerlich mit kühlen Abwaschungen abzukühlen, teilweise mit Alkohollösungen.
  • suchen schon innerhalb der ersten 24h einen Notarzt mit ihrem fiebernden Kind auf, obwohl es ihm abgesehen vom Fieber offensichtlich gut geht.

Solche und ähnliche Verhaltensweisen sind in wechselnder Ausprägung quer durch alle sozioökonomischen Schichten und in verschiedenen ethnischen Gruppen weit verbreitet, seit Anfang der 80er Jahren bezeichnet man es in der Fachliteratur als "Fieberphobie" und widmet ihm eigene Forschungen [54] [55] [56] [57]. In der Regel geben die Eltern an, ihre Informationen zum Fieber vom Arzt zu haben. Der behandelnde Arzt hat im Fall von Kindern hierbei keine leichte Aufgabe, da die Fieberursache nicht immer offensichtlich ist. Dies ist umso weniger der Fall, je kleiner die Kinder sind. Meistens handelt es sich um harmlose Virusinfekte der Luftwege, selten können sich aber potentiell gefährliche Erkrankungen hinter einem Fieber verbergen. Die Kunst des Arztes besteht nun darin, einerseits die wenigen gefährlichen Erkrankungen nicht zu übersehen und andererseits die ihn konsultierenden Patienten nicht zu sehr zu verunsichern. Gleichzeitig ist er mit seiner Beratung dafür mitverantwortlich, dass Eltern ihn rechtzeitig wieder aufsuchen, wenn eine gefährliche Erkrankung voliegen könnte. Dies alles gelingt anscheinend nicht immer zusammmen. So geht man davon aus, dass in der Praxissituation häufig Doppelbotschaften zum Fieber weitergegeben werden, also die Ärzte und Angehörigen der Heilberufe teilweise durch mehrdeutige oder ungenaue Informationen unbeabsichtigt zur Fieberangst beitragen [58]. Gefordert wird eine verbesserte und breite Aufklärung der Bevölkerung zum Fieber [59] [60], welche bei den Angehörigen der Heilberufe ihren Anfang nehmen müsse, da hier ebenfalls ungerechtfertigte Ängste vorhanden seien. Gut strukturierte Aufklärung kann den Umgang mit Fieber auf beiden Seiten verbessern [61].

Fiebermessung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

[62] [63] [64] [65]

Fieberverläufe bei verschiedenen Krankheiten[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

[66].

Fiebersenkung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

[67] [68] [69] [70]

Pharmakologische Fiebersenkung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

[71] [21] [72] [73] [74] [75] [76] Große epidemiologische Studien bringen den Paracetamolkonsum insbesondere in der frühen Kindheit dosisabhängig mit einem langfristig erhöhten Risiko für atopische Erkrankungen und Asthma in der Schulzeit in Verbindung; Paracetamol konnte so als eine der Ursachen für die steigende Asthmahäufigkeit identifiziert werden [45].

Andere fieberbegleitende Maßnahmen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

[77]

Geschichtliches[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

[78]

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Weitere Literatur[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

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