Bandscheibenvorfall

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Klassifikation nach ICD-10
M50 Zervikale Bandscheibenschäden
M51 Sonstige Bandscheibenschäden
ICD-10 online (WHO-Version 2016)
MRT-Aufnahme eines Bandscheibenvorfalls in der Lendenwirbelsäule

Der Bandscheibenvorfall (lat. Prolapsus nuclei pulposi, Discushernie, Discusprolaps, auch Bandscheibenprolaps, BSP) ist eine Erkrankung der Wirbelsäule, bei der Teile der Bandscheibe in den Wirbelkanal – den Raum, in dem das Rückenmark liegt – vortreten. Im Gegensatz zur Bandscheibenprotrusion (Vorwölbung) wird beim Prolaps der Faserknorpelring der Bandscheibe (Anulus fibrosus) ganz oder teilweise durchgerissen, während das hintere Längsband (Ligamentum longitudinale posterius) intakt bleiben kann (sogenannter subligamentärer Bandscheibenvorfall).

Die Ursache ist oft eine Überlastung bei Vorschädigung der Bandscheiben, ein Bandscheibenvorfall kann aber auch ohne äußeren Anlass auftreten. Symptome des Bandscheibenvorfalls sind starke, häufig in die Extremitäten ausstrahlende Schmerzen, oft mit einem Taubheitsgefühl im Versorgungsgebiet der eingeklemmten Nervenwurzel, gelegentlich auch Lähmungserscheinungen. Eine Behandlung ist meistens konservativ möglich, schwere Vorfälle müssen operativ behandelt werden.

Dass ein Bandscheibenvorfall die Ursache für eine Nervenwurzelkompression ist, wurde erstmals 1934 vom Neurochirurgen William Jason Mixter (1880–1958) und vom Orthopäden Joseph Seaton Barr (1901–1963) beschrieben, die auch erstmals eine Laminektomie als chirurgische Behandlung vorschlugen.[1]

Modellhafte Darstellung eines Bandscheibenvorfalls im Längs- und Querschnitt

Ursachen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bandscheibenvorfall: Das vorgefallene Bandscheibengewebe, praktisch immer Anteile der Faserknorpelringe, die um den sogenannten Gallertkern herum konzentrisch angeordnet sind, drückt auf den Inhalt des Wirbelkanals und/oder die Nervenwurzel. 1 Rückenmark, 2 Dorsalwurzel, 3 Spinalganglion, 4 Ventralwurzel, 5 Spinalnerv, 6 + 7 Bandscheibe: 6 Faserring, 7 Degenerierter Gallertkern, dazwischen die Knorpelringe, 8 Wirbelkörper

Bandscheiben sind bradytrophe Gewebe, das heißt, sie werden nicht direkt aus dem Blutkreislauf heraus mit Nährstoffen versorgt, sondern durch Diffusion. Hierbei spielen semipermeable Membranen, welche die Knorpelringe voneinander trennen, die entscheidende Rolle. Durch Scherkräfte können diese Membranen einreißen, wodurch sie ihre Funktion verlieren und die Bandscheibe nebst Gallertkern der Bandscheibe (Nucleus pulposus) austrocknet (black disc lesion). Wenn es zu einem Bandscheibenvorfall kommt, ist der Gallertkern praktisch nicht mehr in seiner ursprünglichen Form vorhanden. Der Bandscheibenvorfall entsteht also zumeist auf dem Boden einer langjährigen Vorschädigung der Bandscheibe. Der Gallertkern (ca. 80 % Wasser) besteht bei der gesunden Bandscheibe aus einem gallertigen, zellarmen Gewebe und übernimmt bei Belastung zusammen mit den Knorpelringen und den Membranen die Funktion einer hydraulischen Kugel („Wasserkissen“). Die Wirbelkörper und Bandscheiben vorne ermöglichen zusammen mit den kleinen Wirbelgelenken hinten („Facettengelenke“) die hohe Beweglichkeit der gesamten Wirbelsäule und ihre hohe Stabilität.

Die menschliche Wirbelsäule hat 23 Bandscheiben. Zwischen dem ersten Wirbel (lat. Atlas) – von oben gezählt – und dem zweiten Wirbel (Axis) ist keine Bandscheibe ausgebildet. Damit wird dem Kopf beim Nicken (Atlas) und Drehen (Axis) die erforderliche Bewegungsfreiheit gegeben. Außerdem konzentrieren sich dort wesentliche Nervenstränge und die Blutversorgung zum Kopf.

Es gibt verschiedene Ursachen für einen Bandscheibenvorfall: genetische Schwächen, einseitige Belastungen oder eine Schwäche der paravertebralen, das heißt neben den Wirbeln gelegenen, Muskulatur. Die ausschließlich unfall- oder verletzungsbedingte Schädigung der Bandscheibe ist bislang nicht als Ursache nachgewiesen – dem widersprechende Argumentationen werden von Berufsgenossenschaften und Sozialgerichten höchst selten anerkannt. Gesundes Bandscheibengewebe soll nach gängiger Meinung, wenn überhaupt, mit einem Stück Knochen zusammen aus dem Wirbelkörper ausreißen. Häufig tritt ein Bandscheibenvorfall auch während einer Schwangerschaft auf. Es gibt viele alte Menschen von über 90 Jahren, die in ihrem arbeitsreichen Leben niemals Beschwerden an der Wirbelsäule beziehungsweise den Bandscheiben hatten. Dagegen gibt es Kinder, die schon einen Bandscheibenvorfall erleiden mussten.

Mögliche Ursachen für den rasanten Anstieg von Bandscheibenvorfällen in der heutigen Zeit sind Bewegungsmangel und Fehlhaltungen, vor allem bei Büroarbeiten. In einigen Studien konnte ein erhöhtes Risiko bei Übergewicht nach Body-Mass-Index gegenüber Bandscheibenveränderungen festgestellt werden.[2] In einer finnischen Studie zeigte sich ein 2-fach erhöhtes Risiko einer stationären Behandlung von Bandscheibenerkrankungen bereits bei einem BMI > 27,5 kg/m².[3]

Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 40 Jahren, die am häufigsten betroffenen Wirbel liegen im Lendenwirbelbereich (lumbal). Weniger häufig betroffen sind Halswirbel (zervikal) und nur sehr selten die Brustwirbel (thorakal). Das Verhältnis ist etwa 100 zu 10 zu 1.

Links: Querschnitt durch die Strukturen der Halswirbelsäule. Rechts: Beim Bandscheibenvorfall tritt ein Teil des Gallertkerns (Nucleus pulposus) durch den Faserring (Anulus fibrosus) und verursacht durch Druck auf den Spinalnerv (Nervus spinalis) Beschwerden

Neuere Berichte besagen, dass die heftigen Schmerzen möglicherweise nicht auf zusammengedrückte Nerven zurückgehen, sondern auf eine Immunreaktion bzw. Entzündung.[4][5]

Symptome[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Schmerzen strahlen typischerweise entlang der Dermatome aus und deuten so auf die betroffenen Nervenwurzeln hin.

Viele Bandscheibenvorfälle sind symptomlos und bedürfen dann keiner Behandlung. Bei alten gesunden Patienten werden z. B. in über 60 % der Fälle Bandscheibenvorfälle als Zufallsbefund festgestellt.[6] Es ist daher wichtig, vor einer Therapie festzustellen, ob sich die Beschwerden des Patienten durch die betroffene Bandscheibe erklären lassen.

Typischerweise verursachen Bandscheibenvorfälle Rückenschmerzen (Lumbalgie) mit oder ohne Ausstrahlung in die Beine (Ischialgie) oder in die Arme (Brachialgie). Je nach Schwere der Symptomatik kann es dann auch zu einem Taubheitsgefühl oder zu einem Muskelausfall im Versorgungsgebiet der eingeklemmten Nervenwurzel kommen.

Ein Bandscheibenvorfall kann zu einem positiven Lasègue-Zeichen und Kernig-Zeichen führen. In Extremfällen kann es zu einem Querschnittsyndrom kommen, dadurch können z. B. eine Stuhl- und/oder eine Harninkontinenz sowie eine Reithosenanästhesie auftreten.

Red Flags[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Red Flags sind Hinweise, die auf einen dringenden Handlungsbedarf hinweisen.

Red-Flag-Symptome laut der AWMF-Leitlinie[6] sind:

  • Unfall
  • Osteoporose und Bagatelltrauma
  • Tumoranamnese
  • Infektion
  • Gewichtsverlust
  • Fieber
  • Schmerzverstärkung in der Nacht
  • Progrediente Nervenausfälle
  • Nachlassende Schmerzen und Parese
  • Kauda-Syndrom
  • Miktionsstörung (typischerweise Harnverhalt, Überlaufblase, ggf. Inkontinenz)

Diagnostik[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

NMR-Darstellung eines Bandscheibenvorfalles
Der Spinalkanal erscheint in dieser Auswertungstechnik hell, die von links kommende, dunkle Vorwölbung ist der Vorfall, der den Spinalkanal abklemmt.

Ein Bandscheibenvorfall kann mittels MRT diagnostiziert werden. Als alternatives Verfahren kann ein Bandscheibenvorfall auch mittels CT festgestellt werden.

Nach der Untersuchung sollte ein neurologisch erfahrener Arzt feststellen, ob festgestellte Veränderungen die Beschwerden des Patienten erklären können oder ob es sich nur um einen Zufallsbefund handelt.

Differentialdiagnose[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit (typischerweise Raucher. Beschwerdezunahme beim Gehen)
  • Spinalkanalstenose (typischerweise zunehmende Beschwerden beim Gehen)
  • Hüftverschleiß (typischerweise Schmerzverstärkung bei Rotation in der Hüfte)
  • Iliosakralgelenksarthrose (typischerweise druckempfindlich)
  • Facettengelenksarthrose (typischerweise nur lokaler Rückenschmerz ohne Ausstrahlung in die Arme oder Beine)
  • neuroforaminale Stenose (z. B. bei Facettengelenksarthrose)
  • postoperatives Narbengewebe
  • Bannwarth-Syndrom (Krankheitsfälle mit schmerzhafter Entzündung von peripheren Nerven)

Behandlung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bei erhaltener Beweglichkeit wird empfohlen, so schnell wie möglich zu normalen Aktivitäten zurückzukehren.[7] Eine Bettruhe ist nicht empfehlenswert, da hierfür kein Therapieeffekt nachgewiesen wurde.

Bei fehlender Beweglichkeit sollte frühzeitig eine effektive medikamentöse Schmerztherapie durchgeführt werden.

Eine Einweisung ins Krankenhaus sollte bei Red Flags (siehe unter Symptome), ambulant nicht beherrschbaren Schmerzen und zunehmenden neurologischen Ausfällen erfolgen.

Wärmetherapie, Massagen mit Bewegungstherapie, Elektrotherapie, Bindegewebsmassagen können im Einzelfall die Beschwerden lindern. Der Nutzen lässt sich aber z. T. nicht wissenschaftlich belegen.

Eine Manuelle Medizin (Chiropraktik, spinale Manipulationen) ist bei ausstrahlenden Schmerzen kontraindiziert. Bei akuten nicht ausstrahlenden Schmerzen kann die Therapie innerhalb der ersten 4–6 Wochen hilfreich sein.[6]

Krankengymnastik (Physiotherapie) ist bei chronischen[8] und subakuten[9][10] Schmerzen hilfreich. Im akuten Stadium konnte bisher kein Nutzen nachgewiesen werden.

Unter den vielen Therapie- und Diagnoseansätzen befinden sich auch die Feldenkrais-Methode, Alexander-Technik, Hatha-Yoga, das McKenzie-Konzept, die Spiraldynamik und die Akupunktur.

Eine Verhaltenstherapie ist hilfreich in Bezug auf die Schmerzbewältigung bei chronischen Rückenschmerzen.[11][12]

Bei Patienten, die an Rückenschmerzen mit Ausstrahlung ins Bein leiden, kann bei chronischen Beschwerden die sogenannte Rückenschule hilfreich sein.[13]

Die Periradikuläre Therapie (PRT) ist ein Verfahren, bei der unter CT- oder Röntgen-Kontrolle Kortison an die betroffene Nervenwurzel gespritzt wird, die mindestens 2x durchgeführt werden sollte. In 67 % der Fälle kann damit bei einem Bandscheibenvorfall Schmerzfreiheit erreicht werden.[14] In Deutschland wird die Untersuchung bei Kassenpatienten in der Regel nicht von der Krankenkasse bezahlt. Ggf. werden die Kosten übernommen, wenn ein Schmerztherapeut den Patienten zum Radiologen überweist.

Operative Therapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Wegen der hohen Komplikationsrate gilt eine strenge Indikationsstellung zur Operation.

Eindeutige Indikationen zur Operation laut AWMF–Leitlinie sind:

  • Cauda-equina-Syndrom mit akuter Paraparese bei ausgedehntem Bandscheibenvorfall oder bei einem Wirbelkörperbruch.
  • Blasen- und Mastdarmlähmung
  • Zunehmende oder akut aufgetretene schwere Muskelausfälle

Eine Operation kann als letzter Versuch durchgeführt werden, wenn alle nicht-operativen Verfahren versucht wurden und die Schmerzen sich trotzdem nicht aushalten lassen.

Komplikationen sind u. a.:

  • Häufig postoperative Narbenbildung, die z. B. die Nervenwurzel oder den Duralsack einklemmen kann.
  • Häufig Reprolaps/Rezidiv
  • Z. T. schwere Infektion ggf. mit Abszedierung
  • Liquorleckage (Liquor cerebrospinalis) bei Verletzung der Dura, z. B. mit schweren Kopfschmerzen

Die Rezidivrate bei der mikrochirurgischen OP liegt bei > 10 %.

Die Implantation künstlicher Bandscheiben zur Schmerztherapie wird (Stand 2005) kritisch bewertet.[15]

Im Jahr 2013 hat der AOK-Krankenhausreport belegt, dass sich die Zahl der Bandscheibenoperationen zwischen 2005 und 2010 verdoppelt hat.[16]

Die SPORT-Studie (SPORT = Spine Patient Outcomes Research Trial) kam zu dem Schluss, dass bei persistierender Ischialgie aufgrund eines Bandscheibenvorfalls die Operation auch noch nach 8 Jahren einen Vorteil gegenüber der konservativen Behandlung bringt[17].[18] Wegen der schwierigen Zuteilung zu den verschiedenen Behandlungsgruppen und der Zusammenfassung einer Reihe von verschiedenen Studien zu einer großen Studie gibt es einigen Interpretationsspielraum.

Die am häufigsten durchgeführte Operationsmethode ist die Mikrodiskektomie, bei der das verrutschte Bandscheibengewebe durch einen 3-5 cm langen Schnitt über der Wirbelsäule entfernt wird. Sogenannte minimal-invasive Eingriffe und mikrochirurgische Verfahren, wie die Perkutane Laser-Diskus-Dekompression (PLDD), finden immer häufiger Anwendung, auch wenn die Resultate in klinischen Studien nicht besser sind.[19] Argumentiert wird hingegen, dass der Zugang, d. h. die Narbe, kleiner ist und somit weniger traumatisierend sei.[20] Zunehmend an Verbreitung gewinnt auch die endoskopische transforaminale Bandscheibenoperation.[21]

Vorbeugung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Ergonomisches Sitzen

Da die sogenannte „Bindegewebsschwäche“ als primäre Ursache erblich ist, lässt sich einem Bandscheibenvorfall nur bedingt durch Muskelaufbau vorbeugen. Auch die Vermeidung von Unfällen wird sich nicht immer erreichen lassen. So bleibt für jeden Einzelnen jedenfalls die Möglichkeit eines konsequenten Muskelaufbaus im Rückenbereich durch gymnastische Übungen oder Sport, sowie die Vermeidung des Hebens schwerer Lasten. Es gibt erlernbare Techniken, schwere Lasten „rückengerecht“ zu bewältigen, aber das Vermeiden solcher Aktionen ist nicht in jedem Beruf (z. B. Krankenpflege) möglich.

Bodybuilding und Fitnesstraining können in Studios mit weniger qualifiziertem Personal problematisch sein, da Fehlstellungen dort nicht immer erkannt werden.

Erwähnenswert sind auch die „orthopädischen Sportarten“, Schwimmen, Tanzen, Laufen (bzw. Joggen, Nordic Walking), Reiten und Fahrradfahren, welche neben dem Muskelaufbau die für Bandscheiben wichtige wechselnde Druckbelastung ermöglichen. Ob nach einem Bandscheibenvorfall Sportarten wie etwa Reiten oder Laufen (auf asphaltiertem/zementiertem Untergrund) ebenso wie Fahrradfahren in stark gebeugter Haltung unbedingt zu vermeiden sind, ist nach Erkenntnissen der modernen Sportmedizin stets vom individuellen Schadensbild abhängig.

Eine wichtige Maßnahme zur Vorbeugung gegen einen Bandscheibenvorfall ist die richtige Ergonomie am Arbeitsplatz. Das gilt neben den körperlichen Arbeiten auch für Tätigkeiten, die im Sitzen verrichtet werden. Heutzutage gibt es viele ergonomische Lösungen für die Arbeit am Bildschirm, am Schreibtisch und Arbeiten, welche lange statische Sitzpositionen erfordern. Da die Bandscheibe nicht von Blutgefäßen versorgt wird, ist sie auf wechselnde Druckbelastung zum Austausch der Nährflüssigkeit angewiesen, womit statische Sitzpositionen möglichst zu vermeiden sind.[22]

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

 Wiktionary: Bandscheibenvorfall – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Quellen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. W. J. Mixter, J. S. Barr: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New England Journal of Medicine 1934; Band 211, S. 210–215
  2. C.H. Flamme: Übergewicht und Bandscheibenschaden. Biologie, Biomechanik und Epidemiologie. In: Der Orthopäde 34 (7/2005), S. 652–657, doi:10.1007/s00132-005-0817-6.
  3. L. Kaila-Kangas, P. Leino-Arja, H. Riihimäki, R. Luukonen, J. Kirjonen: Smoking and overweight as predictors of hospitalization for back disorders. In: Spine 28 (2003), S. 1860–1868.
  4. Aachener Nachrichten Online: Bandscheibenvorfall verursacht Entzündung am Rückenmark
  5. Krankheitslexikon: Bandscheibenvorfall (Diskusprolaps)
  6. a b c Langfassung der AWMF-Leitlinie Radikulopathie, lumbale vom 30. September 2012 (PDF; 901 kB)
  7. A. Indahl, E.H. Haldorsen, S. Holm et al.: Five-year follow-up study of a controlled clinical trial using light mobilization and an informative approach to low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 1998; 23: 2625–2630
  8. O. Airaksinen, J.I. Brox, C. Cedraschi et al.: Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15 (Suppl. 2), S. S192–S300
  9. J.A. Hayden, M.W. van Tulder, A. Malmivaara et al.: Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005a; 3: CD000335
  10. J.A. Hayden, M.W. van Tulder, G. Tomlinson: Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med 2005b; 142, S. 776–785
  11. M. Pfingsten: Angstvermeidungs-Überzeugungen bei Rückenschmerzen – Gütekriterien und prognostische Relevanz des FABQ. Schmerz 2004; 18, S. 17–27
  12. M. Pfingsten, P. Schops: Chronische Rückenschmerzen – vom Symptom zur Krankheit. Z Orthopädie und Grenzgebiete 2004, 142, S. 146–152
  13. W.C. Peul, H.C. van Houwelingen, W.B. van den Hout et al.: Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007; 356, S. 2245–2256
  14. S.S. Kang, B.M. Hwang, H.J. Son et al.: The dosages of corticosteroid in transforaminal epidural steroid injections for lumbar radicular pain due to a herniated disc. Pain Physician 2011; 14, S. 361–370
  15. J. Kramer, H. Kleinert, A. Senge et al.: Bandscheibenprothesen: Rückblick, Augenblick, Ausblick. Z Orthopädie und Grenzgebiete 2005; 143, S. 281–286
  16. Medipresse Artikel, ist eine Rücken-Op wirklich nötig?abgerufen am 19. Juni 2013
  17. Jon D. Lurie, Tor D. Tosteson, Anna N. A. Tosteson, Wenyan Zhao, Tamara S. Morgan, William A. Abdu, Harry Herkowitz, James N. Weinstein: Surgical Versus Nonoperative Treatment for Lumbar Disc Herniation. In: Spine. 39, 2014, S. 3–16, doi:10.1097/BRS.0000000000000088.
  18. aerzteblatt.de: Ischialgie: SPORT-Studie sieht Bandscheibenoperation langfristig im Vorteil
  19. J. N. Alastair Gibson, Gordon Waddell, Surgical interventions for lumbar disc prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2, Art. No.: CD001350. doi:10.1002/14651858.CD001350.pub4.
  20. J. Lagarrigue, P. Chaynes: Comparative study of disk surgery with or without microscopy. A prospective study of 80 cases. Neurochirurgie Volume 40, Issue 2, S. 116–120.
  21. J. N. Alastair Gibson et al.: Transforaminal endoscopic spinal surgery: The future ‘gold standard’ for discectomy? – A review. The Surgeon, Volume 10, Issue 5, Seiten 290–296
  22. J. Hildebrandt (Hrsg.), M. Pfingsten (Hrsg.): Rückenschmerz und Lendenwirbelsäule: Interdisziplinäres Praxisbuch – entsprechend den Nationalen Versorgungsleitlinien. 2. Auflage. Urban & Fischer, 2011
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